肟类复能剂在重度AOPP救治中的再认识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肟类复能剂,在重度,AOPP,救治中的再认识,中国式自杀：服农药,有资料显示，,自杀为我国人群的第,5,大死因，平均每,2,分钟，我国就有,1,人死于自杀，,8,人自杀未遂，且农村居民自杀死亡率是城市居民的,3,倍。,在中国每年,28.7,万自杀死亡者中，,15-35,岁的人群和,65,岁的老年人为两个高峰人群。而,15-35,岁农村女性的自杀死亡率不仅远高于同龄城市人群，也远高于农村同龄男性人群，而农药正是她们的主要自杀工具。,中国式自杀：服农药,始于,1995,年的中国心理学解剖研究对,454,例男性和,441,例女性自杀死亡者的自杀方式进行了分析，结果显示，以服农药方式自杀的男性和女性分别占两性自杀人群的,44%,和,52%,，以服灭鼠药方式自杀的男性和女性分别占两性自杀人群的,9%,和,11%,。对比中国城市和农村自杀死亡和自杀未遂者所用的自杀方式，,采用高致死性方式自杀者在农村和城市分别占全部自杀者的,96%,和,88%,，,其中采用农药或灭鼠药者分别占,65%,和,25%,中国式自杀：服农药,近期的一项调查显示，,国内所有自杀者中有,58%,为服农药自杀，全国每年服农药自杀者达,16.6,万人，,其中,75%,的人所服农药存放在家中，,59%,的人所服农药为一类有机磷农药，,62%,的自杀者死前曾接受了医务人员抢救。全国每年被医疗救治的自杀未遂者中，有,54,万人采取服农药的方式，占所有接受救治者的,27%,。全国绝大多数的自杀身亡和伤害案例出现在农村地区，以年轻的农村女性居多。,WHO,估计全世界大约每年有,300,万人发生急性农药中毒，其中大多数为,AOPP，,多以口服中毒为主。,有机磷农药种类繁多，在广大农村应用仍非常普遍。农药购买方便且存放不规范、使用时防范不当、常致中毒发生，是基层医院常见的中毒。,不同国家和地区报道的,AOPP,死亡率,4%-30%,不等。,WHO,估计全世界每年死于农药中毒约,20,万人，其中大多为,AOPP，,死亡率,3%-25%,。我国,20,世纪九十年代每年报告,5,万,-7,万,AOPP，,死亡率约,10%,应开展高水平研究确定如何区别并处理不同类型的农药中毒，并对基层医务人员进行农药中毒急救技能的相关训练。,目前多数医院仍以抗胆碱药阿托品为主抢救,AOPP,而且仍应用肟类复能剂的解磷定作为重活化剂,阿托品无,N,样受体拮抗作用和中枢拮抗作用；阿托品的用法,/,用量不易正确把握；据报道因阿托品应用不当导致死亡高达,67.8%,传统治疗效果差、副作用大、病程长、护理繁重、费用大；治愈率低,/,病死率高,新一代抗胆碱药,盐酸戊乙奎醚（长托宁）,+,氯磷定,抢救,AOPP,的技术已成熟,长托宁具有能同时作用于外周和中枢神经系统的优点：能同时作用于,M,、,N,样受体；对,M,受体亚型有选择性（,M,1,、,M,3,）。,长托宁半衰期长，临床用药简便；治疗安全性高，易于病情观察及护理。,长托宁取代阿托品有了必然性,胆碱能神经,全部副交感神经节后纤维（,M,）,极少数交感神经节后纤维，如支配汗腺分泌的神经和骨骼肌的血管舒张的神经（,M,）,全部副交感和交感神经的节前纤维（,N,1,）,运动神经（,N,2,）,乙酰胆碱酯酶催化水解乙酰胆碱,部 位,神经肌肉等组织,血 液,红 细 胞,血 浆,性质,真性,ChE(AChE),AChE,假性,ChE(BChE),生成部位,神经肌肉细胞,骨髓,肝脏,生理功能,催化水解,Ach,催化水解,Ach,尚未完全清楚,再生速度,3-5,周,7-9,周,1-3,周,血液,(,全血,)ChE,总活性中,红细胞占,60%-80%,血浆占,20%-40%,。