胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识(课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆汁淤积性肝病诊治共识,(2015),中华医学会肝病学分会,|,中华医学会消化病学分会,|,中华医学会感染病学分会,.,胆汁淤积性肝病诊治共识(2015)中华医学会肝病学分会|,1,概述,总字数：,18380,推荐意见,：,24,条,参考文献,：,58,条,参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏汉语拼音为序）,陈成伟 成,军 窦晓光 段钟平 范建高 傅青春 高春芳 韩 涛 韩 英 侯金林 胡和平 胡锡琪 黄建荣 贾继东 刘玉兰,陆伦根 马 雄 茅益民 南月敏 牛俊奇 邱德凯 任,红 尚 佳 唐 红 王贵强 王建设 王吉耀 王 磊 王宇明 魏 来 谢 青,谢渭芬 许建明 徐铭益 徐小元 杨长青 杨云生 尤 红 曾民德 张文宏 张跃新 庄 辉 周新民 邹晓平,概述总字数：18380参加本共识撰写和讨论的专家人员名单（排,2,胆汁淤积,定义,可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡,肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态,疾病定义,病情进展,瘙痒、乏力、尿色加深和黄疸等,早期常无症状仅表现为,ALP,和,GGT,水平升高,临床表现,胆汁淤积定义可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡肝,3,自身免疫性肝病,定义,一组免疫介导的肝脏损伤,分型,以胆系损害及胆汁淤积为主型,原发性胆汁性肝硬化,/,胆管炎（,PBC,）,原发性硬化性胆管炎（,PSC,）,以肝炎为主型,自身免疫性肝炎,(AIH),重叠综合征,自身免疫性肝病定义,4,胆汁淤积性肝病,定义,肝脏损害,进一步加重,胆汁淤积本身,类型：,肝内胆汁淤积,：肝细胞和胆管细胞,肝外胆汁淤积,各种原因使肝脏病变导致胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病统称胆汁淤积性肝病,胆汁淤积性肝病定义肝脏损害进一步加重胆汁淤积本身类型：各种原,5,肝内和肝外胆汁淤积,肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管,(100,m),、区域胆管,(300-400,m),、节段胆管,(400-800,m),、左右,肝管、胆总管至肝胰壶腹的病变或阻塞所致胆汁淤积,肝内胆汁淤积,：,肝外胆汁淤积,：,肝内和肝外胆汁淤积肝细胞功能障碍或毛细胆管、细胆管(34mol/L,隐性黄疸：血清总胆红素,17.1-34mol/L,之间,黄疸,胆汁淤积,主要临床表现：,高胆红素血症,瘙痒,皮肤黄色瘤及色素沉积,脂肪泻等,黄疸和胆汁淤积的区别和联系胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄,11,黄疸和胆汁淤积的区别和联系,黄疸,胆汁淤积,胆汁淤积性黄疸,并非所有胆汁淤积都出现黄疸，反之亦然,黄疸和胆汁淤积的区别和联系黄疸胆汁淤积胆汁淤积性黄疸并非所有,12,GRADE,系统证据质量及推荐强度,等级,表,1 GRADE,系统证据质量及其定义,证据级别,定义,高质量,(A),非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度,中等质量,(B),对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。,低质量,(C),对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。,极低质量,(D),对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定,GRADE系统证据质量及推荐强度等级表1 GRADE 系统,13,GRADE,系统证据质量及推荐强度,等级,表,2 GRADE,系统推荐强度等级,推荐强度,具体描述,强推荐,(1,级,),明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利,弱推荐,(2,级,),利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当,GRADE系统证据质量及推荐强度等级表2 GRADE系统推,14,胆汁淤积性肝病诊断,标准,胆汁淤积性肝病：,肝脏生化检查发现,ALP,超过正常上限,1.5,倍，且,GGT,超过正常上限,3,倍,进行性家族性肝内胆汁淤积,(PFIC)1,和,2,型及良性复发性肝内胆汁淤积,(BRIC),等，,GGT,可不高,诊断标准,胆汁淤积性肝病诊断标准胆汁淤积性肝病：进行性家族性肝内胆汁淤,15,肝脏生化检查发现,ALP,超过正常上限,1.5,倍，且,GGT,超过正常上限,3,倍可诊断胆汁淤积性肝病,(B1),。