肺栓塞临床评估与预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,肺栓塞的临床评估和预防,精选课件,1,肺栓塞的临床评估和预防精选课件1,多发病,在美国,心血管病中第三位,急性肺栓塞患者年死亡数达,30,万,每年,1000,登记病人中有一次急性肺栓塞发作,在法国,PTE=AMI,在澳大利亚,AMI:PTE=1:0.5,精选课件,2,多发病在美国精选课件2,病死率,急性者,:11%1h,内,89%,存活,1h,以上,未治疗,:,死亡率,25-30%,适当治疗,:,死亡率,8%,所有疾病死亡率中第三位,(,肿瘤、,MI,之后,),精选课件,3,病死率 急性者:11%1h内精选课,表现谱宽阔,无症状,偶然被发现,直至,大面积栓塞,致猝死,急性肺栓塞发生快,未曾料及,难以诊断,精选课件,4,表现谱宽阔 无症状急性肺栓塞发生快精选课件4,PET,预后,大面积,泵衰竭,数小时数分钟,死亡,严重低氧血症,（及时救治预后较好）,血流动力学稳定,无心肺疾病或肿瘤,好,治疗及时,精选课件,5,PET预后大面积血流动力学稳定精选课件5,诊断,疑似诊断：危险因素临床表现常规化验,胸片超,dimer,（除外）,确定诊断：核素,CTPA,MRIPA,肺动脉造影,危险因素评估,:,发现且评估,DVT,与,PET,关系,精选课件,6,诊断疑似诊断：危险因素临床表现常规化验精选课件6,评估内容,危险因素评估,DVT,可能性评估,PTE,可能性评估,诊断评估,治疗方式和风险评估,治疗效果评估,精选课件,7,评估内容危险因素评估精选课件7,危险因素,精选课件,8,危险因素精选课件8,精选课件,9,精选课件9,住院病人,DVT,的绝对风险值,病人分类,DVT,发生率,%,内科病人,1020,普外手术,1540,大的妇科手术,1540,大的泌尿手术,1540,神外手术,1540,中风,2050,髋或膝关节置换术,髋骨骨折,4060,大创伤,4080,脊髓损伤,6080,重症病人,1080,精选课件,10,住院病人DVT的绝对风险值病人分类DVT 发生率,%内科病,诊断临床要素之一,：,PE,获得性易患因素,既往,VTE,血栓性静脉炎 静脉曲张,高龄,现病史,外科手术 骨盆髋骨长骨骨折,恶性肿瘤 结缔组织病 肾病综合征,服避孕药 妊娠 心梗 心衰,精选课件,11,诊断临床要素之一：PE获得性易患因素既往 VTE,新概念,eThrombosis,长时间电脑终端工作,所致血栓形成事件,经济舱综合征,精选课件,12,新概念,诊断临床要素之二,临床表现,复杂无特异性,肺动脉高压,低氧血症,血液动力学障碍,心肌缺血,冠脉痉挛,低压低氧血灌注,RV,后负荷加大,呼吸困难,胸痛,咳嗽,咯血,晕厥,精选课件,13,诊断临床要素之二临床表现复杂无特异性肺动脉高压 精,诊断临床要素之三：,体征,无特异性,肺动脉高压,低氧血症,血液动力学障碍,心肌缺血,冠脉痉挛,低压低氧血灌注,RV,后负荷加大,呼吸加快在,20/min,以上,心率多在,100/min,以上,大面积栓塞者血压降低或休克,肺动脉瓣听诊区,S2,亢进、分裂,收缩期喷射性杂音舒张期杂音,右心功能不全,肺萎陷或不张,精选课件,14,诊断临床要素之三：体征无特异性肺动脉高压呼吸加快在20,临床评估方法之一：,临床分型,1,、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感,右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发）,2,、出血性肺不张和肺梗死,3,、难以解释的呼吸困难,4,、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压,精选课件,15,临床评估方法之一：临床分型1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死,临床预测,2,，,PE,低度可能,2-6,，,PE,中度可能,6,，,PE,高度可能,肺栓塞可能性临床评分,（加拿大,Wells,）,深部静脉血栓形成症状和体征,3,有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大,3,心率,100bpm,1.5,4,周内制动或手术,1.5,曾有肺栓塞或深静脉血栓形成,1.5,咯血,1,癌,1,临床评估方法之二：,临床评分法,精选课件,16,临床预测2，PE低度可能2-6，PE中度可能,Wicki,评分法,精选课件,17,Wicki评分法精选课件17,精选课件,18,精选课件18,深静脉血栓形成的,wells,评分,1.,活动性肿瘤。,2.,下肢瘫痪、轻瘫或近期石膏固定,3.,近期卧床超过,3,天或近,12,周内经历了全身或局部麻醉的大手术。,4.,沿深静脉分布区的局限性触痛。,5.,整个下肢肿胀。,6.,患侧小腿肿胀，周径较无症状侧差值大于,3mm,（测量髌骨粗隆以下,10cm,处）。,7.,局限于患侧下肢的凹陷性水肿。,8.,浅表侧支静脉形成（非曲张性）。,9.,存在产生类,DVT,症状的其他疾病。,其中最后一项分值为减分，其余各项分值为加分。,Wells,评分,0,分为低危，,1,2,分为中危，,3,分为高危患者。,精选课件,19,深静脉血栓形成的wells评分1.活动性肿瘤。精选课件19,应纳入临床评估之易患因素,心肌梗死,心力衰竭,妊娠,服避孕药,1,分,结缔组织病,肾病综合征,精选课件,20,应纳入临床评估之易患因素 心肌梗死 精选课件20,CT,Mastora,根据动脉位置分为,5,个纵隔动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右叶间动脉、左叶间动脉）、,6,个肺叶动脉、,20,个肺段动脉（上叶,3,个段、中叶或舌叶,2,个段、下叶,5,个段）,根据栓塞动脉的阻塞程度分为,5,级，并符与分值：,精选课件,21,CT Mastora根据动脉位置分为5个纵隔动脉（肺动脉干、,PAOI,阻塞程度 分值,25%1,分,2549%2,分,5074%3,分,7599%4,分,100%5,分,总分,155,分,PAOI=,各分值总和,/155,PAOI,分级,50%,重度,精选课件,22,PAOI阻塞程度 分值PAOI,肺血管床面积,减少程度 肺动脉压 病理,25%30%40mmHg,右室充盈压心指数,5070%,持续肺动脉高压,85%,猝死,精选课件,23,肺血管床面积减少程度 肺动脉压,鉴别诊断,肺炎,热咳痰,wbc,胸膜炎,肺心病,哮喘,AMI,标记物,心绞痛,冠,T,心肌病,心扩右心衰,PAP,原发性肺动脉高压,造影,大动脉炎,多发,/,病史,/,胸膜活检,主动脉夹层,超声,心包炎,超声,X,片,癫痫,长病程,反复脱落,小发作,危险因素存在,发作时低氧,其他原因晕厥,精选课件,24,鉴别诊断 肺炎热咳痰wbc 胸膜炎 肺,预防,精选课件,25,预防精选课件25,（一）一般预防,精选课件,26,（一）一般预防精选课件26,（二）药物预防方法,1,、低剂量肝素（,LDUH,）,药理作用：通过,增强抗凝酶,的活性抑制血栓形成，抗凝酶,可使凝血酶（,a,）以及凝血因子,Xa,和,Xa,失活。