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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肺结核的影像诊断与鉴别诊断,贵阳市第四人民医院 何庆发,肺结核的影像诊断与鉴别诊断贵阳市第四人民医院 何庆发,1,肺结核分型,型：原发性肺结核（原发综合征及支气管淋巴结结核）,型：血行播散型肺结核（急性粟粒型结核、亚急性，慢性血型播散型肺结核）；,型：继发性肺结核：,1.侵润型肺结核（干酪性肺炎、结核球）,2.慢性纤维空洞型肺结核；,型：结核性胸膜炎；,型：肺外结核。,（,1998年中华结核病学会制定）,肺结核分型 型：原发性肺结核（原发综合征及,2,肺结核基本病变及X线表现,肺结核基本病变及X线表现,3,一 渗出性病变,结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变（即结核性肺炎）。含液肺泡与含气肺泡相互掺杂，病变无明显界限。,X线表现为病灶中央较深，外带逐渐变淡，边缘模糊增密的云絮状阴影。其中也可见多个密度较深的小点或小结节状阴影。,一 渗出性病变结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变（即结核性肺炎,4,二 增殖性病灶,渗出性病灶演变为增殖性病灶，病变范围缩小而局限（因肺泡中产生肉芽组织即结核结节所形成，周围围绕正常肺泡，分界较为清楚）。,X线表现：显示为密度较深，轮廓较清楚的增密阴影（颗粒状、结节状）。,二 增殖性病灶渗出性病灶演变为增殖性病灶，病变范围缩小而局限,5,三 干酪性病灶,是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。分为,：,颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。,（1）.颗粒状干酪病灶：大多随着较多的结核杆菌经支气管或血行播散而产生，往往伴有病灶周围炎，直径一般在5mm左右，常为多发。,X线表现为散在密度较深、轮廓模糊的颗粒状阴影，较多时病灶可融合。,（2）结节状和团块状干酪病灶：这种病灶直径多在10mm以上，甚至3040mm或更大，由于发展缓慢，其边缘往往产生纤维增生，可形成较薄的纤维包膜，如病灶直径大于20mm即称为结核球。,三 干酪性病灶 是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。,6,（,二）.干酪性肺炎：多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成，有时为多个小的干酪性病灶融合而成。范围较大可涉及一个整叶，至少一个肺段。与大叶性肺炎表现相似。在大片增高的阴影中通常可见到较为透亮的液化区以至透亮的空洞。在病灶附近以至对侧肺野往往可见到播散的小叶性渗出病灶。干酪性肺炎须经纤维化或钙化而愈合。,（二）.干酪性肺炎：多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成,7,四 结核性空洞,是由于干酪性病灶液化与支气管相通，坏死物经支气管排出，空气进入腔内而形成。可分为单发和多发。,（一）急性空洞：由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞，边缘不规则，一个区域内可见单个或多个空洞。,（二）慢性空洞：多见于续发型肺结核，结核病灶的干酪性坏死，侵蚀支气管与之沟通而形成空洞，内层坏死物排出，周围的纤维包围层增厚而形成。,四 结核性空洞是由于干酪性病灶液化与支气管相通，坏死物经支,8,空洞类型,1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液平少见。,空洞类型1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶,9,2.薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘不规则。随着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整，形成较为常见的薄壁（壁厚23mm）空洞。空洞呈圆形或椭圆形，内层较为光滑.可见支气管通入腔内，周围有结核灶。,2.薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘,10,3.张力性空洞：空气进入易，排出难，可使空洞内气压增高、膨胀，体积较大，内壁光滑均匀，成为张力性空洞。X线表现空洞大、壁甚薄而都呈园形。若洞壁周围肺泡受压不张，壁可厚达（45mm）。（图）壁薄而均匀，内层光滑，外缘锐利，周围有结核病灶。,3.张力性空洞：空气进入易，排出难,11,4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在，外层纤维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉，使洞的形态不规则。（图）：病灶多样，以纤维空洞为主，右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平，下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖性病灶并有小空洞,。,4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在,12,五 纤维化病灶,大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态、范围、可有以下几种：,（一）,颗粒状纤维病灶，表现为直径34mm左右，轮廓清楚。（二）结节状纤维病灶，可表现为直径在10mm左右的密度较高的圆形或椭圆形结节状影。（三）星形，不规则形、斑片状改变，因纤维收缩或纠集而形成。（四）条索状纤维病灶，肺实质呈较短的条索；间质呈较长的条索。,（图）右上密度增高、轮廓锐利、不甚规则的纤维化病灶。,五 纤维化病灶大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态,13,（,五）大片弥漫性纤维化(肺硬变),普遍破坏后的纤维修复。肺组织主要为纤维组织替代，故又称肺硬变。使肺明显萎缩。,肺野广泛纤维钙化病灶。肺门上移、气管移位，心脏移向病侧。广泛的纤维化可累及一叶肺或大部，往往伴有胸膜的纤维增厚，整个肺透光度减低。（图）左胸壁塌陷，纵膈左移，左膈膈顶上升.,（五）大片弥漫性纤维化(肺硬变)普遍破坏后的纤维修复。肺组织,14,肺结核影象诊断,肺结核影象诊断,15,标准正位胸片,1.锁骨放平肺尖清楚显示。,2.两侧胸廓和胸锁关节对称。,3.肩胛骨位于肺野之外。,4.两肋膈角包于片内。,5.颈部无软组织处应为黑色。,6.肺纹理清晰显示。,7.心后缘肋骨及肺组织隐约可见。,8.胸椎清晰可见以下椎体隐约可见。,标准正位胸片1.锁骨放平肺尖清楚显示。,16,CT扫描（对比分辨率高于胸片10倍以上）,优点：,1.避免影像重叠。,2.可清楚显示各型结核不同时期的病变特点。,3.可显示早期血行播散性粟粒结节影。,4.更准确显示肺门及纵隔淋巴结肿大及强化。,5.可显示结核性支气管狭窄扩张。,6.评价肺结核损毁肺的功能状况。,7.包裹性脓胸。,8.HRCT有助于评价肺结核病灶是否为活动性实变中的微小空洞。,9.定位穿刺活检。,CT扫描（对比分辨率高于胸片10倍以上）优点：,17,五型结核,五型结核,18,原发性肺结核,包括原发综合征和胸内淋巴结结核。,多见于儿童及青少年，尤以3岁以下为多见。,主要临床症状：发烧、咳嗽、气急、盗汗、消瘦。但症状和体征无特征性。,原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核。,19,影象表现：,原发病灶与病灶周围炎、淋巴管炎、淋巴结炎、胸膜改变。支气管淋巴结结核，可表现为炎症型：淋巴结本身肿大不明显主要是淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润。,结节型：淋巴结周围炎吸收后，在淋巴结周围有一层结缔组织包绕，表现为肺门区域圆形或卵圆形致密影，边界清楚，以右肺多见。,影象表现：,20,肺门淋巴结结核（炎症型）：右肺门淋巴结呈结节状肿大，边缘模糊；,肺门淋巴结结核（结节型）：右肺门几个相邻淋巴结肿大，呈分叶状。,肺门淋巴结结核（炎症型）：右肺门淋巴结呈结节状肿大，边缘模糊,21,血行播散型肺结核,1.急性粟粒型肺结核：由于大量结核杆菌一次侵入血液循环引起，在原发性肺结核中较为多见。,临床表现：发病急剧，有寒战、高热、头痛、昏睡和盗汗。,X线表现：症状发生后三到四周才能显示。