肺动脉高压诊治进展课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肺动脉高压诊治进展,肺动脉高压诊治进展,1,2nd WHO PH Evian,1998,3rd WSPAH Venice,2003,4th WSPH,Dana Point,2008,5th WSPH,Nice,2013,诊疗指南不断更新,2nd WHO PH Evian3rd WSPAH Veni,380 to 440 m;,PH诊断流程（2015 ESC/ERS guidelines）,Humbert M,et al.,Eur Heart J 2016;37:67-119.,CCB therapy,4 其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PH,2nd WHO PH Evian,Ambrisentan+tadalafil*,PH诊断流程（2015 ESC/ERS guidelines）,Circulation 2002.,J Am Coll Cardiol 2013;62:D34-41.,Gali N,et al.,Riociguat(Adempas),PVR 3 Wood units,*This drug was not approved by the EMA at the time of publication of these guidelines.,肺动脉高压,的血流动力学定义,PAWP,15 mmHg,平均,PAP,25 mmHg,PVR 3 Wood units,PAP:肺动脉高压;PAWP:肺动脉楔压;PVR:肺血管阻力,PH,的定义,PAH,的定义,平均,PAP,25 mmHg,Hoeper MM,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D42-50.,380 to 440 m;肺动脉高压的血流动力学定义PA,肺动脉高压的最新分类方法,1.动脉性肺动脉高压,1.1 特发性PAH,1.2 遗传性PAH,1.2.1 BMPR2,1.2.2 ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3,1.2.3 未知,1.3 药物和毒素诱导的,1.4 相关因素的,1.4.1 结缔组织疾病,1.4.2 HIV感染,1.4.3 门脉高压,1.4.4 先天性心脏病,1.4.5 血吸虫病,1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤,1 新生儿持续性PH(PPHN),2.左心疾病所致肺动脉高压,2.1 左室收缩功能异常,2.2 左室舒张功能异常,2.3 瓣膜病,2.4 先天性,/获得性左心流入道/流出道梗阻,3.肺部疾病和或缺氧所致肺动脉高压,3.1 COPD,3.2 间质性肺病,3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病,3.4 睡眠呼吸障碍,3.5 肺泡低通气障碍,3.6 慢性高原病,3.7 发育不良性肺病,4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压,5.多因素机制不明的肺动脉高压,5.1 血液病：慢性溶血性贫血,骨髓增生性疾病,脾切除,5.2 系统性疾病:结节病,肺组织细胞病,淋巴管肌瘤病,5.3 代谢性疾病:糖原储积症,戈谢病,甲状腺疾病,5.4 其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PH,Simonneau G,et al,.,J Am Coll Cardiol,2013;62:D34-41.,COPD:慢性阻塞性肺病;CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;LHD:左心疾病;LV:左心室,肺动脉高压的最新分类方法1.动脉性肺动脉高压3.肺部疾病,肺动脉高压病因分类（中国）,Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254,Chin J Cardiol.2007,35(3).251-254,肺动脉高压病因分类（中国）Chin J Cardiol.20,是,是,PH诊断流程（,2015 ESC/ERS guidelines,）,症状，体征，提示肺高压的病史,通过病史，体征，风险因素，ECG，X光，肺功能检查（包括DLCO），,考虑行血气分析，,HR-CT,考虑最常见的肺高压病因（如左心疾病，肺病）,超声心动图符合肺高压表现?,不太可能是PH,考虑其他原因或复查,确诊左心系统或肺部疾病?,没有严重PH/RV功能障碍的征象,有严重PH/RV功能障碍的征象,V/Q灌注扫描,不符合（,unmatched,）灌注缺损?,治疗潜在疾病,转诊给肺高压专家中心,可能是CTEPHCT血管造影，RHC加PA,RHCmPAP 25 mmHg,PAWP 15 mmHg,PVR 3 Wood units,特殊诊断学检查,考虑其他原因,是,否,否,是,否,是,否,CTEPH:慢性血栓栓塞性肺高压;DLCO:一氧化碳弥散量;ECG:心电图;HR-CT:高分辨率CT;mPAP:平均肺动脉压;PA:肺动脉造影;PAWP:肺动脉楔压;PEA:肺动脉内膜切除术;PVR:肺血管阻力;RHC:右心导管;RV:右心室;V/Q:通气/灌注比,是是 PH诊断流程（2015 ESC/ERS