肿瘤新趋势课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Nanjing,University,Nanjing,University,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤新趋势,1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。塞约翰逊,2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。伯克,3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。塞约翰逊,4、权力会奴化一切。塔西佗,5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。莎士比,肿瘤新趋势肿瘤新趋势1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。塞约翰逊,2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。伯克,3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。塞约翰逊,4、权力会奴化一切。塔西佗,5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。莎士比恶性肿瘤诊断与治疗新趋势 -规范化诊疗与特色医疗-南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心,中-德肿瘤中心,刘宝瑞目录诊断：规范化诊断,新技术简介,治疗：业务规范化,制度合理化,特色治疗,自古以来，乐读书而“废寝忘食、夜以继日”，发奋读书而“悬梁刺股、囊萤映雪”的故事不胜枚举。孔子爱读书，韦编三绝。学生也喜爱阅读，但很多学生不怎么爱上语文课也是事实。为什么会出现这样的现象呢？要知道阅读和语文学习的关系是最紧密的。,究其原因，应该出在教学环节上。认真反思我们的阅读教学，你会发现，我们的课堂缺少个性化阅读体验。学生的个体经验和主体地位在课堂上得不到应有的尊重，教学内容便不能引起必要的感动。新课程标准指出：“阅读是学生的个性化行为，应该引导学生钻研文本，在主动积极的思维和情感活动中，加深理解和体验，有所感悟和思考，受到情感熏陶，获得思想启迪，享受审美乐趣。要珍视学生独特的感受、体验和理解，不应以教师的分析来代替学生的阅读实践。”而实际的课堂，语文教学多异化为知识灌输教学，应试能力教学，教者不在意也不需要学生个性体验的参与。久而久之，学生就会困惑于自己和课堂学习的关系。如此阅读课，想说爱你真不容易。,教育要促进学生个性的发展，阅读教学就要能尊重学生个性化的阅读感悟，着实培养其语文能力。要通过教学使学生和课堂建立起积极关系，迸发出激情，爱上语文课。,一、尊重学生，尊重其作为阅读主体的独特的阅读体验,阅读具有高度个性化。每个人的人生经验迥异，体验各不相同，便会“仁者见仁，智者见智”。教学中的阅读，和平常的阅读又不一样。首先，在这里阅读的主体是学生，他们的经验单纯，心智不成熟，见仁未必是仁，见智也未必是智。其次，他们的阅读是一种阅读学习，不能止步于浅层面的体验。学生先于教学已经开展阅读体验，获得对文本的初步理解。这是他们进一步学习的工具。用它去和老师、同学的观点、理解碰撞、交流，从而产生独特感悟。,先于教学的阅读体验是弥足珍贵的，它使学生在课堂学习伊始就处于准备状态，教师对此要格外尊重和呵护。没有它，学生的阅读兴趣就会丧失，个体的活力就得不到有力彰显。学生读书如果没有自己的感受，就很容易在课堂上变成老师见解的传声筒，同学观点的应声虫。所以，教师要尊重学生的体验，让学生各抒己见，才能产生观点碰撞。不要习惯于获得同一的答案，殊不知正是这个习惯圈囿了我们的个性思考。,但凡阅读皆有感受，让学生有个性见解并不难，难的是他们敢不敢拥有、交流自己的见解。如果教师总是以自己的概括代替学生的体验，学生就不会与文本产生积极的互动。如果教师总是拒绝或排斥学生的个性理解，学生就会无所适从，畏首畏尾，产生不自信。所以，教师要在课堂实施民主教学，对学生充满期待，创造能使学生个性之花绽放的积极的教学环境，真正实现学生独立精神和实践能力的培养与提高。,二、尊重差异，创设个性化阅读氛围，帮助提升个性化的阅读感悟,阅读过程是个性化的选择与吸收的过程。限于心智和阅历，学生选择的方向和吸收的深浅很难一致。因此在教学中要了解个性差异，因材施教，努力创设适合学生个性化阅读的氛围。在这个氛围中，教师民主对待学生，善于倾听，学生敢于且乐于表达。教学是为具体的学生服务的，尊重差异，正视学生现有的能力水平，把学习的权利留给他们，激发起他们主动学习的热情，帮助其学会个性阅读，就是因材施教。,学生的感悟往往是浅层次的。习惯性关注“是什么”，而对“为什么”很少留意。一篇故事在手，他们总是注目故事中有谁，干了什么。至于人物为什么这么做，几乎不加思考。这时，教师就要善于帮助他们提升自己的认识。孔子说“不愤不启，不悱不发”，教学中，学生遭遇愤悱，心得其意而言不达意并不罕见。这时，老师要予以及时的帮助。比如教学桂花雨，作者是借物抒情，着墨在桂花，立意却在浓浓的思念。同样的还有姥姥的剪纸，如果只关注姥姥剪纸技艺的出神入化，而忽略作者对姥姥的浓浓思念情，就未得个中三昧。随着对课文的解读，学生对此往往心有所感，但不能确定。这时老师就要明确指出这一点来，帮他们提升阅读的感受力。,三、引导学生关注言语形式，培养个性化的语文能力,据说，曾国藩数败于太平军，给皇帝上书道：“臣屡战屡败”。谋士见了，建议他改成“臣屡败屡战”。意思没什么差别，但前者读后觉得此人无能至极，后者一读顿感此君顽强过人。这就是形式带来的不同且奇妙的阅读感受。,言语内容是和言语形式紧密融合在一起的。如果只强调内容的价值，而置形式于不顾，学生便难免身入宝山空手归。学生的阅读往往是感性的，他们的关注总会停留在吸引人的情节、意象，把读懂文本意义视为阅读目标并从中体验阅读的乐趣。所以，老师要帮助他们学会从文本的言语形式入手，更深层次理解所表达的内容。