,再生速度指中、重度中毒中毒酶老化后,ChE,再生接近正常水平大约所需时间。,体内不同部位的,ChE,性能与来源,受 体,受体亚型,生理效应,M,外,周,突触前膜,M,2,调控该末梢乙酰胆碱释放,突触后膜,心,脏,窦房结,M,2,心率减慢,房室结,M,2,抑制房室传导,心肌,M,2,心肌收缩力减弱,内脏平滑肌,支气管,M,1,M,3,收缩,胃肠道,M,1,M,2,M,3,收缩,膀胱,M,2,M,3,收缩,子宫,M,2,M,3,收缩,腺 体,M,3,M,1,分泌,中枢,突触前膜,M,2,调控中枢乙酰胆碱释放,突触后膜,M,1,兴奋,M,2,抑制,N,运动终板,N,2,骨骼肌收缩,神经节,N,1,兴奋,中枢,N,1,调节作用,胆碱能受体各亚型在体内的分布及生理效应,R:,一般为烷基或烷氧基。,R,1,与,R,2,同为乙基毒性大于同为甲基。为异丙基时毒性更大。,O(S):,含氧原子磷酸酯较硫代磷酸酯毒性大。,X:,为酸根时，强酸根较弱酸根毒性大。凡,HX,为剧毒物质则体内代谢物亦为剧毒。为苯基时，毒性大小与苯环上的取代基有关。,有机磷化合物结构通式,有机磷化合物的毒理（一）,胆碱酯酶抑制作用：,CNS,N-M,接头,呼吸系统,循环系统,有机磷毒物与乙酰胆碱酯酶结合,有机磷化合物的毒理（二）,非胆碱酯酶抑制作用：麻醉作用，对,CNS,的直接作用，迟发性神经毒作用，对其他酶系影响，对重要脏器直接毒性、血糖升高等,杂质及溶媒毒性：本身的毒性及增毒效应,代谢产物的毒性作用,AOPP,ChE,ACh,中枢神经症状,外周神经症状,头痛头晕,烦躁不安,语言不清,神志障碍,呼吸循环衰竭,M,样症状,:,多数腺体分泌亢进,多数平滑肌收缩增强,N,样症状,:,肌无力，肌颤,呼吸困难,AOPP,的诊断依据,明确的中毒病史,M,样、,N,样和,CNS,症状,实验室检查：,AchE,活力测定,AOPP,的主要急救措施,中毒机理和主要环节,急救措施,救治药物,救治性质,有机磷农药进入体内,切断毒源防止,继续中毒,治本,农药和,ChE,结合,导致酶活力下降,使酶活力重活,化或升高,胆碱酯酶重活化剂,治本,Ach,大量蓄积作用,于胆碱能受体,阻断对,Ach,受,体的作用,抗胆碱药,治标,呼吸衰竭,呼吸循环衰竭,死亡,正压人工呼吸,维持呼吸,治标或,对症治疗,维持呼吸循环,治疗原则,切断毒源，治本为主,标本兼治，以标保本,盐酸戊乙奎醚救治急性有机磷农药中毒步骤,救治前全面检查患者,取血测,ChE,活力,按轻、中、重中毒相应剂量给药后及时洗胃或清除患者身体被污染的农药,首次给药后,30min,检查症状与体征改变和,ChE,活力,如主要中毒症状基本消失和全血,ChE,活力恢复至,50%-60%,以上时可停药观察,首次给药后,1.5-2h,如主要中毒症状仍基本消失和全血,ChE,活力仍在,50%-60%,以上时,继续停药观察,如中毒症状尚未完全消失和全血,ChE,活力低于,50%,时,再给予首次用药半量,首次给药后,1.5-2h,检查症状与体征和,ChE,活力,首次给药后,1.5-2h,如中毒 症状又重新出现和全血,ChE,活力下降至,50%,以下时,可再给首次用药半量,应同时消除被污染的农药,如第,2,次给药,1h,后,中毒症状仍未消失和全血,ChE,活力低于,50%,时,可再给首次用药半量,应同时消除被污染的农药,首 次 给 药 后,1.5-2 h,，检 查 症 状 与 体 征 改 变 和,ChE,活 力,中毒患者病情基本好转后,尚有轻度症状时给予不同处理,:,有,M,样症状给长托宁,1-2mg,有肌颤或,ChE,活力,50%,时,给氯磷定,1000-1500mg,肌注,中毒患者,ChE,已老化或经治疗,2d,后,ChE,活力仍低于,50%,时,应酌情给长托宁,1-2mg,q6-12h,维持长托宁化直至,ChE,活力恢复至,60%,中毒症状基本消失和全血,ChE,活力恢复至,60%,时,停药观察,;,停药,12-24h,后,中毒症状基本消失和全血,ChE,活力不低于,60%,时,可出院。