糖尿病的综合治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的综合治疗,糖尿病的危害性,大血管病变与相关脏器,心脏血管,脑血管,内脏血管,下肢血管,动脉粥样硬化,糖尿病有什麽危害,WHO,为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别,是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,血管损伤,大血管病变,心、脑、肢体血管梗塞,微血管病变,肾脏、视网膜、神经等病变,代谢异常,酮症酸中毒，高渗性昏迷,代谢综合征,高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖，,尿酸代谢异常（痛风）,致残率高,盲、聋、呆,拐、瘫,国内资料显示，糖尿病相关死亡,慢性病死亡中已排为第四、第五位,身心、社会、经济影响大,中国,2000,年,3000,万糖尿病,人均医疗费,9000,人民币,/,年,全年：,270,亿人民币,糖尿病的大血管病变,中国糖尿病并发疾病（患病率,%,）,糖尿病类型,高血压,脑血管病变,心血管病变,糖尿病足,眼部,病变,肾脏,病变,神经,病变,T1DM,9.1,1.8,4.0,2.6,20.5,22.5,44.9,T2DM,34.2,12.6,17.1,5.2,35.7,34.7,61.8,总计,31.9,12.2,15.9,5.0,34.3,33.6,60.3,CDS,组织调查全国大城市,24496,例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976,年,1997,年,9,月,23,家医院，入选,5102,例新诊断的,2,型糖尿病，随诊观察近十年,/,例,主要结果 ,严格控制血糖,微血管病终点危险性减少,25%,DM,相关终点危险性减少,12%,HbA1c,自9%降至8%，每下降1个白分点,DM,相关死亡下降25%，各种原因死亡下降7%，,致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976,年,1997,年,9,月,主要结果 ,严格控制血压,(150/85mmHg),每千人年发生危险度,致死性心肌梗塞减少,30%(P=0.10),心功能衰竭减少,55.5%(P=0.0043),致死性卒中减少,58%(P=0.044),非致死性卒中减少,43.8%(P=0.029),视网膜光凝治疗减少,38.6%(P=0.023),任何糖尿病相关终点减少,24%(P=0.0046),糖尿病相关死亡减少,32.5%(P=0.019),大血管合并症减少,37.5%(P=0.0092),控 制 指 标,目 标,血浆葡萄糖 空腹,(mmol/L),4.4-6.1,（,80 110mg/dl,）,餐后,2,小时,(mmol/L),4.4-8.0,（,80 145mg/dl,）,糖化血红蛋白,(%),6.5,总胆固醇,(mmol/L),4.5,（,174 mg/dl,）,甘油三酯,(mmol/L),1.5,（,133 mg/dl,）,高密度脂蛋白胆固醇,(mmol/L),1.1,（,39 mg/dl,）,低密度脂蛋白胆固醇,(mmol/L),2.5,（,97 mg/dl,）,尿白蛋白,/,肌酐（,uAlbCr mg/g,）,男,22,（,2.5 mg/mmol,）,女,31,（,3.5 mg/mmol,）,血 压,(mmHg),130/80,运 动,（分钟,/,周）,150,（亚太地区,2,型糖尿病政策组制定,2005,年）,2,型糖尿病控制目标和干预的阈值,糖尿病现代治疗,宏观上,重于早防早治,早治,早防,避免非遗传因素的影响,合理饮食、增加运动,加强健康保健知识的宣教,定期普查，尽早查出糖代谢异常,减轻细胞负荷，控制体重,控制血糖，综合治疗，整体达标,9,1,2,1,Gestrte,Glukose-,toleranz,正常,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1,1,G,l,u,k,o,s,e,resistenz,G,l,u,k,o,s,e,(,m,m,o,l,/,l,),K,a,r,d,i,o,v,a,s,k,u,l,r,e,s,R,i,s,i,k,o,IGT,心血管风险,胰岛素抵抗,血糖,(mmol/L),心血管风险，时钟早已启动,糖尿病,早期正常血糖,高胰岛素血症,型糖尿病的三级预防,一级预防,预防糖尿病发生,高危人群早查、早诊断、早干预,二级预防,预防糖尿病并发症,诊断后加强治疗，严格控制各项代谢指标,三级预防,减少糖尿病的残废率和死亡率,相关并发症的积极治疗及脏器保护,预防糖尿病,强化生活方式干预,药物干预,IDF,建议代谢综合征的一级预防,一级预防：,生活方式的改进,中等程度的热卡限制,（头一年体重下降达到,5-10%,）,中等程度体力活动增加,饮食成份的改变,Fulvio M,等对,41,名肥胖代谢综合征自愿者进行为期,2,年的低热量（,500,大卡,/,日）饮食治疗，治疗结束时，各项异常指标都有明显改善,Diabetes Care 2005,。,一项糖耐量异常患者二甲双胍（,850mg,Bid,）和强化生活方式治疗,3,年的对照研究，与对照组比较，二种治疗方式分别减少代谢综合征发病,17%,和,41%,Ann Intern Med.2005。