肺栓塞的预防及处理课件

肺栓塞的肺栓塞的预防及防及处理理 上海中医药大学-周缘渊1.肺栓塞的预防及处理 上海中医药大学-周缘渊1.Contents1234概述概述临床表床表现预防防治治疗5辅助助检查2Contents1234概述临床表现预防治疗5辅助检查2概述概述肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PEpulmonary embolism,PE）：）：v内源性或外源性栓子堵塞肺内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其脉主干或其分支引起肺循分支引起肺循环障碍的障碍的临床床综合征合征v其中，其中，83%83%的栓子是的栓子是血栓血栓，故也称肺血栓栓，故也称肺血栓栓塞症（塞症（Pulmonary Thromboembolism,PTEPulmonary Thromboembolism,PTE）3概述肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：3概述概述栓子来源：栓子来源：v静脉血栓静脉血栓（83%83%）主要来源于下肢和腹腔深）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓静脉的血栓v其它（其它（17%17%）：）：脂肪栓塞脂肪栓塞骨折、骨科手骨折、骨科手术 （3%3%）羊水栓塞羊水栓塞分娩分娩 （1%1%）气气 栓栓坐位坐位头颅手手术 （1%40岁高脂血症或脱水高脂血症或脱水慢性慢性慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎怀孕孕性支气管肺炎性支气管肺炎静脉曲静脉曲张或下肢水或下肢水肿静脉炎静脉炎手手术外外伤手手术外外伤手手术30min肥胖以及肥胖以及怀孕孕心心脏病病变-心房心房纤颤低温低温疗法法年年龄40岁10高危因素DVT高危因素血流淤滞血液成份改变静脉壁损伤长期卧床不同人群不同人群DVT的的发生率生率 疾病人群疾病人群 DVT发生率生率 _ 长期卧床病人期卧床病人 10-20%普通的腹部外科手普通的腹部外科手术 15-40%神神经外科手外科手术 15-40%休克休克 20-50%胫骨骨折骨骨折 20-70%髋部或膝盖手部或膝盖手术 40-60%大大创伤 40-70%脊髓脊髓损伤 60-80%综合合ICU 10-80%11不同人群DVT的发生率 疾病人群 临床表床表现正常右室正常右室右室右室扩张和衰竭和衰竭巨大肺栓塞巨大肺栓塞12临床表现正常右室右室扩张巨大肺栓塞12临床表床表现v有典型肺梗死三有典型肺梗死三联症（呼吸困症（呼吸困难、胸痛及、胸痛及咯血）的患者不足咯血）的患者不足1/3。有有资料料统计，PTE的的临床症状中，呼吸困床症状中，呼吸困难占占84%、胸痛、胸痛74%、焦、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗出汗27%、晕厥厥13%。13临床表现13 病理生理学病理生理学变化：化：v肺血管床的横截面肺血管床的横截面积突然减少加上神突然减少加上神经体液因素，体液因素，右心后右心后负荷荷剧增，肺增，肺动脉高脉高压，导致致右心衰右心衰v机械性堵塞、神机械性堵塞、神经体液因素所致肺血管收体液因素所致肺血管收缩及支气及支气管管痉挛等，等，导致致低氧血症低氧血症v而冠状而冠状动脉灌注不足，使得左心前脉灌注不足，使得左心前负荷降低，充盈荷降低，充盈不全，出不全，出现心源性休克心源性休克14 病理生理学变化：14临床表床表现v体征体征:呼吸呼吸频快快(16次次/分分)心心动过速速(100次次/分分)低血低血压 肺肺动脉第二音亢脉第二音亢进 紫紫绀v全身麻醉状全身麻醉状态下，主要表下，主要表现为突突发的无的无诱 因的因的低氧血症、循低氧血症、循环衰竭衰竭15临床表现体征:呼吸频快(16次/分)15临床表床表现v最有意最有意义的的临床表床表现：v-右心右心负荷增加：荷增加：如如颈静脉怒静脉怒张、搏、搏动、中、中心静脉心静脉压增高；增高；v -下肢下肢肿胀、压痛、僵硬：痛、僵硬：一一侧大腿或小大腿或小腿周径腿周径较对侧1cm。16临床表现最有意义的临床表现：16主要主要辅助助检查v1、心、心电图改改变 70%以上有症状的以上有症状的PTE患者可有心患者可有心电图非特异性表非特异性表现。