但治疗观察时间不少于,48h,。,中毒主要环节,抗毒措施,抗 毒 剂,有机磷农药,解毒,抗毒措施,ChE,活力被抑,制,(,中毒酶,),使中毒酶活,力重活化,ChE,重活化剂,Ach,大量蓄积,抑制,Ach,合成,或释放,Ach,合成或释放抑制剂,胆碱能受体,中毒症状,:,阻断,Ach,受体,抗胆碱药物,毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经症状,外周作用强的抗胆碱药,ChE,重活化剂,中枢性抗胆碱药,AOPP,抗毒治疗,的主要措施,抗毒剂的应用原则,确诊后尽早用药,多种抗毒剂伍用,首次足量给药,给药途径合理,酌情重复用药,根据酶活力停药,抗胆碱药的药动学,药 物,达峰时间,(h),半衰期,(h),分 布,排 泄,长托宁,0.56,10.34,广泛,代谢产物,(,尿胆,),阿托品,0.68,3.75,广泛,50%,原形,50%,代谢,(,胆,),东莨菪碱,0.60,2.90,脑肝肺,(,代谢产物,),肝,山莨菪碱,0.30,0.40,胰脑肝,肝,肾,抗胆碱药的药效学,作用部位,长托宁,东莨菪碱,阿托品,山莨菪碱,周围血管,解痉皮肤血管扩张,同左,同左,同左,大脑皮层,普遍抑制,同左,部分抑制,左,1/12-1/8,调温中枢,无明显作用,极大量抑制,大剂量兴奋,无明显作用,呼吸中枢,强度兴奋,兴奋,中度兴奋,中度兴奋,心脏,无明显作用,阻断迷走控制,同左,同左,支气管平滑肌,解痉作用很强,较强,解痉,与阿托品近似,胃肠道平滑肌,与阿托品近似较弱,抑制蠕动,同左,同左,膀胱逼尿肌,松弛,(,较弱,),松弛,松弛,松弛,膀胱括约肌,紧张,(,较弱,),紧张,紧张,紧张,眼,扩瞳,(,较弱,),扩瞳丧失调节能力,同左,同左,喉,抑制迷走神经抗痉挛,同左,同左,同左,气管腺体,强度抑制,抑制,抑制,抑制,唾液腺,强度抑制,抑制,抑制,抑制,长托宁的作用机理,受 体,受体亚型,生理效应,长托宁作用,M,外,周,突触前膜,M,2,调控该末梢乙酰胆碱释放,-,突触后膜,心,脏,窦房结,M,2,心率减慢,-,房室结,M,2,抑制房室传导,-,心 肌,M,2,心肌收缩力减弱,-,内脏平滑肌,支气管,M,1,M,3,收缩,松弛,胃肠道,M,1,M,2,M,3,收缩,松弛,膀 胱,M,2,M,3,收缩,松弛,子 宫,M,2,M,3,收缩,松弛,腺 体,M,3,M,1,分泌,分泌减少,中 枢,突触前膜,M,2,调控中枢乙酰胆碱释放,-,突触后膜,M,1,兴奋,抑制,M,2,抑制,-,N,运动终板,N,2,骨骼肌收缩,松弛,神经节,N,1,兴奋,抑制,中 枢,N,1,调节作用,抑制,抗胆碱药的首次用药,(mg),药 物,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,阿托品,呼吸道中毒,1-2,2-5,5-10,消化道中毒,2-5,5-10,10-20,长托宁,1-2,2-4,4-6,阿托品化与长托宁化,阿托品化指征,皮肤干燥（无汗），口干，心率,90-100,次,/,分,长托宁化指征,皮肤干燥，口干，心率不低于正常值。