压疮的三级监控2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮的三级监控,外科 方晓娟,在学习本文之前，结合实际工作你认为压疮的三级监控管理是哪三级吗,压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。,压疮的发生率,压疮是临床常见的并发症，据统计压疮的发生率：住院病人,3%6%,；昏迷、截瘫病人,24%48%,；神经科慢性病,3060%,。由于脑血管病人多为高龄，常伴有意识不清、肢体瘫痪等症状，为压疮的高危人群，因此，防治压疮是脑血管病护理的重要环节，但压疮的护理非常棘手。,压疮的三级监控管理,责任护士,护士长,护理部,一、责任护士的监控,(,一,),评估,责任护士对病人进行全面评估，评估内容包括：,1,、原发病情况,意识状况,2,、全身情况 大小便控制,合并症,3,、营养状况：饮食习惯及饮食结构,体质指数：计算方法,(,体重,/,身高,),实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；,血红蛋白；血糖等,4,、体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量,(,弹性、色泽、温度、感觉,),等,5,、认知能力：对疾病、压疮等认识、配合、信心。,6,、经济状况：选用材料的参考,分级,临床表现,0,级,肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。,1,级,肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。,2,级,肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵,抗地心引力，即不能抬起。,3,级,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,级,肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。,5,级,正常肌力。,肌力的分级,:,0,无、,1,缩、,2,移、,3,抬、,4,抗、,5,正常,7,、压疮危险因素评估量表的运用,Braden,量表的适用人群,1,、卧床病人、截瘫患者,2,、大小便失禁患者、营养不良 患者,3,、坐轮椅患者、手术患者,4,、病重、病危患者、意识不清患者,Braden,评分,9,分以下有极度压疮危险,Braden,评分,10-12,分者，有高度压疮风险,Braden,评分,13-14,分，有中度压疮风险,Braden,评分,15-17,分，有轻度压疮风险,测评频率,1,、首次评估：入院后,2h,内责任护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院后,2h,内进行。,2,、再次评估：住院患者根据病情进行评估，高风险连评,3,天，以后每,3,天评,1,次。手术后、长时间操作复评,1,次。中低度风险每周评,2,次。住院,1,个月，每周评估。,3,、,ICU,患者和评分,12,分的重病患者需每日评估记录，病情变化时随时评估。,注意事项,1,、操作前统一培训,2,、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查,3,、患者病情稳定，如果无风险，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。,4.,病情加重,2h,内进行评分。,5.,急诊,-,普通病房,手术室,ICU,普通病房，当班护士需要交接记录：,Braden,计分结果和皮肤完好状态。,6.,动态观察计分结果，修正措施。,8,、伤口局部状况：了解伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞，创面颜色、气味，渗出液性质、量，有无肉芽组织及生长情况，创面有无感染等,1,、压疮伤口的测量,二维测量法：长*宽 用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。,三维测量法：用探针测量伤口潜行深度，其方向用时针描述。,体积测量法：用无菌生理盐水灌满伤口腔隙，用无菌注射器抽吸测量体积。,2,、压疮深度的测量,用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。,3,、创面评估,1,）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖着一层干黑色坏死层，渗出液很少；,2,）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；,3,）红色：肉芽型伤口，炎症、增生阶段，创面肉芽鲜红，边缘整齐；,4,）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖，伤口已经基本愈合；,5,）其他颜色：可为感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。,4,、周围皮肤情况评估：正常、泡白、粉红,-,紫红、浸渍、糜烂、水肿、过敏、黑色、色素,责任护士通过以上评估，分析病人所处压疮危险状态，制定防治计划，对极高危和院前压疮的病人立即报告护士长。,(,二,),措施,1,、高、中危病人预防措施,(1),翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情,12,小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以,30,为宜；半卧位床头抬高,30,时间,30min/,次。翻身和搬运时避免拖拉拽等动作；对不宜翻身患者实行抬臀。,(2),应用气垫床或海绵垫：,Braden,表评分,17,分，必须使用气垫床减压。