肾性高血压的药物治疗课件

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level,*,*,肾性高血压的药物治疗,肾性高血压的药物治疗,1,（优选）肾性高血压的药物治疗,（优选）肾性高血压的药物治疗,2,概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，在症状性高血压中称为肾性高血压。其发病机理与病理特点：一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。,肾性高血压的概述,概述：肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血,3,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（,mmHg),舒张压（,mmHg),正常血压,120,140,90,1,级高血压（轻）,140-159 90-99,2,级高血压（中）,160-179 100-109,3,级高血压（重）,180,110,单纯收缩期高血压,140,140 90,否则可引起血压反弹，心绞痛发作。,Chinese General Practice,2006.,部分患者需联合ACEI或ARB,三是非特异性大动脉炎，引起肾脏 血流灌注不足。,1,、检出所有需要管理血压的患者,2,、在临床实践,/,人群水平进行监测,3,、提高患者和医疗服务提供者的认知,4,、制定有效的诊断和治疗指南,5,、对初始和强化降压治疗进行系统化随访,6,、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理,7,、减少患者接受治疗和依从性治疗的阻碍，实施生活方式干预,8,、利用电子医疗数据库来支持上述举措的实施,如何管理群体血压,2013AHA/ACC/CDC,联合建议书提出,8,大举措,该药能扩张肾皮质血管，增加肾血流量，故肾功能衰竭时也能用。1,11,更多的降压，更多的获益,JNC8,2007ESC/ESH,高血压指南,K/DOQI,慢性肾病高血压和降压药物指南,1,、严格控制血压：目标血压：,140/90mmHg,（,60,岁以下患者，包括糖尿病和,CKD,患者）；,150/90mmHg,（,60,岁以上的患者）,2,、保护肾脏，延缓肾病进展,3,、降低心血管疾病风险,JNC 8.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2008,25:11051187.,更多的降压，更多的获益JNC82007ESC/ESH高血压指,12,联合用药ATI+利尿剂；,部分患者需联合ACEI或ARB,Debasish Banerjee.,（优选）肾性高血压的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过,二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。,即使已接受药物治疗的患者也不容松懈，并持之以恒，应认真持久地落实上述措施。,6、明确医疗服务提供者的作用，实施团队化血压管理,GFR降低但不伴有蛋白尿,血管紧张素受体阻断药（ARB）,正常高值 120-139 80-89,大部分高血压患者需要使用,2,种以上的降压药物,6,种降压药,0.4%,11.2%,22.9%,22.9%,26.4%,3.9%,12.4%,Debasish Banerjee.St Georges Hospital,不用降压药,1,种降压药,2,种降压药,3,种降压药,4,种降压药,5,种降压药,联合用药ATI+利尿剂；大部分高血压患者需要,13,肾排泄贝那普利、依那普利、雷米普利,联合用药ATI+利尿剂；,2 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）,GFR降低但不伴有蛋白尿,利尿药氢氯噻嗪、呋塞米,联合用药ATI+利尿剂；,选择性1受体阻滞剂主要常用药物有阿替洛尔、美托洛尔等,CCB在CKD患者降压作用的再认识,如何选择理想的降压方案？,2008,版,ESC,高血压防治指南推荐的联合降压策略：,ACE,抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,（拜新同）,受体阻滞剂,ARB,实线相连为最合理的组合,European Heart Journal(2008)28,14621536.,保护靶器官是高血压治疗的核心,肾排泄贝那普利、依那普利、雷米普利 如何,14,高血压的非药物治疗（改变生活方式）,适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。,减轻体重尽量将体重指数(BMI)控制在80 次/分)的中青年患者,2 心力衰竭（美托洛尔、卡维地洛）,3 陈旧性心肌梗死,4 高危冠状动脉疾病,5 阵发性室上心动过速和房颤,6 甲亢,7 周期性偏头痛,阻滞剂（心脏抑制作用）适应证主要用于轻中度高血压，或合并如,24,阻滞剂（心脏抑制作用）,禁用1.心脏传导阻滞；2.哮喘；3.慢性阻塞性肺病；4.周围血管病患者,慎用胰岛素依赖性糖尿病患者(1型糖尿病),不良反应1.支气管痉挛；2.心功能抑制；3.对代谢的影响,阻滞剂（心脏抑制作用）禁用1.心脏传导阻滞；2.哮喘；3.,25,用药监测,非选择性阻滞剂增加甘油三酯，血脂异常患者需监测血脂,停药需缓慢停药。否则可引起血压反弹，心绞痛发作。,应注意与其它心血管药物的相互作用，如地高辛及其它影响心脏传导的药物，能使心率进一步减慢。,影响降糖作用，需检测血糖，,对患有支气管哮喘患者应注意，减药需缓慢。,用药监测非选择性阻滞剂增加甘油三酯，血脂异常患者需监测血脂,26,钙拮抗剂,(CCB),通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道功能，抑制细胞外钙离子内流，使细胞内钙离子水平降低，影响钙离子和钙蛋白结合，使血管平滑肌松弛，动脉平滑肌扩张，外周血管阻力下降，降低血压。