糖尿病的急慢性并发症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/9/8,#,糖尿病,的,急,慢性并发症,总 结,目录页,糖尿病的慢性并发症,糖尿病的急性并发症,1,2,3,中国糖尿病慢性并发症患病率高,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报,2002;24:447-51.,(%),慢性,并发症致死致残率高,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾病,终,末期肾病的首要原因,4,中风,心血管死亡和中风增加,2,4,倍,2,糖尿病神经病变,非,创伤性下肢截肢的第一位原因,5,心血管疾病,糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件,3,1.Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,2.,Kannel WB,et al.Am Heart J.1990;120.,3.,Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.,4.Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).5.,Mayfield,JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl 1).,眼,心脏，冠脉循环,肾,脑和脑循环,外周神经系统,下肢（外周血管疾病）,糖尿病足,糖尿病慢性并发症的分类,大血管：,冠心病、脑血管急病、周围血管病变,微血管：,视网膜病变、肾病、神经病变,下肢血管病变：,下肢动脉病变,糖尿病足,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,2,型糖尿病患者心脑血管疾病的风险因素,心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬化所致的缺血性病变，如：,冠状动脉硬化,心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死,脑动脉硬化,缺血性发作、脑梗死,颈动脉硬化,脑缺血和血栓脱落而致脑梗死,下肢动脉血栓脱落,肢体坏疽,陈家伦主编,.,临床内分泌学,.,上海科技出版社,.2011,年,8,月:,1125.,糖尿病合并心血管病变死亡率高,近,75%,的糖尿病患者死于心血管疾病,Morrish NJ,et al.Diabetologia.2001;44suppl 2:S14-S21,2,型糖尿病患者心血管疾病死亡率,0%,20%,40%,60%,80%,100%,缺血性心脏病,脑血管疾病,其他,伦敦,瑞士,华沙,柏林,萨格勒布,香港,东京,哈瓦那,俄克拉荷马,亚利桑那,糖尿病导致大动脉血管病变机制,潘长玉主译,.,Joslin糖尿病学,(,第,14,版,).,人民卫生出版社,.2007,年,5,月第一版,P906,糖尿病,/,胰岛素抵抗,高血压,高血糖,胰岛素作用受损,血脂异常,肥胖,内皮功能障碍,血管炎症,纤维化,SMC,增生肥大,内膜脂质堆积,高凝状态,动脉粥样硬化,/,血栓形成,冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等,多重危险因素综合控制可降低心血管复合事件发生率,STENO-2,研究结果：,综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为心血管疾病二级预防的综合治疗,0,12,24,36,48,60,72,84,96,0,10,20,30,40,50,60,P=0.007,常规降糖组,强化降糖组,随访时间（月）,常规治疗组,(n=80),：,35,例发生,85,次事件,强化治疗组,(n=80),：,19,例发生,33,次事件,复合事件发生率（,%,）,复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢,Gaede,P,et al.N Engl,J Med.2003 Jan 30;348(5):383-93.,心脑血管标准治疗的筛查和临床决策路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,糖尿病肾病的定义,传统概念：糖尿病肾病,Diabetic nephropathy,，,DN,我国糖尿病指南目前仍沿用,2007,年,K/DOQI,指南*的新概念：,糖尿病肾脏疾病,(Diabetic kidney disease,，,DKD)-,基于临床考虑,糖尿病肾小球病,(Diabetic glomerulopathy,，,DG),-,经肾脏穿刺证实,*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病的发病特点,活动后微量白蛋白尿,高灌注、高滤过期,持续性微量蛋白尿,(MAU),大量蛋白尿,临床糖尿病肾病期,肾功能衰竭期,(ESRD),中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植,糖尿病肾脏病变的筛查,筛查频率：,2,型糖尿病患者在,确诊后每年,都应做肾脏病变的筛检,筛查项目,:,1.,尿常规,是基本检查，,有助于发现明显蛋白尿，但会遗漏微量白蛋白尿,2.,成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少,每年检测血肌酐,3.,根据血肌酐值估算肾小球滤过率,(eGFR),以及评价慢性肾脏病,(CKD),的分期,糖尿