导管相关血流感染预防-课件

中国医学科学院血液学研究所血液病医院中国医学科学院血液学研究所血液病医院中国医学科学院血液学研究所血液病医院中国医学科学院血液学研究所血液病医院导管相关血流感染预防导管相关血流感染预防中国医学科学院血液病医院中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心白血病诊疗中心张艳华张艳华 20122012年年8 8月月 .中国医学科学院血液学研究所血液病医院.主要内容 导管相关感染几个概念导管相关感染几个概念美国导管相关血流感染情况美国导管相关血流感染情况预防导管相关血流感染进展预防导管相关血流感染进展我院应用中心静脉导管情况我院应用中心静脉导管情况.主要内容.2美国美国2010年静脉装置现状年静脉装置现状放置放置3亿个周边静脉装置亿个周边静脉装置700万个中心静脉管路装置万个中心静脉管路装置(Central Venous Access Device)300万个紧急放置的中心静脉管路装置（万个紧急放置的中心静脉管路装置（CVAD）240万个周边置入中央导管（万个周边置入中央导管（PICC）癌症病人使用中心静脉管路癌症病人使用中心静脉管路周边置入中央导管增加，是周边置入中央导管增加，是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害。边静脉血管损害。.美国2010年静脉装置现状放置3亿个周边静脉装置.3管路相关血流感染管路相关血流感染700万个中心静脉管路装置年万个中心静脉管路装置年35万个管路相关血流感染年万个管路相关血流感染年管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染染2500056000美元血流感染美元血流感染 23亿美元年亿美元年管路相关血流感染中之管路相关血流感染中之12-25将导致因感染将导致因感染造成的死亡。造成的死亡。1Wenzel.RP.The impact of hospital-acqulred bloodstream infections.Emerging Inf Dis.2001;7(2):174-177.2Centers for Disease Control and Prevention Gudelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.Morbidily Mortality Weekly Report.2002;51:1-29.管路相关血流感染700万个中心静脉管路装置年.4院内感染院内感染-依感染形态区分依感染形态区分.院内感染-依感染形态区分.5Medicare Medicaid服务机构服务机构美国政府针对医院某些可预防的错误将不美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付。再给付。强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项。的变项。目前医疗系统奖励是针对目前医疗系统奖励是针对“照护量照护量”，而非，而非照护成果。照护成果。除此之外，除此之外，“重要条款规定当医院内出现某重要条款规定当医院内出现某些可预防的状况（包括某些感染），些可预防的状况（包括某些感染），Medicare保险不再给付额外费用保险不再给付额外费用”。.Medicare Medicaid服务机构美国政府针对医6.7.8IHI(健康照护改善协会健康照护改善协会)500万个免于医疗伤害病人的活动中心静脉方面:手部卫生 放置时,最大无菌面覆盖防护 使用Chlorhexidine皮肤消毒 选择最适合的管路放置部位：非导管式中心 静脉导管以锁骨下静脉最合适 每日评估导管必要性，一旦不需要立即拔除.IHI(健康照护改善协会)500万个免于医疗伤害病人的活动.9皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护存在于皮肤之菌数存在于皮肤之菌数 80存在于最初的存在于最初的5个表皮细胞层个表皮细胞层当皮肤被穿透当皮肤被穿透 完整性被破坏完整性被破坏 感染危险性感染危险性管路相关血流感染之头号危险因素管路相关血流感染之头号危险因素 放置部位在放置前已出现大量的皮肤放置部位在放置前已出现大量的皮肤 菌数菌数.皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护存在于皮肤之菌数.10管路相关血流感染最常见的细菌管路相关血流感染最常见的细菌Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰氏阴性嗜氧杆菌革兰氏阴性嗜氧杆菌白色念珠菌白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物这些是原发的皮肤微生物最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗生物进行治疗病人的皮肤。病人的皮肤。.