胸痛的鉴别诊断与诊治流程1课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,胸痛的鉴别诊断与诊治流程,胸痛的鉴别诊断与诊治流程,1,（优选）胸痛的鉴别诊断与诊治流程,（优选）胸痛的鉴别诊断与诊治流程,胸痛的几大要素,部位,性质,程度,持续时间,放射部位,诱发和缓解因素,伴随症状,胸痛的几大要素部位,3,体查与辅助检查,心肺异常体征,心电图（多次、动态）,血象,X线检查,心脏彩超,CT,MRI,体查与辅助检查心肺异常体征,4,临床分析思路,心脏疾病,心血管性,血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其他脏器疾病肺部疾病,胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病,全身性疾病,临床分析思路,5,急性胸痛的常见重要疾病,心绞痛,急性心肌梗死,肺栓塞,主动脉夹层,急性胸痛的常见重要疾病心绞痛,6,一、心绞痛特点,1.诱因劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后亦可发作。,2.胸痛部位多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；有时痛可放散到左肩，左上肢内侧，颈部或背部，少数在下颌、口腔、右胸或上腹部。,一、心绞痛特点1.诱因劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后,7,心绞痛特点,3.胸痛性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫感，紧缩感，阻塞感，有时程度甚重，以致病人弯腰躬背，用手扪着胸部，伴出汗，但非刀割样痛。,4.持续时间多为35分钟，115分钟（95%）,5.缓解因素休息或含服硝酸甘油等,心绞痛特点3.胸痛性质可多种多样，除胸痛外有的病人常诉说压迫,8,典型心绞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间115分钟,2.劳力或情绪激动时诱发,3.休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心原性胸痛,典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间115分钟,9,2、急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过30分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧感及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,2、急性心肌梗死其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠,10,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；,疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；,心电图运动试验为最普遍、简单、廉价，相对安全的方法。,血气低氧血症、低碳酸血症。,心肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较长，假阳性率较高。,2、CK、CKMB(峰值正常值上限2倍为异常),疼痛部位不固定，呈游走性；,随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；,血气低氧血症、低碳酸血症。,发病34h后 CTnT/CTnI,既往常规应用3导联分析ST段变化以诊断心肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现较高的假阴性和假阳性。,诱因劳力或兴奋激动时，或在迎风急走或饱餐后亦可发作。,患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等；,心肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较长，假阳性率较高。,冠状动脉造影可以清晰地显示冠状动脉解剖结构，使医生和患者一目了然地观看冠状动脉管腔内有无超过50%的狭窄和轻度狭窄，有无血栓和血管壁钙化等，使冠心病的诊断更直观、客观和科学。,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。,心电图异常。,心肌酶升高。,三项中任何二项,存在即可确诊AMI,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急性心肌梗死的诊,11,辅助检查,心电图,运动平板试验,动态心电图,心脏彩超及负荷试验,心肌核素扫描,冠脉多排CT检查,冠状动脉造影,心肌酶学检查,辅助检查心电图,12,辅助检查心电图,心电图改变ST段压低，ST段抬高，R波振幅变小，室内或束支传导障碍以及心律失常(常为室性早搏)。,大约30%的典型心绞痛病人在发作间期，静息心电图正常，甚至是有广泛的三支血管病变的CAD，15%AMI患者ECG可完全正常。,所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查ECG或进一步行相关检查明确。,辅助检查心电图心电图改变ST段压低，ST段抬高，R波振幅变小,13,1、如何做ECG,发作/症状时做静息ECG,症状消失时再做ECG,与过去ECG对照,从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等,2、如何分析ECG,ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移1mm（胸导2mm）提示CA闭塞致透壁性缺血；,持续ST上移 MI进展标志,短暂ST上移 变异性AP特征,胸前导联“冠状T”:LAD严重狭窄,1、如何做ECG,14,辅助检查运动平板试验,心电图运动试验为最普遍、简单、廉价，相对安全的方法。根据132项科研报告，此方法检测冠心病的敏感性为68%，特异性为77%。低危者的敏感性下降，可仅为45%。女性敏感性和特异性均比男性低。,辅助检查运动平板试验 心电图运动试验为最普遍、简单,15,辅助检查动态心电图,24小时动态心电图检查 动态心电图是在日常生活中长时间记录心电图，经回放系统高速复原，并将资料进行自动分析处理，可获得受检者24小时的心率、心律失常、异常QRS波群形态、ST段偏移等信息。,对无痛性心肌缺血检出的敏感性高达70%90%，特异性70%85%，假阳性率15%29%。,既往常规应用3导联分析ST段变化以诊断心肌缺血，因为组合导联数目少，以致于出现较高的假阴性和假阳性。实时12导联Holter的应用，不仅大大提高了心肌缺血的检出率。,辅助检查动态心电图24小时动态心电图检查 动态心电图是在日常,16,但若休息时发作胸痛，持续时间15min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。,患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。