肺癌史静丹讲课课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺癌史静丹,肺癌史静丹,1,优选肺癌史静丹,优选肺癌史静丹,2,一、定义,原发性支气管肺癌（,Primary bronch-,ogenic carcinoma,）：,原发于肺部的恶性肿瘤，,90,从支气管上皮化生而来,又叫支气管肺癌，简称肺癌（,Lung cancer),。,一、定义 原发性支气管肺癌（Primary bronch,3,二、流行病学特点,近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国家已占恶性肿瘤之首，我国近十余年来肺癌发病率亦由,70,年代的第四、五位上升至首位。,男性,女性,351,，,40,岁以上发病，多在,60-79,岁。,二、流行病学特点近二十年，发病率、病死率持续上升，工业发达国,4,三、病因和发病机制（一）,一、吸烟：,8090%,的男性肺癌与吸烟有关，女性约,19.340%,与吸烟有关。,危险度：纸烟高于雪茄和烟斗；二手烟危险性增加,50%,。,二、职业致癌因素,在美国，,15%,男性肺癌和,5%,女性肺癌与职业因素有关。,石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等,三、病因和发病机制（一）一、吸烟：8090%的男性肺癌与吸,5,肺癌史静丹讲课课件,6,三、病因和发病机制（二）,三、空气污染,小环境,大环境,四、电离辐射,五、饮食与营养,六、慢性感染,七、遗传,三、病因和发病机制（二）三、空气污染,7,四、病理及分型,（一）以病变发生的部位分型,中央型,：病变发生在,段及段支气管以上,的。占,3/4,左右，鳞癌和小细胞未分化癌多见。,周围型：,病变发生在,段支气管以下的,。占,1/4,左右，以腺癌多见。,四、病理及分型（一）以病变发生的部位分型,8,1,、非小细胞肺癌（,Non-small cell lung cancer,，,NSCLC),（,1,）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）,:,最常见,占肺癌,40,50,，多为中央型，生长较缓慢，有向管腔内生长倾向。肿瘤中央亦形成空洞。淋巴转移为主，血行转移较晚。对放化疗较敏感。,（二）组织学类型,1、非小细胞肺癌（Non-small cell lung c,9,（二）组织学类型,（,2,）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。多属周围型，有向管腔外生长倾向。血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。细支气管肺泡癌属腺癌类型，结节型和弥漫型之分。对放化疗不敏感，预后更差。存在：鳞腺癌,（二）组织学类型（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟,10,（二）组织学类型,（,3,）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞癌和透明细胞癌，发生肺门附近，或肺边缘支气管，转移比小细胞未分化肺癌晚，手术机会比小细胞未分化癌多。,（,4,）其它,（二）组织学类型（3）大细胞未分化癌（大细胞癌）：包括巨细胞,11,鳞状细胞癌,(30%),最常见于男性,与吸烟密切相关,(,剂量依赖性,),倾向于局部播散,更容易从痰中检出,编码解毒蛋白质,/,抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达,肺癌的类型,:,非小细胞肺癌,(NSCLC),腺癌,(30-50%),是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型,常常为周围型病变,全世界范围内的发病率在增加,编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达,经常报告,K-ras,基因突变,支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型,大细胞癌,(10-25%),很原始的未分化细胞,通常为周围型病变,有高度转移倾向,鳞状细胞癌(30%)肺癌的类型:非小细胞肺癌(NSC,12,（二）组织学类型,2,、小细胞肺癌,(Small cell lung cancer,SCLC),占肺癌,20%,，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。多为中央型，生长快，恶性程度高，对放化疗最敏感，但预后最差。具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌,5-,羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。,（二）组织学类型2、小细胞肺癌(Small cell lun,13,五、转移方式,直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（心包、心脏、大血管、食管、神经）、膈肌。,淋巴转移：各型均可出现，以腺癌多见，常出现癌性淋巴管炎，转移淋巴结成串融合。向支气管旁、隆突下、肺门、纵隔、对侧肺门、锁骨上等淋巴结转移。,血行转移：小细胞肺癌多见，癌细胞侵入小静脉而发生远处转移，最常见转移部位：骨、肝、脑、肾上腺等。