常常见心心电图改改变是是QRS电轴右偏、右偏、S Q T 型、右胸前型、右胸前导联及及 avF导联T波倒置、波倒置、顺钟向向转位、完全性位、完全性或不完全性右束支阻滞。或不完全性右束支阻滞。v2、D-二聚体二聚体500g/L，可能，可能为PTE；1/10。26预防-对PTE的预防远远重于治疗26预防防v一般措施：一般措施：早期活早期活动，抬高下肢、，抬高下肢、纠正易患因素正易患因素 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运律运动v药物物预防防 肝素（肝素（LDH）、低分子肝素、）、低分子肝素、华法林法林v机械机械预防防 加加压弹力袜，序力袜，序贯充气加充气加压泵（IPC）27预防一般措施：27预防防 抗栓加抗栓加抗栓加抗栓加压压包包包包(GCS)(GCS)间间歇充气歇充气歇充气歇充气压缩泵压缩泵(IPC)(IPC)：使静脉回流速度提高使静脉回流速度提高使静脉回流速度提高使静脉回流速度提高至至至至240%240%240%240%28预防间歇充气压缩泵(IPC)：使静脉回流速度提高至240%预防防v机械性机械性预防主要用于防主要用于高出血危高出血危险的患者；的患者；抗凝抗凝为基基础的的预防治防治疗的的辅助；助；为保保证正确使用和最佳依从性，正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，慎使用，已已经存在存在DVT者禁用，高度可疑者禁用，高度可疑DVT者慎用。者慎用。29预防机械性预防主要用于29分分级预防措施防措施v低危患者低危患者l内科：无活内科：无活动障碍障碍,住院住院时间短短l外科：手外科：手术时间 10d(2-4 周周)32分级预防措施高危患者32治治疗v1、一般、一般处理理v绝对卧床卧床以防栓子脱落或再次脱落；以防栓子脱落或再次脱落；v适当使用适当使用镇静、止痛静、止痛剂；v对低氧血症者，低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用，可使用机械通气；机械通气；v酌情使用血管活性酌情使用血管活性药物；物；v适当抬高患肢。适当抬高患肢。33治疗1、一般处理33治治疗v2、溶栓治溶栓治疗l2014年年ESC溶栓建溶栓建议：心心源源性性休休克克及及/或或持持续性性低低血血压的的高高危危PET患患者者，如无如无绝对禁忌症，禁忌症，溶栓是一溶栓是一线治治疗；高高危危患患者者存存在在溶溶栓栓禁禁忌忌证时可可采采用用导管管碎碎栓栓或或外科取栓；外科取栓；34治疗2、溶栓治疗34治治疗v2、溶栓治溶栓治疗l2014年年ESC溶栓建溶栓建议：导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同；对非高危（中危、低危）患者不推荐常非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治溶栓治疗；对一些中危患者一些中危患者权衡出血衡出血获益益风险后可后可给于溶栓治于溶栓治疗；低危患者不推荐溶栓治低危患者不推荐溶栓治疗。35治疗2、溶栓治疗35治治疗溶栓治溶栓治疗时间窗窗溶栓溶栓时间窗通常在窗通常在PTE发生或复生或复发后后2周以内，症状出周以内，症状出现48h内溶栓内溶栓获益最益最大，溶栓治大，溶栓治疗开始越早开始越早疗效越好。效越好。36治疗溶栓治疗时间窗36治治疗v溶栓溶栓药物及溶栓方案物及溶栓方案 -链激激酶：25万万IU静脉静脉负荷荷，给药时间30min，继以以10万万IU/h维持持1224h；快速快速给药；150万万IU静点静点2h；-尿激尿激酶：4400IU/Kg静脉静脉负荷量荷量10min，继以以4400IU/Kg/h维持持1224h；快速快速给药：300万万IU静静点点2h。37治疗溶栓药物及溶栓方案37治治疗v溶栓溶栓药物及溶栓方案物及溶栓方案 -rtPA（重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂）：）：100mg静点静点2h或或0.6mg/Kg静点静点15min（最大（最大剂量量50mg）。）。经导管肺管肺动脉脉给药注入注入rtPA未未显示比示比静脉溶栓静脉溶栓有有任何任何优势，因此，因此这种种给药方式方式应该尽量避免尽量避免，因，因可增加穿刺部位出血的可增加穿刺部位出血的风险。38治疗溶栓药物及溶栓方案38治治疗国家国家“十五十五”肺栓塞肺栓塞课题研究分研究分组及治及治疗方案方案l尿激酶（UK)12h组：4400U/kg，静脉注射10min，继以2200U/(kgh)持续静点12h。