急性重症哮喘课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性重症哮喘诊治及治疗,重症监护室,1,急性重症哮喘诊治及治疗 重,重症哮喘的定义和发作类型,重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（,=1000ug),和应用长效,-,受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入然重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘。,这类哮喘患者可能迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，既往也称之为“哮喘持续状态”。,发病机制中，支气管粘膜水肿和粘液栓塞比支气管痉挛起了更为重要的作用。,类型,|,：重度持续哮喘,哮喘重度、严重发作,急性窒息性哮喘,2,重症哮喘的定义和发作类型重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入,重度持续性哮喘,症状持续存在，夜间频繁发作,频繁使用短效,2,激动剂,日常生活严重受限,一般治疗效果不佳,持续气流受限和,/,或血气异常,频繁加重或使用全身激素,频繁急诊治疗,FEV1,，,PEF,60%,预计值,PEF,日变率,30%,3,重度持续性哮喘症状持续存在，夜间频繁发作3,重度、严重哮喘急性发作,哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也难治性急性重症哮喘。,急性气道阻塞和或血气异常。,4,重度、严重哮喘急性发作哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作,急性窒息性哮喘,首次哮喘发作到呼吸停止往往不到,3,小时，发作前症状很轻甚至无症状，但气道反应性很高。,5,急性窒息性哮喘首次哮喘发作到呼吸停止往往不,重症哮喘的发病原因,哮喘触发因素持续存在,呼吸道感染,糖皮质激素使用不当,水、电解质紊乱和酸中毒,精神因素,阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物（,NSAID,）的使用、,受体阻滞剂,出现严重的并发症,6,重症哮喘的发病原因哮喘触发因素持续存在6,病理生理机制,重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地塞大小气道。也引起了肺泡通气,/,血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。,7,病理生理机制重症哮喘的气体交换、血流动,重症哮喘的临床表现,重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困难，呼吸频率增加，,30,次,/,分。患者有强迫端坐呼吸，不能平卧，不能讲话，大汗淋漓，焦虑，表情痛苦而恐惧。症情严重的患者可出现意识障碍，甚至昏迷。,患者面色苍白、口唇发绀、可有明显的三凹征。常常有辅助呼吸肌参与呼吸运动，有时呼吸运动可呈现为矛盾运动。呼吸时间明显延长，呼气期双肺满布哮鳴音，,危重哮喘患者当气道极度痉挛或衰竭无力呼气时，呼吸音或哮鳴音可明显减弱甚至消失，表现为所谓“静息胸”,注意与急性左心衰竭鉴别,8,重症哮喘的临床表现重症哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸,支气哮喘发作与左心衰竭鉴别,9,支气哮喘发作与左心衰竭鉴别9,哮喘严重程度的评估,气道阻塞程度的检查,需要动态观察呼出气峰流速（,PEFR),。如果在急诊室，哮喘患者就诊时,PEFR(30%,预计值，则需要在急诊室继续治疗或入院治疗，有学者认为急诊哮喘患者至少应每小时测定一次,PEFR,，同时应密切观察患者的临床进。,动脉血血气分析,常规实验室检查,痰液检查：可见到大量嗜酸性粒细胞，若怀疑过敏性支气管肺曲菌病，则需查痰液中是否存在菌丝。,胸部,X,线检查：表现为肺过度充气。,心电图检查,10,哮喘严重程度的评估气道阻塞程度的检查10,重症哮喘的治疗,重症哮喘需要紧急处理，严格监护，并及早地判断是否有呼吸衰竭的发生，哮喘持续状态的治疗强调个体化。,去除病因和诱因,吸氧：,低氧血症是导致重症哮喘死亡的主要原因。,支气管扩张剂,糖皮质激素,纠正水电解质紊乱、酸碱失衡,控制感染,机械通气,营养疗法,预防并发症,11,重症哮喘的治疗重症哮喘需要紧急处理，严格监护,支气管扩张剂,1,、,2,受体激动剂：控制哮喘急性发作症状,首选药物,作用机制：作用于呼吸道平滑肌,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内,cAMP,含量增加，游漓,Ca2+,减少，松弛支气管平滑肌。