文本的言语形式丰富多彩，描写的概括或具体，抒情的直接或曲婉，词句的绮丽或简约，修辞的适切与精妙，都会对读者的阅读理解产生直接而巨大的影响。以教学去打开大自然绿色的课本第二节为例，文本如下：,让明亮的眼睛,去发现翠竹的挺拔，松柏的苍劲。,用绚丽的色彩,去描绘果园的丰收，沃野的耕耘。,若只关注文本内容，绝无深文大义，一目了然。但如果和学生讨论：,1.明明是“挺拔的翠竹”“苍劲的松柏”“丰收的果园”“耕耘的沃野”，为什么写成“翠竹的挺拔”“松柏的苍劲”“果园的丰收”“沃野的耕耘”？,2.四行两句话，形式上有什么特点？多读一读，感觉读起来与文章中的句子有何不同？,3.其它小节有没有这样的特点？这样写有什么作用？,如此，学生的视野就会更开阔，认识就会得到更大的提升，对于诗歌的表现形式也有更深的理解。,再如教学最后的姿势，第二节是：“天空阴沉沉的。”两节之间为什么会突兀地呈现这么一个环境描写呢？在此，教师的问题是提醒，促进学生思考得出：为了渲染气氛，营造心里氛围。以后再读到环境描写时，他们就一定会稍加留意，甚或略作评价。,不仅要知道写了什么，还要知道为什么这么写，这才是学生需要的语文能力。如此训练得久了，从课堂习得的能力自然就迁移到其它语文学习中去，具有个性的语文能力也就能获得更好的生长。,尊重学生，培养个性，增长能力，提升个性化阅读水平，语文老师大有作为。语文老师应该像一位出色的指挥家，不仅仅强调音符的准确，更要引导学生用激情唱自己的歌，唱出自己的个性来。,从现行中学化学教材来看，实验教学外延很广,有实物模型演示、实验演示、随堂实验、学生分组实验、课外实验等。但这些实验的教学如果表现方式一成不变，仅仅是呆板地按书本再现出来，那么如何使化学实验教学在素质教育中发挥更大的作用呢？我认为应该以本为纲，多渠道、多方式、不拘一格创新化学实验教学。,首先，营造宽松氛围，培养创新意识。营造一个宽松的教学氛围，也就是创造一个自然、和谐、平等的教学环境。在这个环境里，不是我讲你听的单向交流，而是允许学生对老师的讲话、观点提出异议，允许学生相互讨论的师生之间、学生之间的多向交流。,其次，创设多样情景，培养创新意识。培养学生的创新能力，是要通过训练使学生能运用创造性思维去发现他未曾学过的化学知识、对一些课本上没有介绍的问题提出自己独到的、有说服力的见解。教师的任务就在于抓住教材中的每一个可利用的素质，去引导学生探索未知的概念、原理、反应规律，去探索知识的奥秘。,其三，变趣味性演示实验为“魔术”，可以增强神秘感，造成悬念，有利于激发学生强烈的求知欲。例如，学习过氧化钠的化学性质时，教师可先用文字渲染一下：“俗话说因火生烟，但你有没有见过无火也生烟、生火呢？下面我为大家表演一个魔术”，然后表演用一玻璃管向蘸有适量过氧化钠粉末的松软的脱脂棉吹气，结果发生燃烧（如方便准备，可将脱脂棉放在烟斗上，则更加趣味横生）；学习硫酸时，可引入“魔棒点灯”；学习卤素时，可补充“用碘验指纹”的魔术。,第四，把实验与媒体结合，提高实验的观赏效果，增强说服力。因为实验操作成功，实验现象明显是顺利进行实验分析推导知识的前提和保证。例如，演示钠与水的反应时，可先用结晶皿盛适量水置于幻灯下（也可在多媒体展示台上），放入一小块钠，此时全体学生均可清晰地观察到“浮、熔、游、嘶、红”五个现象：钠块熔成小球拖着长长的尾巴在水面上游动，也像流星在星空划过；又可补充钠与硫酸铜溶液反应，按同样方法投影放大，效果如蜘蛛结网（实则为钠熔成小球无规则游动后产生的氢氧化钠沉淀）。这样，用幽默的语言、高度概括的文字来描述现象，学生印象一定相当深刻。如此一来，在实验基础上提炼新知识，顺理成章，水到渠成。可见，巧用幻灯片放大，效果不言而喻。,第五，增补对比性实验，进行对比探究。以对比实验为基础进行知识的对比探究，在化学教学中是屡见不鲜的，它有利于学生迅速归纳和掌握知识的异同，特别是对于物质的性质的教学。例如，碱金属性质规律探讨时，可以用金属钾、钠同时对比实验；探究碳酸钠与碳酸氢钠性质异同，可对它们分别与盐酸反应以及受热分解的实验；诸于此类的还有氮族、氧族、卤素教学等。,第六，创新化学实验教学，要开辟课外不实验和趣味实验，使化学实验教学更趋完善。课外不实验也是实验教学的辅助手段和重要途径，是学生展开翅膀自由飞翔的小天地。例如，用碳酸钠和硝酸铵制作冰袋；用碘验指纹；用碱金属及锶、钡等金属化合物制作五彩缤纷的焰火等。如果我们能引导学生主动进行一些课外不实验，也就使学生学会了主动以严谨的科学精神去探求知识的奥秘，形成高度自觉的独立学习和钻研的习惯。当实验成功了他会有成功的喜悦和收获，当实验失败了他会寻找原因，总结经验，学会承受挫折与失败，这对其个人的成长和个性的发展是很有意义的。,总之，在实验教学过程中，无论采用什么样的手段和方法培养学生的创新和创造能力，都必须给学生提供一个宽松的环境和氛围，让他们有充裕的时间和无限的空间去思考，探求新知识，提出新问题，这样才能真正把培养学生的创新意识和创造能力落到实处。,肿瘤新趋势1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。,1,肿瘤新趋势课件,2,肿瘤新趋势课件,3,肿瘤新趋势课件,4,肿瘤新趋势课件,5,南京大学医学院附属鼓楼医院,肿瘤诊断,与,治疗指南,中国 南京,-2005-,南京大学医学院附属鼓楼医院 肿瘤诊断与治疗指,6,肿瘤诊断,与,治疗指南,基本依据:,1.美国国家综合癌症中心联盟(NCCN)公布的临床指南。,2.美国临床肿瘤学会（ASCO）推荐的临床指南。,3.德国St.Georg医院实行的肿瘤临床指南。,4.美国2004版肿瘤学。,4.我国医疗制度的现行状况。,重要声明：,1.指南以循证医学为基本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与,常规治疗的基本依据。由于肿瘤医学发展很快，指南需要,每隔1年修订一次。,2.指南不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证。