脊髓损伤后呼吸功能障碍课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,翟宏伟,徐州市中心医院康复医学科,脊 髓 损 伤 后,呼 吸 功 能 障 碍,1,翟宏伟脊 髓 损 伤 后1,脊髓损伤后的多系统受累,分类,运动系统管理 体温调节障碍,呼吸系统管理 交感神经营养不良,循环系统管理 内环境紊乱（低钠血症）,泌尿系统管理 营养障碍管理,消化系统管理 生殖系统管理,自主神经反射亢进,疼痛管理,皮肤（压疮）管理,心理状态管理,1,、自主呼吸困难,2,、肺部感染,3,、肺不张,4,、胸腔积液等。,2,脊髓损伤后的多系统受累分类 运动系统管理,脊髓损伤后呼吸问题现状,颈脊髓损伤（,CSCI,）患者早期死亡常见原因为肺部感染和呼吸功能衰竭。,呼吸系统并发症是脊髓损伤患者死亡的危险因素,颈髓损伤后呼吸系统并发症的发生率为,36%-67%,，是颈髓损伤患者死亡的首要原因。,肺部感染的发生率和死亡率在脊髓损伤患者死因中居首位,在急性期和最初的康复过程中有,67%,患者合并肺部合并症。,呼吸系统并发症是导致颈段,SCI,患者住院时间延长、医疗费用增加甚至死亡的重要原因。,1Lidal I,，,Snekkevik H,，,Aamodt G,。,et a1,Mortality after spinal cord injury in Norway,J Rehabil Med,，,2007,，,39(2),：,145151,2Jackson AP,，,Haak MH,，,Khan N,，,et a1,Cervical spine injuries in the elderly,：,acute postoperative mortality,Spine,，,2005,，,30(13),：,15241527,3,焦新旭,冯世庆,于铁强等，颈脊髓损伤患者早期死亡的危险因素,.,中华创伤杂志,2011,27(5):423-427.,4 Johnson KG,，,Hill LJ,Pulmonary management of the acute cervical spinal cord injured paitientsJ,NursClin North Am,，,2014,，,49(3),：,357369,5,尚明富，于大鹏，王锐,颈脊髓损伤早期死亡临床研究,.,颈腰痛杂志,2013,34(3):181-184.,呼吸系统的问题对脊髓损伤患者预后影响巨大！,3,脊髓损伤后呼吸问题现状颈脊髓损伤（CSCI）患者早期死亡常见,脊髓损伤后呼吸问题现状,脊髓损伤患者均存在通气功能障碍，颈髓损伤患者肺功能仅为正常,60%,左右，胸腰椎损伤患者也为正常下限。,脊髓损伤平面越高，呼吸功能障碍越明显。,损伤平面越高，呼吸肌受累的程度越重,呼吸功能减退越明显。,颈髓和上胸段脊髓损伤会导致患者吸气肌和呼气肌功能下降。,31.5%,28.1%,21.3%,19.1%,神经损伤导致,呼吸肌麻,痹是脊髓损伤后肺功能障碍、衰竭的最主要原因,何霏,张雯,杨蓉等,脊髓损伤患者肺康复治疗的现状和进展,.,中国康复医学杂志,2014,29(2):176-179.,何志伟,赵红梅,.,脊髓损伤患者肺功能特点及康复综述,.,中国康复理论与实践。