guideli,PH诊断流程（,2015 ESC/ERS guidelines,）,PH诊断流程（2015 ESC/ERS guideline,基线,每,3-6,个月,每,6-12,个月,调整治疗后,3-6,个月,假设临床恶化,药物评估和功能等级的测定,+,+,+,+,+,ECG,+,+,+,+,+,6MWD/Borg,呼吸困难评分,+,+,+,+,+,CPET,+,+,+,ECHO,+,+,+,+,常规实验室检查,+,+,+,+,+,附加的实验室检查,+,+,+,+,血气分析,+,+,+,+,右心导管检查,+,+,+,+,病情评估与随访,基线每3-6个月每6-12个月调整治疗后3-6个月假设临床恶,病情评估与预后判断,变量,基线时的预后意义,随访时的预后意义,运动耐量:,功能分级(FC),6分钟步行距离(6MWD),峰氧耗(峰值VO,2,),+,+,+,+,血流动力学:,右房压(RAP),平均肺动脉压(mPAP),肺血管阻力(PVR),心输出量(CO)/心脏指数(CI),混合静脉血氧饱和度(SvO,2,),+,+,+,+,+,+,+,+,+,超声心动图变量:,三,尖瓣环收缩期运动幅度,(TAPSE),右心室应变,右心房面积,心包积液,+,+,+,+,Adapted from McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D73-81.,表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,+=两项研究,+=三项研究,+=四项或更多项研究).,病情评估与预后判断变量基线时的预后意义随访时的预后意义运动耐,变量,基线时的预后意义,随访时的预后意义,生物标记物:,脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP),肌钙蛋白,尿酸,C反应蛋白(CRP),动脉二氧化碳分压(PaCO,2,),+,+,+,+,+,+,+,MRI,参数,:,每搏指数,右室舒张末期容积指数,左室舒张末期容积,右室射血分数,右室面积变化分数,+,+,+,+,+,+,Adapted from McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D73-81.,建议考虑多个指标,来自大型登记研究的数据可能有助于开发一个评分系统，以便利用可调指标确定治疗目标,表中显示了研究每个指标预后意义的研究项目数（基线或随访）(+=一项研究,+=两项研究,+=三项研究,+=四项或更多项研究).,病情评估与预后判断,变量基线时的预后意义随访时的预后意义生物标记物:MRI参数:,病情严重程度分级,2015 ESC/ERS Guidelines,预后的决定因素,（估算的,1,年死亡率）,低危,10%,右心衰临床体征,症状进展,WHO,功能分级,6MWD,心肺运动试验,血浆,BNP,或,NT-proBNP,水平,影像学,（超声心动图，,CMR,成像）,血流动力学,晕厥,无,无,无,VO,2,峰值,15 ml/min/kg,（,65%pred.,）,VE/VCO,2,斜率,36,BNP50 ng/l,NTproBNP300 ng/ml,RA,面积,18 cm,2,无心包积液,RAP8 mmHg,CI2.5 l/min/m,2,SvO,2,65%,无,RA,面积,1826 cm,2,无或心包积液最小值,BNP,50300 ng/l,NT-proBNP,3001400ng/l,VO,2,峰值,1115ml/min/kg,（,3565%pred.,）,VE/VCO,2,斜率,36-44.9,慢,偶发,RAP 814 mmHg,CI 2.02.4 l/min/m,2,SvO,2,6065%,有,快,反复发生,IV,165 m,VO,2,峰值,11ml/min/kg,（,45,BNP300 ng/l,NT-proBNP1400 ng/l,RA,面积,26 cm,2,有心包积液,RAP14 mmHg,CI2.0 l/min/m,2,SvO,2,20 mmHg,生物能量学改变,(缺血，线粒体重构),神经激素和免疫激活,PAH右室功能障碍的病理生理学,Vonk-Noordegraaf A,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D22-33.,PAH,右室压力超负荷,右室壁张力,心肌重构,肥大；基质重构,右室收缩力升高,遗传决定因素,适应性重构,(微调Ees/Ea),适应不良性重构,扩张和衰竭,心律失常,缺血,Ea:动脉弹性;Ees:心室弹性;RV:右室,Bristow MR,et al.生物能量学改变神经激素和,两种右室重构模式比较,Vonk-Noordegraaf A,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D22-33.,特征,适应性重构,适应不良性重构,重构：,右室大小,大小正常或轻度扩张,右室增大,质量,/,容量比,升高,降低,功能：,心室动脉配合度,通常维持正常或轻度降低,降低,静息,RVEF,正常至轻度降低,降低,CPET,运动能力和通气效率通常维持得更好,运动能力降低，无效通气增多,心室,/,血流的维持,很可能很早即降低,降低,BNP/NT-BNP,正常,升高,灌注,正常或轻度异常,降低,代谢,葡萄糖摄取正常,葡萄糖摄取增加,分子,(,部分,),：,微,-RNA 