胃十二指肠疾病课件_整理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠疾病,1,胃十二指肠疾病 1,第一节 胃及十二指肠的解剖生理,2,第一节 胃及十二指肠的解剖生理2,正常的胃,(,大体,),3,正常的胃(大体)3,4,4,胃分部,5,胃分部5,6,6,正常的胃幽门部,(,大体,),7,正常的胃幽门部(大体)7,胃的动脉,8,胃的动脉8,9,9,胃的淋巴引流,10,胃的淋巴引流10,11,11,12,12,胃的生理,胃的功能,:,近端胃,(U+M):,接纳、储存、分泌胃酸,远端胃,(L,胃窦,):,分泌碱性胃液，磨碎,(2mm),、搅拌、初步消化,胃的运动,:,近端胃,(U+M):,紧张性收缩,(,慢缩,),远端胃,(L,胃窦,):,蠕动,胃排空,:,混合食物,46h,，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。,神经调节,:,副交感和交感,13,胃的生理胃的功能:13,胃的分泌,胃底、胃体腺,:,主细胞、壁细胞、粘液细胞成。,胃窦腺,:,粘液细胞、,G,细胞、,D,细胞。,壁细胞,HCl,和抗贫血因子,主细胞,胃蛋白酶原,和凝乳酶原,粘液细胞,碱性粘液,G,细胞,胃泌素,/,促胃液素,D,细胞,生长抑素,肥大细胞,组胺,嗜银细胞及内分泌细胞,多肽、组胺、五羟色胺,(5-HT),14,胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。14,胃的分泌,自然分泌,(,消化间期分泌,):,基础胃液,刺激性分泌,(,消化期分泌,),头相、胃相、肠相,头相,:,味、嗅、视觉刺激,迷走兴奋,壁、主、粘液、,G,细胞,胃相,:,食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射,(,胃泌素介导,),促胃液素,肠相,:,小肠膨胀、化学刺激,胃泌素、胆囊收缩素,(CCK),、促胰液素、肠抑胃肽,交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦,pH,2.5,、高渗液,抑制胃酸分泌,。,15,胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液15,十二指肠的解剖生理,C,字形，,25cm,，,分四部,:,上部、降部、水平部、升部,接受,:,食糜、胆汁、胰液,十二指肠粘膜,Brunner,腺,碱性十二指肠液,(,含消化酶,:,蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、,),十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素,(CCK,刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌,),16,十二指肠的解剖生理C字形，25cm，16,17,17,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,18,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 18,概述,胃十二指肠溃疡,(Gastroduodenal ulcer),统称消化性溃疡,(peptic ulcer),多发男性青壮年,多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯,十二指肠溃疡与胃溃疡之比为,3,4:1,胃溃疡,5%,癌变,19,概述 胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulce,病因、病理,病因,:,胃酸“自家消化”。,无胃酸就无溃疡。,胃粘膜屏障受损,:,非甾体类抗炎药、酒精等。,幽门螺杆菌,(helicobacter pylori,HP),。,“溃疡素质”,:“,多愁善感”者、精神紧张、,0,型血。,病理,:,单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，,直径,2cm,，深达肌层。,并发,:,急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,20,病因、病理病因:20,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。,十二指肠溃疡,:,餐后,3-4,小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛,抗酸药能止痛，进食后缓解,周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛,胃溃疡,:,节律性不如胃溃疡,餐后,1-2h,疼痛，持续,1-2h,，进食不缓解，甚至加重。,抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔,脐剑正中或偏左压痛。,胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,21,临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。21,外科治疗适应证,内科治疗无效,急性穿孔,急性大出血,瘢痕性幽门梗阻,胃溃疡恶变,巨大溃疡,(,2.5cm),穿透性溃疡,复合溃疡,球后溃疡,曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,22,外科治疗适应证 内科治疗无效22,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。,切除溃疡好发部位。,切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。,切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。,术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。,缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。,胃迷走切断，基础胃酸分泌减少,80,90,，消除了神经性胃酸分泌。,胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,23,外科治疗溃疡病的理论根据和地位 切除溃疡本身。