资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,解读,2011,年,AHA/ASA,脑静脉血栓形成诊断和管理指南,AHA/ASA,脑静脉血栓形成诊断和管理指南,2011,年,2,月,Stroke,杂志,发布了,AHA/ASA,脑静脉血栓形成(,Cerebral Venous Thrombosis,,,CVT,)的声明,这是,首个关于脑静脉血栓的指南性的文件,。,由于,CVT,的病因和症状各异,,多个专业的医生都可能成为,CVT,患者的首诊医生。,这份指南不仅针对神经科医生,对于急诊科、内科、产科、肿瘤科、儿科、血液科等科室的医生也同样适用。,脑静脉系统解剖,the superior sagittal sinus(green),inferior sagittal sinus(light blue),straight sinus,(dark purple),confluence of the sinuses(orange),transverse sinuses(dark blue),sigmoid sinuses(yellow).,frontopolar veins,1,anterior frontal,veins,2,posterior frontal veins,3,anterior parietal veins,5,Trolard vein,4,;,superficial middle cerebral vein,6,the Labbe vein,7,.,解剖学特点,解剖学特点,1,上矢状窦,2,下矢状寞,3,直寞,4,窦汇,5,横窦,6,乙状窦,7,枕窦,8,大脑大静脉,9,基底静脉,(Basal vein of Rosenthal),10,大脑内静脉,11,隔静脉,12,丘纹静脉,13,大脑上吻合静脉,(vein of Labbe),14,大脑中浅静脉,15,Trolard,静脉,(,大脑中静脉与上矢状间的大吻合支,),16,海绵窦,17,斜坡静脉丛,18,岩上空,19,岩下窦,20.,蝶顶窦,解剖学特点,静脉,无肌纤维,无收缩力,无瓣膜,不与,动脉伴行,大脑静脉有,丰富的吻合支,浅、深静脉均先注入,硬膜窦,上矢状窦也引流,板障静脉,的血液,静脉压,与颅内压接近,由多种病因引起的以脑静脉回流受阻,常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病,。,脑静脉血栓形成(,Cerebral Venous Thrombosis,,,CVT,),皮质静脉血栓形成,:,很少单发,而多伴发,DST;,硬脑膜窦血栓形成,(dural sinus thrombosis,DST);,大脑深静脉血栓形成,(deep cerebral venous thrombosis,DCVT),CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,流行病学,CVT,占所有卒中病例的,0.5%1%,发病率:,0.5,人,/10,万,/,年,多见于女性,男女之比为每年,1.5,5,发病年龄多,61,岁,,,50,岁的患者占,78%,,,发病高峰多在,20,30,岁,。,在西方国家,妊娠期和产后期,CVT,的发生率大约为每万产次,14,例,,妊娠末,3,个月和产后前,4,周风险最高,。,我国育龄妇女产褥期,CVT,发生率较高,。,Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses.N Engl J Med.2005;352(17):1791-1798.,主要脑静脉系统血栓的发生率,横窦血栓形成,4145,上矢状窦血栓形成,62,直窦血栓形成,18,脑浅部静脉血栓形成,17,颈内静脉血栓形成,12,Galen,静脉及脑内静脉血栓形成,11,流行病学,口服避孕药,(54.3%),血栓前状态,(34.1%),:抗凝血酶,III,缺乏、蛋白和蛋白缺乏、,因子,Leiden,突变、凝血酶原,G20210A,突变、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征,妊娠和产褥期,(21%),感染性因素,(12.3%),:耳部、乳突炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等,病因,-1,CVT,队列研究显示,其他药物,(,7.5%,:雄激素、免疫球蛋白、维生素,A,等,其他血液学异常,(12%):,缺铁性贫血、红细胞增多症、肾病综合征等,肿瘤相关,(,7.4%,),系统性疾病,(,7.2%,):系统性红斑狼疮、,Wegener,s,肉芽肿、,Behcet,s,病、甲状腺疾病等,其他:严重脱水,休克,恶病质,心功能不全,头外伤,病因未明,:约,12.5%,病因,-2,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,临床诊断,CVT,发病形式和临床表现多样,,特异性差,。