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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肺结核的影像诊断与鉴别诊断,贵阳市第四人民医院 何庆发,肺结核的影像诊断与鉴别诊断贵阳市第四人民医院 何庆发,1,肺结核分型,型:原发性肺结核(原发综合征及支气管淋巴结结核),型:血行播散型肺结核(急性粟粒型结核、亚急性,慢性血型播散型肺结核);,型:继发性肺结核:,1.侵润型肺结核(干酪性肺炎、结核球),2.慢性纤维空洞型肺结核;,型:结核性胸膜炎;,型:肺外结核。,(,1998年中华结核病学会制定),肺结核分型 型:原发性肺结核(原发综合征及,2,肺结核基本病变及X线表现,肺结核基本病变及X线表现,3,一 渗出性病变,结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变(即结核性肺炎)。含液肺泡与含气肺泡相互掺杂,病变无明显界限。,X线表现为病灶中央较深,外带逐渐变淡,边缘模糊增密的云絮状阴影。其中也可见多个密度较深的小点或小结节状阴影。,一 渗出性病变结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变(即结核性肺炎,4,二 增殖性病灶,渗出性病灶演变为增殖性病灶,病变范围缩小而局限(因肺泡中产生肉芽组织即结核结节所形成,周围围绕正常肺泡,分界较为清楚)。,X线表现:显示为密度较深,轮廓较清楚的增密阴影(颗粒状、结节状)。,二 增殖性病灶渗出性病灶演变为增殖性病灶,病变范围缩小而局限,5,三 干酪性病灶,是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。分为,:,颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。,(1).颗粒状干酪病灶:大多随着较多的结核杆菌经支气管或血行播散而产生,往往伴有病灶周围炎,直径一般在5mm左右,常为多发。,X线表现为散在密度较深、轮廓模糊的颗粒状阴影,较多时病灶可融合。,(2)结节状和团块状干酪病灶:这种病灶直径多在10mm以上,甚至3040mm或更大,由于发展缓慢,其边缘往往产生纤维增生,可形成较薄的纤维包膜,如病灶直径大于20mm即称为结核球。,三 干酪性病灶 是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。,6,(,二).干酪性肺炎:多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成,有时为多个小的干酪性病灶融合而成。范围较大可涉及一个整叶,至少一个肺段。与大叶性肺炎表现相似。在大片增高的阴影中通常可见到较为透亮的液化区以至透亮的空洞。在病灶附近以至对侧肺野往往可见到播散的小叶性渗出病灶。干酪性肺炎须经纤维化或钙化而愈合。,(二).干酪性肺炎:多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成,7,四 结核性空洞,是由于干酪性病灶液化与支气管相通,坏死物经支气管排出,空气进入腔内而形成。可分为单发和多发。,(一)急性空洞:由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞,边缘不规则,一个区域内可见单个或多个空洞。,(二)慢性空洞:多见于续发型肺结核,结核病灶的干酪性坏死,侵蚀支气管与之沟通而形成空洞,内层坏死物排出,周围的纤维包围层增厚而形成。,四 结核性空洞是由于干酪性病灶液化与支气管相通,坏死物经支,8,空洞类型,1.厚壁空洞:大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液平少见。,空洞类型1.厚壁空洞:大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶,9,2.薄壁空洞:早期空洞壁较厚、边缘不规则。随着干酪物质大部溶解排出,厚壁变薄而较为光整,形成较为常见的薄壁(壁厚23mm)空洞。空洞呈圆形或椭圆形,内层较为光滑.可见支气管通入腔内,周围有结核灶。,2.薄壁空洞:早期空洞壁较厚、边缘,10,3.