但在,PFIC 1,和,2,型及,BRIC,等，,GGT,可不高,(B2),MRCP,或超声内镜不能明确诊断时可考虑进行,ERCP(A1),腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过,8mm,以上提示肝外梗阻,(C1),。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行,MRCP,和,/,或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎标志物和肝病相关自身抗体如,AMA,等,(C1),对于无法解释的肝内胆汁淤积且,AMA,阴性者应考虑肝活组织检查,(C1),。对于,AMA,阴性及肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测,(C1),胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标,(ALP,和,GGT),和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病,(B1),共识推荐意见,-,疾病的诊断,推荐意见,肝脏生化检查发现ALP超过正常上限1.5倍，且GGT超过正常,16,治疗原则,注释：,PBC,：原发性胆汁性肝硬化；,PSC,：原发性硬化性胆管炎；,UDCA,：熊去氧胆酸,最有效治疗：治疗原发病,手术或经内镜取结石,手术切除肿瘤,PBC,和,PSC,：,UDCA,药物性和酒精性肝病：及时停用有关药和戒酒,乙型和丙型病毒性肝炎：抗病毒治疗,自身免疫性肝炎：可用皮质激素取得缓解,去除病因,主要药物：,熊去氧胆酸,S-,腺苷蛋氨酸,对症治疗,治疗原则注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化,17,熊去氧胆酸和,S-,腺苷蛋氨酸,可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积,共识推荐意见,-,疾病的治疗,免疫机制介导的胆汁淤积需充分权衡治疗收益和可能的不良反应，可试用,肾上腺糖皮质激素,(1B),积极内科治疗无效时也可考虑应用,非生物型人工肝方法治疗,(1C),出现严重肝衰竭者可以考虑,肝移植,(1A),熊去氧胆酸,10-15mg/kg/,日,(A1),S-,腺苷蛋氨酸,初始治疗使用注射用,SAMe,，每日,0.5-1.0g,，肌肉或静脉注射，共两周,维持治疗，使用,SAMe,片，每日,1.0-2.0g(B1),熊去氧胆酸和S-腺苷蛋氨酸可用于治疗多种肝病所致的胆汁淤积共,18,PBC,、,PSC,、,AIH,和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，在此共识里不再赘述,本共识重点介绍了遗传性胆汁淤积性肝病和妊娠肝内胆汁淤积诊断和处理,简要介绍了病毒性肝病、酒精性和非酒精性肝病合并胆汁淤积诊断和处理。,常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗,PBC、PSC、AIH和药物性胆汁淤积见相关诊治共识或指南，,19,Gastroenterology 2010,；,139:1481,自身免疫性肝炎,原发性胆汁性肝硬化,原发性硬化性胆管炎,Gastroenterology 2010；139:1481,20,原发性胆汁性肝硬化,/,胆管炎,（,Primary Biliary C,irrhosis/,C,holangitis,PBC,）,肝细胞,胆管,Years,Prevalence per 100,000 persons,1969,1992,2002,1980,10,20,30,40,肝内小叶间胆管损伤,发病率逐年增加,Selmi C,Bowlus CL,Gershwin ME,Coppel RL.Lancet2011;377:1600-9.,原发性胆汁性肝硬化/胆管炎肝细胞胆管YearsPrevale,21,Bile toxicity,Cholangitis,Fibrosis,Cirrhosis,HCC,Immune Response,PBC,自然史,Bilirubin,Bile ducts,Fibrosis,Selmi C,et al.Lancet2011;377:1600-9.,Duration:years to decades,Bile toxicityCholangitisFibros,22,符合下列三个标准中的两项即可诊断为,PBC(A1),：,(1),反映胆汁淤积的生物化学指标如,ALP,升高。