肝硬化并消化道出血课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,肝硬化并消化道出血 护理查房,胡红玉,1,.,肝硬化并消化道出血 护理查房,查房目的,上下消化道出血的鉴别诊断与病因,出血量的估计及临床意义,再次出血的判断,相应出血期的护理及观察要点,2,.,肝硬化,定义：不同病因引起的,慢性,进行性,弥漫性肝病，临床表现主要是肝功能损害和门静脉高压。,病因：病毒性肝炎（乙，丙，丁肝）；慢性酒精性中毒；药物或化学毒物；胆汁淤积；循环障碍；遗传和代谢疾病；血吸虫病,临床表现：,肝功能减退的临床表现：全身症状和体征，消化系统症状；出血和贫血；内分泌失调（雌激素增多，醛固酮和抗利尿激素增多）,门静脉高压的临床表现：脾大；侧支循环的建立和开放；腹水,并发症,消化道出血,；,感染,；,肝性脑病,；肾衰；,电解质和酸碱平衡紊乱；,肝肺综合症,3,.,1食管下段和胃底静脉交通支2 直肠下段肛管交通支3 前腹壁交通支4腹膜后交通支,4,.,消化器官,5,.,A,消化道出血的临床表现-呕血和黑便 一般情况下，幽门以上大量出血常表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。,但如幽门以上出血量小或出血速度慢，血液全部流入肠内，则亦仅见黑便。,幽门以下出血量大、速度快，液返流入胃，可兼有呕血。,呕出血液的色泽取决于血液在胃内停留的时间。,黑便的色泽同样取决于血液在肠道时间的长短。,B,消化道出血的临床表现-失血性周围循环衰竭周围循环衰竭的程度与出血的速度、数量以及机体代偿机能有关。见下表：消化道出血的临床表现-失血量 临床症状少量失血 可以无症状500ml1000ml 可出现乏力、心悸、口渴等症状，血压多无改变。1000ml，且失血速度快。可出现急性周围循环衰竭在出血性休克早期血压可以正常，甚至于偏高，故不能只依据血压判断病情。,C,发热多数患者在休克被控制24小时内出现低热，持续25天。,6,.,上消化道与下消化道出血可根据以下几点，综合分析加以鉴别：,1 出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。,2 血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。,3 大便性状血量多、粪质少、血与粪便均匀混合者，多为上消化道出血；而血液附在粪便表面、或大便时滴血者为下消化道出血。,4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。,5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。,7,.,下消化道出血病因,1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘘。,2.直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。,3.结肠疾病 细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。,4.小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠,8,.,1.粪便常规，隐血试验，粪便培养,2.血常规，凝血酶原时间。,3.肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。,4.口服钡剂下消化道X线检查或钡灌肠结肠造影。,5.放射性核素显像检查。,6.选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大,肝脏病人的特有体格检查,眼部的检查,移动性浊音的检查,消化道出血的辅助检查,9,.,1.粪便常规，隐血试验，粪便培养,喻某，男，39岁,2010.12.31入院2011.1.10,现病史,：,患者12.31无明显诱因 恶心呕吐，上腹不适，解黑便2次约200g，无头昏及心慌。于下午16时门诊以“肝硬化并消化道出血”收入院。,潜江中心医院,主诉：解黑便两次。,既往史：2001年脾切除术 乙肝病史二十余年 1995年发现肝硬化腹水 无血吸虫接触病史,辅助检查：,谷丙转氨酶 56 尿素氮 9.19（2.5-6.2）血氨 72.1（0-55.8）谷草转氨酶 70 谷氨酰转肽酶 67（0-40）,RBC 3.0410,12,/L 血红蛋白 96,10,.,喻某，男，39岁现病史：患者12.31无明显诱因 恶心呕吐，,治疗过程,12.31-1.3 无呕吐，间断解黑便约200g，患者精神欠佳，意识清楚，给予止血、护肝、抗炎、补液等支持治疗,1.3 杜秘克130ml灌肠后解黑便约500g RBC：2.02 10,12,/L 血红蛋白52,给予输红细胞4,u,，血浆200ml,护理诊断,A 营养失调，体液不足,B 有感染的危险,C 潜在并发症：血容量不足；再次出血,D 发热,E 活动无耐力,F 恐惧,A 营养失调，体液不足,B 有感染的危险,C 潜在并发症：血容量不足；再次出血,E 活动无耐力,F 恐惧,11,.,治疗过程12.31-1.3 无呕吐，间断解黑便约200,护理措施,A 血容量不足的护理措施,体位（平卧位并将下肢略抬高）,治疗护理：建立两条以上的上肢静脉通路（输血，输液及止血药加压素的用药）,生命体征的监测；精神意识的观察；血生化及出入量的监测；,周围循环状况的观察,出血量的估计,再次出血的判断,12,.,护理措施,B 感染危险的护理措施,严密监测体温的变化,观察患者痰的颜色，性质及量,做好生活护理（口腔护理等减少不良刺激）,心理护理：出血期绝对卧床休息的重要性，做好沟通，缓解患者压力,13,.,病情发展期,1.4 无呕吐，频繁解黑便约550ml，T36.4 P72次|分 R20次|分 BP80|60mmHg,RBC：2.25 10,12,/L 血红蛋白58 大便潜血（+),给予输红细胞4,u,，血浆200ml 于21：30转ICU治疗,1.5 凌晨2-4点间断解,暗红色,血便约530ml,予垂体20 滴|分滴入，去甲肾上腺素2mg稀释后口服输4u红细胞，血浆200ml,B超提示：腹腔积液,外一科会诊:上三腔二囊管，胃底管充气120ml，100ml盐水牵引,血生化：RBC:2.83 1012/L,血红蛋白86,血小板72,1.6-1.8 间断发热，T38.7，间断解黑便约500ml,胸片示：两中下肺感染，右侧胸腔少量积液,血生化：WBC：30.9 1012/L,予白蛋白，止血，护肝，头哌抗炎，三腔二囊管压迫止血，补液等治疗,14,.,病情发展期1.4 无呕吐，频繁解黑便约550ml，T36,护理诊断,血容量不足,潜在并发症：肝性脑病，失血性休克伴呼衰,有皮肤完整性受损及受伤的危险,焦虑,活动无耐力,发热,15,.,A 严密监测病情：生命体征（有无休克表现）；监测血生化（血氨及血常规电解质平衡）；神志变化（肝昏迷的前兆）,B 保护肛周皮肤（温水擦洗，凡士林涂擦）,C,留置三腔二囊管期间防创伤，窒息，误吸,D 保证患者休息（避免声，光的刺激），操作轻柔,护理措施,16,.,A 严密监测病情：生命体征（有无休克表现）；监测血生,病情恶化期,1.9 22:00 spo2 83%,自觉胸闷，呼吸困难，面罩给氧，多索组滴入，spo2 94%，意识清楚，精神极差。,1.10 6：00 意识嗜睡，频繁解血便共约1000ml，尿少，T38.6，P134次|分，BP 116|72mmHg,血生化：血氨：26.9 WBC24.3 1012/L，RBC1.55 1012/L，血红蛋白40,12:50 因失血性休克，呼吸衰竭，体循环衰竭而死亡,潜在并发症：多器官衰竭,护理诊断,17,.,消化道出血的诊断与治疗,谢谢！,18,.,