急性冠脉综合征课件

急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 1p急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，2 临床主要表现 p1不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。p初发劳力型心绞痛：病程在1月内新发生的心绞痛 p恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级或至少达CCSC分级级，硝酸甘油缓解效果差。临床主要表现 1不稳定型心绞3p静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。p梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1月内发生的心绞痛。p变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生4p2急性心肌梗死：p 反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死（无Q波形成）和心脏透壁性坏死（有（Q波形成）。p 先兆：半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。p 疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和 恐惧感。p 全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等 2急性心肌梗死：5 辅助检查 p1心电图：p不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移0.1mv，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化/伪改善）。p非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。pST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞(常见于急性前壁心梗)或预激综合征图形。辅助检查 1心电图6急性冠脉综合征课件7急性冠脉综合征课件8急性冠脉综合征课件9p2心肌标记物：p肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。p肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）：CK在AMI发生后4-8小时内超过正常范围，CK-MB可在发病4小时内 升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；p心脏特异性肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I（cTnI）：发病3小时后即可升高，cTnI可持续升高7-10天，而cTnT则可持续升高达10-14天，具有高度的特异性和敏感性。2心肌标记物：10p3心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。p4核素心肌显像（ECT）和正电子发射断层心肌显像（PET）：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。3心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动11p5冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间。5冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和12急性冠脉综合征课件13急性冠脉综合征课件14急性冠脉综合征课件15 诊断和鉴别诊断 p1诊断：p有缺血性胸痛的发作 p心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化 p同时伴有心肌标记物升高和动态变化 p2鉴别诊断：急性心包炎 急性肺栓塞 急腹症 急性主动脉夹层 诊断和鉴别诊断 1诊断：16急诊处理急诊处理p一级护理，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，他汀负荷量，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。p吸氧：最初几日间断或持续吸氧 p不宜饱餐，保持大便通畅，起初绝对卧床休息，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。急诊处理一级护理，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼17p减少心肌氧耗：p受体阻滞剂可抑制交感兴奋，减慢心率、降低血压，减少心肌耗氧而缓解心绞痛。美托洛尔25-50mg,bid；美托洛尔缓释片23.75mg qd起；比索洛尔2.5-5mg,qd；卡维洛地25mg,bidp目标：清晨静息心率5060bpmp监测指标：肺部啰音、下肢浮肿、心率、心律减少心肌氧耗：18p改善症状：p1、解除疼痛：吗啡、杜冷丁p2、硝酸酯类药物：硝酸甘油改善症状：19 再灌注治疗p有条件行急诊PCI治疗。再灌注治疗有条件行急诊PCI20p无急诊PCI条件药物溶栓：尿激酶、阿替普酶p药物溶栓适应症、禁忌症p（一）溶栓适应症：pa.持续胸痛半小时，含硝酸甘油不缓解 pb.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mv、胸导0.2mV pc.发病6小时 pd.若发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓 pe.年龄75岁无急诊PCI条件药物溶栓：尿激酶、阿替普酶21p（二）溶栓禁忌症：pa.两周内有活动性出血（胃肠溃疡病、咯血），近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。pb.溶栓前经治疗的血压仍180/110mmHg pc.高度怀疑主动脉夹层者 pd.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 pe.有出血性视网膜病史（主要是糖尿病视网膜病变）pf.各种血液病、出血性疾病或出血倾向者 pg.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤（二）溶栓禁忌症：22 监测项目：pa.症状和体征 pb.心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记 pc.发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。pd.用肝素者定期复查PT、APTT 监测项目：a.症状和体征23评价冠脉再通的指征：p直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达、级者表面血管再通。p间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和c组合不能判断再通），可临床考虑血管再通：pa.胸痛在突然减轻或消失；pb.上抬的ST段迅速（30分钟内）回降50%，甚至回到等电位线；pc.出现再灌注心律失常；pd.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。评价冠脉再通的指征：直接指征：90分钟冠造TIMI血流分级达24p后续内科药物维持：p1、双联抗血小板：p 阿司匹林 0.1 qd，氯吡格雷 75mg qdp2、他汀类药物：p3、受体阻滞剂：p4、ACEI：逆转心室重塑p并发症处理：p1、心衰：利尿、强心、扩血管p2、心律失常：临时起搏器后续内科药物维持：25p谢谢！谢谢！26