肌肉骨关节系统康复的整体观培训讲义课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肌肉骨关节系统康复的整体观,肌肉骨关节系统康复的整体观,1,常规讲义（一种疾病）,临床诊断症状,体征,影像学,功能评定项目,标准,康复方案,目标近期,远期,方法药物,手法,运动,物理因子,作业,流程急性期,亚急性期,恢复期,常规讲义（一种疾病）临床诊断症状,体征,影像学,2,整体观,诊断层面,目标层面,局部层面,系统层面,个体层面,专业层面,医学模式,举例,肩袖损伤,下背痛,整体观诊断层面举例,3,临床表现与影像,肩袖损伤,无症状人群,MRI,肩袖损伤检出率,34%,Sher,，,1995,尸检肩袖损伤发生率,30.24%,无症状组,MRI,阳性率,26.2%,Reilly,2006,临床表现与影像肩袖损伤,4,临床表现与影像腰椎,无下背痛/坐骨神经痛成年人MRI显示,腰椎间盘突出9%76%,腰椎间盘膨出20%81%,腰椎间盘退行性变46%93%,腰椎管狭窄1%21%,Jarvik，2002,32%无症状人群有腰椎影像阳性表现,47%下背痛患者腰椎影像表现阴性,Savage,1997,临床表现与影像腰椎无下背痛/坐骨神经痛成年人MRI显示,5,对疼痛的认识,疼痛对人体的利与弊无痛是永恒主题,伤害感受器,化学,机械,温度,疼痛性质的鉴别诊断(化学性与机械性),止痛方法的选择,炎症性疼痛药物，物理因子,应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动,对疼痛的认识疼痛对人体的利与弊无痛是永恒主题,6,对活动受限的认识,活动受限的利与弊,安全是永恒主题,稳定性与活动性的关系,(Stability vs Mobility),增加,ROM,与增强肌力的关系,对活动受限的认识活动受限的利与弊安全是永恒主题,7,康复目标,近期目标(普遍性),缓解疼痛,促进组织愈合,改善活动功能,远期目标(特殊性/个体化),恢复(rehabilitation),超越(promotion)依需求而定，以预防为目的,康复目标近期目标(普遍性),8,25%的最大肌力可导致关节僵硬极限,稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility),SRH(Slow Reversal Hold)是终点加抗阻等长收缩,减轻恐惧躲避行为减轻焦虑,运动控制的三个层次 Radebold,2001,疼痛性质的鉴别诊断(化学性与机械性),临床诊断症状,体征,影像学,右侧下肢D1F（右下躯干屈肌）,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,存储信息增加，预置前馈丰富,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,上肢躯干模式，阻力作用于健侧,安全应力非专业人员与专业人员,运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001,流程急性期,亚急性期,恢复期,应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动,RS(Rhythmic Stabilization)促进共同收缩，或关节两侧的肌肉同时收缩，变换方向时无放松过程。,病患局部,疾患部位制动与活动,组织常规修复时间,个体差异损伤或手术差别，血供,安全应力非专业人员与专业人员,相邻部位的功能活动,间接训练的理念与方法,25%的最大肌力可导致关节僵硬极限病患局部疾患部位制动与活动,9,冈上肌腱修补术后,相邻部位的活动,肩胛带的活动,肘关节的活动,间接训练,健侧肢体训练,患侧腕,前臂稳定性训练,(AI,RS),上肢躯干模式，阻力作用于健侧,冈上肌腱修补术后相邻部位的活动,10,急性腰扭伤（左）,间接训练程序,(,终点,HR):,无痛,右侧上肢,D2E,（右上躯干屈肌）,右侧上肢,D2F,（右上躯干伸肌）,右侧下肢,D1F,（右下躯干屈肌）,右侧上肢,D1E,（右侧躯干屈肌）,右侧下肢,D1E,（右下躯干伸肌）,左侧上述程序,急性腰扭伤（左）间接训练程序(终点HR):无痛,11,ROM+,肌力,局部功能,肌肉骨骼系统,心肺血管系统,神经系统,运动容量,运动控制,肌肉骨关节系统完整是运动的基础,完整的运动控制才能正确启动运动链,ROM+肌力 局部功能肌肉骨骼系统心肺血管系统神经系统运,12,姿势与运动,活动性,静态稳定性,动态稳定性,技巧性,ROM肌力,强度,持续时间,频度,姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性ROM肌力强度持续,13,运动控制,募集肌肉准确与协调Comerford,2001,时间、组合、顺序、强度、实时,相互作用主动肌与协同肌，主动肌与拮抗肌,感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷,运动控制的三个层次 