lUK2h组：20000U/kg，持续静点2h。rtPA50mg组：rt-PA 50mg，静滴2h。rtPA100mg组：rt-PA 100mg，静滴2h。溶栓溶栓结束后束后低分子肝素低分子肝素华法林法林39治疗国家“十五”肺栓塞课题研究分组及治疗方案39治治疗v溶栓禁忌溶栓禁忌证-绝对禁忌禁忌证v有活有活动性内出血性内出血v近期自近期自发性性颅内出血内出血40治疗溶栓禁忌证-绝对禁忌证40治治疗v溶栓禁忌溶栓禁忌证-相相对禁忌禁忌证v难于控制的重度高血于控制的重度高血压（收（收缩压180mmHg，舒，舒张压110mmHg）；）；v2周内的大手周内的大手术、分娩、器官活、分娩、器官活检或不能以或不能以压迫止血部位迫止血部位的血管穿刺；的血管穿刺；v2个月内的缺血性中个月内的缺血性中风；v10d内的胃内的胃肠道出血；道出血；v15d内的内的严重重创伤；v细菌性心膜炎。菌性心膜炎。41治疗溶栓禁忌证-相对禁忌证41治治疗v溶栓禁忌溶栓禁忌证-相相对禁忌禁忌证v严重肝重肝肾功能不全；功能不全；v1个月内的神个月内的神经外科或眼科手外科或眼科手术；v糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病网膜病变；v出血性疾病；出血性疾病；v血小板血小板计数降低；数降低；v近期曾行心肺复近期曾行心肺复苏；v妊娠。妊娠。42治疗溶栓禁忌证-相对禁忌证42治治疗v3、抗凝治、抗凝治疗 -怀疑疑PET的患者等待的患者等待进一步确一步确诊过程中即程中即应开始抗凝开始抗凝治治疗。-高危患者溶栓后高危患者溶栓后序序贯抗凝治抗凝治疗。-中低危患者抗凝治中低危患者抗凝治疗是是基本的治基本的治疗措施措施。43治疗3、抗凝治疗43抗凝治抗凝治疗疗程程v抗凝的抗凝的时机机疑疑诊PTE时，即开始抗凝，即开始抗凝UK或或SK治治疗结束后，束后，APTT降至正常上限的降至正常上限的2倍倍时加用抗凝加用抗凝药物物rt-PA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求v抗凝抗凝药物物LMWH、LDH、华法林，法林，不推荐不推荐阿司匹林和阿司匹林和氯比格比格雷雷应用于治用于治疗静脉血栓静脉血栓44抗凝治疗疗程抗凝的时机44抗凝治抗凝治疗疗程程v普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注，继以以18IU/(kg.h)持持续静滴；静滴；皮下：皮下：20005000IU，继250IU/(kg.12h)。肝素的肝素的监测指指标APTTv肝素的副反肝素的副反应出血、血小板减少出血、血小板减少45抗凝治疗疗程普通肝素的推荐用法45抗凝治抗凝治疗疗程程低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法l根据体重给药，皮下注射，12次/日l不同低分子肝素剂量不同-名称 使用方法-vDalteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，日，单次次18000 IUvenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12hv（克（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次次180mgvnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12hv(速碧林速碧林)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，日，单次次17100 IUvtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日46抗凝治疗疗程低分子肝素推荐用法46抗凝治抗凝治疗疗程程v华法林法林l使用方法使用方法：低分子肝素开始低分子肝素开始应用的第用的第13d加用加用 普通肝素达有效治普通肝素达有效治疗水平后加用水平后加用 初始初始剂量量35mg/d，依，依APPT调节 与肝素重叠至少与肝素重叠至少45d APTT连续二天达正常二天达正常23倍后停用肝素倍后停用肝素l监测方法：方法：APPT47抗凝治疗疗程华法林47抗凝治抗凝治疗疗程程1 1、由、由暂时性或可逆性性或可逆性诱发因素（服用雌激素、因素（服用雌激素、临时制制动、创伤和手和手术）导致的致的PTE推荐抗凝推荐抗凝疗程程为3个月个月。