,药物：短效沙丁胺醇,4,6h,，多用于临时给药,中效,特布他林,6,8h,长效,福莫特罗、沙美特罗，,12,24h,副作用：均有不同程度的心悸、心律失常、肌颤，以沙丁胺醇最显著，长期单独使用易引起,2,受体功能下调。,首选高剂量、高频度雾化吸入速效,2,受全激动剂,高剂量：沙丁胺醇每次,0.15mg/kg(0.5%,雾化溶液,0.03mg/kg,），最大量,5mg/,次。,高频度：严重发作可每,20min,一次，甚至持续雾化吸入（,0.5mg/kg/h),注意：剂量大易出现相关副作用,12,支气管扩张剂1、2受体激动剂：控制哮喘急,支气管扩张剂,2,、茶碱类：支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用,作用机制：抑制磷酸二酯酶，提高细胞平滑肌内的,cAMP,浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌；抗炎作用。,副作用：胃肠道症状，心动过速、心律失常、血压下降，严重抽搐死亡。,常用量：,24,小时内尚末使用过茶碱类药物的患者，,氨茶碱,的负荷量,4,6mg/kg,稀释后静注,20,30,分钟，继以,0.6,0.8 mg/kg.h,静滴维持。,成人氨茶碱总量一般不超过,1.5g/,日,多索茶碱与氨茶碱效果相当，但副作用小,13,支气管扩张剂2、茶碱类：支气管扩张剂，小,支气管扩张剂,抗胆碱类药,作用机制：抑制气道平滑肌,M,受体，阻止胆碱能神经反射，引起支气管舒张。,常用药物：异丙托溴铵（爱全乐）,异丙阿托品,可吸入异丙阿托品气雾剂，但必与,2,受体激动剂同时吸入，每,2,小时可重复应用。,14,支气管扩张剂抗胆碱类药14,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制,支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病,干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，能抑制炎性过程及炎性介质释放，多环节抗炎作用，降低气道反应性。,抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抗过敏等。,抑制细胞因子的合成。,减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿，缓解炎症所致气道阻塞。,增强,2,受体激动剂对气道平滑肌的松弛作用。,15,糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性,使用糖皮质激素的注意事项,原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大。,有以下列情况之一者，所需激素量较大：,以前较长时间应用激素或正在应用激素者,同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者。,副作用：,肾上腺抑制、骨密度降低、白内障和青光眼。,16,使用糖皮质激素的注意事项原先有溃疡病、高血压、肺结,糖皮质激素的治疗,使用原则：,早期,足量,静脉给药,短程,尽早,使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效,2,受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等,短期治疗,炎症加重时,治疗时限（,10,天）：可以突然停药，不需减量治疗，最佳使用剂量,1mg/kg/d,。,1,天一次早晨时使用，如果并发感染：可同时结合抗菌治疗,/,抗病毒治疗。,适应症：,严重急性哮喘发作；,危重哮喘,17,糖皮质激素的治疗使用原则：早期 ,哮喘的激素治疗,静脉给药,常用激素剂量及方法：,甲泼尼龙琥珀酸钠：,40mg/,次，静滴，开始,48,小时内每小时,1,次，（,80,160 mg/,日）,2,天，有效后激素减量,50%2,天，改口服甲泼尼龙,8 mg 2,次,/,天,5,天。总疗程约,7,14,天，过渡到吸入激素剂型。,氢化可的松琥珀酸钠：,100,200 mg/,次，静滴，开始,24,小时内每,8,小时,1,次（,400,600 mg/,日），有效后减量，总疗程,7,14,天，逐渐改为口服泼尼龙或吸入激素剂型。,地塞米松磷酸钠注射液：抑制,HAP,轴，尽量避免使用或短期使用。,停用全身激素：,无激素依赖倾向者，控制哮喘症状后可在短期（,3,5,天）内停药改吸入激素。,有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。,18,哮喘的激素治疗静脉给药常用激素剂量及方法：18,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,补液：由于哮喘时过度呼吸、发热、出汗及摄入量不足等原因，致水分丧失过多而引起血容量不足及气道分泌物粘稠，,形成痰栓，导致气道阻塞是哮喘死亡的主要原因之一,。