,肿瘤诊断与治疗指南基本依据:,7,肿瘤诊断,与,治疗指南,目 录,结肠癌-,直肠癌-,胃癌-,食管癌-,胰腺癌-,肝癌-,胆囊（胆管）癌-,乳腺癌-,非小细胞肺癌-,小细胞肺癌-,肿瘤诊断与治疗指南,8,结肠癌,（初诊）,诊断与检查,未发现远处器官转移(Mo),手 术,原发灶切除+淋巴结清扫（12Lns）or,姑息切除or 改道or造瘘or支架,结肠镜+病理学 血常规+血生化,血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF,腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声,胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),Tis;T1-2 NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T4NoMo,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,低分化，,脉管侵犯，,肠梗阻,小穿孔，,切缘阳,性,化疗,T1-3N1-2,Mo,I,T4N1-2,Mo,I,化疗,考虑放疗,化疗,化疗,考虑放疗,结肠癌（初诊）诊断与检查未发现远处器官转移(Mo)手,9,结肠癌,（初诊）,诊断与检查,结肠镜+病理学 血常规+血生化,血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF,腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声,胸部X摄片（若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),发现远处器官转移(M1),如果预计转移灶可以切除，加做：,螺旋CT(增强)、MRI(增强)、PET,肝,可切除,不可切除,切除：,原发灶,淋巴结,转移灶,切除：,原发灶,化疗,切除：,转移灶,肠梗,阻可,能大,者肠,切除,考虑,微,创,治,疗,化 疗+分子靶向治疗+其它专科治疗 支持治疗,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,肺,单病灶可切除,多病灶,切除：,原发灶,淋巴结,后期：,转移灶,淋巴结,化疗,可切,者,切除,腹腔,切除：,原发灶,或,改道,或,造瘘,结肠癌（初诊）诊断与检查结肠镜+病理学,10,结肠癌,（复发）,检查与诊断,结肠镜+病理学,腹腔CT+盆腔CT+胸部CT,PET 肝脏MRI(必要时）,查体,CEA升高,其它可疑,症状,发现病灶,未发现病灶,病灶,广泛,无法,切除,病灶,局限,可能,切除,可以切除者：切除或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔1个月,随访:,CT 和PET,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,结肠癌（复发）检查与诊断结肠镜+病理学 CEA升高发现病灶,11,直肠癌,（初诊）,诊断与检查,直肠镜+病理学 血常规+血生化,血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF,腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声,胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),肠内超声,不超过肌层（T1-2）,超过肌层（T3）或,侵犯淋巴结（N1-2）,超过全层达周围组织,（T4）或预计切不净,手术,5-FU/RT,手术,pT1-2NoMo,pT3NoMo,pT1-3N1-2,5-FU/RT,争取手术,未发现远处器官转移（Mo）,手术,pT3NoMo,pT1-3N1-2,pT1-2NoMo,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,随访,随访,5-FU/RT,化疗,化疗,5-FU/RT,直肠癌（初诊）诊断与检查直肠镜+病理学,12,直肠癌,（初诊）,诊断与检查,远处转移灶（M1）可以切除,发现远处器官转移（M1）,5-FU/RT,原发灶切除,转移灶切除,化疗,RT,原发灶切除,转移灶切除,化疗,5-FU/RT,T1-2NoM1,T3-4Ny,TyN1-2,远处转移灶（M1）不可以切除,直肠姑息切除,或,造瘘或支架,或,放化疗,或,化疗,原发灶切除,转移灶切除,联合化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,直肠镜+病理学 血常规+血生化,血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF,腹腔CT+盆腔CT 腹部、盆腔超声,胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),肠内超声,直肠癌（初诊）诊断与检查远处转移灶（M1）可以切除发现远处器,13,直肠癌,（复发）,诊断与检查,结肠镜+病理学,腹腔CT+盆腔CT+胸部CT,PET 肝脏MRI(必要时）,查体,CEA升高,其它可疑,症状,发现病灶,未发现病灶,病灶,广泛,无法,切除,病灶,局限,可能,切除,可以切除者：手术或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔1个月,随访：,CT和PET,化疗,分子靶向治疗,其它专科治疗,支持治疗,盆腔孤立灶：5-FU/RT-手术,肿瘤门诊,：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。,随 访,肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年,。