病肾病,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,糖尿病肾病的诊断,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,分期,病理生理改变,肾脏病变特点,实验室检查,I,期,肾小球高滤过,肾脏体积增大,基本正常,II,期,间断微量白蛋白尿,肾小球基底膜,(GBM),轻度增厚，,系膜基质轻度增宽,休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值,(ACR),正常,(,男,2.5mg/mol,，女,3.5mg/mol),III,期,早期糖尿病肾病期，,持续性微量白蛋白尿,GBM,增厚及系膜基质增宽明显，,小动脉出现玻璃样变,ACR,：男,2.530mg/mol,，,女,30mg/mol,V,期,肾衰竭期,肾小球、肾小管病变较前加重,肌酐异常,注：,1,型糖尿病所致肾损伤分为,5,期，,2,型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期,慢性肾脏病,(CKD),的肾功能分期,当患者肾功能减退时，需同时进行慢性肾脏病的肾功能分期，以指导临床用药,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,CKD,分期,特点描述,eGFRml/(min1.73m,2,),1,期,GFR,增加或正常伴肾脏损伤,a,90,2,期,GFR,轻度降低伴肾脏损伤,a,6089,3,期,3,a,GFR,轻中度降低,4559,3,b,GFR,中重度降低,3044,4,期,GFR,重度降低,1529,5,期,肾衰竭,3mg/dl,的肾病患者应用,RAS,抑制剂,降糖治疗,肾功能不全时优选从肾脏排泄少的降糖药，,严重肾功能不全采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素,降压治疗,纠正血脂,控制蛋白尿,大于,18,岁的非妊娠患者应控制在,140/80mmHg,以下；,首选,ACEI,或,ARB,，控制不佳时可加用其他降压药物,调脂药物对,CKD,分期在,12,期的患者是安全的,自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，,首选肾素,-,血管紧张素系统抑制剂（,AECI,或,ARB,类药物）*,口服降糖药的使用应考虑肾脏安全性,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识,：,中国糖尿病杂志,.2013;21(10):865-870.,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,(Diabetic Retinopathy,DR),：,是糖尿病,高度特异性,的微血管并发症,是20-74岁成人新发失明中最常见的病因,主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害,NFH,：神经纤维出血,AN,：动脉变窄,VB,：静脉串珠样改变,CWS,：棉絮状斑,PRH,：视网膜前出血,HE,：硬性渗出,Macular edema,：黄斑水肿,视网膜病变特点,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版；,David,A.N Engl,J Med,2012;366:1227-39.,糖尿病视网膜病变的筛查和治疗,激光光凝治疗可减少失明风险,适应症：高危增殖期和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变；有临床意义的黄斑水肿,药物治疗,抗血管内皮生长因子(VEGF)适用于,黄斑水肿的治疗,抗血小板药物、调脂药物,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,糖尿病类型,首次检查时间,随访频率,1型糖尿病,发病后5年内,至少每年一次,2型糖尿病,确诊后尽快眼底检查和全面眼科检查,无,视网膜病变者推荐,13,年行一次检查,轻度,视网膜病变者每年1次,重度,视网膜病变者36月1次,糖尿病合并妊娠,妊娠前及早期全面眼科检查,妊娠前3个月至产后1年，增加检查频率,糖尿病神经病变概述,发病情况,：,是,最常见,的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10,-,96%,不等,发生,风险：与,糖尿病病程（如,10,年以上）、血糖控制不佳等,有关,类型：,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版；,JEREMIAH JD,et al.Diabetic neuropathy:An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176,糖尿病,神经病变,糖尿病中枢神经病变,糖尿病周围神经病变,常见,，是在,排除其他原因,的情况下，出现周围神经功能障碍相关的症状和,/,或体征,指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的损伤,远端对称性多发性神经病变,(DSPN),的诊断流程,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,临床诊断有疑问时，需做,神经传导功能,检查,排除其它原因引起的神经病变：,颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征,严重动静脉血管性病变,药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用,肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤,符合以下诊断标准：,DM,病史明确,发病时间：诊断,DM,时或之后,临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等,体征：5项检查,(,踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉,),中任何1项异常；无症状者，任何2项异常,无法确诊时，可做神,经肌电图,检查辅助诊断,诊 