新产程图解读2课件

贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科雷后康雷后康2015.07 解读新产程图贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科前言前言 正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产力和精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能精神心理四要素间的相互协调、相互适应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映异常，则必然出现分娩进展的异常，最终将反映在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表在产程的变异上。故产程是各种分娩因素总的表现形式。现形式。近近30年来提出了产程是个动力学的问题，更强年来提出了产程是个动力学的问题，更强调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进调其在分娩过程中的时间概念。为了解其分娩进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋程动态，及早发现异常及处理，使分娩的管理趋于科学化。于科学化。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科产程图正常的组成产程图正常的组成 产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫口扩张程度（为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程度），右侧为先露下降程度（cm）。）。产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线张曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线及子宫收缩持续时间曲线。及子宫收缩持续时间曲线。宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。视而不见、被动挨打及进行不适当干预。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科产程图正常的组成产程图正常的组成 通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的通过以上曲线可一目了然地观察产程进展的全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有全过程，这些微小异常在产前常难以估计，只有在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能在临产后、分娩过程中，用产程图监护产程才能及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以及早发现、及时处理，必要时及时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。减少母婴合并症的发生。产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产产程图简要明晰，可将其作为一种识别难产的重要手段。的重要手段。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科分娩管理示意图电子监护仪电子监护仪胎儿、产胎儿、产道、产力客观指标道、产力客观指标 +产程进展图产程进展图 产程进展全过程产程进展全过程一目了然一目了然 安全分娩安全分娩方向盘方向盘+航海图航海图II航海安全运行航海安全运行贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科前言前言p目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而目前的产程图被设计为不仅监控产程的进展，而且监控产程中母亲与婴儿的状况。且监控产程中母亲与婴儿的状况。产程图含有绘产程图含有绘制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈制在预先印刷在纸上的不同参数（胎心率、宫颈扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。扩张、宫缩，以及母亲的脉率）。图示数据使主图示数据使主治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，治医疗保健人员能及早发现图示参数偏离正常值，作出直接干预或转院的决定。作出直接干预或转院的决定。p产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之产程图被赞誉为是现代产科治疗的最重要进步之一。一。WHO提倡将产程图作为产程处理的必须使提倡将产程图作为产程处理的必须使用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。用工具，并推荐其广泛应用于分娩中。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科产程图的历史产程图的历史pFriedman于于1954年首先根据年首先根据500例美国初产妇例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程律用曲线方式描记，并阐明了健康初产妇产程时限，被称为时限，被称为Friedman产程曲线。至今仍然是产程曲线。至今仍然是全球多数产科工作者管理产程的全球多数产科工作者管理产程的“金标准金标准”。p1972年年Philpott与与Castle推荐产程图上增加警推荐产程图上增加警戒线和处理线，将戒线和处理线，将Friedman的概念发展为产程的概念发展为产程监控的工具，以期产程处理标准化。监控的工具，以期产程处理标准化。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科产程图的历史产程图的历史我国我国p1978年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的年王淑雯和岳琏报道了中国妇女产程时限的研究结果，认为活跃期平均时限为研究结果，认为活跃期平均时限为433 h，最大，最大时限为时限为883 h。