肺血栓栓塞症伍燕兵培训课程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺血栓栓塞症伍燕兵,肺血栓栓塞症伍燕兵,1,优选肺血栓栓塞症伍燕兵,优选肺血栓栓塞症伍燕兵,2,静脉血栓形成的危险因素,静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态,继性危险因素,高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药,原发,/,遗传性危险因素,S-,蛋白、,C-,蛋白缺陷、同型半胱氨酸血症,编码凝血因子基因缺陷,凝血,因子基因变异，等,VTE,的发病往往多个危险因素并存,静脉血栓形成的危险因素静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高,3,静脉血栓形成的危险因素,原发性继发性,抗凝血酶缺乏创伤,/,骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（,50%-75%,）脊髓损伤（,50%-100%,）克隆病（,Crohns disease,）充血性心力衰竭（,12+%,）血栓调节蛋白,(thrombomodulin),异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征,(anticardiolipin antibodys syndrome),纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（,5%,）腹部大手术（,15%-30%,）冠脉搭桥术（,3%-9%,）急性心肌梗死（,5%-35%,）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原,20210A,基因变异（罕见）脑卒中（,30%-60%,）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动,/,长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药,因子缺乏,因子,Leiden,突变（活性蛋白,C,抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白,S,缺乏妊娠,/,产褥期植入人工假体蛋白,C,缺乏 血液粘滞度增高高龄,静脉血栓形成的危险因素 原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血,4,深静脉血栓形成,深静脉血栓形成的病理基础,静脉血流动力学紊乱，静脉瓣,血栓向静脉下游延伸,腓静脉在,DVT,发生中的作用,静脉壁损伤，深静脉穿刺,深静脉血栓形成的自然病程,发生、溶解、脱落、机化,深静脉血栓形成深静脉血栓形成的病理基础,5,DVT,与,PTE,PTE,所致患者死亡，尸检中常可见下肢,DVT,DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DV,6,DVT,与,PTE,下肢静脉血栓,DVT与PTE下肢静脉血栓,7,DVT,与,PTE,静脉血栓脱离后阻塞肺动脉,DVT与PTE 静脉血栓脱离后阻塞肺动脉,8,PTE,栓子来源,PTE,是,DVT,的合并症,下腔静脉径路,86%,源于腘静脉至髂静脉,DVT,最常见（,50-90%,）,上腔静脉径路,2.79%,右心室,3.15%,多径路,8%,左右,PTE栓子来源PTE是DVT的合并症,9,血栓栓子的来源,血栓栓子的来源,10,停用速碧林，继续口服华法林,难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；,主肺动脉内径20.,10分钟推完,患者于入院40天前，因患脑出血于我院住院治疗，1个月前突然出现呼吸困难，CTA示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。,肺血栓栓塞症的常见症状,后壁4.,哮鸣音、湿罗音、血管杂音,难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓,停用速碧林，继续口服华法林,链激酶 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴24小时。,单次剂量不超过18000 IU。,超声心动图：右室横径44.,患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重伴大汗14小时入院,停用速碧林，继续口服华法林,PTE,的部位,栓塞部位：双侧、多发；,下肺多于上肺，右侧多于左侧,多发性肺微小动脉血栓栓塞和,/,或血栓形成,停用速碧林，继续口服华法林PTE的部位栓塞部位：双侧、多发；,11,栓塞部位,栓塞部位,12,PTE,的病理转归,血栓溶解,8-180,天,机化,关于慢性栓塞性肺动脉高压,再通,复加血栓形成,肺梗死,肺组织的三重,/,四重氧供,出血性肺不张,PTE的病理转归血栓溶解 8-180天,13,肺动脉栓塞的病理生理,作用机制：机械阻塞,+,神经体液因素,临床分型：,大面积,PTE(massive PTE),非大面积PTE（non-massive PTE）,次大面积,PTE(submassive