解读2011年AHA-ASA脑静脉血栓形成诊断和管理指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,解读,2011,年,AHA/ASA,脑静脉血栓形成诊断和管理指南,AHA/ASA,脑静脉血栓形成诊断和管理指南,2011,年,2,月,Stroke,杂志,发布了,AHA/ASA,脑静脉血栓形成（,Cerebral Venous Thrombosis,，,CVT,）的声明，这是,首个关于脑静脉血栓的指南性的文件,。,由于,CVT,的病因和症状各异，,多个专业的医生都可能成为,CVT,患者的首诊医生。,这份指南不仅针对神经科医生，对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。,脑静脉系统解剖,the superior sagittal sinus(green),inferior sagittal sinus(light blue),straight sinus,(dark purple),confluence of the sinuses(orange),transverse sinuses(dark blue),sigmoid sinuses(yellow).,frontopolar veins,1,anterior frontal,veins,2,posterior frontal veins,3,anterior parietal veins,5,Trolard vein,4,;,superficial middle cerebral vein,6,the Labbe vein,7,.,解剖学特点,解剖学特点,1,上矢状窦,2,下矢状寞,3,直寞,4,窦汇,5,横窦,6,乙状窦,7,枕窦,8,大脑大静脉,9,基底静脉,(Basal vein of Rosenthal),10,大脑内静脉,11,隔静脉,12,丘纹静脉,13,大脑上吻合静脉,(vein of Labbe),14,大脑中浅静脉,15,Trolard,静脉,(,大脑中静脉与上矢状间的大吻合支,),16,海绵窦,17,斜坡静脉丛,18,岩上空,19,岩下窦,20.,蝶顶窦,解剖学特点,静脉,无肌纤维，无收缩力，无瓣膜,不与,动脉伴行,大脑静脉有,丰富的吻合支,浅、深静脉均先注入,硬膜窦,上矢状窦也引流,板障静脉,的血液,静脉压,与颅内压接近,由多种病因引起的以脑静脉回流受阻，常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病,。,脑静脉血栓形成（,Cerebral Venous Thrombosis,，,CVT,）,皮质静脉血栓形成,:,很少单发,而多伴发,DST;,硬脑膜窦血栓形成,(dural sinus thrombosis,DST);,大脑深静脉血栓形成,(deep cerebral venous thrombosis,DCVT),CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,流行病学,CVT,占所有卒中病例的,0.5%1%,发病率：,0.5,人,/10,万,/,年,多见于女性,男女之比为每年,1.5,5,发病年龄多,61,岁,，,50,岁的患者占,78%,，,发病高峰多在,20,30,岁,。,在西方国家，妊娠期和产后期,CVT,的发生率大约为每万产次,14,例，,妊娠末,3,个月和产后前,4,周风险最高,。,我国育龄妇女产褥期,CVT,发生率较高,。,Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med.2005;352(17):1791-1798.,主要脑静脉系统血栓的发生率,横窦血栓形成,4145,上矢状窦血栓形成,62,直窦血栓形成,18,脑浅部静脉血栓形成,17,颈内静脉血栓形成,12,Galen,静脉及脑内静脉血栓形成,11,流行病学,口服避孕药,(54.3%),血栓前状态,(34.1%),：抗凝血酶,III,缺乏、蛋白和蛋白缺乏、,因子,Leiden,突变、凝血酶原,G20210A,突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征,妊娠和产褥期,(21%),感染性因素,(12.3%),：耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等,病因,-1,CVT,队列研究显示,其他药物,（,7.5%,：雄激素、免疫球蛋白、维生素,A,等,其他血液学异常,(12%):,缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等,肿瘤相关,（,7.4%,）,系统性疾病,（,7.2%,）：系统性红斑狼疮、,Wegener,s,肉芽肿、,Behcet,s,病、甲状腺疾病等,其他：严重脱水，休克，恶病质，心功能不全，头外伤,病因未明,：约,12.5%,病因,-2,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,临床诊断,CVT,发病形式和临床表现多样，,特异性差,。