Radebold,2001,脊髓反射水平肌梭，Golgi体,脑干平衡水平前庭觉，视觉，关节本体觉,认知编程水平存储的信息，运动前馈,运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001,有目的的主观活动系统,必要的维持平衡系统,主观动作反应时间长度与所需稳定程度成反比,运动控制募集肌肉准确与协调Comerford,2001,14,运动控制障碍下背痛,肢体运动前腹横肌启动延迟,Hodges,1996;Ebenbichler,2001,突然外负荷变化躯干肌反应延迟,Cholewicki,2005,躯干角度复位偏差大,Gill,1998;Newcomer,2000,OSullivan,2003,躯干控制差,肌肉反射反应延迟,Zazulak,2007,单腿站立能力差,Ebenbichler,2001,两点分辨觉降低,Luomajoki,2009,与脊柱本体感觉,平衡,抗干扰能力相关,Barr,2007,运动控制障碍下背痛肢体运动前腹横肌启动延迟 Hodges,1,15,肌肉骨关节系统完整是运动的基础,稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility),脊髓反射水平肌梭，Golgi体,增加ROM与增强肌力的关系,远期目标(特殊性/个体化),右侧下肢D1F（右下躯干屈肌）,减轻恐惧躲避行为减轻焦虑,肩痛投球手本体感觉减弱,Reilly,2006,SHRC(Shortened Held Resisted Contraction):被动或主动的将维持姿势的伸肌置于短位，在短位进行低强度等长收缩，从非负重位进展至负重位，低强度（40），持续1030秒,躯干控制差,肌肉反射反应延迟 Zazulak,2007,突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005,心理问题与肌肉骨关节疼痛,两点分辨觉降低Luomajoki,2009,感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷,Savage,1997,47%下背痛患者腰椎影像表现阴性,应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动,突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005,增加腰腹肌有节律地交替运动,运动控制障碍,肩袖损伤,正常人群肩部肌肉疲劳引起本体感觉下降,Carpenter,1998,肌肉不平衡是肩袖损伤的重要原因,Vahl,2004,肩痛投球手本体感觉减弱,Safran,2001,肌肉骨关节系统完整是运动的基础运动控制障碍肩袖损伤正常人群,16,运动控制训练,方法,局部稳定性训练,平衡训练,Plyometric,训练,运动技巧训练,作用,传入神经敏感性增加,稳定肌启动加快,存储信息增加，预置前馈丰富,Borghuis,2008,运动控制训练方法,17,姿势与运动,活动性,静态稳定性,动态稳定性,技巧性,强度,持续时间,频度,姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性强度持续时间频度,18,提高静态稳定性技术,SHRC(Shortened Held Resisted Contraction):被动或主动的将维持姿势的伸肌置于短位，在短位进行低强度等长收缩，从非负重位进展至负重位，低强度（40），持续1030秒,AI(Alternating Isometrics)在主动肌和拮抗肌之间有节律地交替进行等长收缩，之间无放松。增加耐力时强度低，增强肌力时强度高。,RS(Rhythmic Stabilization)促进共同收缩，或关节两侧的肌肉同时收缩，变换方向时无放松过程。,提高静态稳定性技术SHRC(Shortened Held R,19,提高动态稳定性技术,SR,SRH SR(Slow Reversal)是主动肌与拮抗肌之间有节律地交替进行慢速抗阻收缩，逆转之间无放松。需要时在长位可以快速牵伸启动运动。SRH(Slow Reversal Hold)是终点加抗阻等长收缩,AR(Agonistic Reversals)主动抗阻向心收缩后，进行抗阻离心收缩,提高动态稳定性技术SR,SRH SR(Slow Revers,20,姿势与运动,活动性,静态稳定性,动态稳定性,技巧性,卧位,仰卧屈膝位,立撑位,手膝位,站位,跪位,强度,持续时间,频度,腰椎程序,姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性卧位仰卧屈膝位立撑,21,不稳定平面应用,平衡垫,球,吊带,转盘,不稳定平面应用平衡垫,22,姿势与运动,活动性,静态稳定性,动态稳定性,技巧性,侧卧位,仰卧位,坐位,坐位上肢负重,立撑位,手膝(足)位,强度,持续时间,频度,肩程序,姿势与运动活动性静态稳定性动态稳定性技巧性侧卧位仰卧位坐位坐,23,有氧运动,增强日常活动的能力与信心,释放内啡肽,增加社会活动,减轻恐惧躲避行为减轻焦虑,增加腰腹肌有节律地交替运动,改善血液循环,Rainville2009,有氧运动增强日常活动的能力与信心,24,下背痛黄色预警信号,表现,:,抑郁,焦虑,易激惹,行为,:,合作差,睡眠失调,依从差,ADL,与社会活动明显减少,理念,:,灾难性思维,痛不可控,痛不能活动及工作,夸大躯体症状,寄希望于特殊技术解决疼痛,社会关系,:,缺乏或过度支持,教育程度低,职业,:,满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿,Last 2009,Barr&Harrast 