PTE),为与病理结合的分型,肺动脉栓塞的病理生理作用机制：机械阻塞+神经体液因素,14,（一）对循环功能的影响,1.,对肺循环血流动力学的影响,阻塞,20-30%:PAP,开始升高,阻塞,30-40%:MPAP 30mmHg,MRVP,开始升高,阻塞,40-50%:MPAP 40mmHg,LREDP,升高,阻塞,50-70%:,持续的严重肺动脉高压,阻塞,85%:,出现“断流”征，猝死,（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力,15,2.,对心脏的影响,右心后负荷增加,右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克,室间隔左移，左心功能受抑制,冠脉供血动力学状态改变,心肌供氧及氧代谢状态改变,瓣膜功能状态异常,心肌梗塞的可能性,卵圆孔开放问题,2.对心脏的影响右心后负荷增加,16,予鼻导管吸氧：3L/min,（二）对肺及呼吸功能的影响（2）,肺血栓栓塞症的常见症状,超声心动图：右室横径45.,单次剂量不超过18000 IU。,PaCO2 34mmHg,支气管痉挛，通气功能障碍,血气分析：PaO2 56mmHg,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,超声心动图：右室横径45.,对肺循环血流动力学的影响,UFH予20005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。,10天内的胃肠道出血；,UFH予20005000 IU或按80 IU/kg静注，继之以18 IU/kg/h持续静滴。,减少静滴剂量2 IU/kg/h,APTT3545s(1.,APTT7190s(2.,阻塞20-30%:PAP开始升高,D-dimer:2.,（二）对肺及呼吸功能的影响（,1,）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加,肺血重新分布，,V/Q,比例失调,肺内右向左分流,支气管痉挛，通气功能障碍,肺表面活性物质减少,间质、肺泡出血渗液,肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,予鼻导管吸氧：3L/min（二）对肺及呼吸功能的影响（1）栓,17,（二）对肺及呼吸功能的影响（,2,）,胸膜受累，胸腔积液,呼吸力学障碍,卵圆孔开放,肺梗死,-,缘何肺梗死不易发生？,呼吸功能障碍,/,衰竭，低氧血症，低,/,高碳酸血症,（二）对肺及呼吸功能的影响（2）胸膜受累，胸腔积液,18,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢,影响临床结果,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能,19,肺血栓栓塞症的常见症状,呼吸困难及气促,胸痛,晕厥,烦躁不安、惊恐甚至濒死感,咯血,咳嗽,肺血栓栓塞症的常见症状呼吸困难及气促,20,肺血栓栓塞症的常见体征,呼吸急促,心动过速,血压变化,发热,颈静脉充盈或搏动,哮鸣音、湿罗音、血管杂音,胸腔积液,肺动脉瓣区第二音亢进或分裂,P,2,A,2,肺血栓栓塞症的常见体征呼吸急促,21,PTE,诊断,疑似诊断,确定诊断,求因诊断,PTE,的分型,PTE诊断疑似诊断,22,PTE,的分型,1,大面积,PTE,（,massive PTE,）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,90mmHg,，或较基础值下降幅度,40mmHg,，持续,15min,以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,PTE的分型1大面积PTE（massive PTE）临,23,PTE,的分型,非大面积,PTE,（,non-massive PTE,）不符合以上大面积,PTE,标准的,PTE,。此型患者中，一部分人的超声心动图表现有,RVD,或临床上出现右心功能不全等表现，归为次大面积,PTE,（,submassive PTE,）亚型。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,PTE的分型非大面积PTE（non-massive PTE）,24,原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症髋部骨折（50%-75%）脊髓损伤（50%-100%）克隆病（Crohns disease）充血性心力衰竭（12+%）血栓调节蛋白(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纤溶酶原激活物抑制因子过量外科手术后疝修补术（5%）腹部大手术（15%-30%）冠脉搭桥术（3%-9%）急性心肌梗死（5%-35%）恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗肥胖凝血酶原20210A基因变异（罕见）脑卒中（30%-60%）肾病综合征中心静脉插管因各种原因的制动/长期卧床长途航空或乘车旅行口服避孕药因子缺乏因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗）纤溶酶原缺乏慢性静脉功能不全真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症吸烟巨球蛋白血症蛋白S缺乏妊娠/产褥期植入人工假体蛋白C缺乏 血液粘滞度增高高龄,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加,血栓溶解 8-180天,机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压,D-dimer:2.,下肢B超：左侧腘静脉血栓形成,PaCO2 32mmHg,栓塞部位：双侧、多发；,予rtPA100mg，静点2小时,右心室 3.,次大面积PTE(submassive PTE),患者于入院1周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。