p此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活此后重庆医科大学附属第二医院的研究发现，活跃期平均时限为跃期平均时限为330 h，最大时限为，最大时限为806 h。p我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到到宫口开全，健康初产妇平均宫口开全，健康初产妇平均4 h，不超过，不超过8 h。并。并将将Friedman宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为宫颈扩张与眙头下降的交叉曲线改为两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理两条平行的曲线。目前临床多以此作为产程处理的依据。的依据。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科现状现状pFriedman产程曲线应用近产程曲线应用近70年，社会环境、产妇年，社会环境、产妇的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的的特征已经发生了巨大的变化，目前，初产妇的产程时间是否与产程时间是否与Friedman产程曲线一致，已有一产程曲线一致，已有一些学者提出质疑。些学者提出质疑。pWalraven、Lavender 与与 Malcolmson指出，从指出，从产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图的使用对临床工作造成了不必要的干扰，产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自产程图可能限制了临床实践，减少了助产士的自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇的灵活性。活性。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科p亚洲亚洲9国：国：27.3（2008）p我国：我国：北大医院北大医院5.5（1970），），35.0（1990），），48.0（2011）北京市妇产医院北京市妇产医院15.6（78-84），），25.4 （85-88），），35.0（89-92），），50.0（2011）嘉兴地区嘉兴地区22.0（1994），），60.0（2003），），56.0（2006）个别医院高达个别医院高达80-新华网新华网2010年年5月月9日日 我国与亚洲我国与亚洲9国剖宫产状况国剖宫产状况中华妇产科学.上册，2004年，第二版，pp281 Zhang J et al.OG2008；111：1077-82贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科美国当前剖宫产状况美国当前剖宫产状况p1950年年1000例初产妇例初产妇CDR 1.8p19591965年年12医院医院26838例孕妇例孕妇CDR5.6p20022008年年19个医院分娩个医院分娩23周周228668例例 电子医疗记录：电子医疗记录：总总CDR30.5初产妇初产妇CDR31.2引产中因难产引产中因难产CD者占一半，均在宫口开者占一半，均在宫口开6cm前前 J Zhang,J Troendle,UM Reddy et al.AJOG 2010;203:3268 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科p因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延因临产起点的确定带有明显的主观性，潜伏期延长不容易客观评价长不容易客观评价p潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫潜伏期延长一般与产妇精神紧张所致的原发性宫缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，缩乏力有关，对产妇和胎儿的影响相对较小，p而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，而活跃期则不同，产妇多已经历相当长一段产程，对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期对母体而言，体力消耗较大，产道损伤及分娩期并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表并发症发生率增加，大多数难产都在此期逐步表现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫现出来；对胎儿而言，活跃期延长预示着胎儿宫内缺氧风险增大。内缺氧风险增大。p重点评价分析活跃期的持续时间。重点评价分析活跃期的持续时间。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科现状现状结果结果1p第一第一产产程的活程的活跃跃期期时时限：限：1990年年1月至月至2011年年8月月近近20年的活跃期仍然明显长于年的活跃期仍然明显长于Friedman产程曲线。产程曲线。p第二产程与第二产程与Friedman产程曲线第二产程的产程曲线第二产程的57 min相比，平均缩短相比，平均缩短12 min最大可缩短最大可缩短186 min(P=00006)。pFriedman曲线研究中以曲线研究中以23 cm为活跃期起点，为活跃期起点，但研究发现，正常初产妇在宫口开大但研究发现，正常初产妇在宫口开大4 cm以后产以后产程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张程才明显加速，所以本研究多以宫口扩张4 cm为为活跃期起点。活跃期起点。杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科现状现状结果结果1p人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，人工破膜和缩宫素的使用可能会加速产程进展，而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。而本研究并未排除人工破膜和缩宫素使用的情况。如如Somprasit等的研究中有等的研究中有477的产妇在产程的产妇在产程中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为中使用了缩宫素，但活跃期平均时间为982 h，比比Friedman产程曲线平均延长了产程曲线平均延长了492 h。