,在各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性,(,48 h,至,30 d),或慢性,(30d,以上,),起病,。,最常见的症状和体征：,全脑症状,（颅内压增高等）、,脑局部损害症状。,CVT,确诊依赖于,临床表现与影像学,。,头痛,：,80%,90%,患者，全颅，进展，持续。,视乳头水肿,意识障碍,20%,入院时出现，入院时昏迷预后不良。,痫性发作,：发生率约为,40%,，围生期高达,76%,。,局灶性神经功能缺损,：,4060%,，可单侧或双侧，或可交替出现，中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。,少见或罕见,海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等,临床表现,CVT,与其他脑血管病有相对特异的不同点,局限性和全面发作,癫痫,多见。,双侧,半球受累常见，,不符合,动脉血管分布,常表现为,慢性进展或者亚急性起病。,病因不清或者不典型,的脑叶出血,高颅压,的症状更明显。,临床表现,临床诊断,指南推荐,临床拟诊,原发性颅内压增高,的患者，指南推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除,CVT,（,级推荐；,C,级证据）,对于,非典型头痛,患者，也推荐行脑静脉系统的影像学检查，以排除,CVT,（,a,级推荐；,C,级证据）,对出现不同程度的,意识障碍或精神障碍,患者，应考虑排除,CVT,的可能并行相关检查,。,(,级推荐，,C,级证据,),。,实验室检查,-1,血液：,血常规检查包括,血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间,（,级推荐；,C,级证据）,在初始临床评估中，对可能导致患者出现,CVT,的,潜在凝血前状态进行筛选,，如口服避孕药、炎症性疾病、感染等（特别是既往有血栓形成倾向的病例）（,级推荐；,C,级证据）,筛选试验,：血浆凝血酶原时间（,PT,）、血小板数（,BPC,）、部分凝血活酶试验（,APTT,）、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定（,FIB,）。,特异性指标,：,TM,、,GMP,140,、,TAT,、,t,PA,、,FDP,、,D,二聚体、,AF,。,血小板球蛋白；纤维蛋白原受体；颗粒膜蛋白,CD62P,和,CD63,。,脑脊液,无特异性，但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。,D-,二聚体,：,免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验（,ELISA,）测定,有助于排除诊断。,若结果正常提示,CVT,可能性较小,（,b,级推荐；,B,级证据），如,临床高度怀疑,CVT,，即使,D-,二聚体正常，也应进行进一步评估。,实验室检查,-2,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,CVT,的影像学检查,CVT,诊断的重要手段：,分为三个阶段：,CT,或,MRI,平扫,；,CTV,或,MRV,；,DSA,；,对于病情稳定的患者，应在,3,6,个月,后复查,CTV,或,MRV,头,CT,30%,CVT,患者,CT,表现出,异常,。,条索征,直接征象,条索征、三角征,(,空,delta,征,),间接征象,出血或出血性梗塞,SSST-,脑半球表面,DCVT-,基底节和双侧丘脑,脑室缩小（,颅内压增高、脑水肿）,可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓,，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较,CT,更为敏感和准确，但,血栓表现随发病时问不同而变化,。,以亚急性期的血栓高信号对,CVT,诊断较为可靠,.,磁敏感加权成像,(SWI),或,E,加权梯度回波,(T2+GE),等序列较,MRI_,常规序列对显示颅内出血更加敏感,，更特异性。,头颅,MRI MRV SWI T2+GE,DSA,CVT,诊断的“金标准”,但不是常规和首选的检查手段,经动脉顺行性造影,经静脉窦逆行造影,具有,cT,或,MRI,等无法比拟的优势,有创性的操作,操作不当,(,应用高压注射器施行窦内造影等,),导致的颅内压增高风险限制其普遍应用,临床疑诊,CVT,，可选,CT,或,MRI,，但,CT,或,MRI,正常不能排除,CVT,；当,CT,或,MRI,阴性,时，或要进一步明确,CVT,的程度时，应行,静脉血管检查（,CTV,或,MRV,）,其中,CE-MRV,可作为,MRV,的首选成像方法,（,级推荐；,C,级证据,）,对已开始治疗的,CVT,患者，如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者，,推荐早期行,CTV,或,MRV,随访,（,级推荐；,C,级证据）。