,1、心肌肌钙蛋白T/I（CTnT/CTnL）新的“金标准”.,4、纤维蛋白原/D=聚体，cRP(正常cTnT,2、CK、CKMB(峰值正常值上限2倍为异常),3、肌红蛋白（MG）早期指标，特异性差,2h出现,48h高峰,持续24h,4、纤维蛋白原/D=聚体，cRP(正常10ng/L),(非特异性炎症活动的敏感指标),辅助检查心肌酶学心肌酶学检查,22,胸痛的鉴别诊断与诊治流程1课件,23,3、肺梗塞,胸痛发生率88,共有四种临床类型,3、肺梗塞胸痛发生率88,24,-摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”,性质为针刺样，多持续15 min至数小时；,4、纤维蛋白原/D=聚体，cRP(正常50%,肺动脉明显升高；阻塞85%可引起猝死，约占30%，其中1/3死于1小时内。,-摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”(1),25,(2)急性肺心病型,患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。除机械原因外，体液因素使肺血管收缩，肺动脉压进一步升高。右心室负荷增加，严重致右心衰竭。回心血量下降引起低血压、心源性休克。右心负荷增加和低血压致右心室心肌严重缺血，造成右心室心肌梗死和危及生命的心律失常。,(2)急性肺心病型 患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭,26,(3)肺梗死型,患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积液表现,(3)肺梗死型 患者突发呼吸困难、胸痛、咯血及胸腔积液表现,27,(4)慢性肺心病型,临床表现为“不能解释的呼吸困难”的慢性肺栓塞,(4)慢性肺心病型 临床表现为“不能解释的呼吸困难”的慢性肺,28,辅助检查,血气低氧血症、低碳酸血症。诊断APTE筛选性指标，不具有特异性。,心电图SIQIIITIII；II导联T波倒或V1V4T波倒置。,胸部平片血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。,心脏彩超右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。,D二聚体500gL。无特异性，有助于排除诊断。,辅助检查血气低氧血症、低碳酸血症。诊断APTE筛选性指标，不,29,重要检查,CT肺动脉造影 是诊断PTE重要无创检查技术，敏感性为90%，特异为78100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,磁共振 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊断中使用。,肺通气灌注扫描 其诊断肺栓塞的敏感性为92%，特异性为87%。,肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准”。,重要检查CT肺动脉造影 是诊断PTE重要无创检查技术，敏感,30,急性肺栓塞的诊断流程,-摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”,急性肺栓塞的诊断流程-摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断,31,4、主动脉夹层,70岁以上的男性占75,危险因素老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压、Turner综合症,高度怀疑突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失,4、主动脉夹层70岁以上的男性占75,32,查体心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等,10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。,突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。,主动脉夹层,查体心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压,33,伴胸痛的非心血管疾病,1、自发性气胸,多见于2040岁的男性无力体型者；,诱因多为咳嗽、喷嚏、屏气或突然用力；,起病突然，胸痛呈刀割样，程度较剧烈；,多数有呼吸困难及刺激性干咳；,随着时间的延长疼痛逐渐缓解但呼吸困难逐渐加重；,严重者鼻翼煽动、出汗、极度呼吸困难、紫绀、心率增快；,患侧叩诊过清音或鼓音、听诊呼吸音减弱或消失、气管移位等；,x线 胸片可见气胸。,伴胸痛的非心血管疾病1、自发性气胸,34,伴胸痛的非心血管疾病,2、返流性食管炎,常在夜间卧位发作或发生于餐后1 h；,疼痛性质为烧灼样；,程度较轻，呈持续性，有时可放射到颈部；,患者口腔内有酸味伴烧心感，常伴有消化道症状，如吞咽困难、烧心、反酸、反胃、腹胀等；,使用抗酸剂可使疼痛及反酸明显缓解。,伴胸痛的非心血管疾病2、返流性食管炎,35,伴胸痛的非心血管疾病,3、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征),胸痛多位于心前区；,中老年多见；,诱因多为咳嗽、喷嚏、大便、用力或头颈位置改变；,性质为针刺样，多持续15 min至数小时；,常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；,可有霍纳氏征阳性；,x线颈椎片可有骨质增生等改变,伴胸痛的非心血管疾病3、颈椎病性胸痛(又称颈心综合征),36,伴胸痛的非心血管疾病,4、肋间神经痛,为刺痛或灼痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。肋间神经良恶性肿瘤引起的胸痛为持续性，常较剧烈，局部检查可发现肿瘤存在,伴胸痛的非心血管疾病4、肋间神经痛,37,伴胸痛的非心血管疾病,5、心身疾病,多为女性，患者多敏感，常有明显的性格缺陷如胆小、内向、多疑、自我注意、暗示性强，尤其在更年期时症状更突出；,可在不良心理刺激和精神负担过重时诱发；,疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；,疼痛部位不固定，呈游走性；,疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；,症状呈多样性且无规律，呼吸频率常增快；,常伴有植物神经系统紊乱症状，如疲乏、心悸、心动过速、多汗、头晕、失眠、焦虑和过度换气等。,伴胸痛的非心血管疾病5、心身疾病,38,伴胸痛的非心血管疾病,6、,肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,伴胸痛的非心血管疾病6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵,39,胸痛患者的鉴别诊断1,突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等可能危及生命的疾病。若有血流动力学不稳定者提示胸痛的危险性极大,胸痛患者的鉴别诊断1 突然发作的持续性胸痛除外伤外，多见,40,2,若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。