肾病综合征中西医结合治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肾病综合征中西医结合治疗策略,肾病综合征中西医结合治疗策略,1,（优选）肾病综合征中西医结合治疗策略,（优选）肾病综合征中西医结合治疗策略,2,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群,。,难治性肾病综合征是指原发性肾综中的频繁发作,激,素依赖和耐药病例的总称。,定义,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临,3,定义,复发,:,指正规治疗病情完全缓解后,7,天内 至,少连续,3,次尿蛋白,+,频繁复发,:,半年内,2,次或,1,年内,3,次以上复发,激素依赖,:,皮质激素停药或减量,2,周内复发,且重复,3,次以上者,激素抵抗,:,激素足量治疗,8,周以上无效者,包,括初治耐药和复发后变为对激素耐药,的病例,定义复发:指正规治疗病情完全缓解后,7天内 至,4,分类,1,、原发性肾病综合征,2,、继发性肾病综合征,分类 1、原发性肾病综合征,5,原发,:,微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。,继发,:,狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害,分类,原发:微小病变、系膜增生、局灶硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球,6,病因,1,、感染。,2,、药物。,3,、毒物及过敏。,4,、肿瘤。,5,、多系统疾病。,6,、家族遗传及代谢性疾病。,7,、其他：子痫、移植肾慢性排异等。,继发性肾病综合征,在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮、糖尿病和过敏性紫癜最为常见。,病因 1、感染。继发性肾病综合征,7,病因,感染,严重低蛋白血症,肾病病理类型,患者医从性差,治疗不规范,:,用量、疗程,其他,:,高脂血症、高凝状态、血栓形成,导致难治性肾综的常见原因,病因感染导致难治性肾综的常见原因,8,本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。,在NS中使用尤易导致ARF,主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。,治法 阴阳双补。,三、引起肾综的根本疾病的治疗,频繁复发:半年内2次或1年内3次以上复发,方药 济生肾气丸加减。,由于强的松及CTX用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.,治法 补脾益肾、利水化湿。,方药 二至丸和大补阴丸。,三、引起肾综的根本疾病的治疗,本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。,费用是限制其广泛使用的最大障碍,面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。,本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。,1、大量蛋白尿（每日大于3.,由于强的松及CTX用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.,90 90,诊断依据,1,、大量蛋白尿（每日大于,3.5,克）。,2,、低蛋白血症（血浆白蛋白,30,克,/,日,。,3,、高脂血症。,4,、水肿。,其中,1,、,2,项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,尿蛋白排出量常减少而达不到上述标准，故临,床诊断肾综时须对此注意。排除了继发性肾综，,便可诊为原发性肾综。,本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。诊,9,临床表现,大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高胆固醇和高甘油三脂血症、血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，常与低蛋白血症并存）。,临床表现 大量蛋白尿、血浆蛋白减低、水肿、高脂血症（高,10,并发症,1,、感染,2,、血栓或栓塞。,3,、急性肾衰竭。,4,、营养不良。,5,、小儿生长发育迟缓。,并发症1、感染,11,1,、降脂治疗。,2,、降压治疗。,3,、利尿治疗,。,4,、,急性肾功能衰竭,5,、抗感染,4,、中药皮肤、直肠透析,二、对症治疗,治疗,一、一般治疗,1.,休息,2.,饮食,1、降脂治疗。二、对症治疗治疗一、一般治疗1.休息,12,治疗,三、引起肾综的根本疾病的治疗,目前主要使用激素、细胞毒药物治疗。激素治疗的原则是首始量要足，治疗剂量使用时间足够长,减量要慢，维持时间要长。,治疗三、引起肾综的根本疾病的治疗 目前主要使用,13,初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为,1mg/kg/d,，必要时用至,1.5mg/kg/d,，小儿用量约为每公斤,22.5mg/kg/,天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过,80mg,。,1,、首始治疗阶段,治疗,初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速,14,通常用大剂量激素,8,周后便须减量，每周减量为原先每日剂量的,10%,，成人每周减量一般为,5mg,，如果经,8,周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺治疗（通常用环磷酰胺,0.2,加入生理盐水,20ml,中，静脉注射，隔日一次或每日,23/,体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于,150mg/kg,。）,2,、减量治疗阶段,治疗,通常用大剂量激素8周后便须减量，每周减量为原先,15,在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散配和治疗。,面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。,方药 济生肾气丸加减。,熟地15克、山药30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、车前子（另包）30克、牛膝15克、麦冬15克。,治法 阴阳双补。,费用是限制其广泛使用的最大障碍,ACEI可有益于维持血浆白蛋白,方药 参苓白术散和右归丸加减。,主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。,ACEI降尿蛋白的作用与ALB浓度有关,6、家族遗传及代谢性疾病。