,单次剂量不超过18000 IU。,5mg/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过180mg。,栓塞部位远端血管变细、减少,APTT4670s(1.,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成,停用速碧林，继续口服华法林,须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。,选择介入取栓术进行治疗,PTE,的治疗,一般治疗,呼吸循环支持治疗,溶栓和抗凝治疗,介入治疗,手术治疗,原发性继发性抗凝血酶缺乏创伤/骨折血小板异常先天性异常纤维,25,抗凝治疗,UFH,予,20005000 IU,或按,80 IU/kg,静注，继之以,18 IU/kg/h,持续静滴。,在开始治疗后的最初,24h,内每,4-6h,测定,APTT,，根据,APTT,调整剂量，在,24,小时之内使,APTT,达到并维持于正常值的,1.52.5,倍。,抗凝治疗UFH予20005000 IU或按80 IU/kg,26,抗凝治疗,APTT,初始剂量及调整剂量,下次,APTT,测定的间隔时间（,h,）,治疗前测基础,APTT,初始剂量：,80 IU/kg,静推，然后按,18 IU/kg/h,静滴,4-6,APTT35s,（,90s(3,倍正常值,),停药,1h,，然后减少剂量,3 IU/kg/h,后恢复静滴,6,抗凝治疗APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定的间隔时间,27,抗凝治疗,Nadroparin,钙（速碧林）：,86 anti-a IU/kg,皮下注射，,q12h,，连用,10,天；或,171 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。单次总量不超过,17100 IU,。,Enoxaparin,钠（克赛）：,1mg/kg,皮下注射，,q12h,；或,1.5mg/kg,皮下注射，每日,1,次，单次总量不超过,180mg,。,Dalteparin,钠（法安明）：,200 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。单次剂量不超过,18000 IU,。,Tinzaparin,钠：,175 anti-a IU/kg,皮下注射，每日,1,次。,抗凝治疗Nadroparin钙（速碧林）：86 anti-,28,抗凝治疗,华法令：,1,3,天内使用,3,5mg,每日,监测,PT-INR,至,2,3,使用,3,6,个月，可延长至,12,个月或终生,抗凝治疗华法令：13天内使用,29,溶栓治疗,适应症：大面积或次大面积,PTE,绝对禁忌症：活动性内出血；近期自发性颅内出血,相对禁忌症：二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；,10,天内的胃肠道出血；,15,天内的严重创伤；,1,个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压,180mmHg,，舒张压,110mmHg,）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于,100000/mm3,；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等,溶栓治疗适应症：大面积或次大面积PTE,30,溶栓治疗,尿激酶 负荷量,4400 IU/kg,，静注,10,分钟，随后以,2200 IU/kg/h,持续静滴,12,小时；另可考虑,2,小时溶栓方案：,20000 IU/kg,持续静滴,2h,。,链激酶 负荷量,250000 IU,，静注,30,分钟，随后以,100000 IU/h,持续静滴,24,小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,rt-PA 50mg,持续静滴,2,小时。,瑞替普酶（,reteplase,，,rPA,）用法是,10U,负荷量静推，,30,分钟后重复,10U,。,溶栓治疗尿激酶 负荷量4400 IU/kg，静注10分钟，随,31,溶栓治疗,治疗后监测,PT,或,APTT,回缩至正常,2,倍时，抗凝,溶栓治疗治疗后监测PT或APTT,32,介入及手术治疗,介入治疗：,手术治疗：,慢性血栓栓塞性肺动脉高压：,介入及手术治疗介入治疗：,33,病例,1,患者男，,65,岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸,1,周，加重伴大汗,14,小时入院,患者于入院,1,周前活动时突然出现呼吸困难，伴心悸。