133a,正常,降低,Apelin,升高,严重降低,胰岛素样生长因子,-1,升高,不升高,血管内皮生长因子,升高,正常,/,降低,己糖激酶,-1,降低,升高,乙醇脱氢酶,-7,正常,降低,BNP:脑钠肽;CPET:心肺运动试验;NT-proBNP:N末端脑钠肽前体;RV:右心室;RVEF:右室射血分数;VA:心室动脉,两种右室重构模式比较Vonk-Noordegraaf A,IPAH与PAH-CHD的右室适应性比较,与IPAH相比，艾森曼格综合征患者的CI更高，mRAP更低(即使mPAP更高),1,1.Chin KM,et al.Coron Artery Dis,2005;16:13-8.,2.Bristow MR,et al.Chest,1998;114:S101-6.,mPAP,升高,PAH-CHD,右室能够适应,=,预后更好,代偿,2,:,右室壁增厚,右室轻度扩张,IPAH,右室无法适应,=,预后更差,失代偿,2,:,右室扩张,右室衰竭,CHD:先天性心脏病;CI:心脏指数;IPAH:特发性PAH;mPAP:平均肺动脉压;,mRAP:平均右房压;RV:右室/右室的,IPAH与PAH-CHD的右室适应性比较与IPAH相比，艾森,Eur Resp Review 2011;20:297-300.,6MWD:6分钟步行距离;BNP:脑钠肽;CI:心脏指数;CMR:心脏核磁共振;CPET:心肺运动功能检查;EqCO2:CO2通气当量;FC:功能分级;RAP:右房压;RV:右心室,PaO2:动脉血氧分压,J Am Coll Cardiol 2013;62:D60-72.,2005 Europe,Treprostinil s.,McLaughlin VV,et al.,所有配对比较均有显著性，p 0.,Consider listing for lung transplantation,*2013年12月20日获得EMA的批准,超声心动图和心脏MRI是应用最广泛的评估右室的预后指标,Gali N,et al.,右心大小和右心功能的评价,在常规临床实践中，UCG是右心评价的主要手段,但是，MRI评价右室重量、右室容量、RVEF的最准确方法,此外，MRI还可以定量分析：,回流容积,增强延迟(局灶性瘢痕),心肌应变,冠脉灌注,肺搏动,RVEF和TAPSE是心室动脉配合度的标记物，但不是心室收缩力的标记物,Vonk-Noordegraaf A,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D22-33.,MRI:核磁共振;RV:右室;RVEF:右室射血分数;TAPSE:三尖瓣环收缩期运动幅度,Eur Resp Review 2011;20:297-3,反映右室功能的指标,超声心动图,右房面积,1,右室面积,1,TAPSE,1,2,Tei指数,3,右室面积变化分数,2,三尖瓣返流的程度,2,心包积液,4,下腔静脉塌陷率,2,上腔静脉血流速度模式,2,左室偏心指数,2,右室充盈压,5,右室射血分数,6,右室每搏输出量,右室重量,右室容积,1,右心导管检查,右房压,7,心脏指数,8,生物标记物,N末端脑钠肽前体,9,肌钙蛋白T,10,Grnig E,et al.DMW,2010.2.,Ghio S,et al.Int J Cardiol,2010.,3.,Tei C,et al.J Am Soc Echocardiogr,1996.,4.Raymond RJ,et al.JACC,2002.,5.Utsunomiya H,et al.J Am Soc Echocardiogr,2009.6.van de Veerdonk M,et al.JACC,2011.,7.,McLaughlin VV,et al.Circulation,2002.8.,DAlonzo GE,et al.Ann Intern Med,1991.,9.Nagaya N,et al.JACC,1998.10.Torbicki,A,et al.Circulation,2003,.,超声心动图,TAPSE:三尖瓣环收缩期运动幅度,反映右室功能的指标超声心动图右房面积1右室射血分数6Grn,IPAH,遗传性PAH和服用食欲抑制剂导致的PAH(IIa-C),Non-vasoreactive,没有哪个指标可以完全单独作为可靠的预后指标,需要综合考虑多个指标，才能得出关于长期结局的可靠预测,2004-6/2011(n=21256;患者数=924),Humbert M,et al.,（20 mmHg,3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病,提高疗效，降低副作用,序贯联合：先用一种药物，治疗不理想，加用另外一种药物,初始联合：在一开始治疗时即联合使用两种药物或两种以上的药物,最近发表的一项包括,6,项,RCT,研究共纳入,858,名患者的,meta,分析显示，与对照组比较，联合治疗减少了临床恶化的风险（,P=0.023,）,6MWD,增加,22m,，并且,mPAP,、,RAP,和,PVR,下降。