,中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物,随着强的松的减量,外源性阳气在短时间内骤然减少,而体内自身的阳气难以在短期内自生,所以补益肺肾之阳气非常必要.,通常用大剂量激素8周后便须减量，每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减量一般为5mg，如果经8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。,党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子15克。,5mg/kg/天，年龄越小则用量越大，但每天不宜超过80mg。,在NS中使用尤易导致ARF,主证 浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。,其中1、2项为必备，但是严重的低蛋白血症时，,初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。,导致难治性肾综的常见原因,激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。,3,、持续治疗阶段,治疗,在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多，但最主,16,CTX,治疗,NS,已证实是有效的药物,要联合用药,剂量问题,在原发性,NS,治疗中大剂量冲击缺乏实证医学的证据,CTX治疗NS已证实是有效的药物,17,MMF,治疗肾病综合征,用于缓解,NS,时要联合用药,目前无与,CTX,的比较,最大的益处是副作用小,很有前途的维持性用药,感染、肝功能损害、骨髓抑制是常见的副作用,费用是限制其广泛使用的最大障碍,MMF治疗肾病综合征用于缓解NS时要联合用药,18,雷公藤多甙治疗,NS,是可选择的联合用药方式,单独使用一般只是维持用药,疗效与剂量有关,肝损害、骨髓抑制、皮肤损害、胃肠道副作用、不育是常见的副作用,致畸仍在研究中,雷公藤多甙治疗NS是可选择的联合用药方式,19,ACEI,与,NS,的治疗,ACEI,降尿蛋白的作用与,ALB,浓度有关,ACEI,降尿蛋白的作用与剂量有关,ACEI,降血压的剂量不是降尿蛋白的剂量,ACEI,是辅助用药,ACEI,可有益于维持血浆白蛋白,ACEI与NS的治疗ACEI降尿蛋白的作用与ALB浓度有关,20,ARB,与,NS,的治疗,ARB,降尿蛋白的作用与,ACEI,类似,两类药物可互换,两类药物可合用,ARB与NS的治疗ARB降尿蛋白的作用与ACEI类似,21,NSAIDs,与,NS,现认为该类药物已无使用价值,降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价,在,NS,中使用尤易导致,ARF,NSAIDs与NS现认为该类药物已无使用价值,22,中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿”、“虚劳”、“癃闭”等病中。中医认为本病是先天不足，或烦劳过度，损伤正气或久病失治、误治；引起脏腑气血、阴阳不足，尤其是脾肾亏虚。,四、中医中药治疗,治疗,中医没有肾综病名，根据临床表现可散见于“水肿”、“虚,23,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾虚则致精微物质生化无源，加之肾虚外泄，则可致机体精气更亏，故而出现低蛋白血症。脾虚水湿运化失司，肾虚气化不利，水湿内停，泛溢于肌肤则为水肿；脾肾俱虚，损及肝脏，而使肝阴亦虚，肝阴虚则肝阳上亢。,治疗,四、中医中药治疗,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；脾,24,病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不足，为本病之本，水湿、湿热、瘀血阻滞为本病之标，表现为虚中挟实之复杂病理过程。因正气虚弱，易复感外邪而加重病情，形成恶性循环，正气愈虚，邪气愈盛，湿浊诸邪阻滞更甚，致病情迁延难愈。,治疗,四、中医中药治疗,病变过程中，以肝、脾、肾功能失调为重心，致阴阳气血不,25,主证,面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前,1,周或未用激素阶段。,治法,温补脾肾，利水消肿。,方药,真武汤加减。,茯苓,12,克、白术,9,克、附子,6,克、草果,10,克、干姜,10,克、大腹皮,15,克、白茅根,15,克、甘草,3,克。,脾肾阳虚型,治疗,主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或,26,主证,轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。,治法,滋阴降火。,方药,二至丸和大补阴丸。,旱莲草,15,克、生地,24,克、枸杞子,12,克、女贞子,12,克、地骨皮,15,克、知母,30,克、龟板（先煎）,30,克、元参,15,克。,阴虚火旺型,治疗,主证 轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、多毛、痤疮、五心,27,主证,浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，失眠盗汗，舌淡苔白，脉细。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。,治法,阴阳双补。,方药,济生肾气丸加减。,熟地,15,克、山药,30,克、山萸肉,30,克、茯苓,15,克、丹皮,8,克、附子,6,克、肉桂,6,克、车前子（另包）,30,克、牛膝,15,克、麦冬,15,克。,阴阳两虚型,治疗,主证 浮肿反复发作，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干,28,三、引起肾综的根本疾病的治疗,党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子15克。,熟地15克、山药30克、山萸肉30克、茯苓15克、丹皮8克、附子6克、肉桂6克、车前子（另包）30克、牛膝15克、麦冬15克。,是可选择的联合用药方式,多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。,8W 12 W 16W,少连续3次尿蛋白+,括初治耐药和复发后变为对激素耐药,由于强的松及CTX用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.,治法 补脾益肾、利水化湿。,5、小儿生长发育迟缓。,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群。,降尿蛋白作用是以牺牲肾功能为代价,肾虚则失封藏，精气外泻，下注膀胱则出现大量蛋白尿；,主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。