23,（一）胃十二指肠溃疡穿孔,最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧,1,临床表现：上腹剧痛 出现腹膜炎症状及体征,2,诊断要点：,有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）,近一阵时间胃不适,出现典型临床体征及症状,X,光平片膈下出现游离气体,血生化检查，,WBC,、,N,早期其他检查可能无阳性发现,24,（一）胃十二指肠溃疡穿孔 最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前,鉴别诊断,急性胰腺炎：暴饮、暴食史；胆道疾病，大量饮酒等；,急性胆囊炎：症状及体征及辅助检查,急性阑尾炎：转移性右下腹痛，膈下无游离气体。,25,鉴别诊断25,3,治疗：,（,1,）非手术治疗：,指征：若有条件诊断后均应手术，空腹穿孔病变部位局限，临床症状轻,方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗,（,2,）手术治疗：除开非手术治疗外，一切穿孔病例,其方法有二,穿孔修补,+,腹腔引流,胃大部切除胃肠吻合术,26,3 治疗：26,（二）胃十二指肠球部溃疡大出血,1,临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧,其临床表示为呕血或便血（视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状及体征,2,诊断：,（,1,）病史及临床表现,（,2,）急诊胃镜或,ECT,（,3,）选择性血管造形（一般选择肠系膜上动脉）,27,（二）胃十二指肠球部溃疡大出血 1临床表现出血病症多见于十,鉴别诊断,食管胃底静脉曲张出血,急性胆道出血,胃癌出血,应激性溃疡出血,28,鉴别诊断28,3,治疗：,1,）补充血容量,2,）给氧镇静，,H,2,受体拮抗剂及生长抑素（施他林或善德定）,3,）急诊纤维胃镜止血,4,）手术：,手术适应症：出血多伴有休克；,6-8,小时内输血,600-800ml,，症状无改善；近期反复出血；内科治疗无效；年龄大于,60,岁，伴有动脉硬化的；伴有幽门梗阻或急性穿孔；病史长，溃疡位于球后或胃小弯，伴有较多瘢痕。,方式：出血部位缝扎 胃大部份切除胃肠吻合术,29,3治疗：29,（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻,是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症,1,临床表现,（,1,）呕吐、吐宿食、呕吐后舒服,（,2,）营养不良、失水、贫血、消瘦,（,3,）上腹可闻振水音,2,诊断：,（,1,）病史及临床表现,（2）,胃镜,30,（三）瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻 是胃十二指肠溃疡手术治,鉴别诊断：,幽门痉挛和水肿,胃癌所致幽门梗阻,十二指肠球部一下的梗阻病变,3,治疗：手术治疗,1,术前上胃管加强支持疗法纠正贫血,2,术前温高渗盐水洗胃,3,手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜,31,鉴别诊断：31,三、外科治疗胃十二指肠溃疡,（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病,1,切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少,2,切除了胃窦粘膜，消除了,G,细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。,3,胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性胃酸分泌。,4,切除了溃疡好发部位及溃疡,32,三、外科治疗胃十二指肠溃疡（一）理论基础一胃酸增高学说，用外,（二）手术要点：,1,胃切除范围一定够大（不少于胃的,60%,）,2,溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉,3,近端空肠（输入袢）一定要短倾倒综合症,4,、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系，防止交叉,5,、吻合口两横指（,3-4cm,），过小胃排空障碍，过大,33,（二）手术要点：33,（三）手术方法,1,、,胃大部切除胃肠吻合术,（,1881,年）,Billroth,式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,34,（三）手术方法34,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。,Billroth,式手术（,1885,年）,优点：适应症较广，任何情况下均可以作,缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较,Billroth,式多。,35,缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能,各种常见的,Billroth,式吻方法。,A,、霍夫曼（,Hoffmeister,）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯,B,、波尼亚氏（,Polya,）：结肠后胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯,C,、莫尼汉氏（,Moynihan,）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯,D,、艾森伯格氏（,Eiselsberg,）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯,P491,图,37-9,36,各种常见的Billroth式吻方法。36,37,37,2,、,迷走神经切断术,消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌,（,1,）迷走神经干切断术,（,2,）选择性迷走神经切断术,（,3,）高选择性迷走神经切断求,（,4,）保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,38,2、迷走神经切断术38,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血,十二指肠残端破裂,胃吻合口破裂或瘘,术后呕吐,残胃蠕动无力或胃排空延迟,术后梗阻,晚期,:,倾倒综合症,:,早期、晚期,碱性返流性胃炎、吻合口溃疡,营养并发症、残胃癌,39,溃疡外科治疗的并发症术后胃出血39,1.,术后胃出血,术后,24,小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。