急性冠脉综合征合并心力衰竭课件

ACSACS合并心力衰竭的治疗合并心力衰竭的治疗国家心血管病中心国家心血管病中心中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房心力衰竭监护病房韦丙奇韦丙奇20132013年年6 6月月2024/8/31ACS合并心力衰竭的治疗国家心血管病中心2023/7/281ACSACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新发生的急性心衰心肌梗死LVEF机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌2024/8/32ACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰新发生急性心肌梗死对心功能的影响Eur Heart J 2008;29,859870Eur Heart J 2008;29,85987018%住院期间因心衰死亡45%存活出院但发生心衰（29%住院期间心衰 16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG2024/8/33急性心肌梗死对心功能的影响Eur Heart J 2008;心肌梗死合并心衰的预后英国英国896896例住院急性心肌梗死患者的调查和例住院急性心肌梗死患者的调查和8 8年随访结果年随访结果Eur Heart J 2008;29,859870Eur Heart J 2008;29,859870住院至随访期间持续心衰一过性心衰，随访期间再发心衰住院时无心衰，随访期间发生心衰一过性心衰，随访期间恢复住院时心衰，随访期间恢复任何时间均无心衰8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病变(47%)2024/8/34心肌梗死合并心衰的预后英国896例住院急性心肌梗死患者的调查ACSACS合并急性心衰的病理基础合并急性心衰的病理基础冠状动脉冠状动脉狭窄或闭塞狭窄或闭塞心肌梗死心肌梗死缺血损伤缺血损伤冠脉内血栓冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉灌注减少冠脉灌注减少心肌顿抑心肌顿抑冬眠心肌冬眠心肌心力衰竭心力衰竭左室重构左室重构压力或容量压力或容量负荷增加负荷增加2024/8/35ACS合并急性心衰的病理基础冠状动脉心肌梗死冠脉内血栓心肌顿ACS合并急性心衰的临床类型ACS合并急性心衰轻度急性左心衰心源性休克急性肺水肿急性右心衰2024/8/36ACS合并急性心衰的临床类型ACS合并轻度急性左心衰心源性休ACSACS合并急性心衰合并急性心衰（一）急性肺水肿 严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并型或型呼吸衰竭 2024/8/37ACS合并急性心衰（一）急性肺水肿 严重呼吸ACSACS合并急性心衰（二）合并急性心衰（二）心源性休克心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg。2024/8/38ACS合并急性心衰（二）心源性休克1.持续低血压，收ACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗l依据心衰时的血流动力学特点选择治疗l针对冠脉病变的药物和非药物治疗l保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死l改善心功能状态和整体病情，改善预后2024/8/39ACS合并急性心衰的治疗依据心衰时的血流动力学特点选择治疗2ACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗病例报告（1）u患者、男性、患者、男性、6060岁岁u主因主因“发作性胸闷发作性胸闷1212天天”于于2011-12-152011-12-15日住我院日住我院u现病史：患者于现病史：患者于2011-12-32011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心急性前壁心肌梗死，急性左心衰衰”，未予溶栓和急诊，未予溶栓和急诊PCIPCI治疗，曾有阵发性房颤发作，治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。u既往史：高血压病和糖尿病既往史：高血压病和糖尿病3030年，糖尿病足，陈旧脑梗年，糖尿病足，陈旧脑梗u查体：高枕卧位，查体：高枕卧位，Bp96/66mmHgBp96/66mmHg，心率，心率8484次次/分，呼吸分，呼吸2222次次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音2024/8/310ACS合并急性心衰的治疗病例报告（1）患者、男性、60岁2急诊心电图：窦性心律、急诊心电图：窦性心律、V1-3V1-3 QRSQRS波群呈波群呈QSQS型、型、V5-6V5-6导联导联STST段下斜型下移段下斜型下移0.2mv0.2mv。2024/8/311急诊心电图：窦性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、V5-6入院首日心电图：窦性心律、入院首日心电图：窦性心律、V1-2V1-2 QRSQRS波群呈波群呈QSQS型型V3-4V3-4 QRSQRS波群呈波群呈rSrS型、型、V4V4导联导联T T波倒置、波倒置、V5-6 ST V5-6 ST段水平下移段水平下移0.1mv0.1mv。2024/8/312入院首日心电图：窦性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-床旁胸片：严重肺水肿床旁胸片：严重肺水肿2011-12-142011-12-142024/8/313床旁胸片：严重肺水肿2011-12-142023/7/281实验室检查实验室检查血气分析：血气分析：PH 7.499PH 7.499、PaCOPaCO2 2 37.1mmHg37.1mmHg、PaOPaO2 2 51mmHg51mmHg、SaOSaO2 2 87%87%、BE 5.2mmol/LBE 5.2mmol/LNT-proBNPNT-proBNP：5576.1 5576.1 fmol/mlfmol/mlHs-CRPHs-CRP：14.1814.18 mg/Lmg/L空腹血糖空腹血糖10.07mmol/L10.07mmol/L糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：8.5%8.5%2024/8/314实验室检查血气分析：PH 