2007,下背痛黄色预警信号表现:抑郁,焦虑,易激惹,25,心理问题与肌肉骨关节疼痛,下背痛,肩痛,腕关节痛,膝关节痛相关因素,心理压力,心理社会问题,工作需求,同事关系,工作满意度,Nahit,2005,慢性下背痛1/3为心理源性,OSullivan,2005,心理压力环境持续工作,肩痛增加5090%,Pope,2001,心理问题与肌肉骨关节疼痛下背痛,肩痛,腕关节痛,膝关节痛相,26,突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005,躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003,ROM+肌力 局部功能,运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001,认知编程水平存储的信息，运动前馈,稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility),稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility),超越(promotion)依需求而定，以预防为目的,腰椎数学模型极限90N1500N实测数值,存储信息增加，预置前馈丰富,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,需要时在长位可以快速牵伸启动运动。,运动控制的三个层次 Radebold,2001,超越(promotion)依需求而定，以预防为目的,肩痛投球手本体感觉减弱,时间、组合、顺序、强度、实时,24%,无症状组MRI阳性率26.,心理问题与肌肉骨关节疼痛,Panjabi Model(2003),AAOS临床指南,肩袖损伤,31,个建议中,19,个不确定（,D,）,外展位固定,:,支具,/,枕头,固定时间,术后开始主动运动时间,家庭训练与康复机构训练差别,物理因子治疗,建议等级,B,（证据等级,II,）,运动疗法,NSAIDs,（非全层断裂）,Pedowitz,2011,突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005A,27,NEURAL,ACTIVE,PASSIVE,Panjabi Model(1992),NEURALACTIVEPASSIVEPanjabi Mod,28,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷,右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）,募集肌肉准确与协调Comerford,2001,Last 2009,Barr&Harrast 2007,职业:满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿,Last 2009,Barr&Harrast 2007,躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003,Panjabi Model(1992),32%无症状人群有腰椎影像阳性表现,患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS),超越(promotion)依需求而定，以预防为目的,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,感觉输入关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,尸检肩袖损伤发生率30.,应力性疼痛牵引，手法，姿势，运动,方法药物,手法,运动,物理因子,作业,躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003,Safran,2001,两点分辨觉降低Luomajoki,2009,肌肉的作用,腰椎数学模型极限90N1500N实测数值,维持脊柱稳定性的腹肌,ADL:5%最大肌力,剧烈运动10%最大肌力,维持脊柱稳定性的背肌,25%的最大肌力可导致关节僵硬极限,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）肌肉的作用腰椎数学模型极限90,29,CONTROL,ACTUATORS,TRANSDUCERS,Panjabi Model(2003),CONTROLACTUATORSTRANSDUCERSPan,30,肌肉骨关节系统康复的整体观,患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS),Last 2009,Barr&Harrast 2007,心理问题与肌肉骨关节疼痛,47%下背痛患者腰椎影像表现阴性,临床诊断症状,体征,影像学,ADL:5%最大肌力,右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,24%,无症状组MRI阳性率26.,Savage,1997,Rainville2009,右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）,腰椎数学模型极限90N1500N实测数值,稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility),右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）,临床诊断症状,体征,影像学,增加ROM与增强肌力的关系,Panjabi Model(2006),肌肉骨关节系统康复的整体观Panjabi Model(20,31,