未诉心前区疼痛及喘息症状。于外院诊为“冠心病”，予“硝酸甘油”治疗后症状逐渐缓解。后间断出现,2,次类似发作，自服“硝酸甘油”后症状可在,30min-1h,左右缓解,.,病例1患者男，65岁，主因：间断发作呼吸困难、心悸1周，加重,34,病例,1,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,急至我院急诊就诊，测,BP80/50mmHg,，心率,110,次,/,分。,血气分析：,PaO,2,56mmHg,PaCO,2,32mmHg,D-dimer:2.5mg/L,病例1于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,35,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导II,36,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4,37,胸片显示,右下肺动脉干增粗,肺动脉段膨隆,左下肺动脉截断征,右肺下野肺血管纹理稀疏,胸片显示右下肺动脉干增粗,38,肺血栓栓塞症伍燕兵培训课程课件,39,病例,1,根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析、,D-dimer,、,ECG,和胸片表现,疑诊为大面积肺血栓栓塞症,病例1根据患者临床症状（突发呼吸困难、心悸和休克）、血气分析,40,病例,1,患者于入院,1,年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及餐前腹痛症状；无近期手术史。,否认既往类似症状发作及下肢肿胀史,查体：,BP80/50mmHg,，心率,110,次,/,分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗,2.3cm,血型,O,型，,WBC11000/dl PLT 20,万,/dl,血蛋白,C,、蛋白,S,正常，抗心磷脂抗体阴性,病例1患者于入院1年前患十二指肠溃疡出血，治疗后近期无出血及,41,病例,1,予鼻导管吸氧：,3L/min,多巴胺静注：,10ug/kg/min,测,BP:110/70mmHg,血气：,PaO2 89mmHg,PaCO2 34mmHg,病例1予鼻导管吸氧：3L/min,42,病例,1,超声心动图：右心室横径,40mm,肺动脉内径,25.6mm,肺动脉压力,81.4mmHg,下肢静脉超声：右侧腘静脉血栓形成,右侧腓静脉血栓形成,病例1超声心动图：右心室横径40mm,43,CTA,：,右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈缺损,CTA：右肺中叶、右下叶基底干、左下叶基底干内可见充盈,44,次大面积PTE(submassive PTE),APTT3545s(1.,栓塞部位远端血管变细、减少,PaCO2 35mmHg,5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h,查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.,于入院当天，患者活动后再次出现上述症状，伴大汗、恐惧。,绝对禁忌症：活动性内出血；,静脉血流动力学紊乱，静脉瓣,右室壁厚 5.,血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗体阴性,超声心动图：右室横径45.,APTT90s(3倍正常值),另可考虑2小时溶栓方案：20000 IU/kg持续静滴2h。,室间隔左移，左心功能受抑制,单次总量不超过17100 IU。,超声心动图：右室横径31.,血气分析：PaO2 56mmHg,栓塞部位远端血管变细、减少,单次剂量不超过18000 IU。,CTA,：,右肺下叶各段血管内均可见充盈缺损，左下前、外、后基底段可见血栓,次大面积PTE(submassive PTE)CTA：右肺下,45,CTA,：,栓塞部位远端血管变细、减少,CTA：栓塞部位远端血管变细、减少,46,病例,1,予尿激酶,30,万,U+0.9%,盐水,20ml,静推,10,分钟推完,5,葡萄糖,500ml+,尿激酶,190,万,U,静脉泵入，,40ml/h,病例1予尿激酶30万U+0.9%盐水20ml静推,47,病例,1,溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转,血压回升，停用多巴胺，溶栓第,11,小时患者血压,140/85mmHg,血气：,PaO,2,129mmHg (,吸氧,3L/min),PaCO,2,35mmHg,病例1溶栓过程中患者呼吸困难症状迅速好转,48,溶栓第,11,小时,ECG,异常明显改善,I,导,II,导,III,导,溶栓第11小时ECG异常明显改善I导II导III导,49,溶栓第,11,小时,ECG,异常明显改善,V1,V3,V2,V4,溶栓第11小时ECG异常明显改善V1V3V2V4,50,病例,1,溶栓,12,小时后，查,APTT62.5,秒,予肝素,4000U,静推,5,葡萄糖,500ml+,肝素,31000U 20ml/h,使用肝素,12,小时后予华法林,4mg/,日，连用,6,个月,溶栓后,7,天复查超声心动图示右室横径,30mm,、肺动脉压力,45.5mmHg,病例1溶栓12小时后，查APTT62.5秒,51,CTA,：,1,周后复查,CTA,示阻塞血管内血栓基本溶解,CTA：1周后复查CTA示阻塞血管内血栓基本溶解,52,CTA,：,外周血管灌注恢复,CTA：外周血管灌注恢复,53,病例,2,患者 男,62,岁 主因：发作性晕厥,1,天入院,患者于入院当天排便后突然出现意识丧失，伴大汗，无大小便失禁，,2,3,分钟后意识恢复，自述心悸。