,主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。,频繁复发:半年内2次或1年内3次以上复发,多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。,面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。,本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。,茯苓12克、白术9克、附子6克、草果10克、干姜10克、大腹皮15克、白茅根15克、甘草3克。,主证,面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固治疗者。,治法,补脾益肾、利水化湿。,方药,参苓白术散和右归丸加减。,党参,15,克、白术,20,克、茯苓,20,克、扁豆,15,克、山药,20,克、苡仁,15,克、熟地,12,克、杜仲,15,克、山萸肉,10,克、枸杞子,12,克、菟丝子,15,克。,脾肾气虚型,治疗,三、引起肾综的根本疾病的治疗主证 面色萎黄，全身浮肿，,29,主证,面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。,治法,滋补肝肾。,方法,六味地黄丸加减。,熟地黄,20,克、山萸肉,15,克、山药,12,克、泽泻,9,克、丹皮,9,克、茯苓,15,克、甘草,6,克。,肝肾阴虚型,治疗,主证 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口,30,在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒，中医认为，肺主表，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散配和治疗。肾综病人，久病入络，必有瘀血内停，故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如丹参,20,克、桃仁,12,克、红花,5,克、川芎,12,克、当归尾,9,克、赤芍,9,克、益母草,15,克、怀牛膝,9,克、全虫,3,克、地龙,9,克等。,治疗,其他,在肾踪缓解后，主要是巩固疗效，防止复发，复发因素甚多,31,治疗,首始治疗阶段,由于强的松及,CTX,用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状,.,治疗 首始治疗阶段 由于强的松及,32,治疗,首始治疗阶段,中医治疗的目的,:,就是减轻西药的副作用,使西药能更好地发挥作用,我们采用养阴清热解毒佐以活血化瘀为原则,选用生地、麦冬、旱连草、蛇舌草、知母、解毒草、丹皮、水蛭、土茯苓、蒲公英等水煎内服,每日,1,剂,.,即用肾康,1,号,.,治疗首始治疗阶段中医治疗的目的:就是减轻,33,治疗,首始治疗阶段,面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等症状明显减轻。,治疗首始治疗阶段 面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、,34,治疗,首始治疗阶段,对照组,%,8W 12 W 16W,治疗组,8W 12 W 16W,面红、满月脸,100,100 100,85,80,70,痤疮、易激动、,85,90 90,70,73,45,失眠、口干咽燥,85,90 92,80,60,47,舌质红、舌苔黄腻,90,95 92,80,60,48,N=64,治疗首始治疗阶段 对照组%治,35,治疗,由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素不断减少,而患者自身的肾上腺皮质功能受到抑制后尚未恢复正常,患者常不同程度地存在皮质激素撤退综合征,临床表现为多汗、易感冒、部分患者易出现病情反跳,重新出现尿蛋白阳性、白细胞下降、疲倦、舌质淡暗、脉缓等症状,.,小剂量激素阶段,治疗 由于激素的减量,外源性肾上腺皮质激素不断减少,36,治疗,小剂量激素阶段,中医认为强的松是一种具有阳热作用的药物,随着强的松的减量,外源性阳气在短时间内骤然减少,而体内自身的阳气难以在短期内自生,所以补益肺肾之阳气非常必要,.,治疗小剂量激素阶段 中医认为强的松是一种具有阳热作用的,37,治疗,中医治疗的目的,主要是补肺气防感冒和补肾阳减轻撤药反跳现象,并少佐活血化瘀,可选用黄芪、杜仲、菟丝子、党参、淮山、白术、五味子、淫羊霍、丹参、防风、茯苓、等水煎内服,每日或隔日,1,剂,.,即肾康,2,号,.,小剂量激素阶段,治疗中医治疗的目的 小剂量激素阶段,38,8W 12 W 16W,舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。,激素减量治疗阶段应视病人具体情况作持续治疗，持续治疗时间长短不一。,主证 面色晃白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。,党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子15克。,继发:狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、肿瘤相关性肾损害,2加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或每日23/体重，小儿的量可稍大一些，累积总量小于150mg/kg。,的病例,肾病综合征简称肾综，是由多种病因、病理、发病机制和临床疾病所引起的一组临床症侯群。,主证 面部及下肢浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，口干咽燥，小便短涩，大便秘结不畅，舌边红或质偏红，苔薄白腻或薄黄，脉弦细。,由于强的松及CTX用量大,不可避免地出现明显的副作用,如免疫功能低下、柯兴氏综合征等,临床表现为面红、满月脸、颜面胸背部痤疮、易激动、失眠、口干咽燥、多食易饥、舌质红、舌苔黄腻等一派热毒炽盛、阴精不足的症状.,4、中药皮肤、直肠透析,主证 面色萎黄，全身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿，已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖或边有齿印，苔白腻或白滑，脉沉细无力。,多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。,党参15克、白术20克、茯苓20克、扁豆15克、山药20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟丝子15克。,1、大量蛋白尿（每日大于3.,激素治疗的原则是首始量要足，治疗剂量使用时间足够长,减量要慢，维持时间要长。,治疗,小剂量激素阶段,对照组,治疗组,P,值,T=6m,N=64,并发呼吸道感染,38,12,0.05,并发泌尿系感染,22,7,0.05,病情复发,46,13,0.05,8W 12 W 16W治疗小剂量激素阶段 对照组,39,