,也可抑制凝血酶对凝血因子,和,的活化。,临床效果：外科手术和内科患者中，已证实,LDUH,皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，以及总死亡率。,研究显示，使用,LDUH,可增加严重出血的发生率，但并,未增加致命性出血,的发生率。,LDUH,皮下注射并不需要监测凝血参数。,用药前后需监测,血小板计数,，以发现肝素诱导的血小板减少。,精选课件,27,（二）药物预防方法1、低剂量肝素（LDUH）精选课件27,2,、低分子肝素（,LMWH,）,药理作用：同肝素，其抗凝血酶,作用增加，但抗因子,Xa,与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。,临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成,肺栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同,LDUH,。出血风险与,LDUH,也相同。,不需监测凝血参数,。,肝素诱导性血小板减少的发生率较,LDUH,少，但用药前后仍需监测血小板计数。,精选课件,28,2、低分子肝素（LMWH）药理作用：同肝素，其抗凝血酶,3,、口服抗凝药（华法林）,适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的,长期预防,。,药理作用：抑制维生素,K,依赖的凝血因子（因子,、,、,和,）的合成。,临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，但是需要监测,INR,，,出血危险,以及,起效慢,限制了其使用。,精选课件,29,3、口服抗凝药（华法林）适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床,利伐沙班,拜瑞妥,高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的,Xa,因子以及凝血酶原活性，以剂量,-,依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板,(PT),和凝血酶原时间,(aPTT),。,利伐沙班与磺达肝素钠,/,肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶,III,参与，可直接拮抗游离和结合的,Xa,因子。,而肝素则需要有抗凝血酶,III,才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的,Xa,因子无效。,精选课件,30,利伐沙班拜瑞妥 精选课件30,（三）机械预防方法,在,出血风险大于,预防用药物,收益,的患者首选。,依从性差,是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。,临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。,禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。,精选课件,31,（三）机械预防方法在出血风险大于预防用药物收益的患者首选。精,间断气囊压迫（,IPC,）,作用机制：,间隙性压迫,小腿和,/,或大腿，从而促进,纤溶,。,临床效果：已证实可有效预防外科手术后,无症状的深静脉血栓形成,，联合应用,LDUH,可有效降低,心脏外科患者出现症状性肺栓塞,的风险。,因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。,精选课件,32,间断气囊压迫（IPC）作用机制：间隙性压迫小腿和/或大腿，从,分级加压弹力袜（,GECS,）,临床效果：在外科患者中，可有效预防,无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞,，可与药物预防或间断气囊压迫,联用,，以增加疗效。,通常首选,膝以上,的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于,81cm,或尿便失禁的患者。,禁忌,：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。,使用方法：注意大小合适和穿着方式。,精选课件,33,分级加压弹力袜（GECS）精选课件33,注意事项,正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。,确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。,每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。,不要向下翻折。,每日脱下时间,不超过,30,分钟,。,确保足趾活动自如。,术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致死性危险。,对不同情况下的手术患者风险的评估和预防，应引起临床医生的注意。,精选课件,34,注意事项正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。精选,下腔静脉滤器,(IVC),IVC,预防,PE,现在观点没有早先积极,.,随机试验显示；,IVC,没有降低短期和长期死亡率,PE,复发率无降低,DVT,更常见,2,年时,IVC,组,DVT,复发率较高,如必要可放置临时,IVC,精选课件,35,下腔静脉滤器(IVC)IVC预防PE,现在观点没有早先积极.,推荐总则,机械性预防血栓方法主要应用于,出血高风险,的患者,(1C,级,),或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法,(2A,级,),。,用机械性装置必须,谨慎,以确保正确和最佳的使用,(1C,级,),。,对于任何患者,都,反对单独,使用阿司匹林来预防血栓,(1A,级,),。