,关于联合治疗,循证医学的治疗原则 获,29,Measure/treatment,Class,a,-Level,b,WHO-FC II,WHO-FC III,WHO-FC IV,Calcium channel blockers,I,C,d,I,C,d,-,-,ERAs,Ambrisentan,I,A,I,A,IIb,C,Bosentan,I,A,I,A,IIb,C,Macitentan,e,I,B,I,B,IIb,C,PDE-5 inhibitors,Sildenafil,I,A,I,A,IIb,C,Tadalafil,I,B,I,B,IIb,C,Vardenafil,g,IIb,B,IIb,B,IIb,C,sGC stimulators,Riociguat,I,B,I,B,IIb,C,PGI,2,analogs,Epoprostenol i.v.,e,-,-,I,A,I,A,Iloprost inhaled,-,-,I,B,IIb,C,Iloprost i.v.,g,-,-,IIa,C,IIb,C,Treprostinil s.c.,-,-,I,B,IIb,C,Treprostinil inhaled,g,-,-,I,B,IIb,C,Treprostinil i.v.,f,-,-,IIa,C,IIb,C,Treprostinil oral,g,-,-,IIb,B,-,-,Beraprost,g,-,-,IIb,B,-,-,IP receptor agonists,Selexipag(oral),g,I,B,I,B,-,-,a,Class of recommendation;,b,Level of evidence;,c,Reference(s)supporting recommendations(not shown);,d,Only in responders to acute vasoreactivity tests=class I,for IPAH,HPAH and PAH due to drugs;class IIa,for conditions associated with PAH;,e,Time to clinical worsening as primary endpoint in RCTs or drugs with demonstrated reduction in all-cause mortality;,f,In patients not tolerating the subcutaneous form;,g,This drug is not approved by the EMA at the time of publication of these guidelines.,2015 ESC/ERS guidelines:,Updated treatment recommendations for monotherapy,Gali N,et al.,Eur Respir J,2015;46:903-75.,Gali N,et al.Eur Heart J,2016;37:67-119.,Measure/treatmentClassa-Levelb,2015 ESC/ERS guidelines:,Updated recommendations for initial combination therapy,Measure/treatment,Class of recommendation-Level of evidence,WHO-FC,II,WHO-FC,III,WHO-FC,IV,Ambrisentan+tadalafil,*,I,B,I,B,IIb,C,Other ERA+PDE-5i,IIa,C,IIa,C,IIb,C,Bosentan+sildenafil+i.v.epoprostenol,-,-,IIa,C,IIa,C,Bosentan+i.v.epoprostenol,-,-,IIa,C,IIa,C,Other ERA or PDE-5i+s.c.treprostinil,IIb,C,IIb,C,Other ERA or PDE-5i+other i.v.prostacyclin analogues,IIb,C,IIb,C,ERA=endothelin receptor antagonist;i.v.=intravenous;PDE-5i=phosphodiesterase type 5 inhibitor;RCT=randomized control trial;,s.c.=subcutaneous;WHO-FC=World Health Organization functional class.,*,Time to clinical failure as primary endpoint in RCTs or drugs with demonstrated reduction in all-cause mortality(prospectively defined).,Gali N,et al.,Eur Respir J,2015;46:903-75.,Gali N,et al.Eur Heart J,2016;37:67-119.,2015 ESC/ERS guidelines:Updat,2015 ESC/ERS guidelines:,Updated recommendations for sequential combination therapy,Confidential:for internal training only,Measure/treatment,Class of recommendation-Level of evidence,WHO-FC II,WHO-FC III,WHO-FC IV,Macitentan added to sildenafil,c,I,B,I,B,IIa,C,Riociguat added to bosentan,I,B,I,B,IIa,C,Selexipag added to ERA and/or PDE-5i,*,I,B,I,B,IIa,C,Sildenafil