,术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致,呕血、黑便、严重者出血性休克,出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。,胃镜或血管造影明确诊断。,禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血。,40,1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。40,2.,十二指肠残端破裂,毕罗,式最严重的并发症，死亡率约,10,15,。,原因,:,十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。,表现,:,术后,3,6,天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。,预防,:,残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。,处理,:,手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤,(,氧化锌软膏,),。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,41,2.十二指肠残端破裂 毕罗式最严重的并发症，死亡率约10,3.,胃肠吻合口破裂或瘘,术后,5,7,天,由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。,早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。,早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。,晚期形成脓肿或瘘,:,引流胃肠减压支持。,若经久不愈者，须再次胃切除术。,42,3.胃肠吻合口破裂或瘘术后57天42,4.,残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因,:,胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；,输出段麻痹，功能紊乱；,与变态反应有关。,表现,:,术后,7-10,天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。,处理,:,禁食、胃肠减压、肠外营养，,胃动力药,:,吗丁林、灭吐灵。,43,4.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:43,5.,术后梗阻,吻合口梗阻,表现,:,进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。,原因,:,手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕,后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。,X,线造影剂完全留在胃内。,处理,:,先非手术治疗,:,禁食，胃肠减压，输液。,经,2,周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,44,5.术后梗阻吻合口梗阻44,输入段梗阻,急性完全性输入段梗阻,:,毕罗,式术后，结肠前输入段对胃小弯。,原因,:,肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。,表现,:,突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。,应紧急手术。,45,输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:45,急性完全性输入段梗阻,输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。,46,急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的,输入段梗阻,慢性不完全性输入段梗阻,:,毕罗,式术后,原因,:,或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。,表现,:,进食后,15-30,分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“,输入段综合征,”。,处理,:,禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,。,47,输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:47,48,48,输出段梗阻,毕罗,式术后,原因,:,输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。,表现,:,呕吐食物和胆汁。,确诊应钡餐，以示梗阻部位。,非手术无效应手术。,49,输出段梗阻 毕罗式术后49,术后梗阻,小结,吻合口梗阻,:,BillrothI,、,式,呕吐食物，不含胆汁,输入段梗阻,:,Billroth,式,慢性不完全梗阻,:,呕吐物主要为胆汁、,急性完全性梗阻,:,呕吐物不含胆汁,输出段梗阻,:,Billroth,式,呕吐食物和胆汁,50,术后梗阻小结吻合口梗阻:50,6.,倾倒综合症,dumping syndrome,早期倾倒综合症,:,原因,:,高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质,:5-HT,、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。,表现,:,进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续,60,90,分钟自行缓解。,防治,:,少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧,10-20,分钟。饮食调节无效，用生长抑素。,1,年后毕,或,Roux-en-Y,。,51,6.倾倒综合症dumping syndrome 早期倾倒综,晚期倾倒综合症,术后半年左右，餐后,2,4,小时发作。