广泛分布于两肺，大小一致，密度均匀、边界清楚、直径约12mm的粟粒状致密阴影。较大的颗粒状粟粒性结核大都代表干酪性病灶，边界模糊，并有互相融合倾向。,血行播散型肺结核1.急性粟粒型肺结核：由于大量结核杆菌一次侵,22,血行播散型肺结核,2.慢性血行播散型肺结核:少量结核杆菌在较长时间内多次侵入血循环所致。,临床表现：早期往往无症状，多因其他器官患结核胸部检查而发现。,X线表现：病变大多见于两肺尖和中上肺野，有时可限于一侧。病变可呈粟粒状至直径10mm左右。密度不一，有的呈较淡渗出的增殖性病灶，有的则为很致密的钙化灶；轮廓有的模糊，有的锐利，形态不一，分布不均。病灶融合可产生干酪样坏死，形成空洞。,血行播散型肺结核2.慢性血行播散型肺结核:少量结核杆菌在较长,23,继发性肺结核,继发性肺结核：包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核和干酪性肺炎、结核球。此型结核包括范围广，临床最为常见。,影像表现：,1.多种性状病灶影共存。三多（多灶、多态、多钙化）三少（少肿块、少堆聚、少增强）征象，常形成多种病理性状阴影共存特点。,2.溶解空洞征象：干酪坏死灶的溶解液化经支气管排出后形成薄壁或无壁空洞。,继发性肺结核继发性肺结核：包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核,24,3.“腺泡”影,（腺泡为直径约7mm的肺实质单位，由终末细支气管及其所属的肺组织构成。当腺泡内的空气为液体或组织取代时，则显示为边缘较清晰，略不规则的小结节影）在,支气管播散性结核中见到亦称为小叶中心性阴影。,4.有卫星病灶的结节或球形影：结核球。,3.“腺泡”影（腺泡为直径约7mm的肺实质单位，由终末细支气,25,结核球（结核瘤）：是指纤维包裹的干酪病灶，直径在20 mm以上者。,有以下四个途径形成,：（1）干酪病灶局限，周围纤维包裹；（2）数个结核肉芽肿干酪坏死并相互融合；（3）空洞病灶引流支气管阻塞空洞内充满干酪样物质；（4）靠近肺门的支气管结核向外发展而形成。,X线表现的主要特点：,（1）好发于两肺上野，多单发呈圆形直径一般2050mm;,（2）轮廓清楚，密度一般均匀，有1025球内可出现（环形、斑点、斑片状）钙化；,（3）球内干酪病灶液化可形成空洞，多为偏心性；,（4）结核球附近可见散在结节状或点、条状阴影（称卫星灶）。,结核球（结核瘤）：是指纤维包裹的干酪病灶，直径在20 mm,26,胸膜炎,是结核菌及其代谢产物进入胸腔引起，可分为干性和。渗出性胸膜炎两种（对本病诊断徐排除其他原因引起的胸膜炎）。,渗出性胸膜炎的积液量估计及影像表现：,少量：500ml以下；胸片表现为肋膈角填平中或略高于膈顶；,中量：5001000ml;胸片表现为积液上缘达肩胛下角；,大量：1000ml以上；胸片表现为积液上缘超过肩胛下角。,胸膜炎是结核菌及其代谢产物进入胸腔引起，可分为干性和。渗出性,27,结核球与周围型肺癌,结核球与周围型肺癌,28,结核球,为继发型肺结核中的一种表现，病理上为局限性干酪化病灶（结核杆菌引起的组织坏死,含略带黄色大量脂质，阻抑了溶酶体酶的溶蛋白作用，故形成状如干酪的病灶。）,，由于坏死组织周围有一层纤维包膜包裹而成为球形。多位于锁骨下区、多单发。,可无临床症状。,X线表现：上、中肺野圆形或卵圆形病灶，直径极少大于4cm（大于多不是结核球），密度深浅不均；多有斑点状或环状钙化。边缘光滑或呈浅波浪状，周围常有卫星灶。经长期观察形态变化不大，很少自行消散。有小部分可液化坏死形成厚壁空洞（干酪空洞）。,29,周围型肺癌,50岁以上患者肺内球形病灶50%是肺癌；病灶多在上肺野。临床症状：咳嗽、咳血、胸痛、发热等。,影象表现：,病灶可呈团块状，亦可呈星状、斑片状。,深分叶,（深分叶是肿瘤生长不均匀所致。有人统计出现率为7080%）；,病灶密度均匀或不均匀；有深浅不一的结节影,边缘清楚；空泡征、空气支气管征（病理上为未被肿瘤侵犯的肺组织、小支气管、细支气管的断面），此征象多见于细支气管肺泡癌和腺癌。,周围,30,血管集束征 肿块周围血管、小支气管向病变聚集。,空洞 肺癌空洞形态不规则，洞壁厚薄不均，可见壁结节（鳞癌多见）。,3CM以下的肺癌极少发生空洞。,周围型肺癌很少发生卫星病灶。,当出现淋巴管播散时可在病灶周围见到条索或小结节影。,病灶周围模糊不清（病灶周围炎症或压迫性肺不张），,血管集束征 肿块周围血管、小支气管向,31,CT增强在2060HU可作为恶性肿瘤的一个指标,周围型肺癌多为支气管动脉供血，故强化明显。