脊柱肿瘤课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脊柱肿瘤的治疗,The Treatment of Spinal Tumor,长海医院朱晓东,Dr.Zhu Xiaodong,From:Changhai Hospital,1,脊柱肿瘤的治疗The Treatment of Spina,概述,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,点击输入简要文字内容，文字内容需概括精炼，不用多余的文字修饰，言简意赅的说明分项内容,1,2,3,2,概述1232,脊柱肿瘤属于脊柱外科的范畴,是指发生于,脊柱的骨骼及其附属组织,的,原发性,或,转移性,肿瘤及一些,瘤样病变,。,各类骨肿瘤均可发生于脊柱。,分为原发性和转移性。,3,脊柱肿瘤属于脊柱外科的范畴是指发生于脊柱的骨骼及其附属组织的,分期,4,分期4,脊柱肿瘤发生率,占全身骨肿瘤,5%,良性肿瘤与瘤样病变36%：骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、骨母细胞瘤、骨瘤、神经纤维瘤等等；,原发恶性肿瘤约占36%，以,脊索瘤和骨髓瘤,最多，其次是骨恶性淋巴瘤、软骨肉瘤和,Ewing,肉瘤；,（骨髓瘤属于原发性肿瘤）,另外,转移性肿瘤,约占28%，近年来逐年上升，达,50%,以上。,据1996年我国统计数字,5,脊柱肿瘤发生率占全身骨肿瘤5%5,良性肿瘤,瘤样病变,原发恶性肿瘤,转移性肿瘤,椎管内肿瘤（特有）,脊柱肿瘤类别,6,良性肿瘤脊柱肿瘤类别6,椎管内肿瘤的命名,根据与中央椎管的比邻关系,骨外，椎旁：一般的软组织肿瘤,骨外，椎管内髓外：鞘瘤、神经纤维瘤,骨外，椎管内髓内：星形细胞瘤、胶质瘤,髓外硬膜内,/,下（占60%）：神经鞘膜瘤多见；,髓内肿瘤：90%为室管膜瘤和星形细胞瘤,硬膜外：以转移瘤或淋巴瘤多见。,7,椎管内肿瘤的命名根据与中央椎管的比邻关系骨外，椎旁：一,原发性肿瘤易发部位,后部结构：成骨细胞瘤，骨样骨瘤,骶骨：脊索瘤，骨巨细胞瘤,前部结构：其余,血液系统肿瘤，,Ewing,肉瘤：多有其他部位或系统累及，治疗上必须兼顾,.,ABC,：前后均可,8,原发性肿瘤易发部位后部结构：成骨细胞瘤，骨样骨瘤8,成骨细胞瘤,osteoblastoma,疼痛，并不需要非甾体抗炎药来缓解,可长得很大，一些可有不典型表现,治疗方法：切除肿瘤,良性肿瘤,9,成骨细胞瘤osteoblastoma疼痛，并不需要非甾体抗,骨样骨瘤,osteoid osteoma,典型表现是疼痛性脊柱侧弯,非甾体抗炎药可以缓解,手术摘除或破坏瘤巢非常重要,良性肿瘤,10,骨样骨瘤osteoid osteoma 典型表现是疼痛性脊,骨软骨瘤,osteochondroma,最常见的良性骨肿瘤,脊柱罕见,产生神经症状罕见,治疗：观察，如果有症状则手术切除,良性肿瘤,11,骨软骨瘤osteochondroma最常见的良性骨肿瘤良性,血管瘤,haemangioma,偶见于脊柱和其他骨骼,侧位片上典型表现,CT,扫描（轴位）表现,治疗：观察、即使刮除植骨也会复发、不主张放疗（神经炎和并发症）,良性肿瘤,12,血管瘤haemangioma 偶见于脊柱和其他骨骼良性肿瘤,血管瘤,haemangioma,良性肿瘤,13,血管瘤 