7.499、PaCO2 37.1m实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC 8.2410WBC 8.24109 9/L/L、中性粒、中性粒70.8%70.8%、RBC RBC 4.63104.63101212/L/L、HB140g/LHB140g/L、血小板、血小板23110231109 9/L/L肝肾功能：肝肾功能：总蛋白总蛋白68.3g/L68.3g/L、白蛋白、白蛋白28.0g/L28.0g/L、ALTALT 3434 U/LU/L、AST AST 3434 U/LU/L、CrCr 141mol/L141mol/L血脂：血脂：TC 2.71mmol/LTC 2.71mmol/L、TG 1.08mmol/L TG 1.08mmol/L、HDL-c 0.62mmol/L HDL-c 0.62mmol/L、LDL-c 1.61mmol/L LDL-c 1.61mmol/L TnITnI：12ng/ml12ng/ml、CK-MBCK-MB 正常正常2024/8/315实验室检查血常规：WBC 8.24109/L、中性粒70.超声心动图超声心动图UCGUCG：LA44mmLA44mm、LV60mmLV60mm、LVEF30%LVEF30%，节段性室壁运，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低动异常，左心功能明显减低，心包积液（少量）心包积液（少量）2024/8/316超声心动图UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%诊断诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 阵发性房颤阵发性房颤 心功能心功能级（级（killipkillip分级）分级）急性左心衰急性左心衰高血压病高血压病2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病足糖尿病足肾功能不全肾功能不全2024/8/317诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病2023/7/2817治疗（一）治疗（一）利尿和补钾：呋塞米利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod60mg iv qod与托拉塞米与托拉塞米40mg 40mg iv qodiv qod、氯化钾缓释片、氯化钾缓释片1.01.0 tidtidrhBNPrhBNP：40g/h iv 40g/h iv 泵入（从急诊开始，泵入（从急诊开始，7272小时）小时）硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯：100g/min100g/min iv iv 泵入泵入2024/8/318治疗（一）利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米治疗（二）治疗（二）抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd75mg qd抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h0.6ml H Q12h硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯10mg tid10mg tid +单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯50mg Qn50mg Qn 辛伐他汀：辛伐他汀：20mg Qn20mg Qn2024/8/319治疗（二）抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75m治疗（三）治疗（三）ACEIACEI：咪达普利：咪达普利 2.5mg qd2.5mg qd受体阻滞剂：比索洛尔受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd2.5mg qd醛固酮受体阻滞剂：螺内酯醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd20mg qd降糖药：诺和龙降糖药：诺和龙30R30R 早早20IU20IU、晚、晚10IU10IU，H H2024/8/320治疗（三）ACEI：咪达普利 2.5mg qd2023/7/2011-12-21治疗效果：1周后病情明显缓解2011-12-162011-12-142 2天后天后7 7天后天后可平卧，无气短、胸痛症状血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音血气分析：PH 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6%2024/8/3212011-12-21治疗效果：1周后病情明显缓解2011-1临床疗效：超声心动图和心电图演变uUCGUCG：LA44mmLA44mm、LV60mmLV60mm、LVEF40%LVEF40%，节段性室壁运动，节段性室壁运动异常，异常，二、二、三尖瓣三尖瓣少少量返流量返流2024/8/322临床疗效：超声心动图和心电图演变UCG：LA44mm、LV6问题和思考（一）问题和思考（一）该患者为什么有如此严重的左心衰？该患者为什么有如此严重的左心衰？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？急性心肌梗死合并急性心肌梗死合并EFEF显著降低的急性左心衰，显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？需要正性肌力药吗？此时能用此时能用受体阻滞剂吗？何时开始用？受体阻滞剂吗？何时开始用？2024/8/323问题和思考（一）该患者为什么有如此严重的左心衰？2023/7病情变化病情变化1212月月2222日转至普通病房，准备行日转至普通病房，准备行CAGCAG及介入治疗及介入治疗1212月月2323日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.5T38.5，血常规，血常规 WBCWBC 13.221013.22109 9/L/L、中性粒、中性粒78%78%。加用抗菌素。加用抗菌素。至至2424日仍间断发热，出现胸闷。心率由日仍间断发热，出现胸闷。