双膦酸盐安全性

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双膦酸盐安全性,41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔,双膦酸盐安全性双膦酸盐安全性41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。马克吐温,42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。贝卡利亚,43、法律和制度必须跟上人类思想进步。杰弗逊,44、人类受制于法律，法律受制于情理。托富勒,45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。罗伯斯庇尔乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识（2010 版）背景知识目前缺乏乳腺癌骨转移诊疗规范及专家共识,遵循科学性与可行性相结合原则，运用循证医学方法，基于目前研究进展和相关研究数据达成共识，为临床医生提供帮助。,1.背景,2014年12月10日教育部下发通知，就2015年高校毕业生就业创业工作进行部署。通知要求各地各高校加大对大学生自主创业资金支持力度，高校要建立弹性学制，允许在校学生休学创业。,2.大学生创业类型,2.1 大学毕业生的主要去向,首先，越来越多的大学生在毕业之后选择升学，追求更高的学历学位。一部分学生选择升学是对专业的热爱，希望在专业领域有更深的造诣，从事学术研究。一部分学生选择继续在校园里深造，目的是为了给自己争取更好的就业机会和求职砝码，同时也可暂时缓解就业压力。其次是入职，入职是大学生毕业后终归要面对的去向，而入职的行业按受追捧程度可排列为政府机关、国企、私企和个体，就目前我国的就业形势来看大学生毕业后进入私企工作的比例较大。第三，创业，大学生创业是指毕业后自己规划投资，付出时间和努力，承担来自资金、精神和社会的风险，并以获得金钱的回报、个人的满足和独立自主为目的的社会行为。创业领域涵盖了第一、二、三产业。最后，少数大学生毕业后入伍或处于待业状态。入伍，即应届大学毕业生应征入伍，国家在报名、体检、审批、使用、返学和就业等方面都给予了优惠政策，并且实行学费代偿。,2.2 大学生创业的主要形式,按大学生创业所选择的领域分为：第三产业创业，大学生多选择服务行业创业，主要是与志同道合的同学或朋友组建创业团队，通过考察市场自拟项目，如餐饮、网店、文艺培训、中介等成本低市场广阔的行业。第二产业创业，少部分学生享有来自家庭或学校的资金和技术支持，最为典型的是将学校的专利技术应用到家族生产企业中去，从而建立分公司。第一产业创业，尤其是国家实行大学生村官政策后，涌向农村的大学生越来越多，一些有特色的村集体给大学生创业提供了沃土，最为典型的是农业生产合作社，覆盖了农、林、畜、牧、渔等行业，同时还有一部分大学生利用农村良好的生态环境搞旅游业。,3.辅导员在培养创业型大学生过程中的作用,3.1挖掘社会资源，广泛宣传，启蒙学生的创业灵感,学生的行为需要辅导员的引导，要培养出多样化的创业型学生，辅导员首先要对社会的各行各业进行了解，只有辅导员的视野足够宽阔了才能给学生描绘出多彩的创业之路；其次，辅导员要实时学习国家的相关优惠政策，把握社会导向，归纳整理切实有效的创业信息传达给学生。尤其针对在第三产业领域创业的学生，成本低选择灵活，只要给予学生恰当的启发就能激发出多样的创业灵感。辅导员可以利用身份优势，接触到更多的已就业学生，对已就业学生的职业进行归纳总结，将优秀的毕业生典型事迹宣传给在校生，也可邀请创业典型进教室与在校生分享成功经验，甚至可以促成帮带关系，这些都将对在校生的创业激情起到巨大的激发作用。,3.2 组建学生团队，创造社会实践机会,首先，辅导员可组建学生团队落实大学生寒暑假社会实践活动，并将社会实践的时间拉长和领域扩大，实践时间可融入在校期间的周末或课余，实践领域可从乡村基层扩展到城镇的大街小巷和都市的办公楼工厂等等场所。“艰辛知人生，实践长才干”，社会实践活动使象牙塔中的大学生们广泛接触社会了解社会，开阔视野，增长才干，让学生们活跃的思想在实践中碰撞摩擦产生火花。其次，要结合大学生就业指导课程带动学生做好职业生涯规划，创业型大学生更需要早起步早准备，因此让学生提前做好规划，目的明确的规划学业。第三，辅导员要组织好大学生创业计划大赛，带动学生积极参与认真准备，增加与社会接触的机会，参赛的过程既可以检验学生的能力又可以向社会宣传学生的才干。总之，在校期间辅导员积极组建学生的实践团队，可以为学生走出校园勇敢创业打下坚实的实践基础。,3.3 做家长、专业教师、企业与学生的沟通桥梁，提高创业成功率,学生的创业离不开家庭、学校和社会的帮助与支持，因此辅导员要切实发挥好沟通的桥梁作用，提高学生的创业成功率。家长是学生的第一培养人，大学生作为成年人，他们的道德修养、为人处事以及人生观价值观主要来自于家庭的教育和引导，因此家长的态度对大学生创业起着决定性的作用，辅导员应加强与家长的沟通，了解学生家庭情况以及家长态度，对学生因材施教有所侧重的进行培养；学校是学生专业知识和综合素质的培养人，专业课教师是学生专业技能的塑造者，并且高校的教师掌握着大量的宝贵的技术资源，可以为学生尤其是第二产业创业学生提供最有力的支持，辅导员可利用工作关系优势，为学生推荐联系创业指导教师，给学生创造侧重点明确的专业辅导，增加创业成功率；社会是学生创业的沃土，社会中的各行各业都有学生实现创业梦想的可能性，因此辅导员要先于学生去走进社会，做学生创业的探路杖、领头兵，并要及时总结归纳社会信息传递给学生，为学生的创业之路扫除尽可能多的障碍，做一盏发光发热的指明灯。