,对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑,生产厂家的剂量使用指南,(1C,级,),。,精选课件,36,推荐总则 机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C,推荐总则,在决定低分子量肝素、合成戊糖,(fondaparinux),、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等,由肾脏清除,的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害,(1C,级,),。,我们推荐,对于接受,神经轴麻醉或镇痛,患者,使用抗凝剂预防时要特别小心,(1C,级,),。,精选课件,37,推荐总则在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinu,内科病人,推荐预防措施,内科,ICU,（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病）,LDUH q12h or q8h,or LMWH,ES or SCD(,有抗凝禁忌征时,),急性心梗,LDUH 5000IU q12h or q8h,皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射,出血性卒中,SCD,急性脊髓损伤,LMWH,；或,ES,、,SCD,联合,LMWH,或,LDUH,推 荐 预 防 措 施,精选课件,38,内科病人推荐预防措施内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺,推 荐 预 防 措施,外科病人,推荐预防措施,创伤,LMWH,，,ES,，和,/,或,SCD,（创伤早期有,LDUH,使用禁忌征时）,神经外科,SCD,联合或不联合使用,ES,；术后可使用,LDUH,或,LMWH,配合机械预防方法,普通外科高危病人,（无重大外科手术、年龄,60,岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄,40,岁或有其它危险因素）,LDUH,，,LMWH,，,or SCD;,机械预防方法配合使用,LDUH,或,LMWH,ES or SCD,（术后早期抗凝禁忌时）,整形外科手术,（髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折,),LMWH,或口服华法令；可考虑合并使用,ES,或,SCD,；,不推荐使用,LDUH,精选课件,39,推 荐 预 防 措施外科病人推荐预防措施创伤LMWH，ES，,二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层,危险分层,下肢,（低位）,DVT%,下肢,（高位）,DVT%,有症状,PE,致死性,PE,预 防,低 危,40,岁以下，无危险因素的小手术,2,0.4,0.2,0.002,无需特殊预防，早期离床活动,中 危,有危险因素的小手术,40-60,岁无危险因素的非大手术,40,岁以下的无危险因素的大手术,10,20,2,4,1,2,0.1,0.4,LDUH,LMWH,ES,IPC,高 危,60,岁以上或有危险因素的非大手术,40,岁以上或有危险因素的大手术,20,40,4,8,2,4,0.4,1.0,LDUH,LMWH,IPC,极高危,40,岁以上既往史有静脉血栓形成,的大手术,股关节、膝关节成型术，股关节,骨折手术,重度外伤，脊髓损伤,40,80,10,20,4,10,0.2,5,LMWH,Oralanticoa,gulant,IPC/ES+LDU,H/LMWH,第六届,ACCP,会议推荐,第七届,ACCP,预防按疾病分类,精选课件,40,二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层危险分层下肢下肢有症,普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术,普通外科手术,1.,接受小手术、年龄,小于,40,岁,和无其他危险因素的低危普通外科患者,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防,(1C,级,),。,2.,对于,中度危险,的普通外科患者,即年龄在,4060,岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在,40,岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素,5000 U,每天,2,次,或,低分子量肝素,3400 U,每天,1,次,(1A,级,),。,3.,对于接受非大型手术而且年龄大于,60,岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于,40,岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,低剂量普通肝素,5000 U,每日,3,次,或低分子量肝素,3400 U,每天,1,次,(1A,级,),。,精选课件,41,普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 普通,4,对于有多种危险因素的,高危,普通外科手术患者,我们推荐,药物方法,(,如低剂量普通肝素,5000 U,每天,3,次,或低分子量肝素,3400 U/,天,),和弹力袜或间歇气囊压迫装置,联合,应用,(1C,级,),。,5,对于,出血高危,的普通外科手术患者,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低,(1A,级,),。,6,对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗,(2A,级,),。,普通外科手术,精选课件,42,4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物,血管外科手术,1,对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师,不要常规,进行血栓,预防,治疗,(2B,级,),。,2,对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防,(1C,级,),。