,五、转移方式直接扩散：支气管壁、邻近肺叶、胸膜、胸壁、纵隔（,14,六、临床表现,原发肿瘤引起的症状,咳嗽,咯血,喘鸣,胸闷、气急,体重下降,发热,六、临床表现原发肿瘤引起的症状,15,肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。,T0：没有原发肿瘤的证据,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。,将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由M1期改为T4期。,9 无中毒症状的胸腔积液；,肿瘤最大径3cm,a期 T1N1M0,与吸烟密切相关(剂量依赖性),肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。,血行转移较鳞癌早，易累及胸膜产生胸腔积液。,经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）,b期 T2iiiN1M0;T3N0M0,防癌普查：定期胸部X线检查、肿瘤标志物检测,七、影像学及其它辅助检查,经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。,是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型,b期 T2N0M0,2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；,（二）胸部CT和磁共振（MRI）,肺癌的主要就诊症状,肺癌主要就诊症状的基线数据,0,20,40,60,80,100,咯血,食欲下降,疼痛,咳嗽,呼吸困难,病人百分率,(%),肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌,16,肿瘤局部扩展引起的症状,胸痛,呼吸困难,吞咽困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征,何纳氏,(Horner),综合征,肿瘤局部扩展引起的症状胸痛,17,肺上沟瘤,(Pancoast),：,上叶尖部胸廓入口处肺癌,侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第,13,肋骨受累。,出现何纳氏综合征、上腔静脉综合征、胸肩部疼痛。,肺上沟瘤(Pancoast)：上叶尖部胸廓入口处肺癌,18,肿瘤远处转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统,转移至骨骼,转移至肝,转移至淋巴结,肿瘤远处转移引起的症状肺癌转移至脑、中枢神经系统,19,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，称副癌综合征。可先于其它症状出现。,肥大性肺性骨关节病：杵状指（趾）和肥大性骨关节病，多见于鳞癌。,分泌促性腺激素,分泌促肾上腺皮质激素样物：,Cushing,综合征，浮肿，高血压，尿糖增高。,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉,20,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现,分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不当综合征，水中毒表现，恶心、呕吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障碍等,神经肌肉综合征：表现中枢、周围神经和肌肉病变。,高钙血症：骨转移或异生性甲状旁腺样激素引起。,类癌综合征：,5-HT,分泌过多。,癌肿作用于其它系统引起的肺外表现分泌抗利尿激素：抗利尿激素分,21,七、影像学及其它辅助检查,七、影像学及其它辅助检查,22,（一）胸部,X,检查,（,1,）,中央型,线表现,（一）胸部X检查（1）中央型线表现,23,肺癌史静丹讲课课件,24,肺癌史静丹讲课课件,25,（一）胸部,X,检查,（,2,）,周围型,线表现,（一）胸部X检查（2）周围型线表现,26,肺癌史静丹讲课课件,27,肺癌史静丹讲课课件,28,肺癌主要就诊症状的基线数据,周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别,何纳氏(Horner)综合征,b期 T2N0M0,占1/4 左右，以腺癌多见。,腺癌(30-50%),经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸、血胸、感染、针道转移）,肿瘤最大径3cm,注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变,中央型：病变发生在段及段支气管以上的。,多属周围型，有向管腔外生长倾向。,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。,10 杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺外表现。,9 无中毒症状的胸腔积液；,与吸烟密切相关(剂量依赖性),肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行PET显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。