但若休息时发作胸痛，持续时间15min以上，新近发生的劳力型心绞痛及心绞痛发作较前频繁，或持续时间延长，或诱发阈值降低者可能系不稳定性心绞痛。持续胸痛 30 min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。,2若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油,41,3,胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有肺及胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸等。,3胸痛伴有咳嗽、发热，或随咳嗽、呼吸运动而胸痛加重者，考虑有,42,4,胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、呕吐、甚至上腹部疼痛有时也见于下壁心肌梗死者。,4胸痛伴有吞咽困难、恶心、呕吐者可能系上消化道疾病，但恶心、,43,5,胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。可行超声心动图、CT或磁共振检查证实。,5胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。可行超声,44,栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。,cTnI特异性cTnT,辅助检查心肌核素扫描,胸部外疾病,胸腔其他脏器疾病,6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,女性敏感性和特异性均比男性低。,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,非胸腔脏器疾病,非胸腔脏器疾病,非胸腔脏器疾病,胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。,心脏超声对冠状动脉本身的检测仅限定于冠状动脉近段，而且受仪器性能及操作医师技能的影响很大。,胸腔其他脏器疾病,疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；,ST移位或T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST段上移1mm（胸导2mm）提示CA闭塞致透壁性缺血；,常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；,辅助检查心肌核素扫描,若胸痛发作数分钟，有劳累、情绪变化等诱因，休息或服硝酸甘油可缓解者心绞痛可能性大。,性质为针刺样，多持续15 min至数小时；,6,神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相应的压痛点，带状疮疹有相应的体征。,栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。6神经,45,7,胸痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛胸骨后或心前区疼痛多为心绞痛、心肌梗死等疾患，单侧胸痛可能为胸壁或肺部疾病，腰背部疼痛者主动脉夹层或脊柱疾病可能性大。,7胸痛的部位不同可能反映不同性质的胸痛胸骨后或心前区疼痛多为,46,对急性胸痛的处理原则,对急性胸痛的处理原则,47,其一,要快速排除最危险最紧急的疾病，如急性心肌梗塞，主动脉夹层，肺梗塞，张力性气胸等,其一要快速排除最危险最紧急的疾病，如急性心肌梗塞，主动脉夹层,48,其二,对不能明确诊断病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件,其二对不能明确诊断病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后,49,对急性胸痛的处理流程,对急性胸痛的处理流程,50,一,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立刻开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理,一首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立刻开始稳定,51,急性肺栓塞的诊断流程,女性敏感性和特异性均比男性低。,-摘自“中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识”,持续时间长，超过30分钟,患者突发呼吸困难、低血压、休克及右心衰竭表现。,D二聚体500gL。,疼痛部位不固定，呈游走性；,6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,神经根受压所致的胸痛可因体位变化而加重，有相应的压痛点，带状疮疹有相应的体征。,心脏疾病,三项中任何二项存在即可确诊AMI,疼痛部位不固定，呈游走性；,6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,疼痛程度较轻，长出气或叹息样呼吸后感到舒适；,休息或含服硝酸甘油后缓解,胸痛伴有后背部疼痛者应注意有无主动脉夹层的可能。,II导联T波倒或V1V4T波倒置。,可以显示确定冠状动脉狭窄的部位，对管腔狭窄的敏感性和特异性分别为87.,回心血量下降引起低血压、心源性休克。,性质为针刺样，多持续15 min至数小时；,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，应立刻开始稳定生命体征的治疗，同时开始下一步处理,常伴头晕、出汗、颈僵痛，肩背臂痛麻等颈椎病的症征；,症状消失时再做ECG,从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等,（优选）胸痛的鉴别诊断与诊治流程,6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,cTnI特异性cTnT,疼痛性质常为瞬间刺痛、针扎感或蚁走感；,临床表现为“不能解释的呼吸困难”的慢性肺栓塞,持续胸痛 30 min以上、有心电图的ST段抬高、心肌损伤标志物增高，可诊断急性心肌梗死。,血管疾病,非胸腔脏器疾病,所以，常规静息心电图只是较粗略的检查方法，心电图正常并不意味着没有冠心病，必要时复查ECG或进一步行相关检查明确。,胸痛部位多数在胸正中的上部或中部或左前胸但疼痛的区域常难以准确划出，故病人常用一只手或一个拳头比划；,栓塞前若有心肺疾病，则较小的栓塞即可引起严重循环障碍。,其局限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏感性较差。,心肌核素扫描对冠状动脉本身病变不具有检查能力，缺点是仪器及放射显影剂价格昂贵，患者候诊时间也较长，假阳性率较高。,6、肺炎、胸膜炎、肺癌、肺部转移癌、纵隔肿瘤、带状疮疹等,伴有神经系统体征/脉搏缺失,二,对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征,急性肺栓塞的诊断流程首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病,52,