,既往有,CVT,史，出现新发症状提示,CVT,复发,者，推荐复查,CTV,或,MRV,（,级推荐；,C,级证据）,影像学检查,推荐意见,SWI,、,T2 GRE,与,MRI,相结合，可提高,CVT,诊断的准确性（,a,级推荐；,B,级证据）,临床高度怀疑为,CVT,的患者，若,CTV,、,MRV,不能确诊，,推荐选用脑血管造影,（,a,级推荐；,C,级证据）,对于病情稳定的患者，在,确诊,3,6,个月后可复查,CTV,或,MRV,，,以,评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况,（,a,级推荐；,C,级证据）,影像检查,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,急性,CVT,管理,CVT,的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等，其处理是否得当与预后有很大关系。,CVT,患者应收入,卒中单元,治疗及预防并发症的发生（,a,级推荐；,C,级证据）。,CVT,患者怀疑,细菌感染,时应接受合理（足量足程）的,抗生素治疗,，必要时对,脓肿进行手术引流,（,级推荐；,C,级证据）,综合治疗措施,高颅压的处理,患者颅内压增高时，密切,观测视力,，若视力下降，应紧急处理颅高压（,级推荐；,C,级证据）。,严重占位效应导致的神经系统恶化者，或颅内出血导致的难治性颅内高压者,，可以考虑去骨瓣减压术（,b,级推荐；,C,级证据,）,CVT,颅压增高者，,可用乙酰唑胺,。若视力进行性下降，其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的（,a,级推荐；,C,级证据）,即使,CT/MRI,提示脑实质损害，,也不推荐使用类固醇药物，,除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗（,级推荐；,B,级证据）,急性,CVT,管理,继发癫痫,CVT,患者,合并癫痫发作,（有,责任脑实质损害,病灶），推荐尽早给予抗癫痫药物治疗，并维持一定时间，预防癫痫发作（,级推荐；,B,级证据）,CVT,合并癫痫但,无脑实质损害,者，也应尽早抗癫痫治疗（,a,级推荐；,C,级证据）,不合并癫痫,的,CVT,患者，,不推荐,常规使用抗癫痫药物（,级推荐；,C,级证据）,急性,CVT,管理,抗凝治疗,CVT,无论,是否伴有颅内出血,，均应,立即使用,抗凝药物，可选用,肝素（调整剂量）,或,低分子肝素,（根据体重确定剂量），,之后用维生素,K,拮抗剂抗凝,（,a,级推荐；,B,级证据）,伴发于,CVST,的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证,(,级推荐，,B,级证据,),。,急性期使用,低分子肝素,，通常为,180 AxaIU/kg/24 h,，皮下注射,2,次,d,；如使用,普通肝素,，应使,部分凝血活酶时间延长至少,1,倍,。疗程可持续,1,4,周。,在充分抗凝治疗下病情仍恶化者，可以,考虑血管内介入治疗,（,b,级推荐；,C,级证据）,急性,CVT,管理,5.,抗血小板和降纤治疗,目前,缺乏,随机对照或非对照病例研究，尚无确切证据表明其有效性和安全性。,但部分,CVST,患者可中获益，尤其是伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。,推荐意见,：除非基础疾病治疗需要，,常规使用抗血小板或降纤治疗,CVST,并无支持证据,(,级推荐，,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,6.,溶栓治疗,目前缺乏随机对照试验，但,越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对,CVST,有肯定疗效,。,推荐意见,：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者,，可在有监护的条件下慎重实施局部溶栓治疗,(,级推荐，,C,级证据,),，但,全身静脉溶栓治疗,CVT,并无支持证据,(11I,级推荐，,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,7.,经导管机械取栓术或手术取栓术,CVT,机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性仍有待于进一步评估。