2 2、对于无明于无明显诱因的首次因的首次PETPET患者建患者建议抗凝至少抗凝至少3 3个月，个月，3 3个个月后月后评估出血和估出血和获益的益的风险再决定是否延再决定是否延长抗凝抗凝时间，对于于无出血无出血风险且方便且方便进行抗凝行抗凝监测的患者建的患者建议长期抗凝治期抗凝治疗。3、对于于再次再次发生生的无的无诱因的因的PTE建建议长期抗凝期抗凝。4、对于静脉血栓栓塞危于静脉血栓栓塞危险因素因素长期存在期存在的患者的患者应长期抗凝期抗凝治治疗，如癌症患者、易栓症等。如癌症患者、易栓症等。48抗凝治疗疗程1、由暂时性或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制治治疗PTE诊治流程治流程可疑患者可疑患者体征、心体征、心电图、超声心、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌二聚体、血气分析、心肌酶增增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注扫描描危危险分分层（血（血压、右心、右心负荷、心肌荷、心肌酶）中危中危高危高危溶栓溶栓低危低危抗凝抗凝院外抗凝院外抗凝高度可疑即可抗凝治高度可疑即可抗凝治疗49治疗PTE诊治流程增强CT或核素肺灌注扫描危险分层（血压、右治治疗v4、介入治、介入治疗 用用导管碎解、抽吸血管碎解、抽吸血栓栓 或行球囊血管成或行球囊血管成型，同型，同时还可可进行局行局部溶栓。一般用于不部溶栓。一般用于不能能溶栓、抗凝或溶栓溶栓、抗凝或溶栓治治疗无效者。无效者。50治疗4、介入治疗50治治疗v5、下腔静脉、下腔静脉滤器器 可防止下肢可防止下肢DVT脱脱 落或再次脱落落或再次脱落导致致 PTE，但需，但需长期抗期抗 凝。凝。51治疗5、下腔静脉滤器51小小 结1 1、PTEPTE发病率、死亡率和漏病率、死亡率和漏诊率率都都很很很很高。高。2、对PTE的的预防防远远重于重于治治疗。3、超声心、超声心动、螺旋、螺旋CT、磁共振及肺、磁共振及肺动脉造影等脉造影等检查对于于诊断断PET具有重要价具有重要价值。4、对高危高危PTE应该考考虑溶栓治溶栓治疗，而而而而对对中危中危中危中危PTEPTE是是是是否溶栓否溶栓否溶栓否溶栓视视患者情况患者情况患者情况患者情况而定，而定，而定，而定，低危低危低危低危PTEPTE患者一般不需要患者一般不需要患者一般不需要患者一般不需要溶栓。溶栓。溶栓。溶栓。52小 结52参考文献参考文献v1.万宝宏万宝宏.腹部手腹部手术后肺栓塞的后肺栓塞的护理体会及理体会及预防措施防措施J.基基层医学医学论坛,2014,18(30):4075-4076.v2.李李晓梅梅.外科外科术后合并肺栓塞的后合并肺栓塞的护理理J.中国中国现代代药物物应用用,2014,8(5):178-179.v3.暨铭坚,陈文利文利,宫玉翠玉翠,等等.国内肺栓塞危国内肺栓塞危险因素的因素的Meta分析分析J.中国中国实用用护理理杂志志,2014,30(33):62-66.v4.王王艳.急性肺栓塞患者的急性肺栓塞患者的临床床观察与急救察与急救护理体会理体会J.护士士进修修杂志志,2013,28(23):2195-2197.v5.方芳方芳.肺栓塞肺栓塞21例例临床床观察及察及护理理J.齐鲁护理理杂志志,2012,18(16):76-77.v6.张章章,吴吴晓冰冰,李平李平东.肺栓塞肺栓塞临床床护理理进展展J.齐鲁护理理杂志志,2013,19(7):61-63.v7.胡慧敏，任瑞芳，胡慧敏，任瑞芳，龚谢雯雯.患者住院期患者住院期间并并发肺栓塞的肺栓塞的护理理J.中国中国实用用护理理杂志，志，2009，25（6）：）：44.v8.付倩，付倩，贾珊珊.肺栓塞的肺栓塞的护理理进展展 J.现代代护理，理，2008，14（4）：）：476.v9.罗琼湘湘.急性肺栓塞急性肺栓塞22例例临床床诊治分析治分析 J.中国中国实用医用医药，2009,4（24）：）：50-52.v10.马征征,庞久玲久玲.13例肺例肺动脉栓塞患者的急救与脉栓塞患者的急救与护理理 J.中国中国实用医用医药，2009，4（26）：）：176-177.v11.林世林世红.急性肺栓塞的急性肺栓塞的护理理J.血栓与止血学，血栓与止血学，2009,15（6）：）：268-269.53参考文献1.万宝宏.