,2015,21(4):441-444.,李琴,.,脊髓损伤患者肺部并发症的康复计划,.,中华肺部疾病杂志，,2017,，,10,（,1,）：,93-95.,4,脊髓损伤后呼吸问题现状脊髓损伤患者均存在通气功能障碍，颈髓损,正常呼吸需要的基本条件,必需的配套装置,良好的关节活动（,呼吸相关,6,组关节,）,良好的呼吸肌、心肌,-,节律性机械运动,-,呼吸（呼吸动力泵、通气泵）、循环（循环泵）的驱动、动力装置,通畅的呼吸系统（,Respiratory System,）,-,鼻、咽、喉、气管、支气管、肺。,通畅的心血管系统,-,心脏、动脉、毛细血管和静脉,完整的神经传导系统,5,正常呼吸需要的基本条件必需的配套装置5,正常呼吸,呼吸（,Respiration,）是机体与外界环境之间气体交换的过程。,呼吸过程包括三个环节：,外呼吸,-,包括肺通气和肺换气；,气体在血液中的运输；,内呼吸,-,指组织细胞与血液间的气体交换,肺通气原动力是,呼吸肌的收缩或舒张。,6,正常呼吸呼吸（Respiration）是机体与外界环境之间气,呼吸肌,正常人静息状下呼吸肌每分耗氧量仅占全身总耗氧量的,2%-3%,，严重呼吸困难时增加至,30%-50%,。,1MET=3.5ml/kg.min,60kg,成年人坐位安静状态下每分耗氧量为,210ml.,1,小时耗氧量,12600ml=12.6L,7,呼吸肌正常人静息状下呼吸肌每分耗氧量仅占全身总耗氧量的2%-,呼吸肌,8,呼吸肌8,呼吸运动过程（平静呼吸）,吸气：,膈肌、肋间肌、斜角肌收缩肋骨向上向外移动（膈肌顶部下降）胸廓（三径）扩大外界大气压力大于肺内气压外界气体进入肺,吸气为主动运动，由膈肌、肋间肌和斜角肌收缩引发,9,呼吸运动过程（平静呼吸）吸气：膈肌、肋间肌、斜角肌收缩肋骨,呼吸运动过程（平静呼吸）,肋,10,呼吸运动过程（平静呼吸）肋10,呼吸运动过程（平静呼吸）,呼气：,肋间肌、膈肌舒张肋骨下降，膈肌顶部回升胸腔容积缩小肺泡借弹性缩回肺内气压增大，肺内大气压升高肺内气体排出肺泡,平静呼气是被动过程，主要受到胸腔、肺部、松弛膈肌的弹性回缩来驱动,11,呼吸运动过程（平静呼吸）呼气：肋间肌、膈肌舒张肋骨下降，膈,呼吸运动过程（用力吸气）,12,呼吸运动过程（用力吸气）12,呼吸运动过程（用力呼气）,13,呼吸运动过程（用力呼气）13,C3-5(,膈神经,),T1-11,（肋间神经）,T8-L1,（肋间神经）,呼吸肌功能下降，呼吸功能障碍,C3-C7,前支,14,C3-5(膈神经)T1-11（肋间神经）T8-L1（肋间神经,颈髓损伤后异常呼吸模式分析,矛盾性内陷运动（,paradoxical motion,）,:,胸壁,+,肋间隙下陷,腹部明显隆起,15,颈髓损伤后异常呼吸模式分析矛盾性内陷运动（paradoxic,颈髓损伤后异常呼吸模式分析,膈肌初始收缩，,膈顶下降、变平,下肋稳定,胸腔垂直径增加,膈肌下降减慢,持续收缩提升下,6,肋,腹肌收缩，腹内压增加,中下肋处胸腔前后径,内外径增加,肺内压进一步下降，吸气增加,肋间外肌,肋间内肌胸骨旁部,斜角肌,提升肋骨，扩张胸腔稳固胸廓，,防止肋间隙内陷,收,缩,腹部膨隆,胸部、肋间隙内陷,16,颈髓损伤后异常呼吸模式分析膈肌初始收缩，下肋稳定胸腔垂直径增,损伤平面与呼吸肌功能,C2,及以上者,膈肌丧失功能，膈肌、肋间肌、斜角肌与腹肌麻痹，无自主呼吸，长期依赖呼吸机,C3-C4,急性期需呼吸机辅助呼吸，部分膈肌及辅助呼吸机受累，不能自行排痰,C5-C8,平静呼吸受累，肋间内肌与腹肌麻痹，膈肌与颈部肌肉基本正常,T1-T5,平静呼吸受累，丧失部分肋间肌与腹肌功能，膈肌和颈肌功能存在不具有咳嗽能力或咳嗽能力弱，,T6-T10,用力咳嗽能力减弱，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。