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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的认识和处理思路,内 容,第一讲 胸痛的一般认识,第二讲 典型心绞痛的表现,第三讲 稳定性心绞痛的辅助检查,第四讲 不典型心绞痛,第五讲 非典型表现的心肌梗死,第六讲 需要急请心内科会诊的情况,第七讲 需要做的检查,第八讲 需要紧急的治疗,第一讲 胸痛的一般认识,一、简 介,胸痛,是临床上常见的症状,主要由胸部疾病所,致,少数由其他疾病引起。,胸痛的程度,因个体痛阈的差异而不同,与疾病轻重程度不完全一致。,胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁,,这些部位的病变(或疾病)均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。,临床上,胸痛的原因,很多,不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。,二、胸痛产生的原因,各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动,并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。,胸部感觉神经纤维:,(,1,)肋间神经感觉纤维;,(,2,)支配主动脉的交感神经纤维;,(,3,)支配气管与支气管的副交感神经纤维;,(,4,)膈神经的感觉纤维。,另外,除患病器官的局部疼痛外,还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛,称,放射痛,或,牵涉痛,三、病 因,1.,胸壁疾病,:带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折,2.,心血管疾病,:心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤),3.,呼吸系统疾病,:胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌,病 因,4.,纵膈疾病,:纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤,5.,食管疾病,:碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝,6.,上腹部疾病,:胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石,7.,颈部疾病,:颈椎病,8.,肩部疾病,:肩周炎,四、临 床 表 现,1.,发病年龄:,青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、,心肌炎、心肌病,,40,岁以上警惕心绞痛、心肌梗死,以及支气管肺癌。,四、临 床 表 现,2.,胸痛部位:,大部分疾病引起的胸痛常有一定,的部位。,胸壁疾病,所致的胸痛常固定在病变部位,且局部压痛,若为胸壁皮肤的炎症性病变,局部可有红肿热痛,带状疱疹,所致胸痛,可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛,且疱疹不超过体表中线,胸痛明显早于疱疹出现时间,(,3-5,天),四、临 床 表 现,肋软骨炎,所致的胸痛,常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起,且局部有压痛,但无红肿表现,心绞痛及心肌梗死,所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下,可向左肩和左肩内侧,放射,,甚至达环指与小指,也可,放射,至左颈或面颊部,主动脉瘤,所致的胸痛多位于胸背部,向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢,四、临 床 表 现,3.,胸痛的性质:,胸痛的性质可有多种多样。如:,带状疱疹,所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛,食管炎,所致的胸痛多呈烧灼样,肋间神经痛,为阵发性灼痛或刺痛,心绞痛,为压榨样的疼痛或憋闷感,心肌梗死,的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感,气胸,在发病初期有撕裂样疼痛,胸膜炎,为隐痛、钝痛或刺痛,肺梗死,为突发胸部剧痛,常伴呼吸困难与发绀,四、临 床 表 现,4.,疼痛持续的时间:,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血,疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞、梗死,疼痛呈持续性,四、临 床 表 现,5.,影响疼痛的因素:,主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如,:,心绞痛,:,发作可在劳力和情绪紧张时诱发,休息或服用硝酸甘油后缓解,食管疾病,:,多在进食时发作或加剧,服用抗酸药或胃动力药减轻或消失,胸膜炎及心包炎:,疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧,五、伴随症状,1.,胸痛,伴有咳嗽、咳痰和(或)发热,常见于,气管、支气管和肺部疾病,2.,胸痛,伴呼吸困难,常提示病变累及范围较,大,如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞,3.,胸痛,伴咯血,主要见于肺栓塞、支气管肺癌,4.,胸痛,伴苍白、大汗、血压下降或休克,多见,于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞,5.,胸痛,伴吞咽困难,多提示食管疾病,第二讲:典型心绞痛的表现,典型心绞痛的表现,(,1,)疼痛部位:,疼痛主要位于胸骨体,中段或上,段,之后可波及心前区,有手掌大小范围,甚至横贯,前胸,界限不清楚,(,2,)疼痛范围:,疼痛的范围往往是,模糊的一片,,一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能,指出确切部位,的疼痛,尤其是某一点疼痛,常常不是心绞痛,典型心绞痛的表现,(,3,)疼痛性质:,老年人心绞痛常以,钝痛和闷痛,多见,疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉,而是一种难以描述的,不舒适感觉,,如胸闷、心慌等,(,4,)疼痛放射:,心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛,常常放射到,肩、上肢、颈部和牙床,部位,其中以放射到,左肩或左上肢,,由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见,(,5,)疼痛持续时间:,典型心绞痛,发作时间常为,35,分钟,很少超过,10,15,分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间,较长,。