,CT增强在2060HU可作为恶性肿瘤的一,32,错构瘤,影像表现：结节状阴影，边缘锐利光滑，多有浅分叶，密度多不均匀，30%可见典型的（年轮样、爆米花样）钙化影，病灶越大钙化机率越高，病灶周围清晰，CT发现结节内有脂肪组织是其特征。,错构瘤影像表现：结节状阴影，边缘锐利光滑，多有浅分叶，密度多,33,肺炎性假瘤,形成机制是由于肺部非特异性炎症吸收不全，炎性组织机化增生而成。根据细胞及间质成分不同，可有不同名称。可有包膜或无包膜。多有急性或慢性肺部感染病史，仅有胸痛、胸闷、干咳、少数痰中带血，一般不发烧。30%病人无临床症状，或症状轻微。,X线表现 直径多24CM，密度均匀，边缘光整；无分叶毛刺征象；病灶内部分可见钙化或空洞；病灶多近肺边缘部；具良性病灶征象，缺乏特征性表现，最后确诊需病理检查。,肺炎性假瘤,34,单发性肺转移瘤,以肺下叶多见。30%的恶性肿瘤有肺部转移病变，可分为血行转移（血性转移一般为多发、也可单发）与,淋巴转移。,病灶多位于肺组织边缘。，与原发性周围型肺癌鉴别较困难。原发灶多为肉瘤、恶性畸胎瘤、肾胚胎瘤、睾丸癌、肾癌、胃癌、结肠癌或卵巢癌。,X线表现：密度均匀，常呈分叶，但无边缘毛刺影，这点可与原发的周围型肺癌区别。肿瘤大小直径210CM（多为35CM）。,单发性肺转移瘤,35,血行播散型肺结核与肺泡细胞癌,小结节状（多在2356mm大小）斑片状阴影，两肺中下也可全肺分布，但肺尖部相对较少，结节与结节之间是乎相互连接；HRCT可见弥漫性间质增生，以及在此基础上结节呈弥漫分布；数周内可见病灶增大，部分病例可见肺门或纵隔淋巴结肿大。,血行播散型肺结核与肺泡细胞癌小结节状（多在2356mm,36,结核空洞与肺癌空洞,1.结核空洞:结核好发部位，约10%位于非典型部位；多种多样，急性空洞见于干酪肺炎；可形成多数较小的形状不一的空洞；慢性空洞有薄壁、厚壁或张力性空洞，一般先形成厚壁，壁厚24mm不等；洞壁内缘多光滑整齐；壁周可有少许纤维条索影及斑片状结核病灶；邻近胸膜增厚、粘连，或可见不典型的胸膜凹陷证。,结核空洞与肺癌空洞1.结核空洞:结核好发部位，约10%位,37,肺癌空洞：鳞癌空洞发生率最高（有人统计100例空洞82例是鳞癌），多厚壁（壁越厚恶性几率越大，大于15mm者95为恶性）内壁常见壁结节，有时呈虫噬状，洞壁参差不齐；外壁即肿块边缘常见典型分叶切迹征及毛刺征，周围肺野清晰。,转移性肺癌也可出现空洞。,肺癌空洞：鳞癌空洞发生率最高（有人统计100例空洞82例是鳞,38,百年大计质量先、安全生产记心间。,8月-24,8月-24,Friday,August 9,2024,优质建设，以质为根。,07:37:13,07:37:13,07:37,8/9/2024 7:37:13 AM,效率生产，安全第一。,8月-24,07:37:13,07:37,Aug-24,09-Aug-24,只有防微杜渐，才能防患未然。,07:37:13,07:37:13,07:37,Friday,August 9,2024,要有好的灌溉，才有好的成果。,8月-24,8月-24,07:37:13,07:37:13,August 9,2024,只要精神不滑坡，办法总比困难多。,2024年8月9日,7:37 上午,8月-24,8月-24,时时讲质量，树立生命观。,09 八月 2024,7:37:13 上午,07:37:13,8月-24,违章是事故的前奏曲，事故是幸福的休止符。,八月 24,7:37 上午,8月-24,07:37,August 9,2024,提高安全意识，倡导安全文化。,2024/8/9 7:37:13,07:37:13,09 August 2024,抓基础从小处着眼，防隐患从小处着手。,7:37:13 上午,7:37 上午,07:37:13,8月-24,品质最重要，每个环节要做到。,8月-24,8月-24,07:37,07:37:13,07:37:13,Aug-24,以严格管理为荣，以姑息迁就为耻。,2024/8/9 7:37:13,Friday,August 9,2024,加强安全教育，确保安全生产。,8月-24,2024/8/9 7:37:13,8月-24,谢谢大家！,百年大计质量先、安全生产记心间。8月-238月-23Wedn,39,
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