,4.结语,创业型大学生是未来高校的一个新的培养方向，毕业生应具备更强的社会服务及创新创业能力，在这种前提下，要求辅导员不断的学习进步，具备更高的综合素质更宽的社会视野，在创业型大学生培养中发挥积极的推动作用。,一、初中历史课堂教学应用微课的重要作用,历史课堂教学阶段涉及诸多历史人物与故事等典故题材，知识点有着明显的故事性以及连贯性，非常适合微课模式下的短小知识点模块方式进行展现。微课有着内容简洁、主体鲜明以及时间较短等优质，合理应用到历史课堂教学内能够有效强化教学趣味性的同时，能丰富课堂教学的形式，帮助任课教师将初中生注意力放在教学难点和重点内容上。此外，通过微课教学，能够极大程度上丰富历史知识点的展现形式，特别是现代化社会高度重视人文素养对人群的培养和熏陶。各类历史题材影视作品、语言节目与名人讲座逐日增多。对于历史教材的各种知识点，任课教师可以采用寻找专家讲坛、电影电视剧以及公开课等形式与素材，进行课堂展示和教学，充分吸引初中生的注意力和兴趣，确保初中生对历史科目有着良好的学习欲望。,二、初中历史课堂教学应用微课的缺陷和处理思路,1.微课时长的把握不当,固有的历史课堂教学过程中为了适应初中生不同学习能力和知识掌握程度，不得不放缓教学节奏。这种教学方式并不能很好地使用微课教学落实，由于微课教学时长相对较短，使得初中生可以在整个微课教学环节都保持着较高积极性和注意力，可以更加轻松和全面地吸收历史知识点。通过相关数据分析可以得出，教学时长一般控制在五分钟至十分钟左右，能够使初中生高度保持注意力和理想学习状态。因此，实际应用微课教学模式需要将每部分微课视频播放时间控制在五分钟至八分钟。,全面了解微课教学时间相对较短的特征，教学选材更加侧重于简化内容和吸引初中生兴趣上。例如：课堂开始阶段播放相关微课视频，秦汉时期开拓丝绸与西域之路作为北师大版初中一年级上册内容，主要是秦汉时期丝绸之路的开辟历程。集中体现秦汉时期文化发展情况和域外经济政治交流，课堂重点任务是帮助初中生掌握秦汉时期西域开拓历程、丝绸之路背景与代表人物。开门见山地导出课堂教学主体，确保初中生可以快速投入到学习情境中，有效缩短了传统课堂教学中导入环节所耗用的时间，进一步提高课堂教学效果。,2.微课教学的选材单一,现阶段，任课教师对微课教学的应用抱有极大热情，可是由于受到备课资源与微课模式认知等因素的影响，通常教师只能准备出一种微课内容。但是实际课堂教学环节不得不考虑不同学习能力与基础的初中生。初中生对新知识和内容接受程度有着明显差异，因此同一种教材内容有时并不适用于全体初中生，难以实现初中生整体水平的提升，与应用微课教学的本质目标相悖。因此，针对这种情况历史教师必须高度重视微课选材，对不同层次的初中生制定对应微课素材，确保微课内容设置足够灵活与丰富。例如：学习基础相对较差的初中生，要求任课教师在新知识开始之前引导初中生对以往知识展开梳理，保障整体知识的学习连贯性。微课选材不能含有太多新知识点，必须做到基于旧知识巩固与新内容连贯，控制整体教学进度。,3.微课教学的定位不准,应用微课教学过程中，存在着部分任课教师将名师所录制的历史课程取代自身在课堂教学中的角色，整体课堂均由视频内容来填充，直至视频播放完毕，课堂教学时间也所剩不多。但初中生对视频内容理解、教师角色定位以及课堂参与程度开始混淆，造成了初中生对历史重点内容把握不到位，甚至出现了单纯看热闹等问题，学习能力根本没有得到有效锻炼和提高。因此，针对上述问题，任课教师必须找准课堂角色并且控制微课所占用的课堂时间。任课教师对微课教学有着不可或缺的作用，微课视频在播放过程中能够极大程度上激发初中生对历史知识点的学习兴趣和印象。所以，在历史课堂中引入微课教学，任课教师必须在备课阶段谨慎筛选微课素材，并且在微课播放过程中给予初中生适当的引导，帮助初中生更加全面和准确地了解课堂难点内容。在微课教学完成之后，任课教师也要进行课堂小结，帮助初中生巩固和了解微课模式下讲授的内容，同时更加深入地思考和探索历史知识。,总而言之，在初中历史课堂教学过程中积极引入微课教学，能够极大程度上提高教学效果。这要求任课教师必须把握好微?n选材内容，呈现出主要知识点的同时激发初中生学习兴趣。任课教师准确定位自身角色，正确做到微课教学的课堂组织者与引导者，实现整体教学内容的升华。,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,（,20,10,版）,背景知识,目前缺乏乳腺癌骨转移诊疗规范及专家共识,遵循科学性与可行性相结合原则，运用循证医学方法，基于目前研究进展和相关研究数据达成共识，为临床医生提供帮助。