肾小球肾炎课件整理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肾小球肾炎,肾小球肾炎,1,优选肾小球肾炎,优选肾小球肾炎,2,（一）病因,溶血性链球菌,“,致肾炎菌株,”,感染,最主要病因。,前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱疮）。,其他细菌、病毒和寄生虫感染,（一）病因溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染,3,（二）发病机制,免疫介导性炎症,链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。,（二）发病机制免疫介导性炎症,4,（三）病理类型,上皮细胞,基底膜,内皮细胞,免疫复合物,中性粒细胞,系膜细胞,毛细血管内增生性肾炎,（三）病理类型上皮细胞基底膜内皮细胞免疫复合物中性粒细胞系膜,5,（四）临床表现,1.,好发人群与起病,儿童；男性多于女性。,急骤，多发生于感染后,1,3,周。,2.,典型表现,（,1,）,尿液改变,（,2,）,水肿,（,3,）,高血压,（,4,）,肾功能异常,3.,并发症,（四）临床表现1.好发人群与起病,6,（,1,）尿液异常,尿量减少,见于大多数病人起病时。,400,700ml/d,，,1,2,周后尿量增加。,血尿,常为首发症状，几乎见于所有病人。,可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数,周转为镜下血尿。,蛋白尿,为轻、中度，少数为大量蛋白尿。,（1）尿液异常尿量减少,7,（,2,）水肿,常为首发症状。,多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，少数重者可波及全身。,（2）水肿常为首发症状。,8,防治引起肾损害的各种原因,早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可,病情进展过程及其影响因素,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化,型、型多见于中老年,水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,内生肌酐清除率进行性下降。,尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。,补充多种维生素及锌元素,4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）,血肌酐、血尿素氮进行性升高。,4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）,几乎所有病人均有镜下血尿。,预防和控制感染，避免受凉和感冒,见于大多数病人起病时。,最终进展成硬化性肾小球肾炎,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。,（,3,）高血压,为轻、中度；严重高血压少见，,重者可发生高血压脑病。,多呈一过性。,在水肿消退后,2,周内降至正常。,防治引起肾损害的各种原因（3）高血压为轻、中度；严重高血压少,9,（,4,）肾功能异常,呈一过性。,表现为轻度氮质血症。,极少数可表现为急性肾衰。,（4）肾功能异常呈一过性。,10,3.,并发症,心力衰竭,老年病人多见。,在起病后,1,2,周内发生，也可为首发症状。,高血压脑病,儿童多见。,多在病程早期发生。,急性肾衰,少见，见于急性期临床表现重者。,多可逆。,3.并发症心力衰竭,11,（五）实验室与其他检查,尿液检查,几乎所有病人均有镜下血尿。,尿沉渣常有白细胞管型、上皮细胞管型，,也可见红细胞管型、颗粒管型。,尿蛋白+，少数可有大量蛋白尿。,血清抗“O”滴度增高。,血清C3及总补体在病初时下降，8周内正常。,肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。,（五）实验室与其他检查尿液检查,12,（六）诊断要点,1,3,周前链球菌感染史。,血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现。,实验室检查示血清,C3,下降。,病情于发病,8,周内逐渐减轻至完全恢复者。,（六）诊断要点13周前链球菌感染史。,13,（七）治疗要点,治疗原则,以休息、对症处理为主,急性肾衰竭需短期透析,积极预防并发症，保护肾功能,治疗要点,一般治疗,对症治疗,控制感染灶,透析治疗,（七）治疗要点治疗原则,14,1.,一般治疗,休息,急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。,病情稳定后可从事一些轻体力活动，但,1,2,年内应避免重体力活动和劳累。,饮食,限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食,。,（七）治疗要点,1.一般治疗休息（七）治疗要点,15,早期多正常或轻度贫血。,尿量明显减少者，控制水和钾的,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,尿量明显减少者，控制水和钾的,（二）发病机制与免疫分型,型(非体液免疫介导型),必有临床表现，多轻度。,尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下,尿沉渣常有白细胞管型、上皮细胞管型，,有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、,也可见红细胞管型、颗粒管型。,三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）,休息时间较急性肾小球肾炎更长,尿蛋白阳性，程度+不等。,限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。,型:原I型中ANCA阳性者,除外肾盂肾炎、继发性肾炎。,尿蛋白阳性，程度+不等。,晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。,也可见红细胞管型、颗粒管型。,2.,对症治疗,利尿,各类利尿剂,降压,休息、低盐、利尿,钙通道阻滞剂、血管扩张剂,（七）治疗要点,早期多正常或轻度贫血。2.对症治疗利尿（七）治疗要点,16,3.,控制感染灶,首选青霉素治疗。,青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。,反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后作扁桃体摘除。,（七）治疗要点,3.控制感染灶首选青霉素治疗。（七）治疗要点,17,4.,透析治疗,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。,本病有自愈倾向，一般无需长期透析。,（七）治疗要点,4.透析治疗发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗,18,（八）常用护理诊断,/,问题及护理措施,1.,体液过多,与肾小球滤过率下降导致水钠潴,留有关。