,直肠癌（复发）诊断与检查结肠镜+病理学 CEA升高发现病灶,14,结肠癌,化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FCF:CF 200mg/m2 2h,5-FU 500mg/m2 1h weekly*6,Capecitabine:1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks,FOLFOX4:CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1,Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FOLFIRI:Irinotecan 180mg/m2 2h d1,CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,IFL:Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22,5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Irinotecan:125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Protracted IV 5-U:300mg/m2/d CIV,Bevacizumab+5-FU containing regimens:Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks,FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL,Cetuximab+Irinotecan:Cetuximab 400mg/m2 1,st,infusion,then 250mg/m2 weekly,Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,结肠癌化疗方案（推荐）Adjuvant Chemothera,15,直肠癌,化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy for patients receiving proeoperative RCT:,5-FU 500mg/m2 1h,CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cycles,Adjuvant Chemradiotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:,5-FU 500mg/m2 1h,CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles,then receive RCT and then 2cycles more.,Aduvant Chemotherapy for patients not receiving proeoperative RCT:,FOLFOX4,Dosing schedules for concurrent RCT:,RT+5-FU civ:5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT,RT+FCF:5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT,直肠癌化疗方案（推荐）Adjuvant Chemothera,16,直肠癌,化疗方案（推荐）,Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease,FCF:CF 200mg/m2 2h,5-FU 500mg/m2 1h weekly*6,Capecitabine:1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks,FOLFOX4:CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1,FOLFIRI:Irinotecan 180mg/m2 2h d1,CF 200mg/m2 2h,5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles,IFL:Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22,5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Irinotecan:125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,Protracted IV 5-U:300mg/m2/d CIV,Bevacizumab+5-FU containing regimens:Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks,FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL,Cetuximab+Irinotecan:Cetuximab 400mg/m2 1,st,infusion,then 250mg/m2 weekly,Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,直肠癌化疗方案（推荐）Chemotherapy for Ad,17,结直肠癌,化疗方案（Dr.Mantovani in St.Georg）,FCF(年龄70岁）,CF 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h,5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1h,Cape/Oxa:,capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14,Oxa:70mg/m2 d1,8,FUFOX,：,Oxa:50mg/m2 d1,8,15,22 2h,CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h,5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22h,Irinotecan/Cape,Irinotecan 