,(2),血清,AMA,或,AMAM2,阳性。,(3),肝脏组织病理学符合,PBC,。,PBC,诊断,符合下列三个标准中的两项即可诊断为PBC(A1)：PBC诊断,23,目前,UDCA,是唯一被国际指南均推荐用于治疗,PBC,的药物,主要作用机制为促进胆汁分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞,推荐剂量为,13-15mg/kg/d,，分次或一次顿服，长期服用（,A1),对疾,0,病早期患者,(,病理学分期为,I,II,期,),使用巴黎,II,标准评估生物化学应答：,UDCA,治疗,1,年后，,ALP,及,AST1.5ULN,，总胆红素正常；对中晚期患者,(,病理学分期为,III,IV,期,),使用巴黎,I,标准评估生物化学应答：,UDCA,治疗,1,年后，,ALP3ULN,，,AST2ULN,，胆红素,1mg,dl(C1),PBC,治疗建议,目前UDCA是唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物PBC,24,Years,Bilirubin,(mol/l),Placebo,(n=73),UDCA,(n=73),10,20,30,40,Poupon et al.,N Engl J Med,1991,0,1,2,UDCA,能改善,PBC,病人的,胆汁分泌,YearsBilirubin(mol/l)Placebo(,25,12,10,8,6,4,2,0,0,0.25,0.50,0.75,1.00,Years,Corpechot,et al.,Hepatology 2000,95%C.I.,UDCA,Placebo,UDCA,能够抑制早期,PBC,病人的肝脏纤维化进程,(n=103),无严重肝纤维化,或肝硬化,12108642000.250.500.751.00Year,26,Pares et al.,Gastroenterology 2006,Survival of Patients with PBCwith Biochemical Response to UDCA,Survival,Years,Mayo Score,Spanish control population,UDCA Responders,(n=117),Response:,AP-Reduction 40%after 1 year,(117 of 192 patients=61%),Pares et al.,Gastroenterology,27,AMA,阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查符合,PBC,病理学特征患者，被称为,AMA,阴性,PBC,在西方文献报道仅有约,5,10%,的患者表现为,AMA,阴性，而在我国文献报道,AMA,阴性,PBC,患者约占,15,40%,，这也为我国,PBC,的正确诊断增加了难度,抗,Gp210,抗体及抗,Spl00,抗体对,PBC,诊断有高度特异性，但敏感性较低。在临床中疑诊,PBC,但,AMA,阴性者，可行上述两种特异抗体检测以协助诊断。,目前为止，对于临床高度怀疑,PBC,但,AMA,阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。,AMA,阴性,PBC,AMA阴性，但具有典型肝内胆汁淤积生物化学改变且活组织学检查,28,重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。,PBC,诊断标准如下：,(1)ALP2ULN,或,GGT5ULN,；,(2)AMA,或,AMA-M2,阳性；,(3),肝组织活组织学检查显示汇管区胆管损伤,AIH,诊断标准如下：,(1)ALT5ULN,；,(2)IgG2ULN,或,SMA,阳性；,(3),肝活组织学显示中度到重度淋巴细胞、浆细胞界面炎,(C2),对于,PBC-AIH,重叠综合征尚无统一治疗方案，以,UDCA,为一线治疗，无应答者联合免疫抑制剂治疗,(C2),。