胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南-(课件)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,8/9/2017,.,#,胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（,2014,）,中华医学会外科学分会胰腺外科学组,.,胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）中华医学会外科学分,1,2,胰腺神经内分泌肿瘤（,pancreatic,neuroendocrine neoplasms,pNENs,）原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺,肿瘤的,3,%,功能性占,20%,无功能性占,80%,胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendo,3,常见功能性神经内分泌瘤,胰岛素瘤（多位于胰腺）,胃泌素瘤（多位于十二指肠或胰腺）,罕见功能性神经内分泌瘤,生长抑素瘤,胰高糖素,生长激素瘤,常见功能性神经内分泌瘤胰岛素瘤（多位于胰腺）胃泌素瘤（多位于,4,临床表现,无功能性,pNENs,，局部压迫症状,/,体检,时,发现,/,发现转移灶进一步,检查发现原发,pNENs,病灶。,功能性,pNENs,，激素,相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等,，可较,早发现,。,少部分,pNENs,是遗传性,神经内分泌,肿瘤综合征的表现之一，,一般较年轻,，,家族史。,临床表现无功能性pNENs，局部压迫症状/体检时发现/发现,5,诊疗,在多学科综合治疗,团队（,MDT,）的,模式下进行,胰腺外科,内分泌科,影像科,内镜科,肿瘤科,介入科,病理科,护理专业,诊疗在多学科综合治疗团队（MDT）的模式下进行胰腺外科内分,6,胰腺神经内分泌瘤分级,胰腺神经内分泌瘤分级,7,胰腺神经内分泌瘤分期,原发灶（,T,）,Tx,原发灶无法评估,T0,无原发灶证据,Tis,原位肿瘤,T1,肿瘤位于胰腺内，最大径,2 cm,T3,肿瘤超出胰腺，但未侵犯腹腔干或肠系膜上动脉,T4,肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉,区域淋巴结（,N,）,Nx,淋巴结状态无法评估,N0,无区域淋巴结转移,N1,区域淋巴结转移,远处转移（,M,）,M0,无远处转移,M1,远处转移,胰腺神经内分泌瘤分期原发灶（T）,8,胰腺神经内分泌瘤术前诊断,诊断,定性诊断,穿刺活检,血清学指标（,CgA,和,NSE,）,症状,影像学,定位诊断,胰腺增强,CT,和（或）,MRI,内镜超声检查,生长抑素受体显像和,68,Ga-PET-CT,经皮经肝穿刺脾静脉分段取血,动脉造影,术中超声,胰腺神经内分泌瘤术前诊断诊断定性诊断穿刺活检血清学指标（Cg,9,10,手术治疗,手术是,pNENs,的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈,pNENs,的方法，手术的目的是争取,R0,切除,手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一可能治,11,局部可切除,pNENs,的手术,治疗,胰岛素瘤和直径,2,cm,的无功能性,pNENs,，可考虑行肿瘤摘除术或局部,切除术。,直径,2 cm,或有恶性倾向的,pNENs,，无论是否有功能,，均,建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域,淋巴结,胰头部的,pNENs,建议行胰十二指肠切除术，,亦可根据,病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头,切除术,胰体尾部的,pNENs,应行远端胰腺切除术，可保留,或联合,脾切除；位于胰体,的肿瘤,可行节段性胰腺切除术,局部可切除pNENs的手术治疗 胰岛素瘤和直径2 cm的无,12,局部可切除,pNENs,的手术治疗,对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶，或,初始不可,切除的,pNENs,，经综合治疗后转化为可切除的病灶时,，如果,病人一般状况允许，应考虑行手术,切除,偶然,发现的,直径,2 cm,的无功能,pNENs,，是否均需手术切除尚,有争议,，应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、病人年龄、,身体状况,和病人从手术中的获益，衡量利弊做出选择。,局部可切除pNENs的手术治疗对于可切除的局部复发病灶、孤,13,局部进展期和转移性,pNENs,的手术,治疗,局部,不可切除,pNENs,的影像学评估和标准参照中华医学会外科,学分,会胰腺外科学组制定的,胰腺癌诊治指南（,2014,）,减瘤术或姑息性原发灶切除,不能,延长病人的,生存,但在下列情况下可,考虑：,（,1,）,压迫或严重梗阻症状（黄疸,/,胰腺炎,/,肠梗阻等）。,（,2,）减瘤术缓解激素分泌过量。,（,3,）原,发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理,，可,考虑行原发灶切除,。