,在各年龄组均可发病,常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史。大多为亚急性,(,48 h,至,30 d),或慢性,(30d,以上,),起病,。,最常见的症状和体征:,全脑症状,(颅内压增高等)、,脑局部损害症状。,CVT,确诊依赖于,临床表现与影像学,。,头痛,:,80%,90%,患者,全颅,进展,持续。,视乳头水肿,意识障碍,20%,入院时出现,入院时昏迷预后不良。,痫性发作,:发生率约为,40%,,围生期高达,76%,。,局灶性神经功能缺损,:,4060%,,可单侧或双侧,或可交替出现,中枢性运动、感觉障碍或失语、偏盲等。,少见或罕见,海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯精神症状、单一或多发性颅脑神经损害等,临床表现,CVT,与其他脑血管病有相对特异的不同点,局限性和全面发作,癫痫,多见。,双侧,半球受累常见,,不符合,动脉血管分布,常表现为,慢性进展或者亚急性起病。,病因不清或者不典型,的脑叶出血,高颅压,的症状更明显。,临床表现,临床诊断,指南推荐,临床拟诊,原发性颅内压增高,的患者,指南推荐行脑静脉系统的影像学检查,以排除,CVT,(,级推荐;,C,级证据),对于,非典型头痛,患者,也推荐行脑静脉系统的影像学检查,以排除,CVT,(,a,级推荐;,C,级证据),对出现不同程度的,意识障碍或精神障碍,患者,应考虑排除,CVT,的可能并行相关检查,。,(,级推荐,,C,级证据,),。,实验室检查,-1,血液:,血常规检查包括,血常规、血生化、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间,(,级推荐;,C,级证据),在初始临床评估中,对可能导致患者出现,CVT,的,潜在凝血前状态进行筛选,,如口服避孕药、炎症性疾病、感染等(特别是既往有血栓形成倾向的病例)(,级推荐;,C,级证据),筛选试验,:血浆凝血酶原时间(,PT,)、血小板数(,BPC,)、部分凝血活酶试验(,APTT,)、血流粘度测验、纤维蛋白原含量测定(,FIB,)。,特异性指标,:,TM,、,GMP,140,、,TAT,、,t,PA,、,FDP,、,D,二聚体、,AF,。,血小板球蛋白;纤维蛋白原受体;颗粒膜蛋白,CD62P,和,CD63,。,脑脊液,无特异性,但有助于明确感染性病因。压颈试验有助于判断是否一侧侧窦受累。,D-,二聚体,:,免疫检测或者快速酶联免疫吸附试验(,ELISA,)测定,有助于排除诊断。,若结果正常提示,CVT,可能性较小,(,b,级推荐;,B,级证据),如,临床高度怀疑,CVT,,即使,D-,二聚体正常,也应进行进一步评估。,实验室检查,-2,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,CVT,的影像学检查,CVT,诊断的重要手段:,分为三个阶段:,CT,或,MRI,平扫,;,CTV,或,MRV,;,DSA,;,对于病情稳定的患者,应在,3,6,个月,后复查,CTV,或,MRV,头,CT,30%,CVT,患者,CT,表现出,异常,。,条索征,直接征象,条索征、三角征,(,空,delta,征,),间接征象,出血或出血性梗塞,SSST-,脑半球表面,DCVT-,基底节和双侧丘脑,脑室缩小(,颅内压增高、脑水肿),可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓,,以及继发于血栓形成的各种脑实质损害,较,CT,更为敏感和准确,但,血栓表现随发病时问不同而变化,。,以亚急性期的血栓高信号对,CVT,诊断较为可靠,.,磁敏感加权成像,(SWI),或,E,加权梯度回波,(T2+GE),等序列较,MRI_,常规序列对显示颅内出血更加敏感,,更特异性。