80mg/m2 d1,8 1.5h,Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14,FCF/Irinotecan,Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h,CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h,5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civ,FUFOX/Cetuximab,结直肠癌化疗方案（Dr.Mantovani in St.Ge,18,胃癌,诊断与检查,胃镜+病理学 血常规+血生化,血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF,腹腔CT+腹部超声 盆腔CT+盆腔超声（女性）,腹腔镜(M0者，帮助判断能否切除,胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),未发现远处器官转移(Mo),不可切除,可切除,手术15Lns,5-FU/RT,化疗,无,有,争取手术,有效,CR/PR,Ro切除,R1-2切除,发现远处器官转移(M1),腹腔种植 or 侵犯或包绕重要血管 or 原发灶无法完整切除的其它因素,T1No,T3No,T2No,TyN+,随,访,低分化,脉管侵润,神经侵润,50岁,5-FU/RT,化疗 微创治疗其它专科治疗,支持治疗,胃癌诊断与检查胃镜+病理学,19,胃癌,化疗方案,FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8,CF 200mg/2 2h d1,8,5-FU 300mg/m2 1h d1,8,600mg/2 22h d1,8 q28d,FOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8,CF 200mg/2 2h d1,8,5-FU 300mg/m2 1h d1,8,600mg/2 22h d1,8 q28d,5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15,22,CF 200mg/2 2h d1,8,15,22,5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22q6w,Cape+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,cape 2000mg/m2/d po d1-14 .q28d,Docetaxel+DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8,DDP 40mg/m2 d1,8 .q28d,5-FU+Oxa+Docetaxel,5-FU 1000mg/m2 24h d1,8,Oxa 70mg/m2 2h d1,8,Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8 q28d,Cape+Oxaliplatin+Docetaxel,Cape 1600mg/m2/d d1-14,Oxa 70mg/m2 d1,8,Docetaxel 35mg/m2 d1,8 q28d,胃癌化疗方案FLP DDP 40mg/m,20,食管癌,诊断与检查,上消化道内镜+病理学 血CEA、CA199、SCC,上消化道钡餐 血常规+血生化,胸部CT+腹腔CT,未发现远处器官转移（Mo）,发现远处器官转移(M1),（T1-3，N0-1,Nx）能手术者,内镜超声+（食胃交界癌）腹腔镜,PET 心功能+肺功能+营养评估+凝血功能,（T4）or 不能手术者,手 术,同步放化疗,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,手 术,T1No,T2No,其它,随,访,下端癌：,低分化,脉管浸润,Ro,R1-2,食管癌诊断与检查上消化道内镜+病理学,21,食管癌,非手术方案（推荐）,同步放化疗：,RT 50-50.4GY+5-FU/DDP 美国,RT 40GY+5-FU/DDP St.Georg,化疗方案(Dr.Mantovani in St.Georg)：,FLP（同胃癌）,FUFOX(同胃癌）,Docetaxel/DDP：DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 .q28d,Vinorelbine/DDP：VNB 25mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d18 .q28d,Capecitabine/Oxaliplatin：Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8.q28d,Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 .q28d,其它,最佳支持治疗：,梗阻：支架 放疗 激光 光动力,营养：胃造瘘,止痛：放疗 药物,止血：放疗 内镜 外科,食管癌非手术方案（推荐）同步放化疗：,22,胰腺癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强）B超 胸部X片,血CEA、CA199、CA242、CA724,血常规+血生化 腹腔镜（帮助判断能否切除）,未发现远处器官转移（Mo）,发现远处器官转移(M1),无黄疸,有黄疸,可切除,不,可切除,手术,活检,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,可切除,不,可切除,手术,活检,切除,or,改道,支架,有黄疸,无黄疸,胆管炎or发热:支架,活检,支架,活检,胰腺癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强）B超 