腹部手术后肺栓塞的护理体会及预防措施案例案例v1床，床，苏立立业，男，男，50岁，因，因5天前无明天前无明显诱因出因出现左下左下胸部疼痛胸部疼痛，为持持续性，伴性，伴轻微微咳嗽咳痰咳嗽咳痰，咳白色黏痰，无痰中帯血，无咳白色黏痰，无痰中帯血，无发热盗汗，无心慌盗汗，无心慌气短，就气短，就诊XX医院，作胸片考医院，作胸片考虑支气管炎，具体支气管炎，具体治治疗不不详，上述症状无，上述症状无缓解，入院前解，入院前1小小时出出现呼呼吸困吸困难，上腹疼痛上腹疼痛未作未作处理，急理，急诊我院，作胸部我院，作胸部CT示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，示：左上肺及左下肺大片密度增高影，呈扇形，尖端指向肺尖端指向肺门，基底靠，基底靠侧胸壁，胸壁，边缘模糊，其内模糊，其内见空气支气管征，右中肺空气支气管征，右中肺见片状磨玻璃状密度增片状磨玻璃状密度增高影，高影，边缘模糊，左模糊，左侧胸腔少量胸腔少量积液。液。54案例1床，苏立业，男，50岁，因5天前无明显诱因出现左下胸部1、疼痛疼痛：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。缺血、缺氧有关。2、出血出血：与抗凝治：与抗凝治疗有关。有关。3、恐惧恐惧：与突：与突发的的严重呼吸困重呼吸困难、胸痛有、胸痛有关。关。4、潜在并潜在并发症症：与重要：与重要脏器缺氧性器缺氧性损伤、出血、再栓塞有关。出血、再栓塞有关。5、知知识缺乏缺乏：缺乏相关疾病知：缺乏相关疾病知识。护理理诊断断551、疼痛：与肺部栓子引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧有关。1、休息休息 患者患者应绝对卧床休息，抬高床卧床休息，抬高床头，指，指导患者患者进行深行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需凝的前提下需绝对卧床卧床23周。周。2、给氧氧 患者有呼吸困患者有呼吸困难时应立即立即给氧治氧治疗，流量，流量34升升/分分,以提高以提高动脉氧分脉氧分压。3、严密密观察病情察病情变化化 1530分分钟监测生命体征生命体征变化，保持化，保持呼吸道通呼吸道通畅。4、用用药护理理 按医嘱适当使用按医嘱适当使用镇静、止痛、静、止痛、镇咳等相咳等相应的的对症治症治疗措施，措施，观察察疗效和不良反效和不良反应。5、保持大便通保持大便通畅 6、饮食食 给予高蛋白、清淡、予高蛋白、清淡、质软易消化的易消化的饮食。食。7、生活生活护理理 8、心理心理护理理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。惧感。护理措施理措施561、休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢健康教育健康教育1 1、卧床期、卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，忌挖鼻或用力擦鼻，选用用软质的牙刷，勿的牙刷，勿用力咳用力咳嗽嗽，以免引起咯血。，以免引起咯血。2 2、指、指导患者患者对早期早期出血征象和体征的自我出血征象和体征的自我监测，包括牙，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等痛、腹痛、呕吐等应及及时就医。就医。3 3、饮食食易清淡、易清淡、质软、易消化，保、易消化，保证蛋白蛋白质、维生素、粗生素、粗纤维食物的食物的摄入。抗凝治入。抗凝治疗需要需要6 6个月，患者个月，患者不可参加不可参加剧烈运烈运动，以免造成以免造成损伤后出血危后出血危险。在接受治。在接受治疗处置前告知医置前告知医师自己在自己在服抗凝服抗凝剂。4 4、防止血液淤滞防止血液淤滞 对存在存在发生危生危险因素的人，避免因素的人，避免长时间保持坐位，特保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝是架腿而坐；穿束膝长筒袜、筒袜、长时间站立站立等。鼓励卧床患者等。鼓励卧床患者进行床上肢体活行床上肢体活动。5 5、降低血液凝固度降低血液凝固度 适当增加液体适当增加液体摄入防止血液入防止血液浓缩。57健康教育1、卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力58.Thank You!58.