haemangioma良性肿瘤13,ABCAneurysmal Bone Cysts,可以涉及脊柱的前、后部结构,发病多小于,20,岁,与骨巨不同，年龄小，不侵袭,生长缓慢,切除,一般不复发,刮除植骨,有,25%,的复发率,瘤样病变,14,ABCAneurysmal Bone Cysts 可以涉及,嗜酸性肉芽肿,Eosinophilic Granuloma,鉴别：扁平椎体或颅底凹陷（成骨不全、骨发育不良）,常常影响脊柱（,10-20%,影响到脊柱，胸椎多见）,有人说,10,岁以下不用活检,多数自限，支具减轻症状,高度随时间可复原,若进展，刮除或放疗，有全身多处可化疗,鉴别：,TB,，化脓性骨髓炎，神经母细胞瘤，,Ewing,，恶性血液病，圆细胞肿瘤,瘤样病变,15,嗜酸性肉芽肿Eosinophilic Granuloma,瘤样病变,16,瘤样病变16,脊柱肿瘤治疗原则,观察,发展缓慢，脊柱稳定性影响小，无脊髓压迫，症状轻或无。,非手术,放、化疗、选择性动脉栓塞。适于有症状，放、化疗敏感。,手术,适于脊柱不稳、病理骨折、脊髓受压者。围术期,+,放化疗。,原发性良性肿瘤和瘤样病变,17,脊柱肿瘤治疗原则观察原发性良性肿瘤和瘤样病变17,脊索瘤,Chordoma,起源于残余的脊索细胞,脊柱两端发生，但其他部位也可能发生,预后取决于部位和大小,主要治疗,手术,放疗不敏感,手术无法切除还有用,原发恶性肿瘤,18,脊索瘤Chordoma 起源于残余的脊索细胞原发恶性肿瘤1,骨巨细胞瘤,Giant Cell Tumor,发生在脊柱比四肢更具有侵袭性,50%,复发（组织学分级和复发关联不大）,可导致骶神经受压和骨质破坏,如果有可能，争取,en-bloc,放疗增加恶变、转移的风险,原发中性肿瘤,19,骨巨细胞瘤Giant Cell Tumor 发生在脊柱比四,骨髓瘤（浆细胞瘤）,myeloma,（,Plasmacytoma,）,预后：孤立型优于多发型,5,年生存率分别,50%,和,10%,最常见的脊柱原发性恶性肿瘤,CT,、,ECT,有助于诊断,疼痛部位可以放疗,手术指征：直径,10cm,，神经症状，脊柱不稳，病理骨折，放疗不敏感,原发恶性肿瘤,20,骨髓瘤（浆细胞瘤）myeloma（Plasmacyto,多发骨髓瘤,Multiple myeloma,原发恶性肿瘤,21,多发骨髓瘤Multiple myeloma 原发恶性肿瘤2,浆细胞瘤,Plasmacytoma,原发恶性肿瘤,22,浆细胞瘤Plasmacytoma原发恶性肿瘤22,淋巴瘤,Lymphoma,成骨改变，椎体坚硬似象牙,有时也有骨溶解,放疗和,/,或手术减压,化疗,有时侯导致骨破坏和椎体塌陷,原发恶性肿瘤,23,淋巴瘤Lymphoma 成骨改变，椎体坚硬似象牙原发恶性肿,骨肉瘤,Osteosarcoma,标准新辅助化疗以减少微转移，合并或不合并放疗,多需要神经减压,如果早期诊断，,en-bloc,有可能实现,罕见（占脊柱肿瘤的,1-2%,）,原发恶性肿瘤,24,骨肉瘤Osteosarcoma标准新辅助化疗以减少微转移，,Ewings,肉瘤,Ewings sarcoma,多从远处转移而来（真正原发于脊柱罕见）,神经损伤、疼痛、有时形成肿块,化疗和手术减压,原发恶性肿瘤,25,Ewings肉瘤Ewings sarcoma多从远处转移,软骨肉瘤,chondrosarcoma,少见（占脊柱肿瘤的,5%,）,原发或继发于原有病变,骨软骨瘤或内生软骨瘤,前柱多见,争取,en-bloc,放疗可减轻痛苦,原发恶性肿瘤,26,软骨肉瘤chondrosarcoma少见（占脊柱肿瘤的5%,脊柱肿瘤治疗原则,恶性肿瘤首先是综合治疗。