来院途中再次突发意识丧失，经心肺复苏后意识恢复，自觉胸闷、胸痛，现场,ECG,示,RBBB,，多导,T,波倒置，诊断为“急性心肌梗死”收入,CCU,病例2患者 男 62岁 主因：发作性晕厥1天入院,54,病例,2,入院后查,BP120/80mmHg,，心率,101,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗,3cm,追问病史：,6,个月前确诊,DVT,血气分析：,PaO,2,52mmHg,PaCO,2,29mmHg,下肢,B,超：左侧腘静脉血栓形成,右侧股浅静脉血栓形成,病例2入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼,55,病例,2,超声心动图：右室横径,45.5mm,后壁,4.5mm,主肺动脉内径,30.4mm,肺动脉压力,72mmHg,疑诊为,PTE,病例2超声心动图：右室横径45.5mm,56,CTA,：,右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺损,CTA：右肺动脉干，左肺动脉干内左上叶动脉起始部充盈缺,57,查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷及发花表现，可见颈静脉怒张，左下肺可闻少量湿罗音，右下肢较左下肢粗2.,血气分析：PaO2 56mmHg,查体：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸26次/分，颈静脉怒张，右下肢肿胀,单次总量不超过17100 IU。,为与病理结合的分型,2周后复查CTA示血栓完全溶解,入院后查BP120/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，颈静脉怒张，左下肢肿胀，小腿周径较对侧粗3cm,APTT90s(3倍正常值),主肺动脉内径20.,单次剂量不超过18000 IU。,左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓,Enoxaparin钠（克赛）：1mg/kg皮下注射，q12h；,停用速碧林，继续口服华法林,单次剂量不超过18000 IU。,患者女性，62岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰3天入院,治疗后监测PT或APTT,超声心动图：右室横径44.,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,血小板计数低于100000/mm3；,追问病史：6个月前确诊DVT,溶栓第11小时ECG异常明显改善,CTA,：,左下肺动脉内血栓，呈双轨征,查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，未见皮肤湿冷,58,CTA,：,左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处,CTA：左肺动脉主干内血栓起跨在血管分叉处,59,CTA,：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,60,病例,2,PTE,的确诊方法及典型征象,CTA,V/Q,显像,PAA,MRA,无客观指标不能确诊,PTE,病例2PTE的确诊方法及典型征象,61,CTA,3D,重建后的,CTA,可较直观地显示栓塞范围,CTA 3D重建后的CTA可较直观地显示栓塞范围,62,CTA,3D,CTA,CTA3DCTA,63,V/Q,显像,呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配,V/Q显像 呈叶段分部的灌注缺损与通气扫描不匹配,64,PAA,血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,PAA 血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,65,病例,2,予,rtPA100mg,，静点,2,小时,12,小时后，予速碧林,0.8ml q12h,皮下注射,开始抗凝治疗第,3,天，加用华法林,4mg/,日,加用华法林,10,天后，,INR,达,2.48,停用速碧林，继续口服华法林,病例2予rtPA100mg，静点2小时,66,病例,2,溶栓后,1,周内患者胸闷症状缓慢消失,血气分析：,PaO,2,87mmHg,PaCO,2,35mmHg,超声心动图：右室横径,31.5mm,后壁,4.5mm,主肺动脉内径,20.5mm,肺动脉压力,46mmHg,病例2溶栓后1周内患者胸闷症状缓慢消失,67,CTA,：,2,周后复查,CTA,仍可见肺动脉内残余血栓,CTA：2周后复查CTA仍可见肺动脉内残余血栓,68,右室壁厚 5.,下肢B超：左侧腘静脉血栓形成,PaCO2 32mmHg,次大面积PTE(submassive