心率由6060次次/分加分加快至快至9090次次/分，血压降低（分，血压降低（70-80/40-50mmHg70-80/40-50mmHg），），转入心衰监护病房。转入心衰监护病房。2024/8/324病情变化12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗20休克的抢救休克的抢救颈内静脉穿刺，测中心静脉压颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg12mmHg停用所有扩血管药物，加用多巴胺停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至逐渐加量至2000g/min)2000g/min)，血压仍不升高（，血压仍不升高（60-80/40-4560-80/40-45），），心率加快至心率加快至139139次次/分，出现大汗、四肢冰冷、精分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。紧急紧急IABPIABP和气管插管呼吸机支持和气管插管呼吸机支持2024/8/325休克的抢救颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg2023/7心电图：心电图：ST-TST-T的动态变化的动态变化2024/8/326心电图：ST-T的动态变化2023/7/2826血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常血常规：血常规：WBC WBC、25.821025.82109 9/L/L、中性粒、中性粒91.4%91.4%、RBC 4.0110RBC 4.01101212/LHB/LHB 122g/L122g/L、血、血小板小板17110171109 9/L/L心肌酶：心肌酶：CK-MBCK-MB 66 U/L 66 U/L、ALT ALT 211 U/L 211 U/L、ASTAST 191191 U/LU/LTnITnI：12ng/ml12ng/ml 24.7ng/ml24.7ng/ml肾功能：肾功能：CrCr 219mol/L219mol/L2024/8/327血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常血常规：WBC、25.血气分析：严重代谢性酸中毒血气分析：严重代谢性酸中毒PH PH 7.2607.260PaCOPaCO2 2 37.9mmHg 37.9mmHg PaOPaO2 2 186mmHg186mmHgSaOSaO2 2 99.2%99.2%BE-9.3mmol/LBE-9.3mmol/L乳酸乳酸6.6mmol/L6.6mmol/L（气管插管后即刻）（气管插管后即刻）2024/8/328血气分析：严重代谢性酸中毒PH 7.2602023/7/28肺水肿再次发生肺水肿再次发生2011-12-242011-12-242011-12-212011-12-212024/8/329肺水肿再次发生2011-12-242011-12-21202超声心动图：超声心动图：LVEFLVEF明显降低明显降低UCGUCG（2011-12-262011-12-26）：）：LALA 42mm42mm、LVLV 64mm64mm、LVEFLVEF 25%25%，节段性室壁运动异常，节段性室壁运动异常，二二尖尖瓣瓣少少量返流，左心功能减低量返流，左心功能减低，心包心包未见异未见异常常2024/8/330超声心动图：LVEF明显降低UCG（2011-12-26）：心律失常心律失常2024/8/331心律失常2023/7/2831思考和问题（二）思考和问题（二）一次感冒为什么引起如此大的病情变化？一次感冒为什么引起如此大的病情变化？如何治疗心源性休克？如何治疗心源性休克？2024/8/332思考和问题（二）一次感冒为什么引起如此大的病情变化？2023初步抢救措施和效果初步抢救措施和效果IABPIABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学升压药：多巴胺（最大升压药：多巴胺（最大2000g/min2000g/min）iviv泵入，肾上腺素泵入，肾上腺素（最大（最大4g/min4g/min）iviv泵入泵入抗感染：头孢派酮抗感染：头孢派酮+舒巴坦舒巴坦纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右2024/8/333初步抢救措施和效果IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳综合治疗措施综合治疗措施抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林100mg qd100mg qd、氯吡格雷、氯吡格雷75mg qd75mg qd抗凝：低分子肝素抗凝：低分子肝素 0.4ml H Q12h0.4ml H Q12h在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h30h后停后停肾上腺素，多巴胺减至肾上腺素，多巴胺减至1000g/min1000g/min。此后血压稳定于。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg110-130/60-70mmHg，心率，心率90-10590-105次次/分。分。3 3天后多巴胺天后多巴胺减量至减量至300g/min300g/min。予适当利尿和硝酸异山梨酯予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg10mg Q6hQ6h2024/8/334综合治疗措施抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75综合治疗措施综合治疗措施呼吸机的使用和调整，呼吸机的使用和调整，7272小时后拔除气管插管小时后拔除气管插管心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率心律失常的治疗：阵发性房颤（心室率130-130-150bpm150bpm）：西地兰，艾司洛尔）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min3-5mg/min营养支持、控制血糖、保护肝功能等营养支持、控制血糖、保护肝功能等预防应激性溃疡：质子泵抑制剂预防应激性溃疡：质子泵抑制剂呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰2024/8/335综合治疗措施呼吸机的使用和调整，