,沿用1973年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期分类法(VA分期)，其分类简便，但不够精确。,（2）腺癌：发生率次于鳞癌，女性多见，与吸烟关系不大。,早诊断是提高肺癌生存率的关键,是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型,肺癌主要就诊症状的基线数据,29,（一）胸部,X,检查,（,3,）,肺泡癌,（一）胸部X检查（3）肺泡癌,30,肺部检查,CT,较,MRI,分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺门淋巴结，螺旋,CT,还可进行三维重建，明确病灶与周期血管、气管的关系。,MRI,对血管及神经系统分辨率优于,CT,（二）胸部,CT,和磁共振（,MRI,）,肺部检查CT较MRI分辨率更高，更能发现小病灶，纵隔及肺,31,肺癌史静丹讲课课件,32,肺癌史静丹讲课课件,33,肺癌史静丹讲课课件,34,肺癌史静丹讲课课件,35,肺癌史静丹讲课课件,36,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以,18F,脱氧葡萄糖作为示踪剂，进行,PET,显像，可发现高代谢的肿瘤，常用于检测原发灶及肿瘤转移情况，目前也有用于查体。使用,PET-CT,在显示肿瘤的同时，可同时准确,CT,定位。但也有假阳性或假阴性。,（,三,）,正电子发射断层扫描,（,PET,）,肿瘤组织摄取葡萄糖高于正常组织，以18F脱氧葡萄糖,37,肺癌史静丹讲课课件,38,全身,PET,显像,全身,39,侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第13肋骨受累。,何纳氏(Horner)综合征,非小细胞肺癌TNM分期：,N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。,具体神经内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、组胺、儿茶酚胺等物质，可引起类癌综合征。,石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油、多环芳烃等,注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,（二）胸部CT和磁共振（MRI）,a期 T1N1M0,T0：没有原发肿瘤的证据,周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别,a期 T1N1M0,原发性支气管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）：,T0：没有原发肿瘤的证据,周围型：病变发生在段支气管以下的。,TPA（组织多肽抗原）,多属周围型，有向管腔外生长倾向。,注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,（四）痰脱落细胞检查,简单、有效的早期确诊的方法，阳性率达,70,90,，多次送检可提高阳性率。注意鼻咽癌和食道癌有时也可阳性。,侵犯压迫臂丛神经、颈交感神经节、锁骨下动静脉、常伴第13肋,40,（五）纤维支气管镜检查,可直视病变、刷检、活检、灌洗等,（五）纤维支气管镜检查可直视病变、刷检、活检、灌洗等,41,（六）穿刺活检,经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌,(,气胸、血胸、感染、针道转移）,锁骨上、颈淋巴结穿刺或切除,（七）纵隔镜检查,（八）胸水细胞学检查,（九）剖胸探查,（六）穿刺活检经胸壁穿刺活组织检查，主要用于周围型肺癌(气胸,42,（十）肿瘤标志物检查,TPA,（组织多肽抗原）,TPS,（组织特异性多肽抗原）,SCCA,（鳞癌抗原）,Cyfra21-1(,血清骨胶素）,CK19,NSE,（神经特异性烯醇化酶）,CEA,（癌胚抗原）,CA242,、,CA199,、,CA153,、,CA125,（十）肿瘤标志物检查TPA（组织多肽抗原）,43,八、诊断,早诊断是提高肺癌生存率的关键,防癌普查：定期胸部,X,线检查、肿瘤标志物检测,八、诊断 早诊断是提高肺癌生存率的关键,44,高危人群：年龄,40,岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数,400,年支）怀疑有癌症状：,1,、刺激性干咳达周，治疗无效；,2,、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；,3,、原因不明痰中带血,;4,、原因不明的肺脓肿；,5,、,X,线局限性肺气肿或段、叶不张；,下列两种情况应行排癌检查：,高危人群：年龄40岁以上，有重度吸烟史（吸烟指数400年,45,6反复同一部位肺炎；,7,孤立,性圆形病灶；,8,原肺结核，病灶稳定，而形态、性质变；9 无中毒症状的胸腔积液；,10,杵状指（趾）和肥大骨关节病等有肺外表现。