,PBC-AIH,重叠综合征,重叠综合征的诊断需满足两种疾病诊断标准中每种疾病至少两条。P,29,难治性,PBC,的原因,UDCA,的剂量、依从性、,UDCA,的生产厂家、合并用药、患者的饮食及环境等诸多因素,PBC-AIH,重叠综合征,同时合并有其他病毒性肝炎感染（如,HBV/HCV,）,往往有血脂的异常，这些患者可同时存在脂肪性肝病,合并有遗传或代谢性肝病,同时伴有多种自身免疫性疾病,晚期,PBC,难治性PBC的原因UDCA的剂量、依从性、UDCA的生产厂家,30,对,UDCA,应答不完全的患者尚无统一治疗方案，,UDCA,联合布地奈德、贝特类药物、,OCA,可能有效，但长期疗效仍需进一步研究,(C2),UDCA,是否可用于,AMA,阳性但肝脏酶学指标正常的预防性治疗，尚无明确的证据；但如果组织学上有,PBC,证据，可开始,UDCA,治疗,(C1),对终末期,PBC,患者建议行肝移植，指征包括：难治性腹水、反复发作的自发性细菌性腹膜炎、反复发作的静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌、顽固性皮肤瘙痒和血清总胆红素超过,103umol/L(A1),PBC,治疗建议,对UDCA应答不完全的患者尚无统一治疗方案，UDCA联合布地,31,Efficac ofObeticholic Acidin Patients With PBC and Inadequate Response to UDCA,Hirschfield GM,et al.Gastoenterology 2015,Efficac ofObeticholic Acidin,32,Efficacy ofObeticholic Acidin Patients With PBC and Inadequate Response to UDCA,Hirschfield GM,et al.Gastoenterology 2015,Efficacy ofObeticholic Acidi,33,原发性硬化性胆管炎(,PSC),Common bile duct,Duodenum,胆管闭塞,性纤维化,原发性硬化性胆管炎(PSC)Common bile duc,34,对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备,PSC,典型表现，且除外其他原因所致者可诊断,PSC(1A),对于疑诊,PSC,患者，应进行胆道成像检查，且首选,MRCP(1B),。,肝活组织检查对于诊断胆道影像学检查无异常的小胆管型,PSC,患者是必需的,(IB),对于诊断,PSC,，肝活组织检查不是必需的，但可以评估疾病的活动度和分期，还可用于协助判断是否重叠其他疾病如,A1H,等,(2B),对于疑似,PSC,患者应检测抗线粒体抗体，以除外,PBC(2B),。,对于疑似,PSC,患者应至少检测,1,次血清,IgG4,，以除外,IgG4-SC(2B),PSC,对于具有胆汁淤积生物化学表现的患者，若胆道成像具备PSC典型,35,确诊,PSC,患者，可尝试使用,UDCA,治疗,(2C),，但不建议给予大剂量,UDCA,治疗,(28mg/kg/d)(1A),对主胆管显著狭窄、伴有明显胆汁淤积和,(,或,),以胆管炎为主要症状的,PSC,患者，可行,ERCP,球囊扩张治疗以缓解症状,(1C),。,不建议明显胆管狭窄的,PSC,患者支架置入常规治疗，严重狭窄患者可采用短期支架,(2C),。,PSC,患者胆管成像结果显示明显狭窄者，需行,ERCP,细胞学检查、活组织检查等以排除胆管癌,(1C),。,PSC,患者行,ERCP,需预防性使用抗生素，以减少胆管炎发生几率,(2C),。,条件允许的情况下，,PSC,肝硬化失代偿期患者应优先考虑行肝移植治疗以延长患者生存期,(1B),。,PSC,确诊PSC患者，可尝试使用UDCA治疗(2C)，但不建议给予,36,符合以下,4,条标准时可诊断,IgG4-SC,：,(1),特征性胆管影像学表现：肝内和,(,或,),肝外胆管壁增厚、弥漫或节段性狭窄；,(2),升高的血清,IgG4,水平,135mg,dl,；,(3),同时并存有自身免疫性胰腺炎、,IgG4,相关的泪腺、涎腺炎或,IgG4,相关的腹膜后纤维化；,(4),组织病理学特征性表现：标志性的淋巴或浆细胞的浸润及纤维化；：,IgG4,阳性的浆细胞的浸润,(,每高倍视野中,IgG4,阳性浆细胞,10,个,),；：轮辐状纤维化；：闭塞性静脉炎。