断,糖尿病神经病变的治疗,*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次,DPN,；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应每隔,3-6,个月进行复查,中国,2,型糖尿病防治,指南,2013,年,版,目的,治疗目标,选择药物,血糖控制,积极控制高血糖并保持血糖稳定是,最重要措施,，开始越早，治疗效果越明显,胰岛素、口服降糖药物,神经修复,增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复,甲钴胺、生长因子,抗氧化应激,抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经钠钾,ATP,酶活性，保护血管内皮功能,硫辛酸,改善微循环,扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，,提高神经细胞的血氧供应,前列腺素,E1,、贝前列素钠、西洛他唑等；活血化瘀类中药,改善代谢紊乱,抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶,C,、,氨基己糖通路、血管紧张素转化酶,依帕司他,神经营养,神经营养,神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸,痛性神经病变,缓解疼痛症状,硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、辣椒素,糖尿病足的基本认识,2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33,%,糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和,感染,大约,80%,的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性，后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与足溃疡的发生,有关,表现为：足部的感染、溃疡和,/,或深层组织破坏,重者可导致截肢,中国2型糖尿病防治,指南2013年版；基层,糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,糖尿病足的发生、发展过程,基层糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,截肢,感觉缺失,肌萎缩，足畸形,皮肤皲裂、胼胝,感觉,运动,自主神经,高血糖,神经病变,周围血管病变,感染,坏疽,足溃疡,足缺血,血运重建困难,糖尿病足的筛查内容和频率,筛查内容：,筛查频率：,所有糖尿病患者：初诊及每年,1,次,足部感觉缺失者：每季度,1,次,足底有溃疡者：,1-3,周,中国2型糖尿病防治,指南2013年版；基层,糖尿病规范化诊疗手册,.,人民军医出版社,.2014,年,3,月,:73-79,筛查内容,神经病变,周围血管病变,足的症状,有无感觉异常,足的体征,皮肤颜色、手感,10g,尼龙丝,128Hz,音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉、足跟反射,触诊足背动脉和胫后动脉搏动,评估踝动脉,/,肱动脉比值,糖尿病足的临床治疗策略,中国2型糖尿病防治,指南2013年版,控制血糖,改善循环,抗感染,局部清创换药,营养神经,支持治疗,总 结,目录页,糖尿病的慢性并发症,糖尿病的急病并发症,1,2,3,我国关于糖尿病急性并发症的治疗指南逐步规范,儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗,指南,(,2009,),中国高血糖危象诊断和治疗,指南,(,2013),中华儿科杂志,2009;(47)6;,中华糖尿病杂志,2013;(5)8:449-461.,高血糖急性并发症分类,中,国,2,型糖尿病防治指南,2013,版；中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,：,由于血循环中胰岛素分泌绝对或者相对不足、升血糖激素不适当升高引起以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组临床症候群,糖尿病高血糖高渗状态（,HHS,）：,体内胰岛素相对缺乏使血糖升高、并进一步引起脱水、最终导致严重的高渗状态，病情特点为严重脱水、严重高血糖、无酮症酸中毒、常伴神志改变，病死率高,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,DKA,和,HHS,的临床表现,常呈急性发病，主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重,失代偿期出现食欲减退、恶心、呕吐，可伴腹痛、头