疼痛犹如,闪电样,一瞬即逝或仅持续几秒钟者,往往不是心绞痛,典型心绞痛的表现,(,6,)疼痛的诱因:,心绞痛患者多为,40,岁以上中老,年人。,劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气,等为常见的诱因,但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛,发作的诱因常不明确,(,7,)疼痛缓解方式:,由体力活动引起心绞痛者,,在,停止活动后,或舌下,含服硝酸甘油,后,,数秒钟内,疼痛,多可缓解,这是一个典型的临床,表现,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(,1,)静息心电图:,半数以上心电图正常或有,非特异性,ST-T,改变或房室、束支传导阻滞,室性或房性早搏,也可有陈旧性心肌梗死的改变,(,2,)发作时心电图:,多数病人出现,ST,段,水平或下斜性,下移,缓解后恢复,原有,T,波倒置发作时变直立(伪改善),变异型心绞痛(现改为急性冠脉综合征)发作时心电图常见相关导联,ST,段抬高,,缓解后,ST,段回降至等电位,少数心绞痛发作时心电图完全正常,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(,3,)心电图负荷试验:,常用运动负荷试验,增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动,以,ST,水平型或下斜型压低,0.1mv,(,j,点后,60,80ms,)持续,2,分钟,为阳性标准,(,4,)动态心电图监测(,Holter,):,如从中发现,ST-T,改变时伴胸痛,发作出现,则具有重要诊断价值,也有助于发现无症状性心肌缺血,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(,5,)放射性核素检查,(ECT),动静态放射性核素心肌灌注显像:可显示心肌梗死后的,瘢痕和心肌缺血,范围、大小、部位,放射性核素心室造影:可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(,6,)冠状动脉造影,冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小,70,75,以上会严重影响血供,,50,可诊断冠心病。,冠状动脉造影的主要指征为:,胸痛似心绞痛不能确认者,经内科治疗心绞痛仍不能,控制者,以便明确病变情况,第三讲:稳定性心绞痛的辅助检查,(,7,)心肌酶和肌钙蛋白,不同程度的升高,(,小于,2,倍,),(,8,)心脏超声,节段性运动障碍,可有左房左室扩大,第四讲:不典型心绞痛,第四讲:不典型心绞痛,心脏能正常地工作,依靠心肌细胞有规律地收缩,和舒张,心肌细胞靠从冠状动脉中,摄取足够的氧气,维持能量代谢。,当冠状动脉粥样硬化的患者,心肌细胞缺血与缺氧,时,即可出现心绞痛症状。,心绞痛的发作分为典型心绞痛和,不典型心绞痛,两大类。,第四讲:不典型心绞痛,1.,不典型心绞痛有多种类型,例如:不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。,其临床症状多样,,容易与其他疾病混淆,,造成误诊或漏诊,因而不利于患者的治疗,甚至延误抢救。,2.,不典型心绞痛,的后果,往往更加危险,,,发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。,怀疑患者发生不典型心绞痛时,最好通过心电图、,超声心动、冠状动脉造影等检查,帮助确诊,。,第四讲:不典型心绞痛,3.,不典型心绞痛,的原因,其一是,诱发的因素不典型:,患者无任何劳累、情绪等诱因,甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生,痉挛,,也可见于典型心绞痛患者,病情的发展,,常处于,心绞痛和心肌梗死之间,的一种状态。,第四讲:不典型心绞痛,其二是,疼痛的部位不典型:,患者疼痛的部位,不在心前区,,而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿,从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的,牵扯痛,,尤其是老年患者比较常见。,第四讲:不典型心绞痛,其三是,疼痛的症状不典型:,患者,无明显的疼痛症状,,仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等,甚至无症状。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗,其,危险性更为严重,。,第四讲:不典型心绞痛,其四是,疼痛的时间不典型:,典型心绞痛疼痛的时间,很少短于,1,分钟和超过,15,分钟,。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间,通常较长,,甚至可持续半小时以上,而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情发展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大。,第五讲:非典型表现的心肌梗死,疼痛部位:,上腹部,非疼痛而为其他表现:,恶心、呕吐、背部不适,头晕、乏力,大汗、面色改变,气短、心慌,心电图无心梗表现:,右室和后壁导联有改变(,ST-T,和,Q,波),第六讲:需要急请心内科会诊的情况,1.,症状,胸痛、上腹痛,不易缓解,不明原因,头晕、乏力,突然,大汗、面色改变,不能解释的,气短、心慌,无明原因的,高枕卧位,2.,体征,心率与节律,:,快慢或不齐,呼吸:,快或浅快,脉搏:,快、弱或不齐,血压:,降低(急性左心衰时可明显增高),肺部啰音:,双侧相等的湿啰音,第七讲 需要做的检查,床旁心电图,心肌酶和肌钙蛋白,床头心脏超声,床头胸片,上腹部超声,血常规,淀粉酶,第八讲 需要紧急的治疗,吸氧,绝对卧床休息,含心脏急救药物:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、速 效救心丸,极化液(可加维生素,C,、门冬),果糖,谢谢,
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