,参与专家名单,总牵头人,：孙燕院士 于世英 教授,乳腺癌执笔人：江泽飞 教授,顾问组成员和起草小组,顾问组成员,（按姓名汉语拼音排序）,冯奉仪,中国医学科学院肿瘤医院,郭 卫,北京大学人民医院,李龙芸,北京协和医院,廖美琳,上海市胸科医院,申文江,北京大学第一医院肿瘤中心,沈镇宙,复旦大学肿瘤医院,宋三泰,解放军,307,医院,吴一龙,广东省人民医院,谢广茹,天津医科大学肿瘤医院,余子豪,中国医学科学院肿瘤医院,乳腺癌起草小组,（按姓名汉语拼音排序）,姜文奇,中山大学肿瘤医院内科,江泽飞,解放军,307,医院,林桐榆,中山大学肿瘤医院,罗荣城,第一军医大学南方医院肿瘤中心,任军,北京大学临床肿瘤医院,沈坤炜,复旦大学附属肿瘤医院,徐兵河,中国医学科学院肿瘤医院,于世英,华中科技大学统同济医院肿瘤中心,专家共识的产生,多学科：肿瘤内科、放疗、外科、统计、药学,复习公开发表文献（到,2010,年,3,月为止）和处方资料,根据文献或资料的可信等级确定,GUIDELINE,。,对现有资料不足但临床意义较大的问题,采用专家共识的方法解决。,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,作用原理,双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物,作用机制,1,抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用,抑制破骨细胞成熟,抑制成熟破骨细胞的功能,抑制破骨细胞在骨质吸收部位的聚集,抑制肿瘤细胞扩散、浸润和粘附于骨基质,Russell RG.Ann.N.Y.Acad.Sci.2006 Apr;1068:367-401,适应症,高钙血症,骨痛,治疗和预防骨相关事件（,SREs,）,明确有骨转移的乳腺癌患者，应首先考虑给予双膦酸盐作为,基础治疗,双膦酸盐的,简介,由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同,1,第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表,第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物,第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和伊班膦酸，,在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高,Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.2007 Nov;1117:209-57.,常用双膦酸盐的用量和用法,第一代：,氯屈膦酸二钠，口服,1600 mg/d,，共,34,周,第二代：,帕米膦酸盐,6090 mg,，静脉滴注,2,小时，,1,次,/34,周,第三代：唑来膦酸,4 mg,，静脉滴注,15,分钟，,1,次,/34,周,伊班膦酸,4-6mg,静脉滴注,15,分钟，,1,次,/34,周,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐的使用适应症和用药时机,专家观点,推荐,双膦酸盐,不推荐,双膦酸盐,骨转移引起的高钙血症,骨转移引起的骨痛,ECT,异常，,X,线,(,或,CT,、或,MRI),证实的骨转移,ECT,异常，,X,线正常，但,CT,或,MRI,显示骨破坏,影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状,ECT,异常，,X,线正常，且,CT,或,MRI,也未显示骨破坏,存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.,J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐的使用方法及注意事项,在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平,临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗乳腺癌骨转移的作用，都可以用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗,SREs,选择药物治疗应考虑患者的一般状况、疾病的总体情况以及同时接受的治疗药物,双膦酸盐的使用方法及注意事项,双膦酸盐可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用,长期使用双膦酸盐应注意每天补充,500 mg,钙和适量的维生素,D,对于肾功能不全,(,肌酐清除率,30 ml/min),的患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其他双膦酸盐应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间,双膦酸盐的使用方法及注意事项,负荷剂量伊班膦酸可快速缓解伴有严重疼痛的转移性骨痛患者,使用方法：,6mg/,天，连续,3,天静注，以后每,3,4,周常规使用,4-6mg/,次。,鉴于有文献报告少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理,1,Weitzman R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2007 May;62(2):148-52.,在应用,BPs,药物前，最好先到专业口腔门诊进行检查，治疗相关口腔疾患，并随时保持口腔洁净,选用双膦酸盐药物时应慎重，如选用唑来膦酸，连续应用的时间最好控制在一年以内，或选用伊班膦酸钠。