,IDF,建议代谢综合征的二级预防,二级预防：,药物辅助治疗,目的：,通过减少单个组份的相关风险而降低总体的,CVD,和,糖尿病风险,减低,TG,（同时降低,ApoB,和非,HDL,胆固醇）,升高,HDL-C,水平,（,贝特类药物,-PPAR,激动剂,）,降低,LDL-C,水平（其水平升高表示代谢综合征风险增加）,（他汀类）,治疗不同级别的高血压（血压,140/,90mmHg,），,（非特定药）,糖尿病患者，血压,130/,80mmHg,就应进行抗高血压治疗,减低胰岛素抵抗、延缓,2,型糖尿病的发病,（二甲双胍、格列酮类、阿卡波糖和奥利司他）,防的措施,早查、早治,定期普查,一般人群,重点筛查,高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者,合并其他代谢综合征者,进行健康生活方式指导,促进体重正常化,根据情况及早伍用药物,2,型糖尿病的易感人群,血缘亲属中有患糖尿病者，尤其是父母；,贪食肥胖，特别是腹部肥胖者；,分娩过,8,斤以上巨大胎儿的妇女；,出生时低体重儿（,40,岁以上者；,生活富裕，缺少体力劳动者；,患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂,或血尿酸不 正常者；,有过胰腺疾病或胆石症者；,吸烟、嗜酒者；,曾查见血糖不正常者。,cm,目的,严格控制血糖及各项,代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量,饮食,教育,运动,基 础 治 疗,自我监测,模 式 图,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,降 糖 药 物,2,型糖尿病和代谢综合征的治疗,2,型糖尿病的综合治疗,糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,自我监测,降糖药,卫生防病教育,生活习惯调整,自我管理,药物协助,代谢综合征治疗,看得见的 有形的,看不见的 无形的,糖尿病患者的自我管理,管理目标,提高糖尿病患者总体控制水平；,提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗,和不必要的浪费；,提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相,关疾病的危害；,节约能源和经费。,价值观,是否值得,糖尿病患者的自我管理,管理内容,学习掌握糖尿病基本知识；,学会自我监测方法，作监测记录；,了解自己血糖变化的特点及影响因素；,学会在特殊情况下，小范围（剂量）调整降糖药；,了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）；,了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识,。,学会发生意外情况下如何保护自己,。,接受能力,知晓率,自控能力,治疗率,自管能力,达标率,不同时点血糖监测的意义,早餐,午餐,晚餐,晚睡前,凌晨,8Am 10Am 5Pm,8:00 AM,肝糖异生,10:00 AM-,-,细胞功能的状况,5:00 PM,估计,HbA1c7%,切点为,7.0 mmol/L,，敏感性,91%,监测安全性,/,低血糖风险,(,如果血糖,6.0 mmol/L,风险增加,),FreeStyle,利舒坦,1,、可多部位取血，,10,秒钟显示结果；,2,、显示屏幕字体大易读，可存储,250,个纪录；,3,、试纸有双个取血区，仅需,1/3,微升血样。,需要多少？,能负荷多少？,吃多少？,饮食量。出入平衡,量体而食,量出为入,饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施,饮,食,治,疗,按需要提供满足生理活动,的营养素,总热量控制,根据病情配给各种营养物,质,供能要素比例合理,避免单次进餐负荷过多致,餐后高血糖,少吃多餐,注意降糖药和饮食的相互,影响,尽可能定时定量,慢性病终身治疗需要良好,的饮食习惯,持之以恒,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,蛋白质,糖类,脂肪,供能要素,水,原,则,糖尿病的运动治疗,因人而宜,适可而止,动静结合,贵在坚持,调整心态，调整情趣,增强体质，改善代谢异常,由弱渐强，从慢到快,量时合适，点面均及,原则,方法,目的,2,型,糖,尿,病,治,疗,方,案,选,择,确诊糖尿病,健康的生活方式,(,饮食、运动和控制体重,),失 败,失 败,肥胖患者,非肥胖患者,失 败,失 败,失 败,失 败,建议使用胰岛素,(,单用或合用口服降糖药,),成功,血糖控制良好,维持原治疗,加用,：,磺脲类,或,餐时血糖调节剂,和,噻唑烷二酮,类,加用：双胍类,和,/,或,-,糖苷酶抑制剂,和,/,或,噻唑烷二酮,类,加用,：,双胍类,和,/,或,-,糖苷酶抑制剂,不宜太晚,不宜太早,开 始,加用,：,磺脲类,或,餐时血糖调节剂,糖尿病降糖药应用的原则,有利于血糖及各项控制指标达标,掌握适应症和禁忌症,有利于保护,细胞的功能,减轻糖代谢的负荷,有利于防治合并症、并发疾病,坚持合理治疗，避免过度治疗,有利于脏器功能的保护,注意药物间的相互作用,糖尿病围手术期治疗,解放军总医院老年内分泌科,田 慧,手术对血糖的影响,手术前的准备,术中、术后的处置,糖尿病围手术期治疗的内容,糖尿病,手术,约,50%,的糖尿病患者一生中会经受,1,次手术；,外科手术病人合并糖尿病的约为,2%,；,在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占,1/3,；,约,30-48.7%,经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；,合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。,Eldidge AJ,Star JW.Anaesthes 1996;5:45.,黄汉源，曾宪九,.,糖尿病学,(,池芝盛主编,)P323-6.,Jacober SJ,Sowers JR.Arch Intern Med 1999;159:2405-11,.,手术,影响血糖的因素,手术创伤（应激）：一般手术可使血糖升高,13.9mmol/L,250mg/dl,）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；,严重高血糖（,33.3mmol/L,600mg/dl,）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；,血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒,）。