,推荐意见,：对于治疗前已存在颅内出血或,其他方法无效,的,CVT,患者，在有,神经介入治疗,条件的医院经导管机械取栓术可以作为,一种可供选择的治疗方法,(,级推荐，,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,长期管理,血栓前状态检验有助于,CVT,患者的治疗,。蛋白,C,、蛋白,S,、抗凝血酶检测一般,在抗凝治疗结束,2,4,周后才有意义,，在急性期或使用华法林的患者，这种检验价值有限（,a,级推荐；,B,级证据）,继发性,CVT,患者（与短暂性危险因素有关），,维生素,K,拮抗剂,可持续应用,3,6,个月,，,INR,目标值为,2.0,3.0,（,b,级推荐；,C,级证据）,非继发性,CVT,患者，维生素,K,拮抗剂可持续应用,6,12,个月,，,INR,目标值为,2.0,3.0,（,b,级推荐；,C,级证据）,复发性,CVT,及,CVT,后静脉血栓栓塞,者或初发,CVT,患者但,伴有严重血栓形成倾向,者（如凝血酶原基因,G20210A,纯合子、凝血因子,V Leiden,纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等），可以考虑,无限期抗凝,，,INR,目标值,2.0,3.0,（,b,级推荐；,C,级证据）,在高凝状态检验及,CVT,患者治疗方面，可请血栓方面的专业人士会诊（,b,级推荐；,C,级证据）,既往有,CVT,病史,者，若出现,新发持续严重性头痛,，应考虑评价,CVT,是否复发及是否存在颅内高压（,级推荐；,C,级证据）,长期管理,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,妊娠期,CVT,妊娠期间,CVT,孕妇,，,整个妊娠期间,应持续应用足量低分子肝素，产后低分子肝素或维生素,K,拮抗剂应继续应用,至少,6,周,，,INR,目标值为,2.0,3.0,（,总疗程至少,6,个月,）（,级推荐；,C,级证据）,孕妇患有急性,CVT,时，应用,全量的低分子肝素,，而不应选用普通肝素（,a,级推荐；,C,级证据）,既往有,CVT,病史，不是妊娠的禁忌证,。但是由于存在潜在的病因，怀孕时应行进一步检查，并,咨询血液学专家和,/,或孕产妇胎儿医学专家,（,a,级推荐；,B,级证据）,既往有,CVT,病史的女性患者，可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素（,a,级推荐；,C,级证据）,儿童,CVT,管理,进行,易栓倾向,检查，明确可能造成,栓塞复发的潜在凝血异常,，此检查可能会影响治疗决策和预后（,b,级推荐；,B,级证据）,CVT,儿童患者应行,血培养及鼻窦,X,线片,以确定有无潜在的感染（,b,级推荐；,B,级证据）,CVT,患儿的治疗应包括,补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗,（,级推荐；,C,级证据）,严重或长期颅内高压可导致视力丧失，应,定期评估视力和视野，并有效控制颅内高压,（,级推荐；,C,级证据）,鉴于,CVT,儿童患者癫痫发作的可能性较大，意识丧失或机械通气的患者可以考虑进行,持续脑电图监测,（,b,级推荐；,C,级证据）,CVT,患儿持续应用低分子肝素或口服维生素,K,拮抗剂,3,到,6,个月,（,a,级推荐；,C,级证据）,新生儿,急性,CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗，可以考虑低分子肝素持续应用,6,周,3,个月,（,b,级推荐；,C,级证据）,出生,28 d,后的婴儿,，如诊断为急性,CVT,，即使有颅内出血，也应用,足量低分子肝素治疗,（,a,级推荐；,C,级证据）,对儿童患者，,血管内介入的有效性和安全性尚不确定,，只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者，经过严格筛选后，才考虑血管内介入治疗（,b,级推荐；,C,级证据）,儿童,CVT,管理,对所有的,CVT,儿童患者，推荐在,确诊,1,周后重复行神经影像学检查，,包括静脉成像，以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况（,级推荐；,C,级证据）,所有急性,CVT,患儿，抗凝治疗开始以后，应在,治疗后最初,1,周行,CT,或,MRI,扫描，监测新发颅内出血情况,（,a,级推荐；,C,级证据）,儿童,CVT,管理,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,预后,绝大多数预后良好,恢复良好：,79,89,MRS3,：,5.1,11,死亡：,8.3,15%,不良预后的危险因素,项目,分值,脑出血,1,意识水平降低,1,男性,1,深静脉血栓,2,昏迷,2,恶性肿瘤,2,敏感度：,96.1%,特异性,:13.6%,流程,谢谢,