张力性空洞:空气进入易,排出难,可使空洞内气压增高、膨胀,体积较大,内壁光滑均匀,成为张力性空洞。X线表现空洞大、壁甚薄而都呈园形。若洞壁周围肺泡受压不张,壁可厚达(45mm)。(图)壁薄而均匀,内层光滑,外缘锐利,周围有结核病灶。,3.张力性空洞:空气进入易,排出难,11,4.慢性纤维空洞:慢性空洞长期存在,外层纤维薄膜逐渐增厚,伴周围肺组织纤维化牵拉,使洞的形态不规则。(图):病灶多样,以纤维空洞为主,右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞,内有小液平,下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖性病灶并有小空洞,。,4.慢性纤维空洞:慢性空洞长期存在,12,五 纤维化病灶,大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态、范围、可有以下几种:,(一),颗粒状纤维病灶,表现为直径34mm左右,轮廓清楚。(二)结节状纤维病灶,可表现为直径在10mm左右的密度较高的圆形或椭圆形结节状影。(三)星形,不规则形、斑片状改变,因纤维收缩或纠集而形成。(四)条索状纤维病灶,肺实质呈较短的条索;间质呈较长的条索。,(图)右上密度增高、轮廓锐利、不甚规则的纤维化病灶。,五 纤维化病灶大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态,13,(,五)大片弥漫性纤维化(肺硬变),普遍破坏后的纤维修复。肺组织主要为纤维组织替代,故又称肺硬变。使肺明显萎缩。,肺野广泛纤维钙化病灶。肺门上移、气管移位,心脏移向病侧。广泛的纤维化可累及一叶肺或大部,往往伴有胸膜的纤维增厚,整个肺透光度减低。(图)左胸壁塌陷,纵膈左移,左膈膈顶上升.,(五)大片弥漫性纤维化(肺硬变)普遍破坏后的纤维修复。肺组织,14,肺结核影象诊断,肺结核影象诊断,15,标准正位胸片,1.锁骨放平肺尖清楚显示。,2.两侧胸廓和胸锁关节对称。,3.肩胛骨位于肺野之外。,4.两肋膈角包于片内。,5.颈部无软组织处应为黑色。,6.肺纹理清晰显示。,7.心后缘肋骨及肺组织隐约可见。,8.胸椎清晰可见以下椎体隐约可见。,标准正位胸片1.锁骨放平肺尖清楚显示。,16,CT扫描(对比分辨率高于胸片10倍以上),优点:,1.避免影像重叠。,2.可清楚显示各型结核不同时期的病变特点。,3.可显示早期血行播散性粟粒结节影。,4.更准确显示肺门及纵隔淋巴结肿大及强化。,5.可显示结核性支气管狭窄扩张。,6.评价肺结核损毁肺的功能状况。,7.包裹性脓胸。,8.HRCT有助于评价肺结核病灶是否为活动性实变中的微小空洞。,9.定位穿刺活检。,CT扫描(对比分辨率高于胸片10倍以上)优点:,17,五型结核,五型结核,18,原发性肺结核,包括原发综合征和胸内淋巴结结核。,多见于儿童及青少年,尤以3岁以下为多见。,主要临床症状:发烧、咳嗽、气急、盗汗、消瘦。但症状和体征无特征性。,原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。,19,影象表现:,原发病灶与病灶周围炎、淋巴管炎、淋巴结炎、胸膜改变。支气管淋巴结结核,可表现为炎症型:淋巴结本身肿大不明显主要是淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润。,结节型:淋巴结周围炎吸收后,在淋巴结周围有一层结缔组织包绕,表现为肺门区域圆形或卵圆形致密影,边界清楚,以右肺多见。,影象表现:,20,肺门淋巴结结核(炎症型):右肺门淋巴结呈结节状肿大,边缘模糊;,肺门淋巴结结核(结节型):右肺门几个相邻淋巴结肿大,呈分叶状。,肺门淋巴结结核(炎症型):右肺门淋巴结呈结节状肿大,边缘模糊,21,血行播散型肺结核,1.急性粟粒型肺结核:由于大量结核杆菌一次侵入血液循环引起,在原发性肺结核中较为多见。,临床表现:发病急剧,有寒战、高热、头痛、昏睡和盗汗。,X线表现:症状发生后三到四周才能显示。广泛分布于两肺,大小一致,密度均匀、边界清楚、直径约12mm的粟粒状致密阴影。较大的颗粒状粟粒性结核大都代表干酪性病灶,边界模糊,并有互相融合倾向。,血行播散型肺结核1.急性粟粒型肺结核:由于大量结核杆菌一次侵,22,血行播散型肺结核,2.