,关于阿托品化（一）,瞳孔扩大不是阿托品化的可靠指标,呼吸道中毒或眼局部染毒时瞳孔可明显缩小，即使全身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒也不易出现瞳孔扩大,大约,30%,中毒患者由于各种原因应用阿托品后也不出现瞳孔扩大,关于阿托品化（二）,颜面潮红不是阿托品化的可靠指标：,给予一定剂量的抗胆碱药的中毒患者一般可出现颜面潮红，但如继续给予大剂量阿托品时颜面潮红可转为苍白和出现四肢发冷，而常误为阿托品用量不足。,关于神志由昏迷转为清醒的指标：,5%-10%,患者即使阿托品中毒也不会清醒,关于阿托品化（三）,必须除外假性阿托品化,早期毒物吸收不多，短期内静注大剂量的阿托品即出现阿托品作用为主,瞳孔扩大，心率增快及烦躁不安，可能是脑水肿的表现,中毒后机体在应激状态下，交感,-,肾上腺系统紧张性增高，可出现心率增快及烦躁不安,关于阿托品化（四,),阿托品化翻转现象：,严重的阿托品中毒患者并不出现典型的阿托品过量或早期中毒表现，而直接引起中枢抑制,严重中毒者，应用阿托品有发生产室颤的危险：,原有心动过速及高热的患者，阿托品应慎用,肟类重活化剂的作用机制,复能磷酰化胆碱酯酶,保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物的损伤,AOPP,时直接与积聚的乙酰胆碱竟争膈肌,N-AchR,拟胆碱酯酶活性：,Alkondon,发现肟类药有拟胆碱酯酶作用，可水解,ACh,影响肟类重活化剂的主要因素,(,一,),有机磷农药的种类,对内吸磷、对硫磷、丙氟磷、敌敌畏和甲胺磷等中毒酶的活力有较好的重活化作用,对乐果、敌百虫和马拉硫磷等中毒酶的重活作用较差；梭曼中毒酶的重活作用更差,影响肟类重活化剂的主要因素,(,二,),重活化剂的应用时间,一般中毒酶随时间延长而老化后其活力不能再重活化,很大程度上重活化剂的给药时间越早其重活化作用越好,一般中毒,48h,后再给重活化剂，其疗效较差或无明显重活化作用,影响肟类重活化剂的主要因素,(,三,),首次足量的重活化剂,尽快达到重活化剂的有效血药浓度，对中毒酶的重活化作用较好,肟类重活化剂为季铵化合物，不易透过血脑屏障，当首次足量时部分药物可进入中枢神经系统而产生一定作用,影响肟类重活化剂的主要因素,(,四,),有效血药浓度的持续时间,重活化剂通过肾排较快，首次给药后应根据病情和半衰期重复给药。,维生素,B,1,能抑制解磷定和氯磷定从肾小管排出，延长半衰期而增加血药浓度。在给解磷定和氯磷定时，在前半小时内肌注维生素,B,1,200mg，,是对需要重复给药的病人的一个有效措施。,影响肟类重活化剂的主要因素,(,五,),重活化剂的给药途径,重活化剂口服吸收差,静脉注射虽起效快，但排出也快，维持血药浓度不利,肌注一般,3-5,分钟可产生明显作用，排出较慢。故一般情况以肌注为宜。,有呼吸循环衰竭时应静注给药。,静滴时短时间进入体内药物少；且重活化剂半衰期短，排出快；不能达到有效血药浓度。,常用肟类重活化剂的比较,药物名称,解磷定,氯磷定,双复磷,双解磷,分子量,264.1,172.6,359.2,446.2,含肟量,(%),51.9,79.5,80.0,64.0,毒性,LD,50,17959,11611,12910,726.7,水中溶解度,%,5,50,25,33,血中半衰期,(min),54.0,61.8,108.6,126.4,给药方法,静注,静注,肌注,静注,肌注,静注,肌注,透过血脑屏障,不易,不易,部分,不易,重活化作用,弱,较强,强,强,阿托品样作用,弱,较弱,较弱,较弱,副作用,中,轻,中,重,肟类重活化剂的选择,氯磷定和双复磷含肟量高，重活化作用较强，且毒副作用较小,双解磷的毒副作用较大,碘解磷定不但含肟量低，重活化作用较弱，且使用不便（只能静脉注射、容积较大），用量较大时副作用较大,氯磷定的药理机制（一）,肟类重活化剂的作用,直接解毒作用：氯磷定可以与体内游离的有机磷酸酯类结合，成为无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出。