,原因,:,胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。,表现,:,心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。,预防,:,小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。,处理,:,发作后进食糖类可缓解。严重者可用生长抑素奥曲肽,0.1mg,皮下注射,q8h,，改善症状。,52,晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后24小时发作。52,早期与晚期倾倒症之鉴别,早期倾倒症,晚期倾倒症,发病率,12,5.2,发作时间,术后不久,术后半年左右,与饮食的关系,食后立即发生,食后,2,3,小时发作,病发时间,30,45,分钟,30,40,分钟,病程长短,持续不定,通常,2,5,年消失,主要症状,上腹胀闷,出汗,发热,心跳,头晕,上腹空虚感,恶心,诱发原因,过量食物,糖类食物,缓解方法,平卧休息,进食特别是糖,加重素因,更多的食物,运动,发病原理,机械性牵引刺激,低血糖,53,早期与晚期倾倒症之鉴别 早期倾倒症晚期倾倒症发病率125,其它：,碱性返流性胃炎,吻合口溃疡,营养并发症,残胃癌,54,其它：54,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难,:,TV,后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。,术后,1-4,月自行缓解。,胃潴留,:,TV,、,SV,术后,3,4,天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。,治疗,:,持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。,术后,10-14,天消失。,55,迷走神经切断术后并发症 吞咽困难:55,迷走神经切断术后并发症,胃小弯坏死穿孔,:,HSV,术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。,临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。,腹泻,:,TV,后,5-40%,发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。,抑制肠蠕动药洛哌丁胺,(,易蒙停,),有效，无效用考来烯胺,(,消胆胺,),。,56,迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔:56,胃 癌,carcinoma of stomach,概述,:,源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。,日本、北欧丹麦发病率高，,美国及马来西亚则较低。,发病高峰为,40,岁,60,岁，男女,3:1,。,我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。,57,胃 癌carcinoma of stomach 概,胃溃疡,(,大体,),为恶性肿瘤引起,58,胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起58,病因学,胃良性慢性疾病,:,溃疡,5%,、腺瘤息肉,10%,、,萎缩性胃炎,10%,、术后残胃,胃粘膜上皮异型性增生,重度异型增生,75-80%,发展成胃癌,胃幽门螺杆菌,HP,感染是阴性者胃癌发生率的,3-6,倍,HP,感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、,HP,代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变,环境、饮食、遗传因素,烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；,A,型血、近亲,59,病因学胃良性慢性疾病:59,癌前期变化,胃的癌前期状态,(precancerous conditions):,慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症,(Menetrier,病,),胃的癌前期病变,(precancerous lesions),异形增生与间变,:,异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。,胃间变,(anaplasia),癌变机会多。,肠化生,:,小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。,大肠型与大肠粘膜相似，又可分为,2,个亚型,:a,型，能分泌非硫酸化粘蛋白；,b,型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。,60,癌前期变化胃的癌前期状态(precancerous cond,病理改变,大体类型,:,早期、进展期,组织类型,:,-,腺癌,(90%):,乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌；,未分化癌；,腺鳞癌；,鳞状细胞癌；,未分化类癌。,癌肿部位,:,胃窦,50%,，其次贲门，胃体较少。,胃癌的浸润和转移,:,直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移,61,病理改变大体类型:早期、进展期61,1.,早期胃癌,仅侵及粘膜及粘膜下层。,局限在粘膜内为原位癌。,隆起型,(,息肉型,),平坦型,(,胃炎型,),凹陷型,(,溃疡型,),直径在,6,10mm,者称小胃癌，,直径,5mm,称微小胃癌。,62,1.早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。62,日本内镜分型,早期胃癌,:,隆起型,主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。,表浅型,表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。,凹陷型,有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。,中晚期胃癌,:,具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。