胸痛的认识和处理

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的认识和处理思路,内 容,第一讲 胸痛的一般认识,第二讲 典型心绞痛的表现,第三讲 稳定性心绞痛的辅助检查,第四讲 不典型心绞痛,第五讲 非典型表现的心肌梗死,第六讲 需要急请心内科会诊的情况,第七讲 需要做的检查,第八讲 需要紧急的治疗,第一讲 胸痛的一般认识,一、简 介,胸痛,是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所,致，少数由其他疾病引起。,胸痛的程度,因个体痛阈的差异而不同，与疾病轻重程度不完全一致。,胸部主要的组织器官有心、肺、食管、胸壁，,这些部位的病变（或疾病）均可导致胸痛。上腹部和颈部病变也可引起胸痛。,临床上,胸痛的原因,很多，不同的疾病引起胸痛的性质、特点不尽相同。,二、胸痛产生的原因,各种物理、化学因素以及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经产生冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起疼痛。,胸部感觉神经纤维：,（,1,）肋间神经感觉纤维；,（,2,）支配主动脉的交感神经纤维；,（,3,）支配气管与支气管的副交感神经纤维；,（,4,）膈神经的感觉纤维。,另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称,放射痛,或,牵涉痛,三、病 因,1.,胸壁疾病,：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、皮下蜂窝织炎、肋骨骨折,2.,心血管疾病,：心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）,3.,呼吸系统疾病,：胸膜炎、支气管炎、肺栓塞、支气管肺癌,病 因,4.,纵膈疾病,：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤,5.,食管疾病,：碱性反流性胃炎、食管癌、食管裂孔疝,6.,上腹部疾病,：胃溃疡、胃炎、胃癌、胆囊炎、胆结石,7.,颈部疾病,：颈椎病,8.,肩部疾病,：肩周炎,四、临 床 表 现,1.,发病年龄：,青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、,心肌炎、心肌病，,40,岁以上警惕心绞痛、心肌梗死,以及支气管肺癌。,四、临 床 表 现,2.,胸痛部位：,大部分疾病引起的胸痛常有一定,的部位。,胸壁疾病,所致的胸痛常固定在病变部位，且局部压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红肿热痛,带状疱疹,所致胸痛，可见成簇水泡沿一肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，胸痛明显早于疱疹出现时间,（,3-5,天）,四、临 床 表 现,肋软骨炎,所致的胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，且局部有压痛，但无红肿表现,心绞痛及心肌梗死,所致的胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左肩内侧,放射,，甚至达环指与小指，也可,放射,至左颈或面颊部,主动脉瘤,所致的胸痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢,四、临 床 表 现,3.,胸痛的性质：,胸痛的性质可有多种多样。如：,带状疱疹,所致的胸痛呈烧灼样或刀割样剧痛,食管炎,所致的胸痛多呈烧灼样,肋间神经痛,为阵发性灼痛或刺痛,心绞痛,为压榨样的疼痛或憋闷感,心肌梗死,的疼痛更为剧烈并有恐惧、频死感,气胸,在发病初期有撕裂样疼痛,胸膜炎,为隐痛、钝痛或刺痛,肺梗死,为突发胸部剧痛，常伴呼吸困难与发绀,四、临 床 表 现,4.,疼痛持续的时间：,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血,疼痛为阵发性,炎症、肿瘤、栓塞、梗死,疼痛呈持续性,四、临 床 表 现,5.,影响疼痛的因素：,主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。如,:,心绞痛,:,发作可在劳力和情绪紧张时诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解,食管疾病,:,多在进食时发作或加剧，服用抗酸药或胃动力药减轻或消失,胸膜炎及心包炎：,疼痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧,五、伴随症状,1.,胸痛,伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于,气管、支气管和肺部疾病,2.,胸痛,伴呼吸困难，常提示病变累及范围较,大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞,3.,胸痛,伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌,4.,胸痛,伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见,于心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞,5.,胸痛,伴吞咽困难，多提示食管疾病,第二讲：典型心绞痛的表现,典型心绞痛的表现,（,1,）疼痛部位：,疼痛主要位于胸骨体,中段或上,段,之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯,前胸，界限不清楚,（,2,）疼痛范围：,疼痛的范围往往是,模糊的一片,，一般不能用手具体指出确切的部位。