,局部进展期和转移性pNENs的手术治疗局部不可切除 pNEN,14,家族性神经内分泌肿瘤综合征病人胰腺病灶的,处理,合并,MEN-,和,Von Hippel-Lindau,综合征的病人,，其,胰腺内常存在多个,病灶，术前仔细判断手术时机,、,手术方式,术中需结合超声检查，尽可能发现所有,病灶,推荐施行远端胰腺切除胰头部的病灶剜除术，以,尽量,保留一部分胰腺功能,家族性神经内分泌肿瘤综合征病人胰腺病灶的处理合并 MEN-,15,pNENs,切除的术前,评估,需排除遗传性综合征如,MEN-,、,VonHippel-Lindau,综合征,原发灶,局部侵犯,的范围、与周围脏器的关系、淋巴结转移情况、是否,存在远处,转移和激素的分泌,状态,评估病人接受,手术,的风险获益比，制定个体化的手术,计划,术,前检查血清,CgA,和,NSE,血清,CgA,水平的变化可反映肿瘤的转移、复发，对,预后,也,有重要,的预测价值；,NSE,对,G3,级肿瘤的随访有重要,价值,pNENs切除的术前评估需排除遗传性综合征如 MEN-、,16,pNENs,切除的术,前,准备,常规准备，同其他胰腺手术,对功能性,pNENs,病人，术前应,检测,血清激素水平，并控制激素过量分泌引起的症状,采用,葡萄糖滴注控制胰岛素瘤的低血糖；,质子泵,抑制剂,控制胃泌素瘤,的腹泻和溃疡出血,；,生长抑素控制,血管活性肠肽瘤,（,VIP,瘤）的腹泻和水电解质失衡；,胰,高糖素瘤病人,容易形成,血栓，可采用小分子质量肝素,抗凝；,合并,类癌,综合征的,病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素，防止出现,类癌危象,。,pNENs切除的术前准备常规准备，同其他胰腺手术采用葡萄糖滴,17,晚期,pNENs,的综合,治疗,pNENs,肝转移的,治疗,：,肝脏,是,pNENs,最容易,出现远处,转移的部位，如果手术能切除绝大部分（,90%,的病灶,）转移,灶，可考虑行原发灶和肝转移灶同期或,分期切除,肿瘤位于胰头部，建议先行肝转移灶切除，然后二次,手术,切除胰十二指肠,肝转移灶切除的条件,分化好的,G1/G2,肿瘤,无远处淋巴结转移和肝外转移、无弥漫性腹膜转移,无右心功能不全,晚期pNENs的综合治疗pNENs肝转移的治疗：肝转移灶切除,18,肝转移灶,切除,的病人,5,年存活率为,47%76%,，高于未切除者的,30,%40,%,，但切除后的复发率可达,76%,，且多数于,2,年内复发。,肝转移灶切除的病人 5 年存活率为 47%76%，高于未,19,晚期,pNENs,的综合,治疗,射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内放射治疗等局部,治疗,手段可用于控制肝转移灶，有效减轻肿瘤负荷，减少,激素,分泌，从而改善病人的生活,质量,肝移植,肝移植适应证：,1.pNENs,伴不可,切除的,肝脏多发转移,灶，,无,肝外转移和区域淋巴结转移,2.,原发灶,可完整切除，活检肿瘤,Ki-6710,（,Ki675,预后,更好）,3.,存在,无法用药物控制的、影响病人生活质量的症状,4.,无肝移植禁忌证,晚期pNENs的综合治疗射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内,20,转移性,pNENs,的药物,治疗,生长抑素类药物,：客观有效率,10%,，但疾病控制率可达,50%60%,分子靶向药物,：舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性,pNENs,具有较好的疗效及耐受性,化疗,：链脲霉素联合,5,氟脲嘧啶（,5-FU,）和（或）表阿霉素；替莫唑胺单药或联合卡培他滨；,5-FU,或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康,转移性pNENs的药物治疗生长抑素类药物：客观有效率10%,21,术后随访,所有的,pNENs,均为潜在恶性，所以应该,进行,长期,随访,行根治性切除术后的,pNENs,病人，建议每,612,个月随访,1,次，随访,10,年，若出现症状随时,复查,对于未,行手术切除的低危病人，第,1,年应每,3,个月随访,1,次，,以后,每半年随访,1,次，至少,3,年，之后每年,1,次,有远处,转移的,pNENs,病人，应每,36,个月随访,1,次，接受治疗的病人,随访,时间应当相应,缩短,胰腺神经内分泌癌病人按照,导管腺癌,的随访要求进行,随访,术后随访所有的pNENs均为潜在恶性，所以应该进行长期随访,22,随访内容,血清,CgA,和,NSE,影像学检查如,CT,或,MRI,表达生长抑素受体,2a,的,pNENs,也可联合生长抑素显像,随访内容血清CgA和NSE影像学检查如CT或MRI表达生长,23,辅助治疗,R0/R1,切除术后，目前尚无高质量的循,征医学,证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等,辅助治疗,能使,pNENs,病人获益，故不推荐对行根治术后的,G1/G2,病人,常规给予辅助性药物,治疗,对有肿瘤复发高危因素,的病人,，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性，可考虑,开展,辅助治疗的临床,研究,对于根治术后病理检查报告为,G3,病人,，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗,和（,或）局部,治疗,对初始合并转移的,pNENs,，如转移灶和原发灶均,获得,R0,切除，因复发率高，建议给予辅助治疗预防复发。但,采用,何种治疗方法或药物，目前没有成熟的方案，建议,开展前瞻性,临床研究,辅助治疗R0/R1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支,24,25,