,头颅,MRI MRV SWI T2+GE,DSA,CVT,诊断的“金标准”,但不是常规和首选的检查手段,经动脉顺行性造影,经静脉窦逆行造影,具有,cT,或,MRI,等无法比拟的优势,有创性的操作,操作不当,(,应用高压注射器施行窦内造影等,),导致的颅内压增高风险限制其普遍应用,临床疑诊,CVT,,可选,CT,或,MRI,,但,CT,或,MRI,正常不能排除,CVT,;当,CT,或,MRI,阴性,时,或要进一步明确,CVT,的程度时,应行,静脉血管检查(,CTV,或,MRV,),其中,CE-MRV,可作为,MRV,的首选成像方法,(,级推荐;,C,级证据,),对已开始治疗的,CVT,患者,如症状持续或仍进行性加重、临床症状提示血栓扩展者,,推荐早期行,CTV,或,MRV,随访,(,级推荐;,C,级证据)。,既往有,CVT,史,出现新发症状提示,CVT,复发,者,推荐复查,CTV,或,MRV,(,级推荐;,C,级证据),影像学检查,推荐意见,SWI,、,T2 GRE,与,MRI,相结合,可提高,CVT,诊断的准确性(,a,级推荐;,B,级证据),临床高度怀疑为,CVT,的患者,若,CTV,、,MRV,不能确诊,,推荐选用脑血管造影,(,a,级推荐;,C,级证据),对于病情稳定的患者,在,确诊,3,6,个月后可复查,CTV,或,MRV,,,以,评估阻塞的皮质静脉或静脉窦的再通情况,(,a,级推荐;,C,级证据),影像检查,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,急性,CVT,管理,CVT,的合并症有感染、高颅压、视力下降、癫痫、出血等,其处理是否得当与预后有很大关系。,CVT,患者应收入,卒中单元,治疗及预防并发症的发生(,a,级推荐;,C,级证据)。,CVT,患者怀疑,细菌感染,时应接受合理(足量足程)的,抗生素治疗,,必要时对,脓肿进行手术引流,(,级推荐;,C,级证据),综合治疗措施,高颅压的处理,患者颅内压增高时,密切,观测视力,,若视力下降,应紧急处理颅高压(,级推荐;,C,级证据)。,严重占位效应导致的神经系统恶化者,或颅内出血导致的难治性颅内高压者,,可以考虑去骨瓣减压术(,b,级推荐;,C,级证据,),CVT,颅压增高者,,可用乙酰唑胺,。若视力进行性下降,其他治疗如腰穿、视神经减压或腹腔分流术也是有效的(,a,级推荐;,C,级证据),即使,CT/MRI,提示脑实质损害,,也不推荐使用类固醇药物,,除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗(,级推荐;,B,级证据),急性,CVT,管理,继发癫痫,CVT,患者,合并癫痫发作,(有,责任脑实质损害,病灶),推荐尽早给予抗癫痫药物治疗,并维持一定时间,预防癫痫发作(,级推荐;,B,级证据),CVT,合并癫痫但,无脑实质损害,者,也应尽早抗癫痫治疗(,a,级推荐;,C,级证据),不合并癫痫,的,CVT,患者,,不推荐,常规使用抗癫痫药物(,级推荐;,C,级证据),急性,CVT,管理,抗凝治疗,CVT,无论,是否伴有颅内出血,,均应,立即使用,抗凝药物,可选用,肝素(调整剂量),或,低分子肝素,(根据体重确定剂量),,之后用维生素,K,拮抗剂抗凝,(,a,级推荐;,B,级证据),伴发于,CVST,的少量颅内出血和颅内压增高并不是抗凝治疗的绝对禁忌证,(,级推荐,,B,级证据,),。,急性期使用,低分子肝素,,通常为,180 AxaIU/kg/24 h,,皮下注射,2,次,d,;如使用,普通肝素,,应使,部分凝血活酶时间延长至少,1,倍,。疗程可持续,1,4,周。,在充分抗凝治疗下病情仍恶化者,可以,考虑血管内介入治疗,(,b,级推荐;,C,级证据),急性,CVT,管理,5.,抗血小板和降纤治疗,目前,缺乏,随机对照或非对照病例研究,尚无确切证据表明其有效性和安全性。,但部分,CVST,患者可中获益,尤其是伴有血液成分异常的患者,如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者。,推荐意见,:除非基础疾病治疗需要,,常规使用抗血小板或降纤治疗,CVST,并无支持证据,(,级推荐,,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,6.,溶栓治疗,目前缺乏随机对照试验,但,越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对,CVST,有肯定疗效,。,推荐意见,:经足量抗凝治疗无效,且无颅内出血的重症患者,,可在有监护的条件下慎重实施局部溶栓治疗,(,级推荐,,C,级证据,),,但,全身静脉溶栓治疗,CVT,并无支持证据,(11I,级推荐,,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,7.,经导管机械取栓术或手术取栓术,CVT,机械取栓术和手术取栓术的有效性和安全性仍有待于进一步评估。