急性STEMI溶栓治疗标准规程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,STEMI,溶栓治疗标准规程,博爱县人民医院心内科 张莹,2018-12-20,1,PPT课件,STEMI溶栓治疗标准规程博爱县人民医院心内科 张莹1,概,要,溶栓,筛查表,：,包括,STEMI,确诊条件,、,溶栓适应症,、,禁忌症,溶栓,知情同意书,溶栓方案：,包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等,溶栓流程：,指引一线医生进行溶栓治疗,流程优化,：,确保从自行来院或经,120入院,的STEMI患者能在FMC后,30分钟,内开始溶栓治疗（FMC,-to-N）,2,PPT课件,概要溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症2,溶栓筛查表,STEMI,确诊条件,1、,症状：,典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。,2、,心电图表现：,早期 ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期 可表现为异常高大且两支不对称的T波；不明确时 10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。,3、,心肌损伤标志物升高,。,3,PPT课件,溶栓筛查表STEMI确诊条件3PPT课件,溶栓筛查表,最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现,3小时,，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者,发病12小时,，预期FMC至PCI时间延迟,120分钟,发病12-24小时,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个导联st段抬高,0.1mV,，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓,患者年龄,75,岁，经慎重权衡心梗血栓,/出血利弊,仍可考虑减量或半量溶栓治疗,溶栓适应症,4,PPT课件,溶栓筛查表溶栓适应症4PPT课件,溶栓适应症,5,PPT课件,溶栓适应症5PPT课件,溶栓禁忌症,绝对禁忌症,1.脑出血病史,2.颅内恶性肿瘤,3.6,个月内缺血性卒中或TIA史,4.可疑,或确诊主动脉夹层,5.,呕血、便血等活动性出血,6.3个月,内的严重头部闭合性创伤或面部,创伤,溶栓筛查表,相对禁忌症,1.未得到控制,的严重高血压,2.心肺复苏胸外按压持续时间,10分钟,3.3,周内进行过大手术或,4,周内发生过内脏出血,4.2,周内不能进行压迫止血部位的大血管穿刺,5.感染性心内膜炎,6.妊娠,7.活动,性消化性溃疡,8.终末,期肿瘤或严重肝肾疾病,9.痴呆,或已知颅内其他颅内病变,6,PPT课件,溶栓禁忌症绝对禁忌症溶栓筛查表相对禁忌症6PPT课件,禁忌症问诊要点,*,是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史,*,是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）,*,是否存在重度高血压（,180/110mmHg,）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样,/刀割样疼痛,或脉动冲击样疼痛,*,是否一个月内的外科手术史,*,是否为高龄（,75,岁）,*,是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）,*,是否存在严重肝肾功能不全,*,心梗后是否进行过心肺复苏,7,PPT课件,禁忌症问诊要点*是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史*是否有,溶栓知情同意书,双方签字时间应,精确到分钟,8,PPT课件,溶栓知情同意书双方签字时间应8PPT课件,溶栓方案,溶栓前准备,溶栓药物选择及剂量、用法,监测指标及时机,结果判断,并发症处理预案,溶栓后抗凝治疗方案等,9,PPT课件,溶栓方案溶栓前准备9PPT课件,溶栓方案,溶栓前准备,急救设备检查,：,监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、氧疗设备、起搏器、吸痰器,急救药品,：,血管活性药、阿托品、抗心律失常药物,口服,抗,血小板药物,患者,的病情和治疗解释、安慰,静脉通道,心电图机,10,PPT课件,溶栓方案溶栓前准备10PPT课件,不同溶栓药物的特征,11,PPT课件,不同溶栓药物的特征11PPT课件,溶栓再通的判断标准,直接判断：,根据冠脉造影观察血管再通情况（,TIMI,分级达到,2,、,3,级者表明血管再通）,间接判断：,ECG,抬高的,ST,段于,2,小时内回降,50%,胸痛,2,小时内基本消失,2,小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态）,血清,CK-MB,酶峰提前出现（,14,小时内）,12,PPT课件,溶栓再通的判断标准直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（T,溶栓后并发症处理预案,出血,轻度出血,：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）,重度出血,：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者,危及生命部位的出血,：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血,13,PPT课件,溶栓后并发症处理预案 出血13PPT课件,溶栓后并发症处理预案,再灌注性心律失常：,注意其对血流动力学的影响,“,时刻准备着,”,当发生恶性心律失常时：,应立即予以,非同步直流电除颤,（双相波,200J,，单项波,360J,），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸,予以抗心律失常药物的应用,合并低钾血症时，应积极予以静脉补钾治疗，维持,血钾水平,4.5mmol/L,14,PPT课件,溶栓后并发症处理预案 再灌注性心律失常：注意其对血流动,溶栓前抗凝,肝素化治疗是溶栓前基础治疗,溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。确诊,STEMI,应,即刻静脉注射普通肝素,45U/kg,，继以,9U/,（,kgh,）持续泵入,，溶栓及溶栓后应监测,APTT,至对照值的,1.5-2,倍（约,50-70,秒），通常需维持,48,小时左右,。需强调的是，鉴于,STEMI,早期病理生理机制和相关药物的药理学作用，早期救治中应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。,15,PPT课件,溶栓前抗凝肝素化治疗是溶栓前基础治疗 溶,溶栓后抗凝治疗方案,肝素：维持,APTT,正常对照值的,1.5-2,倍,低分子肝素,16,PPT课件,溶栓后抗凝治疗方案肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍,瑞替普酶静脉溶栓流程,1,确诊,STEMI,2,排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药,3,口服阿司匹林、氯吡格雷,4,填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书,5 100ml,生理盐水建立静脉通道（冲管用）,6,静注肝素盐水,45U/kg,，不能超过,4000U,（院前应用低分子肝素者，省略此步骤）,7 18mgR-PA+10ml,注射用水静推（,2min,）,8,肝素盐水持续泵入,9U/,（,kgh,），每,4,小时监测血常规,+,凝血四项，据,APTT,调整肝素泵入速度，使,APTT,维持在,50-70s,，,48h,后改为低分子肝素皮下注射,9 30min,后评价是否再次,18mgR-PA+10ml,注射用水静推,10,心梗发病后,8-18h,每,2,小时查心梗三项，开始溶栓后,30min,、,60min,、,90min,、,120min,查,ECG,17,PPT课件,瑞替普酶静脉溶栓流程1 确诊STEMI17PPT课件,溶栓治疗的治疗原则,1.,争取首诊至实施溶栓的时间,30min,2.,首选特异性纤溶酶原激活剂,3.,溶栓后,3-24,小时行冠状动脉造影,4.,溶栓失败后应行补救性,PCI,5.,排除溶栓禁忌症,18,PPT课件,溶栓治疗的治疗原则18PPT课件,流程优化,绕行急诊直达溶栓场合,院前溶栓,院前溶栓,+,绕行非,PCI,医院直达,PCI,医院,19,PPT课件,流程优化绕行急诊直达溶栓场合19PPT课件,强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性,早,：任何时间、任何地点,快,：无时间延迟,易,：所有医生,廉,：价格低廉,好,：早期,3,小时溶栓和,PCI,的再灌注效果相似,第一时间、第一地点、第一速度、第一效果,提高再灌注成功率,20,PPT课件,强调溶栓作为早期再灌注手段的重要性早：任何时间、任何地点20,时间就是心肌，时间就是生命，争分夺秒与死神赛跑是我们广大医务工作者的神圣职责。,21,PPT课件,时间就是心肌，时间就是生命，争分夺秒与死神赛跑是我们广大医务,谢谢,22,PPT课件,谢谢22PPT课件,