,精选课件,43,血管外科手术 1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危,妇产科手术,1,对于手术时间小于,30,分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防,(1C,级,),。,2,对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下,一种或几种方法,:,低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等,(1C,级,),。,3,对所有妇产科大手术患者,进行血栓预防,(1A,级,),。,精选课件,44,妇产科手术 1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科,妇产科手术,4,对于接受,良性疾病大手术,的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,推荐低剂量普通肝素,5000 U,每天,2,次,(1A,级,),。,其他替代方法包括每天,1,次的低分子量肝素,3400 U/,天,(1C,级,),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时,(1B,级,),。,5,对于接受较大的,恶性肿瘤手术患者,和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素,5000 U,每天,3,次,(1A,级,),或大剂量低分子量肝素,(3400 U/,天,)(1A,级,),。,其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院,(1A,级,),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜,(1C,级,),。,精选课件,45,妇产科手术4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其,妇产科手术,6,对于妇产科大手术患者,建议,预防持续至患者出院,(1C,级,),。,对于接受癌症手术,年龄大于,60,岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等,特别高危,的患者,我们建议,持续预防直至,出院后,24,周,(2C,级,),。,精选课件,46,妇产科手术6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(,泌尿外科手术,1,对于接受经尿道或其他,低危,泌尿外科手术的患者,除早期和坚持活动外,不需特别的预防,(1C,级,),。,2,对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,23,次,/,天,(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜,(1B,级,),或低分子量肝素,(1C,级,),。,精选课件,47,泌尿外科手术 1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患,2.4,泌尿外科手术,3,对于有活动性出血或有,出血高风险,的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和,(,或,),弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低,(1C,级,),。,4,对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用,间歇气囊压迫装置和,(,或,),弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素,(1C,级,),。,精选课件,48,2.4 泌尿外科手术3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿,腹腔镜外科手术,1,我们推荐除积极活动外,不需,常规的血栓预防,(1A,级,),。,2,对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法,:,低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置,(1C,级,),。,精选课件,49,腹腔镜外科手术 1 我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防,骨科手术,选择性髋关节成形术,1,对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一,:,低分子量肝素,(,通常高风险剂量,),手术,前,12,小时或手术,后,1224,小时开始应用,或,手术后,46,小时,应用通常高风险剂量的,一半,第,2,天增至通常高风险剂量,;,戊糖,(fondaparinux,2.5 mg,术后,68,小时开始,);,维生素,K,拮抗剂,术前或手术当晚,(INR,目标为,2.5,范围为（,2.33.0)(1A,级）,基本考虑和选择,:,没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素,K,拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素,K,拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而,更注重减少出血性并发症,。,精选课件,50,骨科手术 选择性髋关节成形术 精选课件50,选择性髋关节成形术,2,对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐,不单独,使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防,(1A,级,),。,精选课件,51,选择性髋关节成形术2 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不,选择性膝关节成形术,1,对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素,(,通常高风险剂量,),、戊糖、维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(1A,级,),。