经口气管插管术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经口气管插管术,急诊气道处理,气道处理是对危重患者进行急诊抢救的基础生命支持（,BASIC LIFE SUPPORT,）重要措施之一，,CPR,中,ABC,的,A,即指,airway,（气道），急救医生必须成为急诊气道处理的专家。气道处理的目的保证呼吸道开放和通畅、保护气道、防止误吸。,气管内插管术,Trachea encheiresis,是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。,气管插管适应症,严重低氧血症或高碳酸血症，需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开的患者。,不能自主清除上呼吸道分泌物、存在高度误吸风险的患者。,下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差的患者。,存在上呼吸道损伤、狭窄、堵塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸的患者。,呼吸心跳骤停或存在高度呼吸骤停风险的患者。,气管插管的禁忌症和相对禁忌症,显著的上呼吸道水肿导致喉阻塞。,明显的下颌骨骨折或脱位。,气道破裂。,气道异物。,颈椎骨折或脱位。,张口困难或口腔空间过小。,喉,气管隆突,气管,肺泡管,肺泡,主支气管,叶支气管,细支气管,呼吸性细支气管,气管插管的方法,普通喉镜直视插管。,困难喉镜直视插管。,经喉罩引导盲插。,光纤气管镜或支气管镜引导插管。,seldinger,法逆行气管插管。,气管导管,现在使用的气管导管均由,聚氯乙烯制成，且为高容量、,低压套囊。,喉镜（,laryngoscopes,）,喉镜由喉镜片（,blade,）、喉镜柄（,handle,）,和灯泡（,bulb,）构成。,直型喉镜,根据喉镜片的外形 （,straight blade,）,弯型喉镜,（,curved blade,）,喉镜根据其大小可分,1,4,个型号。,经喉罩引导插管,气管镜引导插管,插管困难程度的判断方法,从喉结到下颌骨联合部距离小于,6cm,，提示可能声带暴露不好。,用力张口后在上下齿间不能放入,3,个手指，使用喉镜可能存在困难。,下颌支到下颌骨结合处的长度小于,6cm,，提示气道暴露可能有困难。,颈部后仰受限，提示可能插管存在困难。,存在自主呼吸患者的插管,快速诱导插管（,rapid sequence intubation,，,RSI,）。,除麻醉科外，大部分诱导插管不必使用镇痛剂和肌松剂，使用镇静剂即可，这样可以把对循环和灌注的影响降到最低。,气管插管前的准备,插管困难程度的判断。,开放静脉通道。,设备和人员就位。,气囊面罩加压通气，保证,SpO290,。,存在自主呼吸的患者给予麻醉诱导。急诊科、,ICU,、其他科室与麻醉科的病人有太大的差异性。,用物准备,常规消毒治疗盘,1,套。,清洁盘内备有麻醉喉镜、气管导管（带套囊）、管芯、气管导管衔接管、牙垫、,5ml,注射器、开口器、宽胶布或蝶型胶布。,其他用物。吸引器、吸痰管、呼吸机、简易复苏气囊、心电监护器（,SpO2),、麻醉和抢救药品。,插管诱导的药物,(1),异丙酚：烷基酚类药品，起效快，失效快，全麻诱导剂量,2.5mg/kg,，诱导时间,22,125,秒。单次给药的作用将在,5,10,分钟内消失。急诊科、,ICU,建议给予,0.5,1mg/kg,剂量诱导。注意对循环的影响。,咪唑安定：剂量,0.1,0.3mg/kg,，,iv,后,30,60,秒起效，,6,15,分钟恢复意识。对循环有一定影响。,依托米酯：咪唑类衍生物。类似异丙酚剂量：,0.3mg/kg,。对循环的影响小于异丙酚。,氯胺酮：芳香环烷基类静脉麻醉药。同时具有镇痛和催眠作用的药物，剂量：,1,3mg/kg,，分离麻醉在,15,秒内出现，,30,秒内意识消失。镇痛作用维持约,40,分钟，睡眠约维持,1,2,小时，不适用于急性颅内病变患者。具有升压作用和致幻作用。,插管诱导的药物,(2),5.,硫喷妥钠：剂量,1,4mg/kg,，,30,60,秒起效。,不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。作用维持,5,10min,。紫质症、哮喘持续状态者禁用。,6.,阿片类：芬太尼（,Fentanyl,）具有镇静、镇痛作用。剂量为,5,7mg/kg,，,2min,起效，维持,30,50min,。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，伴有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。老人和,COPD,患者减少剂量，小于,2,岁的婴幼儿慎用，拮抗剂为纳洛酮（,Naxolone,）。,常用的肌松剂,去极化型肌松药：琥珀酰胆碱。