,T11-T12,能有效咳嗽，腹直肌、肋间肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可,L1,及以下,呼吸肌功能基本不受累,17,损伤平面与呼吸肌功能C2及以上者膈肌丧失功能，膈肌、肋间肌、,脊髓损伤后呼吸运动特点,代偿性呼吸频率加快,呼吸变浅,呼吸时程缩短,-,吸气相和呼气相均缩短,呼吸动度变小（胸廓活动度检查，第四肋间，小于,5CM,为异常）,呼吸肌萎缩无力，膈肌厚度下降，易出现膈肌疲劳。,通气功能降低，单次的呼吸效率下降。,呼吸形式改变,-,腹式呼吸明显，胸式呼吸减弱，异常呼吸。,咳嗽功能下降,18,脊髓损伤后呼吸运动特点代偿性呼吸频率加快,呼吸变浅18,脊髓损伤后肺功能减退原因,原发性,呼吸肌瘫痪,呼吸运动过程改变,呼吸运动的形式改变,早期外伤后应激反应,交感神经兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，,全身血管收缩，大量血液转移到肺循环，,肺血容量急剧增加，顺应性降低，呼吸困难加重，痰液不易排出。,继发性,四肢肌肉运动功能下降,失能、失健,呼吸肌功能废用减退,心肺功能废用减退,慢性期继发性改变,肺和胸壁顺应性降低,19,脊髓损伤后肺功能减退原因原发性19,脊髓损伤后的肺功能特点,肺功能参数,减少,肺活量,(VC),第,1,秒用力呼气量,(FEV1),最大呼气中期流速,(MMEF),峰流速,(PEF),肺总量,(TLC),最大自主通气量,(MVV),补呼气量,(ERV),深吸气量,(IC),增加,残气量,(RV),变化不明显,功能残气量,(FRC),FVC,FVC,20,脊髓损伤后的肺功能特点肺功能参数FVCFVC20,脊髓损伤患者的肺功能特点,肺功能变化,颈髓损伤后第,1,周，肺活量（,vital capacity,VC,）和呼气流速较低；,损伤后,1,年，,VC,、深吸气量,(inspiratory capacity,IC),、肺总量,(total lung capacity,TLC),和呼气流速、吸气流速增加，功能残气量,(functional residualcapacity,FRC),下降；,1,年后，,VC,、,FRC,的变化逐渐变慢，,TLC,无变化,气体交换,脊髓损伤患者的肺气体弥散功能基本正常,21,脊髓损伤患者的肺功能特点肺功能变化21,脊髓损伤患者的肺功能特点,体位效应改变,正常情况，站立位时的肺活量较仰卧位时增加约,5%,左右。,四肢瘫患者从仰卧位变成坐位或站立位时肺活量比预计值降低,14%,。,仰卧位时腹部内容物由于重力作用使膈肌上抬到较高水平，收缩时移动范围更大。,坐位或站立位时腹部内容物由于重力作用使膈肌停留在较低位置，肌肉初长的改变，膈肌收缩力下降。,四肢瘫患者平躺向上倾斜,15,，肺活量将增加,6%,。,22,脊髓损伤患者的肺功能特点体位效应改变22,脊髓损伤患者的肺功能特点,最大吸气和呼气压,与正常人相比，截瘫患者最大静态口腔呼吸压下降,由于呼气肌功能下降更明显，最大吸气压,(maximum inspiratory pressure,MIP),高于最大呼气压,(maximum expiratory pressure,MEP),但均明显下降。,咳嗽,呼气肌群功能丧失，高位四肢瘫和截瘫患者的咳嗽力量减弱。,气道阻塞,四肢瘫痪患者气道存在确定的阻塞，可能与肺失去交感神经支配，副交感神经占优势有关。,四肢瘫患者的气道直径比截瘫患者的减小。