,非手术,放、化疗：放、化疗敏感（骨髓瘤、恶性淋巴瘤和,Ewings,肉瘤）,辅助和支持疗法：晚期全身转移、肿瘤巨大无法切除者。,手术,放、化疗不敏感者,:,应早发现，早手术。可以治愈或延长生存期。,放、化疗敏感者,:,术前术后辅以放、化疗，延长生存期。,新辅助化疗概念：,脊柱原发性恶性肿瘤,27,脊柱肿瘤治疗原则恶性肿瘤首先是综合治疗。脊柱原发性恶性肿瘤2,脊柱肿瘤治疗原则,恶性肿瘤首先是综合治疗。,手术方法,根治手术（,En Bloc,）：,单发、局限、无明显转移的瘤体。,稳定手术（,Stabilization,）：,影响脊柱稳定性（如病理骨折）应在瘤体切除的同时。,姑息减压（,Decompression,）：,压迫脊髓，神经症状，即使不能根治，也能改善生活质量。,脊柱原发性恶性肿瘤,28,脊柱肿瘤治疗原则恶性肿瘤首先是综合治疗。脊柱原发性恶性肿瘤2,脊柱转移性肿瘤,流行病学：转移,/,原发,=40/1,成骨：前列腺、乳腺、肾、肺（偶尔）,溶骨：肺，消化道,注意：骨髓瘤是最常见的原发肿瘤,转移性性肿瘤,29,脊柱转移性肿瘤流行病学：转移/原发=40/1转移性性肿瘤29,理论,种子和土壤学说,Paget,血管学说,Ewing,Batson,椎静脉系统,Batson,血管发生理论,Fidler,转移性性肿瘤,30,理论种子和土壤学说Paget转移性性肿瘤30,症状,疼痛,最常见,神经损伤,可能产生畸形,转移性性肿瘤,31,症状疼痛最常见转移性性肿瘤31,诊断,如果多处继发转移，原发灶明确，不用活检,知道原发灶，孤立转移灶，需要活检（可能是另外一个病变）,多处转移，原发灶不清楚，先找原发灶,转移性性肿瘤,32,诊断如果多处继发转移，原发灶明确，不用活检转移性性肿瘤32,活检类型,CT,引导（,20G,号针）,切开活检,经过椎弓根或其他途径（如椎间孔外侧）,后路结构病变切开活检更方便,决定治疗必须活检，万一病损为原发可争取,En-bloc,转移性性肿瘤,33,活检类型CT引导（20G号针）转移性性肿瘤33,检查,血液学,寻找原发灶,X,线片（脊柱及相关部位）,CT,，有时侯三维重建,MRI,评价神经压迫、肿瘤侵袭程度非常好,转移性性肿瘤,34,检查血液学转移性性肿瘤34,常见肿瘤对放疗、化疗和激素治疗的反应,放疗敏感：淋巴瘤,/,骨髓瘤乳腺癌,/,肺癌（尤其是小细胞型）肾癌,/,甲状腺癌,/,胃肠道恶性肿瘤,化疗敏感：血液系统恶性肿瘤,/,小细胞肺癌,/,乳腺癌,激素治疗：前列腺,/,乳腺,/,生殖系统肿瘤,转移性性肿瘤,35,常见肿瘤对放疗、化疗和激素治疗的反应放疗敏感：淋巴瘤/骨髓,放疗方法,外照射：典型剂量,4500cGy,靶照射：上下,2,个椎体,对放疗敏感者，尤其脊柱上不得不做边缘切除或瘤内切除的时候,太高剂量造成放射性脊髓炎,可联合椎体成型术（未来发展趋势）,转移性性肿瘤,36,放疗方法外照射：典型剂量4500cGy转移性性肿瘤36,手术适应症,神经减压,为稳定脊柱,/,矫正畸形,无法忍受的疼痛,转移性性肿瘤,37,手术适应症神经减压转移性性肿瘤37,手术主要目的,神经组织的姑息减压；通常需要内固定,瘤内切除联合放化疗，尤其是对于放疗敏感者,“治愈”,原发灶明确的孤立转移灶（,Enneking1,期的恶性肿瘤或,3,期的“良性”生长的恶性肿瘤，如骨巨细胞瘤。）