,PSC,与,lgG4-SC,的鉴别诊断,符合以下4条标准时可诊断IgG4-SC：PSC与lgG4-S,37,对于确诊,PSC,的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎情况,(IB),；伴发结肠炎者，建议每年复查,1,次结肠镜检查,(2B),，无结肠炎表现者每,3,5,年复查,1,次,(2c),。,每,6,个月,1,年对,PSC,患者行影像学及,CAl99,检查以筛查肝胆管恶性肿瘤,(2D),。,PSC,对于确诊PSC的患者，建议行结肠镜检查并活组织检查评估结肠炎,38,大多能自愈，无须特殊药物治疗,常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗,急性病毒性肝炎,可选用,UDCA,和,/,或,SAMe(1B),首先选用抗,HBV,和,HCV,药,有胆汁淤积表现,首先选用抗,HBV,和,HCV,药物,慢性乙型和丙型肝炎,大多能自愈，无须特殊药物治疗常见胆汁淤积性肝病诊断和治疗急性,39,酒精性肝病合并胆汁淤积,戒酒,重视,营养支持,MDF,评分,32,，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证,：,推荐使用肾上腺皮质激素治疗，,40mg/d,使用,4,周，然后减量维持,2,4,周或者停药，并应用,UDCA,和,/,或,SAMe(1B),酒精性肝病合并胆汁淤积提示预后不良,主要治疗措施,重症病例,酒精性肝病合并胆汁淤积戒酒重视营养支持MDF评分32，且排,40,首先去除病因和诱因,并以饮食、运动和行为纠正非药物治疗为主,(C1),同时根据患者的代谢紊乱特点进行个体化治疗,(,包括改善胰岛素抵抗、降血脂和减重等,),，可选用,UDCA,和,/,或,SAMe(C1),非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积,非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积,首先去除病因和诱因非酒精性脂肪性肝病合并胆汁淤积非酒精性脂肪,41,遗传性胆汁淤积性肝病,长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（,CFALD,）,可发生于,1/3,的囊性纤维化患者,CFALD,：肝肿大、肝功能异常及肝脏超声检出肝脏内见数量及大小不一的无回声占位病变可诊断,(C2),未证实对,CFALD,有长期疗效的治疗方法,(C2),UDCA(20,30mg/kg/,日,),可改善,CFALD,的肝功能和组织学指标,(C1),日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗,(B1),遗传性胆汁淤积性肝病长期随访发现，囊性纤维化相关的肝病（CF,42,1,型,2,型,3,型,进行性家族性肝内胆汁淤积,(PFIC),PFIC,为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病,UDCA,可改善部分,PFIC3,患者的血清肝功能指标,(C2),部分胆汁分流,对,PFIC1,和,PFIC2,的临床和生化指标有益,(C2),PFIC,尚无有效的治疗方法,(C2),。,晚期患者推荐予以,肝移植,(B1),特征：低,GGT,、严重瘙痒和各种肝外表现,1型2型3型进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)PFIC为少,43,良性复发性肝内胆汁淤积,(BRIC),反复发作的自限性严重瘙痒,胆汁淤积,黄疸,可持续数周至数月,常有数月或数年的无症状期,(C1),特征,尚无治疗,BRIC,的有效方法,UDCA,或鼻胆管引流治疗尚处于试验阶段,(C2),疗法,良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)反复发作的自限性严重瘙痒,44,Alagille,综合征,尚无有效的治疗方法,部分胆道分流可缓解其严重瘙痒,(C2),主要发生于儿童及青少年：,由,JAG1,或,Notch2,基因缺失导致胆汁淤积伴瘙痒和小叶间胆管减少及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征的多系统损害,Alagille综合征尚无有效的治疗方法主要发生于儿童及青少,45,ICP,诊断依据,妊娠期瘙痒；,血清,ALT,水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；,除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝功能完全正常后，可确诊,ICP(B2),。