每日静脉补液量,2500,300ml,故必须及时纠正脱水，如不能经口摄入，插胃管注入及静脉补给，如有心衰时补液量可减少。,故充分水化在急性重症哮喘治疗中占有不可忽视的地位，但无明显脱水哮喘患者，则避免过量补液。,纠酸：由于二氧化碳潴留产生呼吸性,酸中毒,，以及低氧血症、乳酸生成增加可致代谢性酸中毒。因此可适当用碳酸氢钠，但应避免反馈性通气减少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，钾从细胞内移出，,血钾升高,，但在应用,2,受体激动剂和激素后，,钾排出增多,，加上进食减少等因素，,可无高血钾产生,。但当使用碳酸氢钠及机械通气后，血钾可明显下降，而出现碱中毒及心律紊乱。故注意定期监测血气分析及电解质变化，及时补钾。,重症哮喘患者由于抗利尿激素分泌增多，可出现低钾、低钠,，如过多补液可加重低钾、低钠，故大量补液时更注意防止电解质紊乱，注意监测电解质变化，及时补钾、补钠。,19,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡补液：由于哮喘时过度呼吸、发热,控制感染,视感染情况，选用相应抗生素或抗病毒治疗，并应注意厌氧菌及二重感染。,20,控制感染 视感染情况，选用相应抗生素或抗病,危重型哮喘机械通气治疗目的,达到治疗目的,:,迅速纠正低氧血症和高碳酸血症，以及由此产生的一系列对机体的损害,为支气管舒张剂等药物综合治疗取得疗效赢得时间,让疲劳的呼吸机得到充分的休息和恢复,21,危重型哮喘机械通气治疗目的达到治疗目的:21,危重型哮喘机械通气的适应证,绝对适应证,1,、即将发生心跳呼吸停止的迹象或已发心跳和呼吸停止的,2,、意识障碍进行性恶化，患者出现谵妄、昏迷，不能有效保护自身气道的通畅,3,、呼吸浅慢、不规则和,/,或伴呼吸暂停，呼吸中枢受抑制迹象,相对适应证,1,、尽管积极、充分、全面药物治疗，病情无好转仍呈进行性恶化趋势。,2,、呼吸肌衰竭，导致通气不足，二氧化碳潴留，,PaCO245mmHg,3,、伴发严重的呼吸问题（如顽固性低氧血症），,PaCO2,仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒,4,、伴发严重代谢性酸中毒,5,、心肌严重缺血、心律失常（心动过缓、快速性心律失常）,22,危重型哮喘机械通气的适应证绝对适应证22,危重型哮喘机械通气的适应证,参考指标,不能讲话，尽管费力呼吸。肺部听诊为“静息胸”。呼吸频率,40,次,/,分,伴大汗淋漓。严重的呼吸肌疲劳或衰竭。既往曾因哮喘严重发作而曾气管插管机械通气者。,气管插管的时机,患者在强有力有解痉平喘治疗下，病情仍进行性加重，表现为极度呼吸疲劳、呼吸频率下降、说话困难、意识状态不佳，不能自行排痰，即使其,CO2,不高，,PH,也在接受范围，也应立即进行气管插管机械通气。,现多经口气管插管，避免使用经鼻插管，哮喘患者常有鼻息肉和鼻窦疾病，使经鼻插管发生困难或插管时发生鼻腔大出血。,23,危重型哮喘机械通气的适应证参考指标23,上机时机的把握,重症哮喘病情重且不稳定，常可危及生命。经氧疗、全身应用糖皮质激素、,2,受体激动剂等药物治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。,可先采用无创机械通气，若无效及早建立人工气道给予机械通气，可以迅速纠正低氧血症和调整二氧化碳水平，减少呼吸功，降低耗氧量，使呼吸肌得到充分的休息和恢复，并能吸出大量痰液，防止窒息。,24,上机时机的把握重症哮喘病情重且不稳定，常可危,哮喘机械通气的基本原则,在保证,SaO290%,的前提下，减少分钟通气量、延长呼气时间、避免过度肺充气。,25,哮喘机械通气的基本原则在保证SaO290%的前提,哮喘机械通气的通气模式,开始全部选择同步间歇指令通气和呼吸末正压通气（,SIMV+PEEP),是目前抢救重症哮喘时常规使用的通气方式。,由于重症哮喘时气道严重痉挛和广泛痰栓形成，如行定容正常通气极易发生气压伤；如有报道，,40%,重症哮喘“正常机械通气”可致气压伤。可试用允许性高碳酸血症通气策略。,26,哮喘机械通气的通气模式开始全部选择同步间歇指令通气和,镇静剂应用,重症哮喘患者在进行气管插管机械通气的时候，如果出现患者躁动不安、严重人机对抗，致使通气量严重不足、缺氧加重时可考虑应用。,地西泮：,常规用量,10mg,静注，,4,小时可重复一次或微泵维持注射，,24,小时总量为,40,50mg,。,米达唑仑：,先静脉注射,2,3mg,随后以,0.05mg/kg.h,微泵维持注射。,27,镇静剂应用重症哮喘患者在进行气管插管机械通,机械通气的撤离,机械通气治疗需时较短，大部分在,72h,内，一般不会发生撤机困难。当患者哮鸣音明显减少，呼吸音趋于正常，神志清醒、气道阻力接近正常，即可试验停机。,对于体弱、一般状态差或有并发症发生的患者，撤机过程可能长一些。,28,机械通气的撤离机械通气治疗需时较短，大部分在72h内,谢 谢 聆听！,29,谢 谢 聆听！29,