p由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实由此得知，本研究的分析结果可能趋于保守，实际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示，际上正常初产妇活跃期持续时间可能更长。提示，目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可目前我们沿用的活跃期停滞或延长的诊断标准可能需要调整，以减少不必要的干预。能需要调整，以减少不必要的干预。杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科现状现状结论结论1pFriedman的研究中有的研究中有84的产妇使用了分娩镇的产妇使用了分娩镇痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近痛。本研究中剔除分娩镇痛因素影响，近20年的年的活跃期仍活跃期仍Friedman产程平均延长产程平均延长159 h；并不；并不因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延因为纳入人群应用了分娩镇痛而使得第二产程延长。长。p因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛因此对正常初产妇而言，尤其是在分娩镇痛广泛使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产使用的今天，应当考虑生理情况下分娩镇痛对产程的影响。程的影响。杨玲 许碧云 胡娅莉，产程时限变化的荟萃分析，中华妇产科杂志，2012年（6），431435贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科pZhang等发表了等发表了19家医疗机构共家医疗机构共62 415例单胎、例单胎、头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好头位、自然临产最终阴道分娩并且胎儿结局良好的产妇产程研究结果，其中的产妇产程研究结果，其中25 000多例初产妇从多例初产妇从宫口开大宫口开大4 cm到宫口开全，所需时间中位数到宫口开全，所需时间中位数55 h，第，第95百分位数为百分位数为164 h。p研究所得第研究所得第95百分位数的时限相当于通常所说的百分位数的时限相当于通常所说的处理线。可以看出这个时限与处理线。可以看出这个时限与Friedman产程曲线产程曲线或我国教科书上的或我国教科书上的“最大时限最大时限8 h”差距很大。差距很大。现状现状结果结果2贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科50年前正常产程图年前正常产程图中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279页 Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科Friedman产程图时间产程图时间p 第一产程：初产妇第一产程：初产妇 潜伏期：潜伏期：8.6h，上限，上限20.6h 活跃期：活跃期：4.9h，上限，上限11.7h 其中减速期其中减速期0.9h，总总13.3h，平均，平均28.5h 潜伏期与活跃期分界在潜伏期与活跃期分界在34cm间间p第二产程：第二产程：57min，平均，平均2.5h Friedman,EA.Obstet Gynecol,1955;6:567-589贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科我国沿用产程图时间我国沿用产程图时间p第一产程：初产妇第一产程：初产妇 潜伏期：临产潜伏期：临产宫口开宫口开3cm，约，约816h，平均平均23h/1cm，16h为延长为延长 活跃期：宫口开活跃期：宫口开3cm10cm，约，约48h，8h为为 延长延长 潜伏期潜伏期活跃期时有活跃期时有20起始角起始角p第二产程：初产妇第二产程：初产妇2h，经产妇，经产妇1h 妇产科学.第二版，2010年，55、59页贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科对比对比50多年来变化多年来变化 1955 19591965 20082008 n500 n26 838 n228 668 P0 P0 P1 P2 P0 P1 P2年龄 2030（70）20 23 27 25 28 30CDR（）1.8 5.6 30.5引产（）4.4 7.1 36.2催产（）9.1 1220 4547产钳（）55.5 73 17 Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al(2010)OG,115:70510 Zhang et al(2010)OG,116:12817贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科40多年间孕妇一般情况变化多年间孕妇一般情况变化 P0 P1 P2年龄（岁）2025 2328 2730孕前BMI（kg/m2）2223 2224 2426分娩BMI（kg/m2）2529 2630 2731催产（）2047 1245 1245区域镇痛（）884 1177 871器械分娩（）7312 453 242孕周：39周+，无改变BW（g）31853296 32593384 33013410贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科新产程图新产程图US根据19591965年12医院26838例孕妇，单胎、头位、足月、VD，而围产儿正常者产程图对比20022008年19医院61415例孕妇，其中87在2005 2007年者产程图也相应变化很大！贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科二十世纪六十年代产程图二十世纪六十年代产程图Level of Evidence US根据根据19591965年年12医院医院26838例孕妇，单胎、例孕妇，单胎、头位、足月、头位、足月、VD随诊随诊7年儿童正常者产程图：年儿童正常者产程图：已已不同于不同于50年代年代Friedman时时！主要是第一产程变化。主要是第一产程变化。