,6反复同一部位肺炎；7孤立性圆形病灶；8,46,九、鉴别诊断,周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组织肉瘤、炎性假瘤、结核性胸膜炎等鉴别,中央型肺癌：肺门淋巴结结核，肺炎，恶性淋巴瘤、支气管腺瘤、胸腺瘤、神经纤维瘤,肺泡癌：粟粒性肺结核,癌性胸水：结核性渗出性胸膜炎,九、鉴别诊断周围型肺癌：结核球、肺脓肿、错构瘤、纤维瘤、软组,47,十、临床分期,非小细胞肺癌,TNM,分期：,根据,2002,年第,6,版美国癌症联合委员会（,American Join Committee on Cancer,AJCC,）,十、临床分期非小细胞肺癌TNM分期：,48,Tx,：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。,T0,：没有原发肿瘤的证据,Tis,：原位癌,T1,：肿瘤最大径,3cm,，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）。,T2,：肿瘤大小或范围符合以下任何一点：,肿瘤最大径,3cm,累及主支气管，但距隆突,2cm,累及脏层胸膜,扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原发肿瘤（,T,）,Tx：原发肿瘤不能评价：痰、支气管冲洗液找到 癌细胞，但影像,49,原发肿瘤（,T,）,T3,：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：胸壁（,Superior sulcus tumor,上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包壁层，肿瘤位于距隆突,2cm,以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症。,T4,：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节。,原发肿瘤（T）T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：,50,区域淋巴结（,N,）,Nx,：区域淋巴结不能评价,N0,：没有区域淋巴结转移,N1,：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。,N2,：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结,N3,：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。,区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结不能评价,51,远处转移（,M,）,Mx,：远处转移不能评价,M0,：无远处转移,M1,：有远处转移,远处转移（M）Mx：远处转移不能评价,52,TNM,与临床分期,0,期,Tis,原位癌,a,期,T1N0M0,b,期,T2N0M0,a,期,T1N1M0,b,期,T2,iii,N1M0;T3N0M0,a,期,T1N2M0;T2N2M0;T3N1M0;T3N2M0,b,期,T4,任何,N,M0;,任何,T,N3,M0,期 任何,T,任何,N,M1,TNM与临床分期0期 Tis 原位癌,53,2009,NSCLC AJCC,和,UICC,（第七版）,最新,TNM,分期,2009 NSCLC AJCC和UICC（第七版）最新TN,54,肺癌史静丹讲课课件,55,将基于肿瘤大小的分组由,3,组增至,5,组，以利于指导辅助治疗的开展；,将位于同一肺叶的卫星结节灶划为,T3,期；,将伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤由,T4,期改为,M1,期；,将位于同侧肺不同肺叶的肿瘤由,M1,期改为,T4,期。,TNM,分期,T2bN0M0,由,B,期改为,A,期；,T2aN1M0,由,B,期改为,A,期；,T4N0-1M0,由,B,期改为,A,期。,新版,TNM,分期主要变更,将基于肿瘤大小的分组由3组增至5组，以利于指导辅,56,沿用,1973,年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期分类法,(VA,分期,),，其分类简便，但不够精确。,小细胞肺癌临床分期,沿用1973年美国退伍军人医院肺癌研究组的二期,57,局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围,广泛期：病变超过一侧胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行转移,注释：,对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变,对侧肺门和对侧锁骨上淋巴结通常归为,ED,大约,2/3,病人出现血行转移，见于对侧肺，肝脏，肾上腺，脑，骨和,/,或骨髓,局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围,58,十一、治疗,传统手段：,手术,放疗,化疗,十一、治疗传统手段：,59,化 疗,肺癌常化疗药物：,VP-16,、,DDP,、,CBP,、,CTX,、,ADM,、,VCR,、,IFO,、,NVB,、,GEM,、,TXL,、,MMC,、,VDS,、,CPT-11,等。,小细胞肺癌化疗方案：,EP,(,几乎成为国际标准,),、,EC,、,CAV,、,ACE,、,IEP,等。,非小细胞肺癌化疗方案：一线,NP,、,TP,、,GP,、,DP,、,MVP,等；二线,P,化 疗肺癌常化疗药物：VP-16、DDP、CBP、CT,60,其它局部治疗,介入,射频消融,氩氦刀,光动力,其它局部治疗介入,61,