技术要求高（,Roy-Camille and Tomita,），有时需要做椎节切除。,转移性性肿瘤,38,手术主要目的神经组织的姑息减压；通常需要内固定转移性性肿瘤3,手术方法,1,En-bloc,切除，椎节全切以达“治愈”目的,风险好处权衡：大量失血，手术时间延长,可能需要前后路手术,Bologna,（意大利工作组）；单纯后路,Tomita,，线锯法。,转移性性肿瘤,39,手术方法1En-bloc切除，椎节全切以达“治愈”目的转移性,手术方法,2,瘤内切除，继之放化疗（如果敏感）,边缘无法切除者，放疗有用,Bologna,小组发现,En-bloc,与这种方法效果预后可能无差别，但需要进一步大样本研究。,转移性性肿瘤,40,手术方法2瘤内切除，继之放化疗（如果敏感）转移性性肿瘤40,手术方法,3,单纯减压缓解神经压迫,仅做椎板切除,通常需要内固定,转移性性肿瘤,41,手术方法3单纯减压缓解神经压迫转移性性肿瘤41,脊柱肿瘤治疗原则,首先是综合治疗。,治疗原发灶,但约,脊柱转移瘤找不到原发灶,脊柱病灶,原发病灶明确，具有根治条件，其他无转移者，积极治疗转移灶。,一期或二期。,全身广泛转移，原发灶无法根治，根据具体情况而定。,脊柱转移性肿瘤,42,脊柱肿瘤治疗原则首先是综合治疗。脊柱转移性肿瘤42,常用治疗方法总结,手术治疗：,瘤体整块切除、刮除、单纯减压、椎体切除人工椎体置换、植骨融合、骨水泥填塞、坚强内固定等方式。,化学疗法：,对化疗敏感，如骨髓瘤、非何杰金氏淋巴瘤（网织细胞肉瘤、未分化网织细胞肉瘤）等。脊髓压迫可用,地米化疗,（,10mg,冲击剂量，然后每日,16mg,的维持剂量，并且持续数周，,注意不是用甲强龙,）。,放射疗法：,适于高度敏感的恶性淋巴瘤、骨髓瘤等。以及中度敏感的血管瘤、骨巨等。,介入治疗：,动脉栓塞、插管化疗、骨水泥植入等方法。,其他治疗：,内分泌、类固醇、基因治疗、肿瘤免疫、生物等。,43,常用治疗方法总结手术治疗：瘤体整块切除、刮除、单纯减压、椎体,病例介绍,椎管内硬膜内肿瘤,椎管内转移性肿瘤,脊柱瘤样病变,脊柱良性肿瘤,脊柱原发性恶性肿瘤,脊柱转移性肿瘤,44,病例介绍椎管内硬膜内肿瘤44,椎管内硬膜内肿瘤,男性，,54,岁,双下肢麻木,1,年半,术前,MRI,显示颈椎管内占位,45,椎管内硬膜内肿瘤男性，54岁45,46,46,47,47,48,48,49,49,50,50,椎管内转移性肿瘤,男性，,23,岁,进行性截瘫,3,个月,术前,MRI,显示,T3-5,椎管内占位,51,椎管内转移性肿瘤男性，23岁51,52,52,53,53,行椎管内肿瘤切除、,ISOLA,钉钩系统内固定术,54,行椎管内肿瘤切除、ISOLA钉钩系统内固定术54,术后,X,线片,55,术后X线片55,术后病理：,胚胎性横纹肌肉瘤,56,术后病理：56,脊柱瘤样病变,腰椎噬酸性肉牙肿,57,脊柱瘤样病变腰椎噬酸性肉牙肿57,脊柱良性肿瘤,女性，,60,岁,腰椎巨细胞瘤术后,2,年,腰痛,1,年,诊断：腰椎巨细胞瘤术后复发,58,脊柱良性肿瘤女性，60岁58,第一次行肿瘤切除内