,63,日本内镜分型早期胃癌:63,早期胃癌胃镜分类,型 隆起型,隆起型,型 表浅型,a,表浅隆起型,b,表浅平坦型,c,表浅凹陷型,型溃疡型,64,早期胃癌胃镜分类型 隆起型 隆起型 型 表浅型a 表,2.,中晚期胃癌,我国分型,:,蕈伞型,溃疡型,浸润型,混合型,多发癌,中晚期胃癌分型示意图,65,2.中晚期胃癌我国分型:中晚期胃癌分型示意图 65,进展期胃癌的,Borrmann,分型,(,国际,),Borrmann,型,(,结节型,),、,Borrmann,型,(,溃疡局限型癌,),、,Borrmann,型,(,溃疡浸润型癌,),、,Borrmann,型,(,弥漫浸润型病,),66,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际)Borrmann,转移途径,直接浸润,:,胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。,淋巴结转移,:,占转移的,70%,，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。,血行转移,:,发生较晚，最常见是肝转移。,腹腔种植,:,穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。,67,转移途径直接浸润:67,68,68,69,69,胃癌分期,PTNM,分期分为,IV,期,:,表示术后病理组织学证实,表示肿瘤浸润的深度,T1,浸润至粘膜或粘膜下,T2,浸润至肌层或浆膜下,T3,穿破浆膜,T4,侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠,表示淋巴转移状况,N1,距原发灶,3cm,以内为第一站,N2,距原发灶,3cm,以外为第二站,表示远处转移,70,胃癌分期PTNM分期分为IV期:70,临床表现,症状,上腹不适,:,早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。,上腹隐痛,:,胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，,与进食无明确关系或进食后加重。,有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。,恶心、呕吐、进食哽噎感,:,胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。,贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。,呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质,。,71,临床表现 症状71,体征 并发症,早期无任何体征，,仅有上腹深压痛。,晚期扪及上腹部肿块，,结节状、质硬、压痛。,肝肿大、腹水。,锁骨上淋巴结肿大。,出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,72,体征 并发症 早期无任何体征,辅助检查,X,线检查,确诊,86.2%,气钡双重对比。,充盈缺损,73,辅助检查X线检查 充盈缺损73,中晚期胃癌的,X,线表现,肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损；,溃疡型：形态不整的龛影，胃壁粘膜中断，蠕动波不能通过龛影,弥漫性：胃粘膜皱襞粗乱，胃壁僵硬，蠕动波消失，胃腔缩窄。如累及全胃层革袋胃。,74,中晚期胃癌的X线表现 肿块型：突向胃腔的不规则充盈缺损；7,胃镜检查,确诊率为,90%,以上,可发现较小的早期胃癌,活检确诊,喷洒美兰指导活检,75,胃镜检查确诊率为90%以上75,生物学与生物化学检查,胃脱落细胞检查,血清胃蛋白酶原,70ug/ml,胃蛋白酶原,/,之比,3,；,CEA,，,CA19-9,，,CA125,等癌胚抗原、,胃酸的检查：游离酸缺乏，注射组胺后变化不明显,P53,基因表达。,76,生物学与生物化学检查胃脱落细胞检查76,诊断与鉴别诊断,40,岁以上、既往无胃病史。,早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。,恶心、呕吐、进食哽噎感。,呕血和黑便。,晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。,晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。,X,线气钡双重造影,纤维内镜检查,脱落细胞学检查,B,超、,CT,检查、免疫学检查,77,诊断与鉴别诊断40岁以上、既往无胃病史。77,治疗措施,手术为首选，中晚期放化疗、免疫。,I,期以手术为主。,期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。,期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。,期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。,78,治疗措施手术为首选，中晚期放化疗、免疫。78,手术治疗,根治性手术,:,整块切除胃大部或全部，,包括大小网膜、区域,LN,、切缘,5cm,以上。,胃部分切除术、胃近端大部切除术,胃远端大部切除、全胃切除术,胃癌扩大根治术、联合脏器切除术,穿透浆膜侵及周围,胃癌的微创手术,:,胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除,姑息性切除术,:,减瘤手术减轻免疫负荷。,短路手术,:,胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。,79,手术治疗 根治性手术:79,根治性切除术,D,0,术式,:,未将第一站淋巴结完全清除,D,1,术式,:,将第一站淋巴结完全清除,D,2,或,R,3,术式,:,清除全部第二站或第三站淋巴的,绝对根治,:,指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行,D,2,或,D,3,根治。,相对根治,:,如仅作,D,1,手术，临床上无残存转移淋巴结。,80,根治性切除术 D0术式:80,其他治疗,全身疗法,:,辅助化疗、生物疗法,(,生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗,),、中药治疗等。,局部治疗,:,放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入治疗等。,81,其他治疗全身疗法:81,