如病情需要长时间治疗可选用伊班膦酸钠或唑来膦酸伊班膦酸钠,在应用双膦酸盐药物时，尽量避免口腔侵入性手术治疗，如拔牙、根管治疗等。,J Clin Oncol 2005,23(34)8580-7,Haematologica 2006,91(7):968-71,ONJ,的预防,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,用药时间,双膦酸盐用于乳腺癌患者治疗和预防,SREs,的临床研究中，各临床试验中位用药时间为,618,个月，已有用药,2,年以上的安全性数据，因此临床实践中推荐用药时间,可达,2,年,并应该根据患者的获益情况主张合理的长期用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留的全身用药,停药指征,用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应,治疗过程中肿瘤恶化，出现其他脏器转移并危及生命,临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药,但专家组指出，经其他治疗骨痛缓解不是双膦酸盐的停药指征,发生,SREs,后是否可换药预防再次,SREs,如果在应用膦酸盐过程中发生了某些特殊的,SREs(,高钙、骨手术、放疗,),，作为临床研究的观察终点会停止使用该类药物，但临床实践中不应停用，应该继续用药,如果在双膦酸盐治疗期间发生了,SREs,，则可以考虑换用另外一种双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多的临床研究数据的证实,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,生化标记物的作用,骨生化标记物可反应骨转移过程中骨吸收和形成的速度，提示骨破坏和修复程度,目前有部分生化指标可能帮助医生了解患者对双膦酸盐的治疗反应，但目前仅限于供研究使用，不建议临床上作为常规应用,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),CTIBL,可以发生在不同年龄的患者，在化疗、激素治疗尤其是卵巢功能抑制和芳香化酶抑制剂治疗后,美,国临床肿瘤学会,(ASCO),乳腺癌妇女骨健康指南,乳腺癌妇女均应该接受骨质疏松风险评估,高危患者包括：,年龄超过,65,岁,6064,岁但具有以下危险因素之一,骨质疏松家族史,体重,70 kg,曾发生过非创伤性骨折或其他骨质疏松导致病理性骨折的危险因素,正在接受芳香化酶抑制剂治疗的绝经后妇女,正在接受可能导致早期绝经的治疗,(,化疗、卵巢去势,),的绝经前妇女,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.,J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57.,美,国临床肿瘤学会,(ASCO),乳腺癌妇女骨健康指南,高危患者均应该常规检查,BMD,BMD,评分,(T-Score),低于,-2.5,时应开始使用双膦酸盐治疗,当,T-Score,在,-2.5-1.0,之间时考虑使用双膦酸盐,当,T-Score,高于,-1.0,时不建议使用双膦酸盐,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.,J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57.,中国专家共识推荐,专家组意见可考虑,使用,唑来膦酸预防乳腺癌内分泌治疗引起的骨丢失,双膦酸盐治疗骨质疏松,的,用法,与,治疗骨转移的用法,不同,，可以每,3-6,个月使用一次，并且要根据治疗后,BMD,评分的改变调整用药,目录,乳腺癌骨转移双膦酸盐临床应用专家共识,双膦酸盐类药物的共性和个性,双膦酸盐的使用适应证和用药时机,双膦酸盐的使用方法及注意事项,用药时间及停药指征,生化标记物的作用,抗肿瘤治疗引起的骨丢失,(CTIBL),双膦酸盐预防骨转移的作用,双膦酸盐预防骨转移的作用,对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据的患者，目前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移,目前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外的术后辅助治疗,谢谢,！,谢谢你的阅读,知识就是财富,丰富你的人生,71,、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。,康德,72,、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。,西塞罗,73,、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。,伏尔泰,74,、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。,屈原,75,、内外相应，言行相称。,韩非,