胸部X片,23,原发性肝癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强）B超 MRI 血常规+血生化 血AFP定量,胸部X片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价,可以切除,不可切除,有肝外转移,手术,完,整,切,除,术,中,消,融,不,能,切,除,肝移植,如果：,无大血管侵犯,单病灶5cm,多病灶3cm,否则,随访,动脉化疗栓塞 消融 放疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,原发性肝癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强）B超 MRI,24,胆囊（胆管）癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强）B超 血常规+血生化 血CEA、CA199,MRI胆系造影 ERCP 胸部X片,可以切除,无法切除or有转移,手术,切除,无法切除,切,缘,阴,性,切,缘,阳,性,有黄疸：,改道or架桥or引流or支架,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,随,访,胆囊（胆管）癌诊断与检查腹部螺旋CT（增强）B超,25,乳腺癌,（原位癌）,小叶原位癌,(LCIS),TisN0M0,病史+查体，活检+病理，双乳X片,观察：考虑TAM 或 双乳切除？,病史+查体+双乳X片,切除+病理+ER/PR,随 访,查体1次/6月,双乳X片 1次/年,导管原位癌,(DCIS),TisN0M0,病变广泛：全乳切除+随访,病变局限：,保乳切除+放疗+TAM 5y,or,保乳切除(10）,化疗（含蒽环类）,有效,无效,全乳切除,腋窝淋巴结,（I、II水平）,放疗,：,胸壁+锁骨上,内乳Lns,化疗,内分泌治疗,放 疗,有效,无效,全乳切除,腋窝淋巴结,（I、II水平）,化疗,内分泌治疗,化疗,内分泌,其它,内分泌,化疗：,ER/PR(+),仅骨与软,组织转移,化疗,：,ER/PR(-),or,病灶广泛,or,肿瘤门诊,：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。,随 访,乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,。,新药临床试验 支持治疗,淋,巴,结,(+),见,后,淋,巴,结,(-),见,后,保,乳,手,术,见,后,乳腺癌（浸润性乳腺癌）诊断病史+查体+血常规+,27,乳腺癌,（浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助治疗）,病理：,小管癌（tubular）,粘液癌（colloid）,病理：,导管癌（ductal）（metaplastic）,小叶癌（lobular）混合癌（mixed）,3cm,随访,考虑：,化疗-,内分泌,or,内分泌,+放疗,(70岁,不化疗),化疗-,内分泌,or,内分泌,+放疗,(70岁,不化疗),ER+and/or PR+,ER and PR,内分泌,化疗,1.0cm,1.0cm,化疗,考虑,化疗,随访,1.0cm,无危险,预后因,素,随访,1.0cm,有危险,预后因,素,内分泌,+,化疗,危险预后因素：脉管浸润 or 细胞核分化低 or 组织分级高 or,Her2高表达 or ER/PR(-)or 年龄10）,淋巴结(-),肿瘤1mm,淋巴结（-）肿瘤5cm 切缘5cm 或切缘（+）者，化疗后胸壁放疗,肿瘤门诊,：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。,随 访,乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,。,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阴性患者术后辅助治疗）病理：小管,28,乳腺癌,（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）,T0-3N0-1M0,全乳切除,腋窝淋巴结（I、II水平.10）,淋巴结(+),腋窝淋巴结（+）4,腋窝淋巴结（+）1-3,肿瘤5cm 或 切缘（+）,化 疗,放疗：,胸壁,锁骨上区,内乳区,考虑放疗：,胸壁,锁骨上区,内乳区,放疗：,胸壁,锁骨上区,内分泌治疗,ER/PR(+)者,肿瘤门诊,：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。,随 访,乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,。,化 疗,化 疗,内分泌治疗,ER/PR(+)者,内分泌治疗,ER/PR(+)者,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）T0-3N,29,乳腺癌,（浸润性乳腺癌:保乳手术）,诊断,与,分期,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA153,胸部X片+双乳X片（mammogram）,乳房B超,骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo,TyN2Mo,TyNyM1者）,胸部CT（T0-4N2M0,T4N1Mo,TyNyM1者）,腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo,TanyN2Mo,TyNyM1者）,T0-3N0-1M0,原发灶活检定位,哨兵淋巴结活检,指征：病灶10）,若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫,乳房全切+腋窝淋巴结（I、II水平.10）,若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫,继续化疗,放疗：胸壁+锁骨上区,内乳区,内分泌治疗,（若ER/PR+）,随访,肿瘤门诊,：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。