,2.,有皮肤完整性受损的危险,与皮肤水肿、,营养不良有关。,（八）常用护理诊断/问题及护理措施1.体液过多 与肾小球滤,19,1.,体液过多的护理措施,饮食护理,限制钠的摄入,尿量明显减少者，控制水和钾的,摄入。,根据肾功能调整蛋白质的摄入量。,给予足够的热量和维生素。,休息,急性期绝对卧床休息。,1.,急性期每天盐的摄入量低于,3g,。,2.,水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,1.体液过多的护理措施 饮食护理1.急性期每天盐的摄入量低,20,（九）健康指导,疾病预防指导,避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。,及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。,疾病知识指导,休息与活动,恢复需,1,2,年，应定期随访。,（九）健康指导疾病预防指导,21,绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。,（十）预后,绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。（十）预,22,二、急进性肾小球肾炎,(rapidly progressive glomerulonephritis),二、急进性肾小球肾炎(rapidly progressiv,23,（一）病因,原发性,病因不明,继发性,继发于全身系统疾病,其他类型原发性肾小球疾病的转化而来,（一）病因原发性,24,（二）发病机制与免疫分型,型,(,抗肾小球基膜型,),血清抗基膜抗体阳性。,抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，,激活补体而致病。,型,(,免疫复合物型,),循环免疫复合物阳性。,型,(,非体液免疫介导型,),与肾微血管炎有关。,血清抗中性粒细胞胞浆抗体,(ANCA),阳性。,（二）发病机制与免疫分型型(抗肾小球基膜型),25,据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步,分为5型,除上述3型外,型:原I型中ANCA阳性者,型:原III型中ANCA阴性者,（二）发病机制与免疫分型,据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步（二）发病机制与免疫,26,（三）病理特征,新月体肾炎,肾小囊腔新月体形成,50%,上皮细胞,纤维素,单核细胞,基底膜,内皮细胞,系膜细胞,（三）病理特征新月体肾炎上皮细胞纤维素单核细胞基底膜内皮细胞,27,（四）临床表现,好发年龄与性别,I,型多见于青中年,型、,型多见于中老年,男性居多,起病急，可有呼吸道前驱感染。,临床特征,（四）临床表现好发年龄与性别,28,血清抗基膜抗体阳性。,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,型(抗肾小球基膜型),可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。,型(抗肾小球基膜型),水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下,甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。,病情进展过程及其影响因素,据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步,休息时间较急性肾小球肾炎更长,在水肿消退后2周内降至正常。,尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下,（五）实验室及其他检查,其他细菌、病毒和寄生虫感染,循环免疫复合物阳性。,型常伴肾病综合征。,介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。,急骤，多发生于感染后13周。,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。,内生肌酐清除率进行性下降。,临床特征,急性肾炎综合征。,早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可,在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常,伴中度贫血。,型常伴肾病综合征。,型可有系统性血管炎的表现。,（四）临床表现,血清抗基膜抗体阳性。临床特征（四）临床表现,29,（五）实验室及其他检查,尿液检查,常为肉眼血尿。,镜下大量红细胞、白细胞和红细胞管型。,尿蛋白阳性，程度+不等。,肾功能检查,血肌酐、血尿素氮进行性升高。,内生肌酐清除率进行性下降。,（五）实验室及其他检查 尿液检查,30,免疫学检查,B,超检查,半数病人双侧肾脏增大。,肾活组织检查,有利于确诊和明确病理类型。,（五）实验室及其他检查,免疫学检查（五）实验室及其他检查,31,（六）诊断要点,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化,病理检查为新月体肾炎,排除继发性,（六）诊断要点急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化,32,（七）治疗要点,肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗,适用于,、,型，,型疗效较差。,甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。,血浆置换疗法,主要用于,型,（七）治疗要点肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗,33,替代疗法,透析,肾移植,对症治疗,利尿、降压、抗感染,（七）治疗要点,替代疗法（七）治疗要点,34,（八）常用护理诊断,/,问题及护理措施,潜在并发症急性肾衰竭。,病情监测、用药护理,体液过多与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。,（八）常用护理诊断/问题及护理措施潜在并发症急性肾衰竭。,35,（九）健康指导,疾病预防指导,预防和控制感染，避免受凉和感冒,戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物,疾病知识指导,避免肾损害、保护肾功能,休息时间较急性肾小球肾炎更长,用药指导与病情监测,服从诊疗计划,注意定期随访，防止疾病恶化,（九）健康指导疾病预防指导,36,（十）预后,预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。,早期合理治疗可使部分病人病情得到缓解。,远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，部分长期维持缓解，少数复发。,老年病人的预后较差。,预后与疾病类型有关,型预后差，型和型预后较好。