凡是能,指出确切部位,的疼痛，尤其是某一点疼痛，常常不是心绞痛,典型心绞痛的表现,（,3,）疼痛性质：,老年人心绞痛常以,钝痛和闷痛,多见，疼痛程度多不如年轻人剧烈。有时老年人心绞痛不是一种疼痛感觉，而是一种难以描述的,不舒适感觉,，如胸闷、心慌等,（,4,）疼痛放射：,心绞痛往往不仅仅是胸部疼痛，常常放射到,肩、上肢、颈部和牙床,部位，其中以放射到,左肩或左上肢,，由前臂内侧直达小指与无名指这一范围较为多见,（,5,）疼痛持续时间：,典型心绞痛,发作时间常为,35,分钟，很少超过,10,15,分钟。只有不稳定型心绞痛和少数变异型心绞痛疼痛时间,较长,。疼痛犹如,闪电样,一瞬即逝或仅持续几秒钟者，往往不是心绞痛,典型心绞痛的表现,（,6,）疼痛的诱因：,心绞痛患者多为,40,岁以上中老,年人。,劳累、情绪激动、暴饮暴食、受凉、寒冷天气,等为常见的诱因，但不稳定型心绞痛、变异型心绞痛,发作的诱因常不明确,（,7,）疼痛缓解方式：,由体力活动引起心绞痛者，,在,停止活动后,或舌下,含服硝酸甘油,后，,数秒钟内,疼痛,多可缓解，这是一个典型的临床,表现,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,（,1,）静息心电图：,半数以上心电图正常或有,非特异性,ST-T,改变或房室、束支传导阻滞，室性或房性早搏，也可有陈旧性心肌梗死的改变,（,2,）发作时心电图：,多数病人出现,ST,段,水平或下斜性,下移,缓解后恢复,原有,T,波倒置发作时变直立（伪改善）,变异型心绞痛（现改为急性冠脉综合征）发作时心电图常见相关导联,ST,段抬高,，缓解后,ST,段回降至等电位,少数心绞痛发作时心电图完全正常,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,（,3,）心电图负荷试验：,常用运动负荷试验，增加心脏负担以激发心肌缺血。一般用次极量运动，以,ST,水平型或下斜型压低,0.1mv,（,j,点后,60,80ms,）持续,2,分钟,为阳性标准,（,4,）动态心电图监测（,Holter,）：,如从中发现,ST-T,改变时伴胸痛,发作出现，则具有重要诊断价值，也有助于发现无症状性心肌缺血,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,（,5,）放射性核素检查,(ECT),动静态放射性核素心肌灌注显像：可显示心肌梗死后的,瘢痕和心肌缺血,范围、大小、部位,放射性核素心室造影：可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,（,6,）冠状动脉造影,冠状动脉造影可确定冠状动脉狭窄部位、程度、形态范围。管腔直径缩小,70,75,以上会严重影响血供，,50,可诊断冠心病。,冠状动脉造影的主要指征为：,胸痛似心绞痛不能确认者,经内科治疗心绞痛仍不能,控制者，以便明确病变情况,第三讲：稳定性心绞痛的辅助检查,（,7,）心肌酶和肌钙蛋白,不同程度的升高,(,小于,2,倍,),（,8,）心脏超声,节段性运动障碍，可有左房左室扩大,第四讲：不典型心绞痛,第四讲：不典型心绞痛,心脏能正常地工作,依靠心肌细胞有规律地收缩,和舒张，心肌细胞靠从冠状动脉中,摄取足够的氧气,维持能量代谢。,当冠状动脉粥样硬化的患者,心肌细胞缺血与缺氧,时，即可出现心绞痛症状。,心绞痛的发作分为典型心绞痛和,不典型心绞痛,两大类。,第四讲：不典型心绞痛,1.,不典型心绞痛有多种类型,例如：不稳定性、变异性、卧位性心绞痛等。,其临床症状多样，,容易与其他疾病混淆,，造成误诊或漏诊，因而不利于患者的治疗，甚至延误抢救。,2.,不典型心绞痛,的后果,往往更加危险,，,发生心肌梗死、心律失常、急性循环衰竭或猝死的概率更高。,怀疑患者发生不典型心绞痛时，最好通过心电图、,超声心动、冠状动脉造影等检查,帮助确诊,。,第四讲：不典型心绞痛,3.,不典型心绞痛,的原因,其一是,诱发的因素不典型：,患者无任何劳累、情绪等诱因，甚至在休息或睡眠状态下发生心绞痛。此类患者多见于冠状动脉某一分支发生,痉挛,，也可见于典型心绞痛患者,病情的发展,，常处于,心绞痛和心肌梗死之间,的一种状态。,第四讲：不典型心绞痛,其二是,疼痛的部位不典型：,患者疼痛的部位,不在心前区,，而在右前胸、上腹部、颈部、肩胛部、左上肢和左手指、下颌、咽喉甚至牙齿，从而误诊为胃病、颈椎病、肩周炎、牙病等。这些体征的原因多见于心绞痛的,牵扯痛,，尤其是老年患者比较常见。,第四讲：不典型心绞痛,其三是,疼痛的症状不典型：,患者,无明显的疼痛症状,，仅表现为轻微的压迫感、紧张感、烧灼感、出冷汗、气短、疲倦等，甚至无症状。有的患者仅在健康体检时被发现患有典型的冠心病或陈旧性心梗，其,危险性更为严重,。,第四讲：不典型心绞痛,其四是,疼痛的时间不典型：,典型心绞痛疼痛的时间,很少短于,1,分钟和超过,15,分钟,。但是卧位性心绞痛患者的疼痛时间,通常较长,，甚至可持续半小时以上，而且含服硝酸甘油无效。此类患者病情发展为急性心肌梗死和心律失常的可能性较大。,第五讲：非典型表现的心肌梗死,疼痛部位：,上腹部,非疼痛而为其他表现：,恶心、呕吐、背部不适,头晕、乏力,大汗、面色改变,气短、心慌,心电图无心梗表现：,右室和后壁导联有改变（,ST-T,和,Q,波）,第六讲：需要急请心内科会诊的情况,1.,症状,胸痛、上腹痛,不易缓解,不明原因,头晕、乏力,突然,大汗、面色改变,不能解释的,气短、心慌,无明原因的,高枕卧位,2.,体征,心率与节律,:,快慢或不齐,呼吸：,快或浅快,脉搏：,快、弱或不齐,血压：,降低（急性左心衰时可明显增高）,肺部啰音：,双侧相等的湿啰音,第七讲 需要做的检查,床旁心电图,心肌酶和肌钙蛋白,床头心脏超声,床头胸片,上腹部超声,血常规,淀粉酶,第八讲 需要紧急的治疗,吸氧,绝对卧床休息,含心脏急救药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、速 效救心丸,极化液（可加维生素,C,、门冬）,果糖,谢谢,