慢性血行播散型肺结核:少量结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环所致。,临床表现:早期往往无症状,多因其他器官患结核胸部检查而发现。,X线表现:病变大多见于两肺尖和中上肺野,有时可限于一侧。病变可呈粟粒状至直径10mm左右。密度不一,有的呈较淡渗出的增殖性病灶,有的则为很致密的钙化灶;轮廓有的模糊,有的锐利,形态不一,分布不均。病灶融合可产生干酪样坏死,形成空洞。,血行播散型肺结核2.慢性血行播散型肺结核:少量结核杆菌在较长,23,继发性肺结核,继发性肺结核:包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎、结核球。此型结核包括范围广,临床最为常见。,影像表现:,1.多种性状病灶影共存。三多(多灶、多态、多钙化)三少(少肿块、少堆聚、少增强)征象,常形成多种病理性状阴影共存特点。,2.溶解空洞征象:干酪坏死灶的溶解液化经支气管排出后形成薄壁或无壁空洞。,继发性肺结核继发性肺结核:包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核,24,3.“腺泡”影,(腺泡为直径约7mm的肺实质单位,由终末细支气管及其所属的肺组织构成。当腺泡内的空气为液体或组织取代时,则显示为边缘较清晰,略不规则的小结节影)在,支气管播散性结核中见到亦称为小叶中心性阴影。,4.有卫星病灶的结节或球形影:结核球。,3.“腺泡”影(腺泡为直径约7mm的肺实质单位,由终末细支气,25,结核球(结核瘤):是指纤维包裹的干酪病灶,直径在20 mm以上者。,有以下四个途径形成,:(1)干酪病灶局限,周围纤维包裹;(2)数个结核肉芽肿干酪坏死并相互融合;(3)空洞病灶引流支气管阻塞空洞内充满干酪样物质;(4)靠近肺门的支气管结核向外发展而形成。,X线表现的主要特点:,(1)好发于两肺上野,多单发呈圆形直径一般2050mm;,(2)轮廓清楚,密度一般均匀,有1025球内可出现(环形、斑点、斑片状)钙化;,(3)球内干酪病灶液化可形成空洞,多为偏心性;,(4)结核球附近可见散在结节状或点、条状阴影(称卫星灶)。,结核球(结核瘤):是指纤维包裹的干酪病灶,直径在20 mm,26,胸膜炎,是结核菌及其代谢产物进入胸腔引起,可分为干性和。渗出性胸膜炎两种(对本病诊断徐排除其他原因引起的胸膜炎)。,渗出性胸膜炎的积液量估计及影像表现:,少量:500ml以下;胸片表现为肋膈角填平中或略高于膈顶;,中量:5001000ml;胸片表现为积液上缘达肩胛下角;,大量:1000ml以上;胸片表现为积液上缘超过肩胛下角。,胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入胸腔引起,可分为干性和。渗出性,27,结核球与周围型肺癌,结核球与周围型肺癌,28,结核球,为继发型肺结核中的一种表现,病理上为局限性干酪化病灶(结核杆菌引起的组织坏死,含略带黄色大量脂质,阻抑了溶酶体酶的溶蛋白作用,故形成状如干酪的病灶。),,由于坏死组织周围有一层纤维包膜包裹而成为球形。多位于锁骨下区、多单发。,可无临床症状。,X线表现:上、中肺野圆形或卵圆形病灶,直径极少大于4cm(大于多不是结核球),密度深浅不均;多有斑点状或环状钙化。边缘光滑或呈浅波浪状,周围常有卫星灶。经长期观察形态变化不大,很少自行消散。有小部分可液化坏死形成厚壁空洞(干酪空洞)。,29,周围型肺癌,50岁以上患者肺内球形病灶50%是肺癌;病灶多在上肺野。临床症状:咳嗽、咳血、胸痛、发热等。,影象表现:,病灶可呈团块状,亦可呈星状、斑片状。,深分叶,(深分叶是肿瘤生长不均匀所致。有人统计出现率为7080%);,病灶密度均匀或不均匀;有深浅不一的结节影,边缘清楚;空泡征、空气支气管征(病理上为未被肿瘤侵犯的肺组织、小支气管、细支气管的断面),此征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。,周围,30,血管集束征 肿块周围血管、小支气管向病变聚集。,空洞 肺癌空洞形态不规则,洞壁厚薄不均,可见壁结节(鳞癌多见)。,3CM以下的肺癌极少发生空洞。,周围型肺癌很少发生卫星病灶。,当出现淋巴管播散时可在病灶周围见到条索或小结节影。,病灶周围模糊不清(病灶周围炎症或压迫性肺不张),,血管集束征 肿块周围血管、小支气管向,31,CT增强在2060HU可作为恶性肿瘤的一个指标,周围型肺癌多为支气管动脉供血,故强化明显。