added to epoprostenol,-,-,I,B,IIa,B,Treprostinil inhaled added to sildenafil or bosentan,IIa,B,IIa,B,IIa,C,Illoprost inhaled added to bosentan,IIb,B,IIb,B,IIb,C,Tadalafil added to bosentan,IIa,C,IIa,C,IIa,C,Ambrisentan added to sildenafil,IIb,C,IIb,C,IIb,C,Bosentan added to eoporostenol,-,-,IIb,C,IIb,C,Bosentan added to sildenafil,IIb,C,IIb,C,IIb,C,Sildenafil added to bosentan,IIb,C,IIb,C,IIb,C,Other double combinations,IIb,C,IIb,C,IIb,C,Other triple combinations,IIb,C,IIb,C,IIb,C,Riociguat added to sildenafil or other PDE-5i,III,B,III,B,III,B,EMA=European Medicines Agency;ERA=endothelin receptor antagonist;PDE-5i=phosphodiesterase type 5 inhibitor;RCT=randomized control trial;WHO-FC=World Health Organization functional class.,*,Time to clinical worsening as primary endpoint in RCTs or drugs with demonstrated reduction in all-cause mortality(prospectively defined).,*,This drug was not approved by the EMA at the time of publication of these guidelines.,Gali N,et al.,Eur Respir J,2015;46:903-75.,Gali N,et al.Eur Heart J,2016;37:67-119.,2015 ESC/ERS guidelines:Updat,提高治疗目标的标准,McLaughlin VV,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D73-81.,变量,推荐值,FC,I,或,II,超声,/CMR,右室大小和功能正常,/,接近正常,血流动力学,右室功能正常化,(RAP 2.5 to 3.0 l/min/m,2,),6MWD,380 to 440 m;,（对于较年轻的病人可能还不够积极）,CPET,峰值,O,2,15 ml/min/kg,和,EqCO,2,380 to 440 m;,Macitentan,Riociguat,患者应定期进行超声心动图监测评估1,2,Raymond RJ,et al.,JACC 1998.,（对于较年轻的病人可能还不够积极）,Initial oral combination,APAH:疾病相关的PAH;IPAH:特发性PAH,在常规临床实践中，UCG是右心评价的主要手段,肺动脉高压的血流动力学定义,2 ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3,1996-2003(n=12654;患者数=169),PAH的难治病例的综合管理,严重PAH:,由于严重PAH患者的预后很差，所以采取靶向治疗策略是必要的,对于FC III/IV的患者，可进行初始联合治疗,对于内科治疗的疗效不充分的晚期患者，肺移植仍然是一个重要的治疗选择,对于等待肺移植的患者，应考虑过渡性治疗手段，如房间隔造口术,PAH患者的妊娠:,PAH患者妊娠后的母亲死亡率仍很高,推荐意见是：PAH患者应避免妊娠,FC：功能分级,380 to 440 m;PAH的难治病例的综合管理 严,Humbert M,et al.Circulation,2010;122:156-63.,FC III和IV级PAH患者的生存率很差,特发性、遗传性和食欲抑制剂相关性PAH患者的生存率,生存率,(%),100,80,60,40,20,0,12,0,24,36,时间,(,月,),FC II,FC IV,FC III,风险患者数：,12151923242627,37487079868889,76911101317,FC；功能分级,Humbert M,et al.Circulation,Barst RJ,et al,.,N Engl J Med,1996;334:296-301.,依前列醇,i.v.,对严重,PAH,患者的生存率有益,生存率(%),时间(周),传统疗法,(,n,=40),0,2,4,6,8,10,12,0,20,40,60,80,100,依前列醇(,n,=41),p,0.003,Barst RJ,et al.N Engl J Med,FC IV级PAH患者采取初始联合治疗的潜在作用,Kemp K,et al.,J Heart Lung Transplant,2012;31:150-8.,基线,基线,第4个月,第4个月,依前列醇+波生坦(,n,=23),依前列醇(,n,=46),p,=0.0001,-48 