,治疗,ICP,产妇自发性或医源性早产率增加,(B1),UDCA,和,SAMe,可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善血清肝功能指标,(B1),，但缺乏有关胎儿保护和并发症减少数据,(C2),。,凝血酶原时间延长时应补充维生素,K(C2),。,分娩时间应根据个体情况决定,(C2),。,妊娠肝内胆汁淤积,(ICP),ICP诊断依据妊娠肝内胆汁淤积(ICP),46,肝外表现及处理,瘙痒,疲劳,骨质疏松,脂溶性维生素缺乏,肝外表现及处理瘙痒疲劳骨质疏松脂溶性维生素缺乏,47,肝外表现,的,处理,-,瘙痒,考来烯胺,考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日,4g,，最大剂量不超过,16g,，与,UDCA,和其他药物服用的间隔至少在,4,小时以上,(B1),。,阿片受体拮抗剂纳曲酮,口服阿片受体拮抗剂纳曲酮治疗瘙痒先小剂量口服,25mg/d,，无效后再逐渐提高剂量至,50 mg/d,，以免引起类似麻醉药的戒断作用,(C1),。,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂舍曲林治疗瘙痒初始剂量,50mg/d,，数周后可增加至,100mg/d(C2),。,利福平,利福平治疗瘙痒开始一般以,150mg/d,单剂口服，有效后继续服用。,如无效，可隔周阶梯增加剂量至,600mg/d,，用药期间必须随访肝功能。由于利福平潜在的副作用对于其在胆汁淤积性肝病患者瘙痒治疗上应慎用,(B2),上述治疗无效者可考虑选用紫外照射、血浆置换和体外白蛋白透析及鼻胆管引流等可改善胆汁淤积性瘙痒,(C2),。药物和其他方法疗效不佳的患者可考虑肝移植,(C2),肝外表现的处理-瘙痒考来烯胺考来烯胺治疗瘙痒的推荐剂量是每日,48,排除患者的,贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现,恢复,患者,疲劳,(C2),足够的睡眠,有规律的锻炼,戒酒和晚上戒咖啡,抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳,(C2),。,选择性,5-HT 3,受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼等疗效有待证实,肝移植对疲劳改善无明显作用,(C1),肝外表现,的,处理,-,疲劳,排除患者的贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及,49,肝外表现,的,处理,-,骨质疏松,预防,补充钙,成人每日钙摄入量,800mg,。,绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为,1000mg,。,补充,维生素,D,维生素,D,的成年人推荐剂量为,200IU/d,。,老年人推荐剂量为,400,800IU/d(C1),。,治疗,二膦酸盐类,支持二膦酸盐类如阿仑磷酸钠,(10mg/d),治疗骨质疏松,支持应用雷洛昔芬和氟化钠数据有限,(C2),。,每年骨矿密度测量可用于骨质疏松治疗和随访,(C2),。,肝外表现的处理-骨质疏松预防补充钙补充维生素D维生素D的成年,50,肝外表现及处理,-,脂溶性维生素缺乏,凝血酶原时间延长,注射,维生素,K1(10mg/d),，直至正常,维生素,A,所致的夜盲,口服维生素,A 25000-50000IU/d,维生素,E,缺乏,口服予以补充,10-100mg/d,维生素,D,缺乏,补充,400-800IU/d(C2),肝外表现及处理-脂溶性维生素缺乏凝血酶原时间延长注射维生素K,51,待解决的问题,尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不少进展，但该领域仍面临诸多问题和挑战,有关胆汁淤积的发生机制尤其是其分子机制还有很多未阐明,胆汁酸转运蛋白遗传和变异对胆汁淤积性肝病发生和发展的影响,胆汁淤积中胆汁酸的成分及其对肝脏及全身的影响如何,胆汁淤积性肝病诊断标志物及诊断标准需进一步完善和验证,治疗上尚需要更有效的药物和方法等,待解决的问题 尽管近年来在胆汁淤积性肝病的诊断和治疗方面有不,52,胆汁淤积和自身免疫性肝病诊治专家共识(课件,53,