,CT增强在2060HU可作为恶性肿瘤的一,32,错构瘤,影像表现:结节状阴影,边缘锐利光滑,多有浅分叶,密度多不均匀,30%可见典型的(年轮样、爆米花样)钙化影,病灶越大钙化机率越高,病灶周围清晰,CT发现结节内有脂肪组织是其特征。,错构瘤影像表现:结节状阴影,边缘锐利光滑,多有浅分叶,密度多,33,肺炎性假瘤,形成机制是由于肺部非特异性炎症吸收不全,炎性组织机化增生而成。根据细胞及间质成分不同,可有不同名称。可有包膜或无包膜。多有急性或慢性肺部感染病史,仅有胸痛、胸闷、干咳、少数痰中带血,一般不发烧。30%病人无临床症状,或症状轻微。,X线表现 直径多24CM,密度均匀,边缘光整;无分叶毛刺征象;病灶内部分可见钙化或空洞;病灶多近肺边缘部;具良性病灶征象,缺乏特征性表现,最后确诊需病理检查。,肺炎性假瘤,34,单发性肺转移瘤,以肺下叶多见。30%的恶性肿瘤有肺部转移病变,可分为血行转移(血性转移一般为多发、也可单发)与,淋巴转移。,病灶多位于肺组织边缘。,与原发性周围型肺癌鉴别较困难。原发灶多为肉瘤、恶性畸胎瘤、肾胚胎瘤、睾丸癌、肾癌、胃癌、结肠癌或卵巢癌。,X线表现:密度均匀,常呈分叶,但无边缘毛刺影,这点可与原发的周围型肺癌区别。肿瘤大小直径210CM(多为35CM)。,单发性肺转移瘤,35,血行播散型肺结核与肺泡细胞癌,小结节状(多在2356mm大小)斑片状阴影,两肺中下也可全肺分布,但肺尖部相对较少,结节与结节之间是乎相互连接;HRCT可见弥漫性间质增生,以及在此基础上结节呈弥漫分布;数周内可见病灶增大,部分病例可见肺门或纵隔淋巴结肿大。,血行播散型肺结核与肺泡细胞癌小结节状(多在2356mm,36,结核空洞与肺癌空洞,1.结核空洞:结核好发部位,约10%位于非典型部位;多种多样,急性空洞见于干酪肺炎;可形成多数较小的形状不一的空洞;慢性空洞有薄壁、厚壁或张力性空洞,一般先形成厚壁,壁厚24mm不等;洞壁内缘多光滑整齐;壁周可有少许纤维条索影及斑片状结核病灶;邻近胸膜增厚、粘连,或可见不典型的胸膜凹陷证。,结核空洞与肺癌空洞1.结核空洞:结核好发部位,约10%位,37,肺癌空洞:鳞癌空洞发生率最高(有人统计100例空洞82例是鳞癌),多厚壁(壁越厚恶性几率越大,大于15mm者95为恶性)内壁常见壁结节,有时呈虫噬状,洞壁参差不齐;外壁即肿块边缘常见典型分叶切迹征及毛刺征,周围肺野清晰。,转移性肺癌也可出现空洞。,肺癌空洞:鳞癌空洞发生率最高(有人统计100例空洞82例是鳞,38,百年大计质量先、安全生产记心间。,8月-24,8月-24,Friday,August 9,2024,优质建设,以质为根。,07:37:13,07:37:13,07:37,8/9/2024 7:37:13 AM,效率生产,安全第一。,8月-24,07:37:13,07:37,Aug-24,09-Aug-24,只有防微杜渐,才能防患未然。,07:37:13,07:37:13,07:37,Friday,August 9,2024,要有好的灌溉,才有好的成果。,8月-24,8月-24,07:37:13,07:37:13,August 9,2024,只要精神不滑坡,办法总比困难多。,2024年8月9日,7:37 上午,8月-24,8月-24,时时讲质量,树立生命观。,09 八月 2024,7:37:13 上午,07:37:13,8月-24,违章是事故的前奏曲,事故是幸福的休止符。,八月 24,7:37 上午,8月-24,07:37,August 9,2024,提高安全意识,倡导安全文化。,2024/8/9 7:37:13,07:37:13,09 August 2024,抓基础从小处着眼,防隐患从小处着手。,7:37:13 上午,7:37 上午,07:37:13,8月-24,品质最重要,每个环节要做到。,8月-24,8月-24,07:37,07:37:13,07:37:13,Aug-24,以严格管理为荣,以姑息迁就为耻。,2024/8/9 7:37:13,Friday,August 9,2024,加强安全教育,确保安全生产。,8月-24,2024/8/9 7:37:13,8月-24,谢谢大家!,百年大计质量先、安全生产记心间。8月-238月-23Wedn,39,
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