17%,-29 17%,依前列醇(,n,=46),0,24,48,72,96,时间(月),p,=0.07,依前列醇+波生坦(,n,=23),0,20,40,60,80,100,累积生存率(%),FC：功能分级,FC IV级PAH患者采取初始联合治疗的潜在作用Kemp K,PAH与肺移植,虽然近来取得了很多进展，但是，对于相当一部分患者来说，PAH仍然是一种进展性疾病,对于预后不良的患者来说，执行最佳治疗策略是必要的,肺移植仍然是重度患者的一个重要的治疗选择,器官供体有限，进而限制了移植的可行性，因此我们强调早期转诊的必要性,Humbert M,et al.Circulation,2010;122:156-63.Hoeper MM,.Eur Resp Review,2011;20:297-300.,PAH与肺移植虽然近来取得了很多进展，但是，对于相当一部分患,曲前列尼尔口服制剂(Orenitram),Riociguat,西地那非,获得批准的仅有:FDA批准(macitentan,riociguat,曲前列尼尔吸入剂);新西兰批准(伊洛前列素i.,房间隔造口术：移植前的过渡性疗法,近来关于改善PAH妊娠患者结局的数据必须通过大型的系列研究得到证实，在此之前，对于所有PAH患者来说，都应该推荐避免怀孕。,Riociguat,西地那非,肺血管阻力(PVR),MRI:核磁共振;RV:右室;RVEF:右室射血分数;TAPSE:三尖瓣环收缩期运动幅度,FC IV级PAH患者采取初始联合治疗的潜在作用,Vonk-Noordegraaf A and Souza R.,PH诊断流程（2015 ESC/ERS guidelines）,NT-proBNP 3001400ng/l,接受肺移植的患者生存率显著改善,Yusen RD,et al.J Heart Lung Transplant,2013;32:965-78.,ISHLT登记研究数据显示的肺移植受者的Kaplan-Meier生存曲线，不同时代的曲线(移植时间介于1988年,1,月-2011年,6,月),0,20,40,60,80,100,生存率,(%),年,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,1988-1995(,n,=5953;,患者数,=518),1996-2003(,n,=12654;,患者数,=169),2004-6/2011(,n,=21256;,患者数,=924),所有配对比较均有显著性，,p,20 mmHg,静息室内空气的O,2,饱和度 85%,Gali N,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D60-72.,房间隔造口术：移植前的过渡性疗法在心房间造成右至左的分流可以,epoprostenol,Bristow MR,et al.,MRI:核磁共振;PVR:肺血管阻力;RV:右室/右室的,康复指导（IIa-B）,2nd WHO PH Evian,Eur Heart J 2016;37:67-119.,Yusen RD,et al.,=subcutaneous;WHO-FC=World Health Organization functional class.,APAH:疾病相关的PAH;IPAH:特发性PAH,房间隔造口术：移植前的过渡性疗法,转诊行肺移植(I-C),器官供体有限，进而限制了移植的可行性，因此我们强调早期转诊的必要性,PAH患者妊娠的处理,应由多学科专家团队随访患者，包括妇科、麻醉科、心内科、血液科和新生儿科的专家们,1,在第二孕程住院是合理的,1,患者应定期进行超声心动图监测评估,1,2,应给氧维持PaO,2,高于70 mmHg,1,推荐进行胎儿监测，评估是否存在宫内生长发育迟滞,2,应限制体力活的，使增加的心脏需求最小化,2,Terek D,et al,.,J Res Med Sci,2013;18:73-6.,Olsson KM and Jais X.,Semin Respir Crit Care Med,2013;34:681-8.,PaO,2,:动脉血氧分压,epoprostenolPAH患者妊娠的处理应由多学科专家团,Gali N,et al.J Am Coll Cardiol,2013;62:D60-72.,在医疗人员的监督下进行运动训练,(I-A),社会心理支持,(I-C),避免过度激烈的躯体活动,(I-C),避免妊娠,(I-C),流感和肺炎球菌免疫接种,(I-C),一般措施和支持疗法,口服抗凝剂,:,IPAH,遗传性,PAH,和服用食欲抑制剂导致的,PAH(IIa-C),APAH(IIb-C),利尿剂,(I-C),吸氧,(I-C),地高辛,(IIb-C),专科转诊,(I-C),APAH:疾病相关的PAH;IPAH:特发性PAH,最新的PAH治疗原则继续推荐避免妊娠,近来关于改善PAH妊娠患者结局的数据必须通过大型的系列研究得到证实，在此之前，对于所有PAH患者来说，都应该推荐避免怀孕。,PAH,患者妊娠的处理,Gali N,et al.J Am Coll Card,结语,最新的肺高压临床分类及诊断流程，适合成人也适合儿童,PAH的血流动力学定义，包括PVR在内,更多新药的临床研究，以患病率和死亡率作为RCT研究中的主要终点,多学科合作,提出治疗目标，维持长期稳定，改善预后,PVR:肺血管阻力;RCT:随机对照试验,结语最新的肺高压临床分类及诊断流程，适合成人也适合儿童PVR,