,非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周围神经突触的,M,受体结合产生变构效应，降低,M,受体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻中毒症状。,氯磷定的药理机制（二）,对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用。作用机制至今尚不清楚。,高剂量氯磷定可抑制,AChE,，造成呼吸肌神经肌肉接头传递阻断，而产生呼吸肌抑制。体外实验氯磷定浓度在,110,-3,mol/L,以上才抑制,AChE,而体内很难达此浓度。,氯磷定的药理作用,氯磷定对,N,样作用的症状减轻明显,对中枢昏迷也有一定疗效,但是对,M,样作用影响较小，故应与抗胆碱药合用，以控制症状。,常用肟类重活化剂的首次用量（,g,）,药物名称,轻度中毒,中度中毒,重度中毒,氯磷定,双复磷,0.5-1.0,0.25-0.5,1.0-2.0,0.5-0.75,2.0-3.0,0.75-1.0,注：解磷定的剂量按下法折算：,1,克氯磷定相当于,1.5,克解磷定；重复给药时采用轻度或中度中毒的剂量。,长托宁及氯磷定的,应用,(mg,),注：小儿按体表面积折算法折算用量，重复用药剂量为首,次用药的半量。,中毒,程度,首次用药,重复用药,长托宁,氯磷定,长托宁,氯磷定,轻度,1,2,500,1000,1,0,500,中度,2,4,1000,2000,1,2,500,1000,重度,4,6,2000,3000,2,3,1000,1500,重复给药的重要性,氯磷定半衰期短，经肾排泄快,胃肠残留的有机磷持续吸收,组织贮存的有机磷重分布入血,磷酰化胆碱酯酶重活化,有机磷对,AChE,重抑制,有机磷与,AChE,结合动态变化，持续与有机磷结合,的,AChE,（,72h,）只是其中一部分,我国推荐的,氯磷定,使用方案,中毒程度,首量,重复量,间隔时间、重复次数,轻,0.5-1.0,0.5,Q1h,1,Q6h,2d,中,1.0-2.0,1.0,Q1h,2,Q4h,2d,重,2.0-3.0,1.0,Q1h,3,Q4h,3d,氯磷定治疗,AOPP,用量,WHO,推荐的方案,WHO,对肟类复能剂治疗,AOPP,推荐的方案：首先给予氯磷定,30mg/kg,的负荷量，然后,8mg.kg,-1,.h,-1,连续静脉滴注,突击剂量,氯磷定,疗法,接诊或初诊,AOPP,患者氯磷定,0.5,1.0,克稀释后静注（,50-80mg/min,）；半小时后,1.0,肌注；每隔,1,小时,1.0,肌注连续,3,次；再给,1.0,肌注,2,小时,1,次，连续,3,次；然后,1.0,肌注,4,小时,1,次直至,24,小时。但,24,小时总量不超过,12,克。,改为,1.0,肌注每,6-8,小时,1,次，用药,2-3,天，以后视病情而定。,王汉斌,.,急性有机磷农药中毒救治中突击剂量,氯磷定疗法,J,中国医刊，,2004，39（12）：12-13,氯磷定的剂量究竟要多大？,目前国内外都主张,24,小时内氯磷定不超过,12,克。,几乎所有关于大剂量氯磷定救治有机磷中毒的文献,24,小时内氯磷定的用量都没有超过,12,克。,早期,8,小时内突击量,氯磷定,疗法,救治重度,AOPP46,例,临床分析,一般资料,2006,年,6,月至,2009,年,3,月共,46,例重度,AOPP,患者，其中男性,26,例，女性,20,例。