,23,脊髓损伤患者的肺功能特点最大吸气和呼气压23,脊髓损伤患者的肺功能特点,自主神经系统和气道张力,颈髓损伤后迷走神经功能是完整的，副交感占优势，促进气道收缩。,分布于肺脏的交感神经起源于,T6,以上的脊髓，颈髓损伤后交感神经传导受阻,四肢瘫患者肾上腺素水平比截瘫患者低,气道高反应和基础气道直径,四肢瘫患者对乙酰甲胆碱、组胺、超声雾化蒸馏水存在气道高反应性，而低位截瘫患者不存在高反应性,提前吸入异丙托溴铵者，气道高反应性可被阻断。,四肢瘫的气道直径比截瘫的减小。,24,脊髓损伤患者的肺功能特点自主神经系统和气道张力24,脊髓损伤患者的肺功能特点,胸廓和腹部肌肉痉挛,胸壁顺应性下降,肺脏和胸腔的膨胀降低,气道阻塞,气道狭窄,气道高反应性,限制性通气障碍,阻塞性通气障碍,混合性通气障碍,25,脊髓损伤患者的肺功能特点胸廓和腹部肌肉痉挛 限制性通气障碍阻,目前呼吸训练现状,肋间肌松动术,胸廓松动术,吸气肌训练,呼气肌训练,缩唇呼吸,腹式呼吸,咳嗽训练,叩击、震颤,关节活动度训练,肌力训练,呼吸模式重建训练,（运动模式训练）,廓清能力训练,26,目前呼吸训练现状肋间肌松动术关节活动度训练肌力训练 呼吸模式,小 结,呼吸力学机制复杂，部分关节及肌肉运动机制，中枢调节机制仍不明。,损伤平面越高，呼吸肌受累越多，呼吸泵功能越差，肺功能越差。,不同损伤平面，不同损伤时期，呼吸功能受损不同，个性化个体化康复,分节段肺康复,分阶段肺康复,精准肺康复,27,小 结呼吸力学机制复杂，部分关节及肌肉运动机制，中枢调节,心肺康复,-,是一切康复的基础！,谢 谢 大 家！,28,心肺康复,呼吸运动相关关节,胸骨柄胸骨关节,胸肋关节（肋骨软骨连接和软骨胸骨连接）,肋软骨间关节,肋椎关节,肋横突关节,胸椎间关节（伸展,-,吸气，屈曲,-,呼气）,29,呼吸运动相关关节胸骨柄胸骨关节29,呼吸运动相关关节,吸气时胸廓上提,30,呼吸运动相关关节吸气时胸廓上提30,膈 肌,膈肌,由三部分组成,肋骨部（下,6,肋上缘）,胸骨部（剑突后缘）,腰椎部（左、右脚附在上,3,块腰椎）,膈肌活动产生的通气量占总通气量的,60%-80%,平静吸气下降,1.5CM,，用力吸气下降,6-10CM,。,膈肌平均厚度正常人在,2.6mm,6.3,mm,吸气过程中最早激活的肌肉,中央腱,31,膈 肌膈肌由三部分组成中央腱31,膈神经,32,膈神经32,肋间神经,33,肋间神经33,吸气肌力下降,34,吸气肌力下降34,膈 肌,35,膈 肌35,肋间内肌,位置形态：位于各肋间外肌的深面。,起、止点：肌束方向与肋间外肌相反。,作用：降肋助呼气。,36,肋间内肌位置形态：位于各肋间外肌的深面。36,呼吸肌,位置形态：位于各肋间隙的浅层。,起、止点：起自肋骨下缘，肌束斜向前下，止于下一肋骨的上缘。,作用：提肋助吸气。,37,呼吸肌位置形态：位于各肋间隙的浅层。37,膈肌,位置形态：膈封闭胸廓下口，介于胸腔与腹腔之间，为圆顶形扁薄的阔肌。,起、止点：其周围为肌质部，起自胸廓下口内面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。,作用：膈肌活动产生的通气量占总通气量的,75%-80%,膈为主要的呼吸肌，收缩时，圆顶下降，胸腔容积扩大，引起吸气；,舒张时，膈的圆顶上升恢复原位，胸腔容积减小，引起呼气。,膈与腹肌同时收缩，则能增加腹压，可协助排便、呕吐及分娩等活动。,38,膈肌位置形态：膈封闭胸廓下口，介于胸腔与腹腔之间，为圆顶形扁,39,39,2024/8/9,40,.,2023/8/240.,