,非去极化型肌松药：,常用的有维库溴铵（,ve-curonium Bromide,）、泮库溴铵（,Pancuronium Bromide,）、苯磺阿曲库铵（,Atracurium Besilate,）。并发症：心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。我们常用维库溴铵。拮抗剂：依酚氯铵（,Edrophonium Chloride,，滕喜龙）、溴新斯的明（,Neostigmine Bromide,）。,常用肌松剂的起效和维持时间,琥珀酰胆碱：剂量,0.5,1mg/kg,，药效维持约,5,10,分钟。可引起血钾升高、胃内压升高、颅内压升高和肌肉疼痛。,维库溴铵：,0.1mg/kg,静脉注射，,2,3min,起效；,0.2mg/kg,静脉注射，,1min,起效。,泮库溴铵,0.1mg/kg,静脉注射，,2,3min,起效；,0.2mg/kg,静脉注射，,1min,起效。,本磺阿曲库铵,0.5mg/kg,静脉注射，,2,3min,起效，或,1.5mg/kg,静脉注射，,1min,起效。,急诊患者的药物选择,心跳骤停，,GCS,评分,5,分的患者，直接插管。,血流动力学稳定，插管难度较低的患者，建议使用异丙酚、咪唑安定。,血流动力学不稳定的患者，建议使用咪唑安定、氯胺酮、依托米酯，注意纠正血流动力学不稳定的原因。,闭合性颅脑创伤或其他颅内压升高者，建议使用异丙酚、咪唑安定。,伴有抽搐或牙关紧闭的病人，建议使用肌松剂。,插管,方法,和步骤（,1,）,1,病人仰卧，头后仰颈上抬，使病人口咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。,2,术者站于病人头侧，用右手拇指推开病人下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使嘴张开。,3,左手持咽喉镜，顺右侧舌缘插入。镜片抵咽喉部后，并轻轻将喉镜向左靠，使舌偏左，暴露悬壅垂，然后顺舌背将喉镜片深入至舌根，上提喉镜，看到会厌的边缘（此为暴露声门的第二标志）。,4,看到会厌边缘后，如用弯形喉镜片，使喉镜片前端置于会厌与舌根交汇处，然后上提喉镜即可看到声门如喉头张开不全时，可由助手把环状软骨部或上气管从皮外向下轻压。声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。,插管,方法,和步骤（,2,）,5,暴露声门后，右手拿气管导管（其头端事先已涂好石蜡油），将其前端对准声门，在病人吸气末（声门开大时），轻柔地将导管插入，导管插过声门,1cm,左右，迅速拔除管芯，将导管继续旋转深入气管。口插管内端到切牙的距离分别为男性,21,23cm,，女性,21,22cm,，儿童为年龄,2+12,。,6,在气管导管旁放置牙垫，然后退出喉镜，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动。并用听诊器试听两肺呼吸音，注意是否对称。,7,证实导管已准确插入气管后，用蝶型或长胶布妥善固定导管和牙垫。,8,用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气（一般注入,5ml-10ml,），以不漏气为准。,上呼吸道三轴线,正常情况下，口轴线、咽轴线、喉轴线机交互成角，为了达到暴露声门的目的，必须想办法使这三条线重迭。,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,将患者仰卧，头后仰，,颈上抬，使口、咽部,和气管成一直线。,操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者左手持喉镜顺舌面插入,。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,LOWER AIRWAY-,Larynx,Glottis,Vocal cords,False vocal cord,Epiglottis,Trachea,把气管导管轻轻送入距声门成人,45cm,，判断气管道馆是否在位。,判断,看,导管是否有气体随呼吸进出；,无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况,;,听,听诊器听双肺呼吸音，是否对称,;,检测,PetCO,2,真正的,压力控制,(,PC),置入牙垫，固定气管导管，接呼吸机辅助呼吸,插管失败的常见原因,操作方法错误。,肌肉松弛不完全。,解剖结构异常。,未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物。,喉、气管的损伤或横断。,插管失败的补救措施,寻找插管失败原因，重新插管；,正压面罩通气，直到自主呼吸恢复；,拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；,使用过渡开放气道技术；,环甲膜穿刺或切开；,逆行性气管内插管；,纤维支气管镜引导气管内插管；,经喉罩引导盲插。,谢谢！,