,基本考虑和选择,:,我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素,K,拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素,K,拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而,更注重减少出血性并发症。,精选课件,52,选择性膝关节成形术1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常,选择性膝关节成形术,2,较好地使用间歇气囊压迫装置,可替代,抗凝剂预防,(1B,级,),。,3,我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法,:,阿司匹林,(1A,级,);,低剂量普通肝素,(1A,级,);,或足部静脉泵进行预防,(1B,级,),。,精选课件,53,选择性膝关节成形术2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂,3,膝关节镜手术,1,我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防,(2B,级,),。,2,对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等,风险高于一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓,(2B,级,),。,精选课件,54,3 膝关节镜手术 1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预,髋关节手术,1,对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖,(1A,级,),、通常高风险剂量低分子量肝素,(1C+,级,),、维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(2B,级,),或低剂量普通肝素,(1B,级,),。,2,不单独使用,阿司匹林,(1A,级,),。,3,如果手术可能推迟,推荐在,入院至手术期间,开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素,(1C,级,),。,4,如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而,有禁忌时,我们推荐,机械性预防方法,(1C+,级,),。,精选课件,55,髋关节手术1 对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A,骨科大手术的其他预防要点,1,对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在,权衡特殊药物疗效和出血,的基础上进行,(1A,级,),。对于低分子量肝素,因,术前或术后,开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受,(1A,级,),。,2,对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐,不必常规进行超声检查,(1A,级,),。,精选课件,56,骨科大手术的其他预防要点1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防,骨科大手术的其他预防要点,1,我们推荐接受,全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者,使用以下药物预防血栓,至少,10,天,:,戊糖,(2.5 mg/,天,),、高风险剂量低分子量肝素、或维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(1A,级,),。,2,对于,接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓,预防时间延长至术后,2835,天,(1A,级,),。,对于全髋关节置换术患者推荐使用低分子量肝素,(1A,级,),、维生素,K,拮抗剂,(1A,级,),、戊糖,(1C+,级,);,髋关节骨折修复术推荐使用戊糖,(1A,级,),、低分子量肝素,(1C+,级,),、维生素,K,拮抗剂,(1C+,级,),。,精选课件,57,骨科大手术的其他预防要点1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝,选择性脊柱手术,1,对于,无其他危险因素,的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规,进行血栓预防,(1C,级,),。,2,对于,有其他危险因素,的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施,(1B,级,),。,精选课件,58,选择性脊柱手术 1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们,选择性脊柱手术,3,对于有其他危险因素的患者,推荐下列预防措施,:,术后,单独应用低剂量普通肝素,(1C+,级,);,术后单独应用低分子量肝素,(1B,级,);,围手术期,单独应用间歇气囊压迫装置,(1B,级,),其他方法包括围手术期,单独使用弹力袜,(2B,级,),或围手术期,联合应用,弹力袜和间歇气囊压迫装置,(2C,级,);,对于有,多种,血栓栓塞,危险因素,的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素,加,弹力袜和,(,或,),间歇气囊压迫装置,(1C+,级,),。,精选课件,59,选择性脊柱手术3 对于有其他危险因素的患者,推荐下列预防措,单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防,(2A,级,),。,精选课件,60,单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(,神经外科,1,我们推荐对接受神经外科大手术患者,常规,进行血栓预防,(1A,级,),。,2,对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或,联合,弹力袜,(1A,级,),。