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中烂苹果味（丙酮气味）,病情进展出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷,晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷,起病常比较隐匿，经历数日到数周，典型者有严重失水和局灶神经系统症状（偏盲、偏瘫、占位性表现）,中,国,2,型糖尿病防治指南,2013,版；中国,1,型糖尿病诊治指南,2012,糖尿病酮症酸中毒,(DKA),高血糖高渗综合征,(HHS),成人高血糖危象诊断标准,Kitabchi,AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-,43；中华,糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,.,指 标,DKA,HHS,轻度,中度,重度,血糖（,mmol/,l）,13.9,13.9,13.9,33.3,动脉血,pH,7.25-7.30,7.00,-,7.2,5,7.30,血清,HCO,3,-,(,mmol/,l),15-18,10-15,18,尿酮,1,阳性,阳性,阳性,微量,血酮,1,阳性,阳性,阳性,微量,血浆有效渗透压,2,可变的,可变的,可变的,320mOsm/kg,阴离子间隙,3,10,12,12,可变,精神状态,清醒,清醒,/,嗜睡,木僵,/,昏迷,木僵,/,昏迷,注：1.硝普盐法；2.血浆有效渗透压的计算公式,=2,(Na,+,+K,+,)+,血糖（,mmol/,l）；3.阴离子间隙的计算公式,=Na,+,-Cl,-,+HCO,3,-,(mmol/,l,),HHS,和,DKA,的鉴别,中华糖尿病杂志 2013;(5)8:449-461,鉴别诊断,DKA,HHS,致病史,1型糖尿病,2型糖尿病,未正规治疗,饮水障碍,-,老年患者,前驱疾病（数天）,前驱疾病（数周）,感染,体重减轻,可能的并发症；胃肠外营养,药物治疗；腹膜透析,/,血液透析,症状及体征,多尿、多饮、恶心,/,呕吐,/,腹痛,多尿,诊断标准,显著特点,-,酮症酸中毒,pH,13.9mmol/L,，血清,HCO,3,7.3,血糖,33.3mmol/L,，血浆渗透压,320mOsm/kg,无酮症酸中毒，血清,HCO,3,18mmol/L,进行性意识障碍（抽搐）,高血糖危象的治疗原则,补液（充分补液，有心衰或者脑水肿风险的患者强调口服或者鼻饲）,恢复和维持正常糖代谢,-,胰岛素治疗（小剂量胰岛素疗法）,纠正电解质异常和酸中毒,-,补充钾盐,纠正和避免并发症,Pollock F.AACN Adv,Crit,Care.2013;24(3):314-24,；,Kitabchi AE.Diabetes,Care.2009;32(7):1335-43.,血浆渗透压,计算法：,osmolarity=2,【,Na+,】,+,2,【,K+,】,+,Glucose(,葡萄糖,),+,Urea(,尿素氮,)(,所有,单位都是,mmol/L).,如果,葡萄糖和尿素氮单位换为毫克,/,分升,=2,Na+Glucose/18+BUN/2.8,有时,简化为,=2,Na+Glucose/20+BUN/3-2,糖尿病乳酸性酸中毒的诊断和治疗,糖尿病患者出现昏迷、酸中毒、失水、休克并有服用双胍类药物史及伴肝功能不全及慢性缺氧性脑病者，测定血乳酸5mmol/L，严重时可高达2040mmol/L，动脉血气pH7.35即可,诊断,去除诱因，治疗原发病；补充生理盐水，迅速纠正脱水、休克及组织灌注不良；纠正酸中毒和电解质紊乱；根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用；必要时透析治疗以及其他支持和对症治疗等,中国1型糖尿病治疗指南 2012,诊 断,治 疗,双胍类药物导致乳酸性酸中毒,(MALA),双,胍类药物导致酸中毒的原因尚不清楚，可能由于糖异生的关键酶被抑制，线粒体能量代谢异常，同时增加了胰岛细胞对糖的反应，提高了外周对于葡萄糖的利用，增强了肌肉摄取,糖,肾,功能异常是导致双胍类药物引起酸中毒的主要原因,lopez LA.Am J Med Sci 2013;0(0):1 5.,MALA,双胍药物清除异常,急性或慢性肾脏功能不全,组织缺氧,严重败血症,感染性休克,低血容量休克,心衰失代偿,乳酸代谢异常,肝脏衰竭,酒精摄入,核苷逆转录酶抑制剂,糖尿病乳酸性酸中毒的预防,严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药,二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍,使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年版,总结,糖尿病慢性并发症累计部位广泛，可致,心,、脑、肾、眼、下肢、足和,神经系统损害，,致死致残率高，需积极预防：,心脑血管病变是糖尿病的常见死因，多重危险因素综合控制可降低其复合事件发生率,持续进展的蛋白尿伴肾功能逐渐损伤是糖尿病肾病的特点，临床用药需参考肾功能分期选择安全的降糖药,视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症，轻者每年筛查,1,次，重者,3-6,月筛查,1,次,神经病变,最,常见，其诊断为排他性诊断，治疗包括血糖控制、神经修复、抗氧化应激等,糖尿病足是最严重的并发症之一，其预防胜于治疗,糖尿病急性并发症起病,凶险：,高血糖危象的抢救需充分补液、纠正电解质紊乱、平稳降糖,乳酸性酸中毒的预防要严格掌握双胍类药物适应症，一旦发生要去除诱因，对症治疗,谢谢您的聆听！,