年龄最小,22,岁，最大,78,岁，平均年龄：,45.32,岁。放弃治疗,4,例，死亡,1,例。,有机磷种类：三唑磷,12,例，甲胺磷,11,例，乙酰甲胺磷,9,例，辛硫磷,4,例，氧化乐果,3,例，乐果,3,例，敌敌畏,2,例，对硫磷,(1605)2,例。服毒量为,50,500ml(184.21125.40ml),剔除放弃治疗,4,例，纳入分析的,42,例。,临床资料：入选和排除,全部为重度,AOPP,均为经口服中毒，除外经皮肤及呼吸道中毒,均为单纯有机磷，除外混配农药中毒,入院前心跳及呼吸停止者除外,既往无器质性疾病,(,心肾衰、恶性肿瘤,),但包括既往有精神病史者,治疗,充分彻底反复洗胃，洗胃后经胃管注入活性炭,50,克,100,克，并给予,25%,甘露醇,250ml,和,/,或灌入生大黄通便导泻。,早期足量给予氯磷定：首剂氯磷定,2.0,肌注（危重者同时,2.0,静注），然后,2.0,肌注,Q1h,2,4,次,1.0,肌注,Q2h,2,3,次,1.0,肌注,Q4h3,次（,重复量为首量后,1h,开始，,24,小时总量,12.0,16.0,）；以后视病情氯磷定,1.0,肌注,Q4-6h2-3,天,治疗,联合应用长托宁（危重患者心率极慢时首剂阿托品,10mg,20mg,静注，同时用长托宁,2mg,4mg,肌注），维持“阿托品”化或“长托宁”化。,治疗,全部经口气管插管、呼吸机控制或辅助呼吸。有心跳呼吸骤停给予心肺复苏术,保护重要脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡。早期加强营养支持，输注白蛋白及新鲜血浆。应用抗生素、乌司他汀、氨溴索、纳洛酮、甘露醇、还原型谷胱苷肽、安定等。,均未行血液,灌流,监测指标,入院后均心电、血压及脉搏氧饱和度监测,动态监测全血胆碱酯酶、血常规、血气分析、肝功常规、肾功能、心肌酶、凝血功能，定期复查胸片。,结果,最小值（,Min,）,最大值（,Max,）,均数,标准差,（,sd,）,服毒至入院时间,（,h,）,0.25,18.00,3.493.89,入院时胆碱酯酶,144.00,1082.00,450.37,261.50,上机时间（,h,）,1.11,70.33,25.19,19.87,住院时间（,d,）,2.08,8.31,4.55,1,.48,氯磷定和长托宁的用量,最小值（,Min,）,最大值（,Max）,均数,标准差,（,sd,）,前,8,小时氯磷定量（,g,）,7.00,12.00,8.89,1.59,前,24,小时氯磷定量（,g,）,11.00,18.00,13.66,1,.83,氯磷定总量,（,g,）,11.50,41.00,20.617.60,长托宁总量（,mg,）,0.00,8.00,3.86,2.18,阿托品用量,院前应用阿托品有,18,例、院内应用阿托品有,2,例，占,47.62%,阿托品最小用量,1.5mg,，最大剂量,700mg,。,并发症,反跳死亡,1,例。呼吸机相关肺炎,28,例，上消化道出血,10,例。,心肌酶异常,26,例,(,其中,CK26,例、,CK-MB 12,例,),，肝功能异常,18,例，低钾,17,例，酸中毒,38,例，低温,4,例，凝血功能异常,7,例,全部病例均无肾功能异常、中间综合征、全身多器官功能衰竭发生,AOPP,救治早期应该在接诊后给予,足够且适量抗胆碱药,可使病情迅速稳定并为后续治疗赢得时间（,治标保本,）。,注意药物的时效性：危重患者心率极慢时应首剂阿托品,10mg,20mg,静注,特别强调抗胆碱药应用原则：长托宁用量的个体化；重视在治疗中观察，在观察中治疗的原则。,我们的一点体会,我们的一点体会,AOPP,救治早期氯磷定用量不足给后期复能治疗带来困难。