,3,其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素,(2B,级,),或术后低分子量肝素,(2A,级,),。,4,对于,高危,的神经外科手术患者,我们建议,联合,应用机械预防,如弹力袜和,(,或,),间歇气囊压迫装置,和药物预防,(,低剂量普通肝素或低分子量肝素,)(2B,级,),。,精选课件,61,神经外科 1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓,创伤、脊髓损伤和烧伤,1,创伤,1,所有创伤患者,如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防,(1A,级,),。,2,对于无明显禁忌,使用是安全的患者,尽早使用低分子量肝素预防,(1A,级,),。,3,如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法,(1B,级,),。,4,静脉血栓栓塞的高风险患者,(,如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管,),和未接受预防或预防不太满意患者,推荐进行,多普勒超声,筛查,(1C,级,),。,精选课件,62,创伤、脊髓损伤和烧伤 1 创伤 精选课件62,创伤,5,对于创伤患者,推荐,不使用下腔静脉滤器,作为主要的预防措施,(1C,级,),。,6,推荐,持续血栓预防,直,至出院,包括住院患者恢复期,(1C+,级,),。,建议行走有明显障碍的患者,出院后,持续应用低分子量肝素或维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(2C,级,),。,精选课件,63,创伤5 对于创伤患者,推荐不使用下腔静脉滤器作为主要的预防,急性脊髓损伤,1,我们推荐,所有急性脊髓损伤的患者,进行血栓预防,(1A,级,),。,2,反对,将低剂量普通肝素、弹力袜和,(,或,),间歇气囊压迫装置作为,单独的预防措施,(1A,级,),。,3,对于急性脊髓损伤的患者,一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素,(1B,级,),。,建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素,(2B,级,),或低分子量肝素,(2C,级,),替代低剂量肝素。,精选课件,64,急性脊髓损伤 1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进行血栓预防,急性脊髓损伤,4,损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置,(1C+,级,),。,5,反对,将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施,(1C,级,),。,6,在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素,K,拮抗剂,(INR,目标为,2.5,范围为,2.33.0)(1C,级,),。,精选课件,65,急性脊髓损伤4 损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜,烧伤,1,对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,年龄大,病态肥胖,大面积或下肢烧伤,合并下肢创伤,股静脉插管,和,(,或,),制动延长,尽可能,时进行血栓预防,(1C+,级,),。,2,如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素,(1C,级,),。,精选课件,66,烧伤 1 对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的,癌症患者,1,癌症手术,患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防,(1A,级,),措施可参考相关的手术部分。,2,住院的癌症患者,如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防,(1A,级,),措施可参考相关的疾病部分。,3,不要,对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓,(2B,级,),。,特别是,不使用低分子量肝素,(2B,级,),也反对固定剂量的华法林,(1B,级,),。,精选课件,67,癌症患者1 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,危重监护,1,我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防,(1A,级,),。,2,对于,出血高风险,的患者,我们推荐使用弹力袜和,(,或,),间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低,(1C+,级,),。,精选课件,68,危重监护 1 我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受,危重监护,3,中度静脉血栓栓塞风险,的,ICU,患者,(,疾病或术后患者,),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防,(1A,级,),。,4,对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用,低分子量肝素,预防,(1A,级,),精选课件,69,危重监护3 中度静脉血栓栓塞风险的ICU 患者(疾病或术后患,长途旅行,1,对于长途旅行者,(,例如飞行时间大于,6,小时,避免穿下肢或腰部过紧的衣服,;,避免脱水,;,经常进行小腿肌肉伸展活动,(1C,级,),。,2,对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,因为可预知静脉血栓形成风险增大,积极预防,穿戴适中、,踝压在,2030 mmHg,的膝下弹力袜,(2B,级,),或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素,(2B,级,),。,3,反对使用阿司匹林预防,旅途引起的静脉血栓栓塞症,(1B,级,),。,精选课件,70,长途旅行1 对于长途旅行者(例如飞行时间大于6 小时精选课件,