,(3,）全身营养支持：,营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；,（,4,）及时清理大小便，保持皮肤清洁、干爽，使用中性皂液清洗、润肤乳护肤，受压骨隆突处使用赛肤润；,（,5,）保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑；,（,6,）高危人群的骨突处皮肤，可使用赛肤润、半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用粘贴类敷料，不使用圆形 气垫；,（,7,）向患者及家属宣教预防压疮的重要性及有关措施；,（,8,）床头交接班,:,查看病人局部情况及措施落实情况。,注意事项：,感觉障碍的患者,避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。,受压部位在解除压力,30min,后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，,禁止按摩压红部位皮肤。,病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。,正确使用压疮预防器具，,不宜使用橡胶类圈状物。,皮肤,避免直接接触一次性尿垫或橡胶单,。,2,、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。,3.,心理护理,根据患者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。,二、护士长的监控,(,一,),评估,1,、护士长评估本病区护理人员防治压疮能力，包括：知识水平：护士是否经过压疮知识的培训、掌握的情况如何。实践能力：了解病区每位护士处理压疮的经验和能力。,2,、全面评估病区内压疮的高危病人：,护士长了解高危病人的有关资料，做到胸中有数。,(,二,),检查落实,1.,检查途径：早晚交接班、创面处理、危重病人的专门检查、护士长不在班委托其他人员检查。,2.,检查内容：,(1),每日晨床边查房,皮肤,：全身皮肤是否清洁、完好,局部伤口,：创面进展、有无扩大或缩小，有无渗出。,床单位,：床铺清洁、平整。,减压措施的执行情况,：如气垫床充气的饱和度、是否按时翻身、卧位是否正确等。,(2),在处理创面时：了解伤口情况，评估处理效果，提出修改意见。,(3),查看翻身记录、交班报告、护理记录、压疮上报表与质量追踪本。,(,三,),及时汇报,护士长查看病人后，核实护士评估与病人实际情况是否相符，并通过压疮上报表报告护理部。对有一定护理难度的病人，征求科护士长和护理部意见，必要时申请护理会诊。,三、护理部的监控,护理部对全院压疮的防治工作进行评估，在压疮的教育、科研和管理方面，开展了一系列工作。,护理部对上报的压疮,/,高度压疮风险患者即时安排压疮质控小组成员进行检查，确认风险程度，检查压疮预防措施落实，给予具体指导。并将患者信息录入电脑，定期汇总反馈，持续改进护理质量。,每月压疮质控小组成员对全院住院患者进行全覆盖“地毯式”无盲区的压疮护理质量检查。,压疮质控小组成员在夜查房时检查易发生压疮的重点科室、重点对象、重点制度落实，检查压疮护理质量。,完善压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。,护理部建立压疮（风险）信息数据库，定期汇总分析反馈，持续改进质量。,1,、调查护理人员压疮知识为了使培训具有针对性，对各层次护理人员进行压疮知识问卷调查。内容包括：压疮的基础知识、压疮最新研究进展、护理人员对压疮的态度，根据结果选择不同教育。,2,、举办护士长学习班护士长是病区护理工作的带头人，压疮最新研究成果在临床的应用，需得到护士长的认可，故首先要更新护士长知识。,3,、压疮知识讲座护理部组织全院护理业务活动，进行压疮知识的专题讲座，使全院护理人员能系统学习压疮的理论知识。,4,、举办继续教育项目学习班举办国家医学继续教育项目,压疮护理新进展,学习班，该项目课程的讲授涉及压疮研究新进展、湿性愈合理论、危险因素的评估、老年循证护理、围手术期护理、骨折护理、身心整体护理及压疮的管理等方面内容。聘请压疮护理专家，以及多年从事临床压疮护理、具有丰富经验的护士长授课。,(,二,),开展压疮课题研究,为了能更科学地解决压疮的防治问题，护理部开展了两项压疮课题研究，通过课题的开展，提高了护理人员搞护理科研的信心和能力，促进护理管理人员对压疮护理进一步认识、探讨。,(,三,),改进压疮护理的相关管理,将压疮的发生作为考核护士长的内容之一,压疮发生是对基础护理质量的直接反映，也是对病区管理者在基础护理管理上的一个客观评价，把压疮的发生率作为考核护士长的内容之一，可促使护士长对压疮防治的重视。,压疮上报表的改进,压疮上报表和压疮追踪本，已不能涵盖压疮护理研究的发展。护理部对这两种进行了全面修改，修改后的新表突出重点，节省时间。,难免性压疮的确认,过去把所有压疮都归咎于护理不当，一旦发生压疮均算差错。一些病人因制动或全身衰竭等因素，护理人员虽然给予足够的重视，采取了一切可以采取的护理措施，但还是发生了压疮。护理部本着实事求是的原则，通过一系列严格的程序，进行压疮定性,。,护理部追踪观察压疮病人,对发生压疮的病人，护理部追踪观察、指导，全面了解压疮的进展，检查护理措施落实及护理记录及时完成情况直至痊愈。必要时组织院内、外会诊。,改善防治条件,(1),预防：压疮重在预防，预防的关键因素是减轻压力，选择合适的设备是一个关键步骤，现代减压设备的应用，大大降低了压疮的发生率。,护理部购置各种减压设备，如气垫床等，对压疮高危人群所在的病区，护理部给每张床配备特殊的床垫，护理部还根据临床要求，请后勤统一制作各种靠枕及垫枕等。,2),治疗：随着压疮护理研究的进展，治疗压疮已有许多效果较好的新方法。,护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法，如压疮的新型敷料的应用等。,压疮是当前和今后医学领域中的一个难题，是临床护理人员所面临的挑战，需要护理人员不断的研究探索。,小 结,压疮的发生原因中压疮管理尤为重要，实行压疮的三级管理能降低压疮的发生率。,