PTE),外周血管灌注恢复,血气分析：PaO2 59mmHg,血气分析：PaO2 87mmHg,血管内充盈缺损、血管截断征、外周灌注减低,肺动脉压力46mmHg,肺梗死 肺组织的三重/四重氧供,静脉壁损伤，深静脉穿刺,静脉血流动力学紊乱，静脉瓣,患者 男 72岁 主因：呼吸困难1个月，加重3天入院,ECG 示V1V4导T波倒置,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓,超声心动图：右室横径31.,呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低/高碳酸血症,双下肢对称、无水肿,治疗后监测PT或APTT,CTA,：,左肺动脉内干残存的附壁血栓，右侧叶间动脉也可见少量附壁血栓,右室壁厚 5.CTA：左肺动脉内干残存的附壁血栓，右,69,CTA,：,华法林抗凝治疗,4,个月后左右肺动脉干内血栓完全溶解，但左肺下叶外基底段内仍可见少量附壁血栓,CTA：华法林抗凝治疗4个月后左右肺动脉干内血栓完全,70,病例,3,患者中年女性，,58,岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴心悸,10,天”,患者于入院前,10,天行走时突发胸闷、憋气，伴轻咳，无胸痛、喘息症状。休息后自行缓解。后自觉活动耐力下降，轻微活动后即感明显胸闷、憋气。,病例3患者中年女性，58岁 主因：“活动后突发胸闷、憋气、伴,71,病例,3,查体：,BP130/70mmHg,颈静脉充盈,双下肢对称、无水肿,D-dimer 0.7 mg/L,血气分析：,PH 7.475 PaO,2,50.1mmHg,PaCO,2,32.3 mmHg,ECG,：,S,I,Q,III,T,III,病例3查体：BP130/70mmHg,72,病例,3,静脉,B,超：双下肢胫后静脉血栓形成,超声心动图：右室横径,44.5mm,主肺动脉内径,32.7mm,右室壁厚,5.4 mm,肺动脉压力,76.6mmHg,疑诊为次大面积,PTE,病例3静脉B超：双下肢胫后静脉血栓形成,73,CTA,：,可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓,CTA：可见右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段内亚段血栓,74,CTA,：,右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中,确诊,PTE,CTA：右下肺外基底段血栓完全被包围在造影剂中,75,病例,3,予尿激酶,20,万,U+0.9%,盐水,20ml,静推,10,分钟推完,5,葡萄糖,500ml+,尿激酶,180,万,U,静脉泵入，,40ml/h,12,小时后，查,APTT30.5,秒,予肝素,4000U,静推,5,葡萄糖,500ml+,肝素,31000U 20ml/h,病例3予尿激酶20万U+0.9%盐水20ml静推,76,病例,3,使用肝素,12,小时后予华法林,4mg/,日,复查超声心动图示右室横径,30mm,、肺动脉压力,45.5mmHg,病例3使用肝素12小时后予华法林4mg/日,77,CTA,：,2,周后复查,CTA,示血栓完全溶解,CTA：2周后复查CTA示血栓完全溶解,78,病例,4,患者女性，,62,岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯痰,3,天入院,血气：,PaO,2,64.7mmHg,PaCO,2,47.9 mmHg,ECG:S,I,Q,III,T,III,超声心动图：未见异常,病例4患者女性，62岁 主因：突发喘憋、呼吸困难，伴咳嗽、咯,79,病例,4,下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓,CTA,：右下肺动脉干、右肺上叶动脉起始处、双下肺基底段动脉内可见充盈缺损,诊断为非大面积（除外次大面积）,PTE,病例4下肢静脉超声：双胫后静脉附壁血栓,80,病例,4,予速碧林,0.4ml,皮下注射,q12h,24,小时后予华法林,5mg/,日,7,天后，测,INR2.23,停用速碧林,14,天后复查,CTA,示血栓完全溶解,病例4予速碧林0.4ml 皮下注射 q12h,81,病例,5,患者 男,72,岁 主因：呼吸困难,1,个月，加重,3,天入院,患者于入院,40,天前，因患脑出血于我院住院治疗，,1,个月前突然出现呼吸困难，,CTA,示双肺动脉干内血栓栓塞，予低分子肝素抗凝治疗，症状无明显缓解。,3,天前突然出现呼吸困难加重,病例5患者 男 72岁 主因：呼吸困难1个月，加重3天入院,82,病例,5,查体：,BP130/60mmHg,，心率,96,次,/,分，呼吸,26,次,/,分，颈静脉怒张，右下肢肿胀,血气分析：,PaO,2,59mmHg,PaCO,2,32mmHg,下肢血管超声：右股静脉血栓,CTA,：双肺动脉干内可见血栓,病例5查体：BP130/60mmHg，心率96次/分，呼吸2,83,病例,5,选择介入取栓术进行治疗,术后置入下腔静脉滤器,病例5选择介入取栓术进行治疗,84,介入,取栓前,介入取栓前,85,介入,取栓,介入取栓,86,介入,左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓,介入 左上叶取栓后，同时可见右肺动脉干内血栓,87,