管路相关血流感染最常见的细菌Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌11CDC通过之消毒液通过之消毒液70isopropyl alcohol 在皮肤上并无持续的抗菌效果在皮肤上并无持续的抗菌效果Povidone-iodine 必须完全干燥（必须完全干燥（2-3分钟）才能释出分钟）才能释出1%freeiodine然后抗菌效然后抗菌效 果才会产生作用果才会产生作用 在出现有机物如血液或渗液时会被去活化在出现有机物如血液或渗液时会被去活化Chlorhexidine 在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用 作用可达作用可达48小时小时 2%chlorhexidine+70%isopropyl仅于单独使用仅于单独使用alcohol或或 povidone-iodine CDC,IHI,SHEA/IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂等机构均建议使用当作皮肤消毒剂.CDC通过之消毒液70isopropyl alcohol.12基本功基本功执行手部卫生执行手部卫生.基本功执行手部卫生.13基本功基本功执行手部卫生执行手部卫生清洁皮肤：清洁皮肤：术前刷手术前刷手 经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有 最大相关。最大相关。适当的消毒皮肤准备：适当的消毒皮肤准备：使用使用2%Chlorhexidine+70%alcohol 于放置部位进行于放置部位进行 前置消毒：前置消毒：30秒来回擦拭秒来回擦拭/30秒干燥时间。秒干燥时间。使用最大消毒面积防护：使用最大消毒面积防护：（CDC2002，SHEA/IDSA2008）发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩 .基本功执行手部卫生.14清洁皮肤清洁皮肤经由皮肤附着成为通透经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相相关血流感染有最大相关。关。术前洗手术前洗手.清洁皮肤经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染15维护政策维护政策敷料更换频次敷料更换频次 2002年美国疾病管制局年美国疾病管制局“预防静脉管路相关感染预防静脉管路相关感染指引指引”建议：建议：-建议使用透明的敷料建议使用透明的敷料 -透明的敷料每透明的敷料每7天更换天更换 -当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换 需要每天进行评估敷料置放部位：观察需要每天进行评估敷料置放部位：观察轻柔压轻柔压碰碰.维护政策敷料更换频次.16维护政策维护政策每日评估置放位置每日评估置放位置 -评估管路放置部位是否有渗液评估管路放置部位是否有渗液 -评估敷料是否有松脱，潮湿或体污评估敷料是否有松脱，潮湿或体污 -若必要则更换敷料若必要则更换敷料 -若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生.维护政策每日评估置放位置.17维护政策维护政策透明敷料透明敷料优点：优点：-容易观察放置部位容易观察放置部位 -防水防水 -CDC建议：每周进行敷料更换建议：每周进行敷料更换 -具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤 降低感染风险降低感染风险缺点：缺点：-在出汗或潮湿气候下粘着力较低在出汗或潮湿气候下粘着力较低.维护政策透明敷料.18维护政策维护政策固定：预防管路移位固定：预防管路移位 Statlock固定垫片固定垫片 -更换敷料时必须小心更换敷料时必须小心不要拉扯周边置入中央导管不要拉扯周边置入中央导管 -使用酒精移除使用酒精移除 -使用使用skin prep棉片才能粘着的更好棉片才能粘着的更好 -等待等待skin prep干燥到像面纸一般干燥到像面纸一般 -每周进行敷料更换每周进行敷料更换 缝合管路装置固定翼或接头：缝合管路装置固定翼或接头：-除非拉扯或感染否则不需更换除非拉扯或感染否则不需更换清洁皮肤清洁皮肤.维护政策固定：预防管路移位清洁皮肤.19消毒液来回擦拭消毒液来回擦拭30秒秒若必要使用酒精清洁放若必要使用酒精清洁放置部位，例如：去除血置部位，例如：去除血渍渍使用使用chlorhexidine 来回来回擦拭擦拭30秒，并待完全干秒，并待完全干燥燥清洁皮肤清洁皮肤.消毒液来回擦拭30秒若必要使用酒精清洁放置部位，例如：去除血20美容胶带，美容胶带，StatLock固定装置固定装置&CHG垫片垫片使用固定装置确保导管使用固定装置确保导管接头的安全十分重要，接头的安全十分重要，使用美容胶带固定使用美容胶带固定.