,钙拮抗剂(CCB)通过阻断心肌和血管平滑肌细胞膜上的钙通道功,27,严格控制血压,保护肾脏，延缓肾病进展,降低心血管疾病危险,CCB,在肾性高血压治疗中的应用,JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.,严格控制血压CCB在肾性高血压治疗中的应用JNC 7.A,28,CCB,在,CKD,患者降压作用的再认识,无蛋白尿及,GFR60 ml/min,的患者,CCB,应该作为,一线降压药,选用,能够减缓肾功能的进展,GFR,降低但不伴有蛋白尿,CCB,也作为,一线降压药,部分患者需联合,ACEI,或,ARB,J Am Soc Nephrol 16:S64-S66,2005,CCB在CKD患者降压作用的再认识 无蛋白尿及GFR60,29,长效二氢吡啶,CCB,在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识,长效,CCB,是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一,如果存在,ACEI,或,ARB,使用禁忌时，应该选用,CCB,长效,CCB,降压明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位,Chinese General Practice,2006.20.,长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CC,30,钙拮抗剂,(CCB),第一代为硝苯地平,第二代为缓释型，有波依定（非洛地平缓释片）,拜新同（硝苯地平缓释片），,不能掰开，,24h,等速定时定量释放硝苯地平，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳，抗动脉粥样硬化，谷峰比达,100%,，单药控制率,70%,以上，对冠心病心绞痛也有效果。,第三代为苯磺酸氨氯地平（络活喜），拉西地平,钙拮抗剂(CCB)第一代为硝苯地平,31,硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收，大约在十分钟就起作用，但也很快就消退了约,3,到,4,小时。,长效硝苯地平，包括缓释与控释,2,种剂型。缓释片，作用特点在每一个药物分子外面用上不同的生物外膜，延缓它吸收，药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。,硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在,24,小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳。,硝苯地平有短效与长效之分，短效硝苯地平片口服后瞬时全部被吸收,32,钙拮抗剂,(CCB),适应证可用于各种程度的高血压；单纯收 缩期高血压；合并冠心病；合并糖尿病,钙拮抗剂(CCB)适应证可用于各种程度的高血压；单纯收 缩期,33,钙拮抗剂,(CCB),禁用慎用,心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。,不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂（使血压不稳）。,不良反应,水肿、头痛、潮红,可引起心脏传导阻滞、心脏功抑制,钙拮抗剂(CCB)禁用慎用,34,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,肾实质性高血压应首选此类药物，它不仅抑制组织和循环中血管紧张素的转换,也抑制激肽酶,II,从而抑制缓激肽降解，后者促进前列腺素合成，在重新调整压力反射和缓解交感神经活性上有重要作用,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）肾实质性高血压应首选此类药,35,ACEI适应症 降低系统高血压,肾脏病合并高血压治疗的目标血压,尿蛋白1,g/d,时，血压应降达130/80,mmHg,（,平均动脉压97,mmHg）,尿蛋白1,g/d,时，血压应降达125/75,mmHg,（,平均动脉压92,mmHg）,ACEI适应症 降低系统高血压肾脏病合并高血压治疗的目标血压,36,ACEI,延缓肾损害的机制,1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过,2）改善肾小球滤过膜选择通透性,3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产,生，促进降解），拮抗肾小球硬化,及肾间质纤维化,ACEI适应症 延缓肾损害进展,ACEI适应症 延缓肾损害进展,37,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,用此类药物应从小剂量开始，特别是老人，,以免降血压过度,根据肾功能不同，当血肌酐,265mol/L 或 3mg/dL)患者禁用。,不良反应,咳嗽干咳；停药后 12 周缓解,高血钾在肾功不全者更易出现,血管性水肿颜面、颈部、支气管，可能致命,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）禁用慎用,40,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,代表药氯沙坦、缬沙坦,适用和禁用对象与 ACEI 相同，目前主要用于 ACEI 治疗后发生干咳的患者。,不良反应血管性水肿（罕见）、高血钾,联合用药ATI+利尿剂；ATI+CCB（钙拮抗剂）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）代表药氯沙坦、缬沙坦,41,肾性高血压的药物治疗课件,42,ARB,的降压作用特点,安全有效,可长期使用,可与多种降压药合用达到理想降压目标,可对靶器官起保护作用,无不良代谢作用,ARB的降压作用特点安全有效,43,使用方法,ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日12片,（如替米沙坦4080mg，氯沙坦50mg100mg，缬沙坦80160mg，厄贝沙坦150300mg等）,ARB类药物用于降蛋白尿的治疗剂量一般远大于其降压剂量。,此剂量到底要用到多大，目前尚无统一认识，可视患者具体情况，通常可用到其降压剂量的2倍。,使用方法ARB类药物用于降压治疗的常规剂量为每日12片,44,使用方法,ARB,类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现血压过低（,90/60mmHg,）的情况。如起始治疗时患者基础血压,90/60mmHg,，可从小剂量开始（如半片或隔日服用,1,片）逐渐增加到患者可耐受的剂量,对于经,2,周治疗后血压仍未达标的患者可增加,ARB,用量或联用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂等其他降压药。,使用,ARB,后血肌酐上升超过,30%,患者应减量，超过,50%,应停药。,使用方法ARB类药物用于降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出,45,