,随 访,乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,。,乳腺癌（浸润性乳腺癌:保乳手术）诊断病史+查体+血,30,乳腺癌,化疗方案（推荐）,Ajuvant chemotherapy with node negative:,FAC,AC,CMF,Ajuvant chemotherapy with node positive:,FAC/FEC,AC/EC,TAC,A-CMF/E-CMF,AC*4-Txl*4,A*4-Txl*4-C*4,乳腺癌化疗方案（推荐）Ajuvant chemotherap,31,乳腺癌,化疗方案（推荐）,Chemotherapy with recurrent or metastatic breast cancer:,Preferred single agents:,ADMs Taxanes VNB Cape Gem Platins,Preferred combinations:,FAC/FEC AC/EC Doc/ADM Txl/ADM Doc/cape,Trastuzumab+PXL,CBP,Trastuzumab+Doc,CBP,Trastuzumab+VNB,乳腺癌化疗方案（推荐）Chemotherapy with r,32,乳腺癌,化疗方案（NCCN推荐）,FEC:CTX 400mg/m2 iv d1,8,EADM 50mg/m2 iv d1,8,5-FU 500mg/m2 iv d1,8 q28d,Doc/Cape:Doc 75mg/m2 VD d1,Cape 1250 mg/m2 bid po d1-14 q21d,AC-T:ADM 60mg/m2 d1,CTX 600mg/m2 d1 q21d*4cycles followed by,PXL 175mg/m2 d1 q21d*4cycles,TAC:Doc 75mg/m2 d1,ADM 50mg/m2 d1,CTX 500mg/m2 d1 q21d,Herceptin+Txl（or Doc or VNB）,Herceptin 4mg/kg 90min d1 followed by 2mg/kg 30min infusion,weekly,conbined with one of the following single agent:,Txl 80-90mg/m2 1h infusion weekly or,Doc 35mg/m2 30min infusion weekly or,VNB 25mg/m2 iv weekly,乳腺癌化疗方案（NCCN推荐）FEC:CTX 4,33,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,临床I期（T1-2 N0）,临床II期（T1-2 N1）,纤支镜+PET,纤支镜+PET+头部MRI,纵隔Ln（-）,纵隔Ln（+）,远处转移,手术,T1 N0,T2 N0,T1-2 N1,T1-2 N2,R0,R1-2,R0,R0,R0,R1-2,R1-2,R1-2,随*,访,放,疗,化,疗,化,疗,化,疗,放疗,+,化疗,放疗,+,化疗,放疗,+,化疗,见临床III期,见临床IV期,*有高危因素时：考虑化疗,#以下情况考虑放疗+化疗：,纵隔Ln不全切除or肺门Ln多个阳性,包膜外扩散or肿瘤紧邻切缘,#,随访：查体+影像+血清：1次/3月*2年-1次/6月*3年,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床I期（T1-2,34,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,临床II期（T3 N0）,临床IIIA期（T3 N1）,纤支镜+头部MRI+锥体/肺上钩区MRI+PET,肺上钩癌(T3-4N0-1),胸壁(T3 N0-1),主气管or纵隔(T3N0-1),远处转移(M1),可以,切除,可能,切除,不能,切除,同,步,放,化,疗,手,术,手,术,放,疗,+,化,疗,同,步,放,化,疗,根治,同,步,放,化,疗,手术,？,放疗or 化疗or 化疗+放疗,手术,手术,R0,R1-2,化疗,放疗+化疗,见临床IV期,化疗 分子靶向 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床II期（T3 N,35,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,临床IIIA期（T1-3 N2）,纤支镜+头部MRI+锥体MRI+PET+骨ECT,T1-3 N1,T1-2 N2,T3 N2,远处转移(M1),手术,R0,R1-2,化疗,放疗+化疗,化疗,放疗,N2,N0-2,根治性：,化疗/放疗,手术？,放疗,化疗,见临床IV期,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床IIIA期（T1,36,临床IIIB期（T4N0-1）,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,诊断与分期,肺癌,（非小细胞肺癌）,纤支镜+头部,MRI,+骨,ECT,+锥体,MRI,+PET,临床IIIB期（T1-3N3）,同步放化疗,or,化疗+放疗,化疗+放疗,or,同步放化疗,临床IIIB期（T4N2-3）,头部MRI+锥体MRI+骨ECT+PET,手术？