美容胶带，StatLock固定装置&CHG垫片使用固定装置确21Chlorhexidine垫片敷料（垫片敷料（CHG-ISD）随机对照实验结果）随机对照实验结果成效比较结果：管路菌数率并无显著差异管路相关血循感染发生率降低70%Timslt.JF.et al.Chlorhexidine-tmpregnsted Sponges&Less Frequent Dressing Chenges for Preventlon of Catheter-Related Infections in Critically IH Adults.JAMA 2009.301(12):1231-1241.Chlorhexidine垫片敷料（CHG-ISD）随机对照22Chlorhexidine垫片敷料垫片敷料在病人活动时导管会像活塞一样进出血管在病人活动时导管会像活塞一样进出血管使用固定装置以在或接近放置部位固定管路使用固定装置以在或接近放置部位固定管路CHG敷料是一种被放置在导管部位敷料是一种被放置在导管部位,浸满浸满chlorhexidine的泡沫材质垫片的泡沫材质垫片一旦接触皮肤一旦接触皮肤chlorhexidine将持续发挥杀菌效果将持续发挥杀菌效果预防管腔外菌落生长预防管腔外菌落生长每每7天换药时一并更换天换药时一并更换.Chlorhexidine垫片敷料在病人活动时导管会像活塞一23管路接头：中心静脉管路相关血流感管路接头：中心静脉管路相关血流感 染的第二个来源染的第二个来源缺乏前后一致的手部卫生缺乏前后一致的手部卫生每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及每次使用导管上的无针式接头装置时，缺乏前后一致及足够的清洁足够的清洁酒精即可发挥良好的功效酒精即可发挥良好的功效需要来回擦拭，就像需要来回擦拭，就像“榨柳橙汁榨柳橙汁”时间需要：时间需要：3到到15秒（各秒（各种不同的实验室研究）种不同的实验室研究）要等待酒精干燥要等待酒精干燥也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特也可能是所采用的某些特定之无针式接头内部及表面特殊设计所致殊设计所致.管路接头：中心静脉管路相关血流感 染的第二个来源缺乏24无针式接头无针式接头不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人员不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人员已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能藏已经尽最大努力清洁外表面或冲洗管路，但这些设计可能藏匿细菌。匿细菌。Devlce1Devlce2Devlce3.无针式接头不同形式的无针式接头各有不同的内外设计，虽然护理人25血栓种类血栓种类管内血栓管路尾部纤维完整纤维鞘管壁血栓.血栓种类管内血栓管路尾部纤维完整纤维鞘管壁血栓.26纤维鞘环绕管路尖端纤维鞘环绕管路尖端类似“保护膜”薄层的纤维及血栓Photo courtesy of Tom Vesely,MD.纤维鞘环绕管路尖端类似“保护膜”薄层的纤维及血栓.27感染与血栓的关系感染与血栓的关系宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体 金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，金黄色葡萄菌：纤维连结蛋白，纤维蛋白原，其他蛋白其他蛋白 表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物材料表皮金黄色葡萄菌：与纤维连结蛋白覆盖的生物材料 结合力比金黄色葡萄球菌弱结合力比金黄色葡萄球菌弱 在每次使用时评估管路的畅通是十分重要在每次使用时评估管路的畅通是十分重要 之前功能正常的管路也应评估是否回血，若必要也需之前功能正常的管路也应评估是否回血，若必要也需 处理处理.感染与血栓的关系宿主的血浆及蛋白结合体当作某些微生物的接受体28评估处理功能异常的管路评估处理功能异常的管路使用生理盐水评估管路的通畅使用生理盐水评估管路的通畅输注低剂量之血栓溶解剂输注低剂量之血栓溶解剂 应充满所有导管的管腔应充满所有导管的管腔 若容积超过若容积超过2毫升，可加入更多无防腐剂之无毫升，可加入更多无防腐剂之无 菌水菌水静置静置30分钟；若无回血，在分钟；若无回血，在90分钟内再次确认分钟内再次确认若还无回血则再次重复若还无回血则再次重复.评估处理功能异常的管路使用生理盐水评估管路的通畅.29必须谨慎做到必须谨慎做到谨慎细心的洗手谨慎细心的洗手在接触静脉管路装置前后以及放置前在接触静脉管路装置前后以及放置前无菌技术无菌技术在放置管路时及维护时在放置管路时及维护时强而有力的来回擦拭接头强而有力的来回擦拭接头不论在任何情况下不论在任何情况下,当你当你“执行或中断执行或中断”管路接头管路接头,包括给药包括给药,冲洗冲洗,更换管路更换管路&注射口或外加装置时注射口或外加装置时,需使用强而有力来回需使用强而有力来回擦拭擦拭确保管路通畅确保管路通畅依医院政策使用足够生理盐水或加有肝素的生理盐水以维依医院政策使用足够生理盐水或加有肝素的生理盐水以维持管路通畅持管路通畅,若无回血若无回血,则使用栓塞处理方案恢复管路通畅则使用栓塞处理方案恢复管路通畅.必须谨慎做到谨慎细心的洗手.30