,循证医学的提示,1548,名手术后接受呼吸机治疗的患者（,63%,为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在,80-110mg/dl,，与对照组比，减少死亡率,34%,，减少相关事件,40-50%,。（比利时）,Van den Bergme G,N Eng J Med 2001;345,围手术期血糖控制的标准,术前 良好 一般 可接受 差,FBG,(mmol/L),6.2 6-8 11.2,11.2,术中,7-11.1 mmol/L,(8.3-13.9mmol/L),（,120-180 mg/dl,）,（,150-250 mg/dl,）,术后,FBG 7.8 mmol/L,术前检查项目,血糖控制水平：,FBG PBG HbA1c,糖化血清蛋白 尿酮体,肝、胆、胰、肾脏功能：,ALT AST TB DB,淀粉酶 脂肪酶,Cr UN,血液电解质、蛋白水平：,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,+,P,-,CO,2,CP TP Alb,凝血指标,炎症指标（血尿常规）,术前血糖控制水平的影响因素,手术的迫切性 即刻 缓期 择期,手术性质（创伤程度）小 中 大,患者承受手术的能力,年龄 少 中 老,脏器功能 好 中 差,以往血糖水平 正常 中等 不详 差,血糖控制力度 弱,强,术前口服降糖药的调整,小手术（,2h,），几乎不影响进食,小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）,术前血糖控制,良好、中等：维持术前治疗,差：辅用胰岛素治疗，择期手术,术前口服降糖药的调整,中大手术,FBG 6.7mmol/L,术前,2-3,天停长效降糖药,6.8-8mmol/L,术前,7,天合用胰岛素,8 mmol/L,术前,7,天改用胰岛素,长效磺脲类降糖药应在术前,48-72h,停用，辅用中短效胰岛素,急诊手术 即时停用全部口服药,术前胰岛素的应用,合用胰岛素治疗模式（中、小手术）,2,次,/,日（预混胰岛素），,3,次,/,日（短、速效）,强化胰岛素治疗模式（皮下注射）,3,次,/,日（,2,短、速效,+1,预混，,3,短、速效）,4,次,/,日（,3,短、速效,+1,中）,胰岛素泵（皮下注射）,胰岛素泵的优势,胰岛素泵,持续胰岛素皮下注射模式,（,CSII,continuous subcutancous insulin infusion,）,术前应用的优势：,明显缩短调整期及治疗期时间（,2.95/8.57,天*）,在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量（,27.07.9/30.25.8,天*）,减少低血糖发生（,3.84%/21.42%*,）,*,p 0.05,刘洁等；临床内科杂志,2005,；,22(4):272-3,急诊手术前血糖控制措施,约有,5-10%,的糖尿病患者遇到外科急症；,急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；,根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控制水平：,如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖,(,范围在,8.0-16.7Mm/L),，纠正酸碱平衡；,如有数小时余地，积极控制血糖,15mmol/L,，纠正酮症后再进行手术；,急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖,手术中血糖控制措施,监测血糖，,1,次,/2,小时，或酌情；,40U/,日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；,急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至,15Mm/L,可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。,手术后血糖控制,强化血糖控制模式,持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持,24h,与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；,持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；,简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；,维持口服降糖药或原治疗：小手术。,术前、术中葡萄糖的补充,为保证人体功能所需，每日应补充,150-200,克葡萄糖,（脑细胞和红细胞需用葡萄糖,100-150,克,/,日，体内糖原储备,300-400,克，仅维持,2,天）,。,大、中手术中须用,5-10,克葡萄糖,/,小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。,术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖,-,胰岛素,-,氯化钾溶液）。,术后葡萄糖和胰岛素的应用,小手术不影响正常进食，在监测血糖的基础上，调整口服降糖药或胰岛素用量，达到血糖良好控制水平；,中、大手术需静脉补充营养，全天总热量的,70%,左右需由葡萄糖提供，根据血糖水平、胰岛素抵抗情况按,1-6g:1U,比例配用，并紧随病情变化调整两者的比例，控制血糖，防止低血糖；,能进食者，可按进餐情况辅用皮下注射胰岛素，术后,2,周内仍按强化胰岛素治疗模式，手术痊愈后可考虑恢复术前治疗模式。,来自外星的手术机器人,致 谢,