如能在较短时间内恢复,AChE,活性易使病情稳定，病程缩短而且并发症少。应该在给予抗胆碱药同时给予足够量的氯磷定。目的是迅速复能磷酰化胆碱酯酶。,氯磷定具有非胆碱酯酶重活化效应，与中枢和周围神经突触的,M,受体结合产生变构效应，降低,M,受体对乙酰胆碱的敏感性而明显减轻中毒症状，由此明显减少了抗胆碱药的用量,吴金海等提出的方案,首剂氯磷定,2.5,g,肌注；,1,小时后,2.0,g,肌注；以后每隔,2,小时,2.0,g,肌注至,24,小时（共,26.5,g,）。,24-72,小时,2.0,g,肌注,4,小时,1,次（每日共计,12,g,）。,72,小时,2.0,g,肌注,6,小时,1,次（每日共计,8,g,）。至呼吸机撤离后,1.0,g,肌注,6,小时,1,次（每日共计,4,g,），维持,1-2,天。维持,AchE,活力不低于,60,逐渐停药。,吴金海，郭清晓，赵璟等,.,大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察,J,.,临床荟萃，,2008,23(2):135-136.,吴金海等提出的方案,组别,存活数,昏迷,(h),呼吸机使用,(h),AchE,恢复至,60%(h),长托宁用量,(mg),治疗组,29,8.91.9,83.617.3,70.310.5,20.54.3,对照组,22,19.97.4,161.731.2,113.518.0,34.96.7,t,值,6.814,11.998,10.715,9.380,p,值,0.001,0.001,0.001,0.001,吴金海，郭清晓，赵璟等,.,大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察,J,.,临床荟萃，,2008,23(2):135-136.,我们的一点体会,我们发现：在急性中毒的早期氯磷定的血药浓度足够大才能发挥其解毒作用。中毒后,8,小时内,的突击量氯磷定对恢复,AChE,活力、迅速纠正呼吸衰竭使呼吸机应用时间缩短并减少呼吸机相关性肺炎的发生、缩短住院时间并减少医疗费用显示了良好的疗效,我们认为第一个,24,小时的开始,8-10,小时有可能是,AOPP,的“治疗时间窗”，在此其间内给予足够量的氯磷定显得尤为重要。,我们的一点体会,但急性中毒后,8,小时内给予的既能充分发挥解毒、复能效果又安全的氯磷定的最佳剂量仍有待进一步的临床观察。,必须在后续治疗中,重复给予肌注,氯磷定以维持较高水平的氯磷定血药浓度。目的是在胃肠残留的有机磷持续吸收、组织贮存的有机磷重新分布入血后导致的有机磷对,AChE,重抑制和肟类复能剂对磷酰化胆碱酯酶重活化这一动态中后者占绝对优势。,我们的一点体会,充分洗消的重要性：,洗胃时机和方式,洗胃原则：先吸后注、快进快出、进出一致,头低脚高左侧卧位洗胃以防止洗胃液误吸,早排大便的重要性，洗胃结束后可经洗胃管灌入医用炭，再灌入,20,甘露醇,250ml,和生大黄导泻,反复洗胃（,Q2h,Q4h,）,我们的一点体会,重视综合治疗,重要脏器功能的保护和支持（,纳,洛,酮、氨溴索、乌司他汀）,胃肠功能的保护和营养支持,改善缺氧和二氧化碳潴留,抗生素的合理应用,有待澄清的问题？,氯磷定在健康人和中毒患者中血药浓度是不一样的。究竟在中毒患者中氯磷定的血药浓度达到什么水平才抑制,AChE,？,不同种类的有机磷中毒氯磷定抑制,AChE,的血药浓度是否有差异？,不同程度的,AOPP,患者氯磷定抑制,AChE,的血药浓度是否有差异？,应注意停药问题,停药指标：当患者中毒症状消失和全血,AchE,活力恢复至,60,时停药观察；,停药后全程严密监护：停药,12-24h,后，中毒症状消失和全血,AchE,活力不低于,60,可出院。,谢谢,