第二产程因产钳干预太多，统计第二产程因产钳干预太多，统计 如：初产妇（如：初产妇（P0）：）：73 经产妇经产妇1（P1）：）：45 经产妇经产妇2（P2）：）：24 Zhang.The First Stage of Labor.2010 OG,115:70510贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科P0有最长、弧度相对小的产程曲线有最长、弧度相对小的产程曲线95P0在宫口开在宫口开6cm进展慢，但仍能经阴道分娩并有进展慢，但仍能经阴道分娩并有 正常围产儿结局正常围产儿结局经产妇潜伏期与活跃期区别较经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显，如：明显，如：P2陡峭点在陡峭点在5cm，P1在在5.5cm，而，而P0在在5.5cm以后以后活跃后没有明显减速期活跃后没有明显减速期P2P1P0贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科二十一世纪初产程图二十一世纪初产程图Level of Evidence 2002年年2008年年19医院医院61415例孕妇，其中例孕妇，其中87在在20052007年间单活胎、头位、足月、年间单活胎、头位、足月、VD、新生、新生儿正常者的产程图，又不同于儿正常者的产程图，又不同于19591965年年贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科第一产程第一产程初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程初产妇自然临产入院时宫颈状态与产程:（）：小时（）：小时 宫颈（宫颈（cm）22.5 33.5 44.5 55.5 达达3 （7.1）达达4 （11.2）（6.5）达达5 （13.9）（11.0）（6.5）达达6 （15.7）（12.5）（9.7）（4.5）达达7 （16.6）（13.8）（11.6）（7.7）达达8 （17.5）（14.9）（13.0）（9.6）达达9 （18.3）（15.7）（14.3）（10.8）达达10 （20.0）（17.4）（16.4）（12.7）P0第一产程均在第一产程均在20h以上以上随产程进展随产程进展P0开开4-5cm需需6h而而5-6cm需需3h6cm初、经产妇产程进展相似而初、经产妇产程进展相似而6cm后经产妇加快后经产妇加快贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科 P0 P1 P2 有镇痛（有镇痛（h）3.6 2.0 1.6 无镇痛（无镇痛（h）2.8 1.3 1.1 二程2h诊断停滞要重新考虑 第二产程第二产程Zhang J，Troendle J，Mikolajczyk R et al.OG2010;115:705-10 Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科 孕妇入院时不同宫口状态，基本孕妇入院时不同宫口状态，基本6cm后迅速进展，后迅速进展，如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞如进展不符合梯形曲线，停留在右侧，产程可能停滞贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科A：于：于6cm后迅速进展。后迅速进展。B：6cm时加缩宫素，经时加缩宫素，经10h+虽达标但进展慢，可能产程停滞。虽达标但进展慢，可能产程停滞。C：5cm入院，经入院，经3h达达6cm，但，但10h后开后开9cm+。贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科从新产程图看从新产程图看待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产待产妇，尤其是初产妇可无明显活跃期曲线，产程仍进展至程仍进展至VD只要母儿状态良好，只要母儿状态良好，6cm较较4cm更适合作为活跃更适合作为活跃期开始。这将改变产程停滞诊断。期开始。这将改变产程停滞诊断。新产程图与以往不同：新产程图与以往不同：不设警戒线，不设警戒线，为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录为阶梯式而非线性，因宫口开大非连续记录本产程图允许本产程图允许6cm前进展慢而前进展慢而6cm后应短于后应短于4h本产程图避免过早本产程图避免过早CD贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科 近近50年孕妇条件改变，产程图亦相应改变年孕妇条件改变，产程图亦相应改变活跃期：活跃期：经产妇常在宫口开经产妇常在宫口开6cm后而未产妇活跃期不一后而未产妇活跃期不一定是典型的定是典型的4cm后后 未产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍未未产妇进入活跃期没有明显陡峭线，产程仍未进展并进展并VD 未产妇开未产妇开45cm需需6h、56cm需需3h内围产儿内围产儿结局均正常结局均正常 宫口开宫口开6cm 4h无进展可能正常，无进展可能正常，6cm后就后就不正常不正常贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科过去有关产程图不足处过去有关产程图不足处正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常新生儿正常分娩定义：自然临产，阴道分娩正常新生儿当前干预太多（引产，临产前当前干预太多（引产，临产前CD.）仅）仅1/3自然临自然临产，阴道分娩产，阴道分娩临产后基本按过去临产后基本按过去3cm后诊断活跃期停滞而多在后诊断活跃期停滞而多在6cm前前CD本文中近本文中近1/2用缩宫素加强宫缩，也改变自然产程用缩宫素加强宫缩，也改变自然产程进展进展贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科贵州医科大学附属医院产科降低降低CDR有效措施有效措施合理控制孕妇及胎儿体重合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次严格第一次CD指征指征建议作我国孕妇的产程图建议作我国孕妇的产程图暂参考新产程图处理：暂参考新产程图处理：宫口在宫口在6cm以前，经镇痛后初产妇以前，经镇痛后初产妇3h经产妇经产妇2h母儿无异常时不急母儿无异常时不急CD教育、鼓励教育、鼓励CD史孕妇阴道试产，增加史孕妇阴道试产，增加VBAC成功成功率率Thank You!