固定术后,X,光片及,MRI,59,第一次行肿瘤切除内固定术后X光片及MRI59,行经前路,L1,椎体切除+钛网植骨+,MOSSMIAMI,内固定术后,60,行经前路L1椎体切除+钛网植骨+MOSSMIAMI内固定术后,脊柱原发性恶性肿瘤,女性，,37,岁,腰痛伴双下肢疼痛、大小便障碍,2,月,诊断：,L4,椎体恶性淋巴瘤,61,脊柱原发性恶性肿瘤女性，37岁61,术前,MRI,示腰4椎体破坏硬脊膜受压,62,术前MRI示腰4椎体破坏硬脊膜受压62,行腰后路减压椎弓根螺钉内固定+前路椎体切除、钛网植骨术,63,行腰后路减压椎弓根螺钉内固定+前路椎体切除、钛网植骨术63,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，,57,岁,腰痛,3,月,诊断：,L2,椎体浆细胞瘤,64,脊柱原发性恶性肿瘤男性，57岁64,术前,X,光片及,MRI,示,L2,椎体骨质破坏伴压缩骨折,65,术前X光片及MRI示L2椎体骨质破坏伴压缩骨折65,术后病理结果示,L2,椎体浆细胞瘤（骨髓瘤）,66,术后病理结果示L2椎体浆细胞瘤（骨髓瘤）66,行,L2,椎体孤立性浆细胞瘤前路切除+,Z,形钢板内固定+自体骨植骨术,67,行L2椎体孤立性浆细胞瘤前路切除+Z形钢板内固定+自体骨植骨,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，,51,岁,胸椎脊索瘤前路术后月，进行性截瘫,1,月,诊断：,T4,脊索瘤术后复发,68,脊柱原发性恶性肿瘤男性，51岁68,69,69,70,70,71,71,Posterior approach,72,Posterior approach72,术后线,73,术后线73,术后月,74,术后月 74,脊柱原发性恶性肿瘤,男性，,70,岁,背痛,3,月，进行性截瘫,1,月,诊断：,T3,淋巴瘤,75,脊柱原发性恶性肿瘤男性，70岁75,76,76,77,77,78,78,79,79,80,80,81,81,脊柱转移性肿瘤,男性，,46,岁,右肾透明细胞癌术后,7,年，腰背部疼痛,2,月余,诊断：肾癌胸椎转移,82,脊柱转移性肿瘤男性，46岁82,83,83,84,84,免疫组化转移性透明细胞癌，癌基因（,P53,）中等表达水平，增殖细胞活性为中度。左：,ABC,（,+,）；中：,P53(+),；右：病理切片为转移性肾透明细胞癌,85,免疫组化转移性透明细胞癌，癌基因（P53）中等表达水平，增殖,脊柱转移性肿瘤,男性，,42,岁,胸背部疼痛,2,月伴双乳头下,10cm,平面以下感觉异常，进行性下肢瘫痪,诊断：肝癌胸椎转移,86,脊柱转移性肿瘤男性，42岁86,提问与解答环节,Questions and answers,87,提问与解答环节87,结束语,CONCLUSION,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和一件，也请写在上边，来自于您的声音是对我们最大的鼓励和帮助，大家在填写评估表的同时，也预祝各位步步高升，真心期待着再次相会！,88,结束语CONCLUSION感谢参与本课程，也感激大家对我,谢谢您的观看与聆听,Thank you for watching and listening,89,谢谢您的观看与聆听89,