,（十）预后预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。,37,三、慢性肾小球肾炎,（,chronic glomerulonephritis,）,三、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulone,38,（一）病因,大多数病因不明。,少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后若干年再发而来。,（一）病因大多数病因不明。,39,型:原III型中ANCA阴性者,病情进展过程及其影响因素,病情进展过程及其影响因素,适用于、型，型疗效较差。,水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,血肌酐、血尿素氮进行性升高。,为控制病情恶化的重要措施。,限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。,肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,急性期绝对卧床休息。,在某些因素作用下可较快进展。,早期多正常或轻度贫血。,周转为镜下血尿。,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。,高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。,甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。,4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）,（二）发病机制,免疫介导性炎症,原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性,肾实质受损。,非免疫非炎症因素,高血压引起肾小动脉硬化性损伤。,高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。,长期大量蛋白尿导致慢性损伤。,脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,型:原III型中ANCA阴性者（二）发病机制免疫介导性炎,40,（三）病理类型,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化,最终进展成硬化性肾小球肾炎,肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,（三）病理类型系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、,41,（四）临床表现,以青、中年为主，男性多见,大多起病隐匿,临床表现特点,多样性,基本临床表现,不同程度肾功能减退,病情进展过程及其影响因素,（四）临床表现以青、中年为主，男性多见,42,基本临床表现,蛋白尿,必有临床表现，多轻度。,血尿,多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。,水肿,可有可无，一般不严重,高血压,可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。,基本临床表现蛋白尿,43,病情进展过程及其影响因素,病情进展速度,主要与病理类型有关。,病情进展过程,缓慢发展。,在某些因素作用下可较快进展。,影响病情进展的因素,感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。,病情进展过程及其影响因素病情进展速度,44,（五）实验室及其他检查,尿液检查,多数尿蛋白,+,+,。,镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。,血常规检查,早期多正常或轻度贫血。,晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。,肾功能检查,晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。,B,超检查,晚期双肾缩小，肾皮质变薄。,（五）实验室及其他检查尿液检查,45,（六）诊断要点,尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。,除外肾盂肾炎、继发性肾炎。,（六）诊断要点尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功,46,（七）治疗要点,治疗原则,防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。,治疗要点,1.,优质低蛋白饮食,2.,降压治疗,3.,应用血小板解聚药,4.,防治引起肾损害的各种原因,（七）治疗要点治疗原则,47,1.,优质低蛋白饮食,原则给予优质低蛋白、低磷饮食。,目的减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。,低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或酮酸。,1.优质低蛋白饮食 原则给予优质低蛋白、低磷饮食。,48,2.,降压治疗,为控制病情恶化的重要措施。,血压控制理想水平,尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下,尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下,低盐饮食,降压药物,首选药ACEI、ARB,2.降压治疗为控制病情恶化的重要措施。,49,4.,防治引起肾损害的各种原因,预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染,禁用肾毒性药物,及时治疗高脂血症、高尿酸血症,4.防治引起肾损害的各种原因 预防与治疗各种感染，尤其上呼吸,50,（八）常用护理诊断,/,问题及护理措施,体液过多 与肾小球滤过率下降有关。,有营养失调的危险低于机体需要量,与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。,饮食护理,静脉补充营养素,营养监测,（八）常用护理诊断/问题及护理措施体液过多 与肾小球滤过率,51,饮食护理,优质低蛋白饮食，,0.6,0.8g/,（,kgd,）,极低蛋白饮食者,0.4g/,（,kgd,）,增加必需氨基酸的摄入,（,810g/d,）,增加碳水化合物的摄入,控制磷的摄入,补充多种维生素及锌元素,饮食护理优质低蛋白饮食，0.60.8g/（kgd）,52,（九）健康指导,疾病知识指导,饮食指导,坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。,用药指导与病情监测,介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项。,定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化,。,（九）健康指导疾病知识指导,53,