,推荐意见,:对于治疗前已存在颅内出血或,其他方法无效,的,CVT,患者,在有,神经介入治疗,条件的医院经导管机械取栓术可以作为,一种可供选择的治疗方法,(,级推荐,,C,级证据,),。,急性,CVT,管理,长期管理,血栓前状态检验有助于,CVT,患者的治疗,。蛋白,C,、蛋白,S,、抗凝血酶检测一般,在抗凝治疗结束,2,4,周后才有意义,,在急性期或使用华法林的患者,这种检验价值有限(,a,级推荐;,B,级证据),继发性,CVT,患者(与短暂性危险因素有关),,维生素,K,拮抗剂,可持续应用,3,6,个月,,,INR,目标值为,2.0,3.0,(,b,级推荐;,C,级证据),非继发性,CVT,患者,维生素,K,拮抗剂可持续应用,6,12,个月,,,INR,目标值为,2.0,3.0,(,b,级推荐;,C,级证据),复发性,CVT,及,CVT,后静脉血栓栓塞,者或初发,CVT,患者但,伴有严重血栓形成倾向,者(如凝血酶原基因,G20210A,纯合子、凝血因子,V Leiden,纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等),可以考虑,无限期抗凝,,,INR,目标值,2.0,3.0,(,b,级推荐;,C,级证据),在高凝状态检验及,CVT,患者治疗方面,可请血栓方面的专业人士会诊(,b,级推荐;,C,级证据),既往有,CVT,病史,者,若出现,新发持续严重性头痛,,应考虑评价,CVT,是否复发及是否存在颅内高压(,级推荐;,C,级证据),长期管理,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,妊娠期,CVT,妊娠期间,CVT,孕妇,,,整个妊娠期间,应持续应用足量低分子肝素,产后低分子肝素或维生素,K,拮抗剂应继续应用,至少,6,周,,,INR,目标值为,2.0,3.0,(,总疗程至少,6,个月,)(,级推荐;,C,级证据),孕妇患有急性,CVT,时,应用,全量的低分子肝素,,而不应选用普通肝素(,a,级推荐;,C,级证据),既往有,CVT,病史,不是妊娠的禁忌证,。但是由于存在潜在的病因,怀孕时应行进一步检查,并,咨询血液学专家和,/,或孕产妇胎儿医学专家,(,a,级推荐;,B,级证据),既往有,CVT,病史的女性患者,可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素(,a,级推荐;,C,级证据),儿童,CVT,管理,进行,易栓倾向,检查,明确可能造成,栓塞复发的潜在凝血异常,,此检查可能会影响治疗决策和预后(,b,级推荐;,B,级证据),CVT,儿童患者应行,血培养及鼻窦,X,线片,以确定有无潜在的感染(,b,级推荐;,B,级证据),CVT,患儿的治疗应包括,补充液体、控制癫痫发作以及对颅内高压的治疗,(,级推荐;,C,级证据),严重或长期颅内高压可导致视力丧失,应,定期评估视力和视野,并有效控制颅内高压,(,级推荐;,C,级证据),鉴于,CVT,儿童患者癫痫发作的可能性较大,意识丧失或机械通气的患者可以考虑进行,持续脑电图监测,(,b,级推荐;,C,级证据),CVT,患儿持续应用低分子肝素或口服维生素,K,拮抗剂,3,到,6,个月,(,a,级推荐;,C,级证据),新生儿,急性,CVT,可以考虑使用低分子肝素或肝素治疗,可以考虑低分子肝素持续应用,6,周,3,个月,(,b,级推荐;,C,级证据),出生,28 d,后的婴儿,,如诊断为急性,CVT,,即使有颅内出血,也应用,足量低分子肝素治疗,(,a,级推荐;,C,级证据),对儿童患者,,血管内介入的有效性和安全性尚不确定,,只有在充分的抗凝治疗下神经系统仍进行性恶化的患者,经过严格筛选后,才考虑血管内介入治疗(,b,级推荐;,C,级证据),儿童,CVT,管理,对所有的,CVT,儿童患者,推荐在,确诊,1,周后重复行神经影像学检查,,包括静脉成像,以监测初始血栓的播散情况以及新发脑梗死或出血情况(,级推荐;,C,级证据),所有急性,CVT,患儿,抗凝治疗开始以后,应在,治疗后最初,1,周行,CT,或,MRI,扫描,监测新发颅内出血情况,(,a,级推荐;,C,级证据),儿童,CVT,管理,CVT,的流行病学和危险因素,CVT,的临床诊断,CVT,的影像学检查,CVT,的管理和治疗,特殊人群的,CVT,CVT,的临床转归,提纲,预后,绝大多数预后良好,恢复良好:,79,89,MRS3,:,5.1,11,死亡:,8.3,15%,不良预后的危险因素,项目,分值,脑出血,1,意识水平降低,1,男性,1,深静脉血栓,2,昏迷,2,恶性肿瘤,2,敏感度:,96.1%,特异性,:13.6%,流程,谢谢,
展开阅读全文