,同步放化疗,or,化疗+放疗,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,临床IIIB期（T4N0-1）病理学证实诊断与分期肺癌（非小,37,肺癌,（非小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血CEA、CA125,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,临床IIIB期（T4,积液,）,临床IV期（M1,单病灶,）,临床IV期（M1,多病灶,）,细胞学(-),细胞学(+),遵循TNM,分期治疗,局部治疗,按照IV期,治疗,转移灶:,切除 or 微创 or 放疗,原发灶:,切除 or 化疗-切除,化疗 分子靶向治疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访,肺癌（非小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实临床IIIB期（T4,38,肺癌,（小细胞肺癌）,诊断与分期,病理学证实,病史+查体+血常规+血生化+血NSE+血钙+血LDH,胸部X片+胸部CT+上腹CT（含肾上腺区）,头部MRI +骨ECT,PET,局限期,广泛期,骨髓穿刺：若外周血有核RBC、WBC低、Platt低、LDH高。,胸水：找肿瘤细胞。若无癌 细胞、非血性、漏出液，不影响分期。,骨X片：ECT浓聚区，若阳性，查该区MRI。,肺叶切除,淋巴清扫,T1-2 N0,T1-2 N0,N0,N+,化疗,体力状况佳：同步放化疗,体力状况差：化疗,放疗,化疗,局部有症状病灶放疗,肺阻塞灶,上腔静脉综合征,骨转移灶,化疗,+,局部有症状病灶放疗,脊髓压迫灶,化疗+全脑照射,有脑转移者,CR或影像学缩小90%以上者且体力状况佳者：预防性颅脑照射24-36Gy,化疗 新药临床试验 最佳支持治疗 随访：,1次/2月*1年-1次/3月*2年,肺癌（小细胞肺癌）诊断与分期病理学证实局限期广泛期骨髓穿刺：,39,肺癌,（小细胞肺癌，临床分期）,局限期：病变局限于同侧胸腔，在一个照射野内。,广泛期：病变超过同侧胸腔、有胸腔积液或广泛转移。,肺癌（小细胞肺癌，临床分期）局限期：病变局限于同侧胸腔，在一,40,肿瘤多学科会诊模式,-,病人就诊流程,诊断明确为肿瘤病人 可疑肿瘤病人,肿瘤专科门诊 内科(消化/呼吸等),电话预约会诊 外科(普外/胸外等),肿瘤专科门诊,肿瘤诊断,接诊医生,根据肿瘤诊治指南,完成必需的,基本检查,肿瘤多学科专家会诊中心,确定完整的治疗流程,确定立即需要做的治疗,手术 专科治疗 非专科治疗,外科 肿瘤中心 中医科/内科/镇痛科,肿瘤多学科会诊模式-病,41,放射治疗精确化开始普及,（,1,）放射物理学,三维放射治疗计划系统的建立、完善和广泛应用,立体定向放疗（,Gamma,刀和,X,刀）,适形调强放射治疗（,intensity modulated radiation therapy,IMRT,）,（,2,）放射生物学,非常规分割放疗：主要是超分割放疗和加速超分割放疗,放射化学修饰剂的临床应用,放疗与化疗的联合应用,放疗与热疗的联合应用,放射治疗精确化开始普及,42,肿瘤化疗“标准化”普遍开展,1,化疗的地位,2 常见肿瘤化疗评价,乳腺癌,肺癌,大肠癌,淋巴瘤,3 化疗前中后注意事项,肿瘤化疗“标准化”普遍开展,43,“标准化疗”向“个体化疗”过渡,Tailor chemotherapy,instructed by,pharmacogenomics&pharmacogenetics:,current and future,南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心,刘宝瑞,“标准化疗”向“个体化疗”过渡Tailor chemothe,44,当今的“标准化疗”,按照解剖部位化疗,未来的“个体化疗”,药物遗传学/基因组学指导下的化疗,2004年ASCO会议预测：5-10年后将,进入“个体化疗”时代,2005年ASCO会议预测：一场革命,当今的“标准化疗”,45,药物效应预测分子,5-Fu,相关药物效应预测分子,铂类,相关药物效应预测分子,紫杉类,相关药物效应预测分子,健择,相关药物效应预测分子,EGFR抑制剂,相关药物效应预测分子,药物效应预测分子 5-Fu相关药物效应预测分子,46,铂类药物相关药物效应预测分子,ERCC1:,excision repair cross-complementing,XPD:又称,ERCC2，NER途径中一重要成员,XRCC1:,与单链断裂修复有关的蛋白,GSTP1:,谷胱甘肽-S-转移酶 的亚型之一,XPG:,NER途径中一重要成员,NER（nucleotide excision repair，核苷酸减切修复）途径与铂类抵抗有很强的相关性,铂类药物相关药物效应预测分子ERCC1:excision,47,铂类药物相关药物效应预测分子-ERCC1,56例接受GP方案化疗的NSCLC患者:,ERCC1表达6.7 中位生存期5个月,6.7 中位生存期15个月,ERCC1水平可作为铂类治疗一独立的预后变量;,ERCC1是评价DDP抵抗的的一个关键基因,(证据水平为2级)。,铂类药物相关药物效应预测分子-ERCC156例接受GP方,48,抗血管生成化疗：化疗的新方向!,国外医学肿瘤学分册2003 钱晓萍 刘宝瑞,Nature Cancer Review2004,Key words:metronomic chemotherapy,antiangerogenic chemotherapy,抗血管生成化疗：化疗的新方向!,49,肿瘤热化疗-大容量腹腔灌注热化疗,肿瘤热化疗-大容量腹腔灌注热化疗,50,分子靶向治疗开始走向临床,i.,Cox-2,抑制剂,（,Cererb,）,ii.,Her-2,单克隆抗体（,Herceptin,）,iii.,EGFR-TK,抑制剂,(Irressa),iv.,EGFR,单克隆抗体（,Cetuximab,）,v.,VEGF,单克隆抗体（,Bevacizumab,）,vi.,CD20,单克隆抗体（,Rituximab,）,分子靶向治疗开始走向临床,51,总而言之,临床肿瘤学是当今发展最迅速的一门新兴学科,要用“先进的思想”武装自己,影响他人,共同进步,总而言之临床肿瘤学是当今发展最迅速的一门新兴学科 要用“,52,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,53,