72小时后拔除气管插管202在在IABPIABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒日期日期（12月）月）PHPaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)SaO2(%)BE(mmol/L)乳酸乳酸(mmol/L)22日日7.42345.390.797.64.81.624日日22时时7.26037.9186.099.2-9.311.524日日23时时7.41036.1216.099.8-1.27.425日日2点点7.37526.1217.099.8-9.39.525日日4点点7.44036.3157.099.60.64.625日日7点点7.38638.6135.099.0-1.65.927日日7.39942.6113.098.81.41.22024/8/336在IABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒日期PHPaC肺水肿的消退肺水肿的消退2011-12-252011-12-252011-12-262011-12-262011-12-272011-12-27拔除气管插管拔除气管插管2011-12-242011-12-242024/8/337肺水肿的消退2011-12-252011-12-262011心肌缺血的缓解心肌缺血的缓解2024/8/338心肌缺血的缓解2023/7/2838有效抗菌素治疗，积极控制感染有效抗菌素治疗，积极控制感染日期日期WBC(109/L)中性粒中性粒(%)RBC(1012/L)HB(g/L)PLT(109/L)12月月22日日5.8257.64.2412820324日日25.8291.44.0112217126日日19.0089.94.3513212127日日15.0385.44.171279628日日10.3585.14.031236129日日6.4771.84.14125462024/8/339有效抗菌素治疗，积极控制感染日期WBC中性粒RBCHBPLT随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善日期日期ALT(IU/L)AST(IU/L)Cr(mol/L)BUN(mmol/L)12月月22日日5247139.611.324日日4527219.715.325日日211191264.419.026日日362195195.221.427日日27296155.019.029日日12043126.611.031日日5425117.012.62024/8/340随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善日期ALTASTCrBUIABPIABP的问题的问题1 1：血小板减少：血小板减少IABPIABP停低分子肝素停低分子肝素改用阿加曲班改用阿加曲班输血小板输血小板2 2单位单位2024/8/341IABP的问题1：血小板减少IABP停低分子肝素输血小板2单IABPIABP的问题的问题1 1：血小板减少：血小板减少1212月月2424日日IABP+IABP+气管插管气管插管1 1月月4 4日停日停IABPIABP2024/8/342IABP的问题1：血小板减少12月24日IABP+气管插管1IABPIABP的问题的问题2 2：感染：感染1212月月2424日日IABP+IABP+气管插管，舒普深气管插管，舒普深3.03.0 ivgtt q8hivgtt q8h1212月月2727日拔除气管插管，美罗培南日拔除气管插管，美罗培南1.0 ivgtt 1.0 ivgtt q8hq8h1 1月月4 4日停日停IABPIABP2024/8/343IABP的问题2：感染12月24日IABP+气管插管，舒普深IABPIABP的问题的问题3 3：出血和贫血：出血和贫血IABPIABP2024/8/344IABP的问题3：出血和贫血IABP2023/7/2844病情变化（二）病情变化（二）20122012年年1 1月月4 4日，血流动力学稳定日，血流动力学稳定1010天后，停天后，停IABPIABP20122012年年1 1月月7 7日（停日（停IABP3IABP3天后），心功能再次恶化，天后），心功能再次恶化，出现胸闷、上腹胀、恶心，心率加快（出现胸闷、上腹胀、恶心，心率加快（9090次次/分），分），血压降低（血压降低（79-86/58-64mmHg79-86/58-64mmHg），肾功能恶化。再），肾功能恶化。再次次IABPIABP支持治疗。支持治疗。2024/8/345病情变化（二）2012年1月4日，血流动力学稳定10天后，停心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心）心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心）2024/8/346心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心）2023/7/2846肺淤血加重肺淤血加重1 1月月4 4日停日停IABPIABP时时1 1月月7 7日肺淤血加重日肺淤血加重2024/8/347肺淤血加重1月4日停IABP时1月7日肺淤血加重2023/7IABPIABP的获益的获益1 1：肾功能改善：肾功能改善第一次第一次IABPIABP第二次第二次IABPIABP2024/8/348IABP的获益1：肾功能改善第一次IABP第二次IABP20IABPIABP的获益的获益2 2：心功能改善：心功能改善1 1月月1010日肺淤血减轻日肺淤血减轻2024/8/349IABP的获益2：心功能改善1月10日肺淤血减轻2023/7IABPIABP的获益的获益3 3：心肌缺血改善：心肌缺血改善2024/8/350IABP的获益3：心肌缺血改善2023/7/2850IABPIABP的问题：血小板减少的问题：血小板减少第一次第一次IABPIABP第二次第二次IABPIABP2024/8/351IABP的问题：血小板减少第一次IABP第二次IABP202血运重建的时机血运重建的时机第二次第二次IABP10IABP10天，血流动力学逐渐稳定天，血流动力学逐渐稳定在在IABPIABP和药物治疗下，心功能改善和药物治疗下，心功能改善肾功能基本恢复正常（肾功能基本恢复正常（Cr122mol/LCr122mol/L）临床情况稳定：血压维持在临床情况稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg100-120/60-80mmHg，心率心率70-7570-75次次/分分HB91g/LHB91g/L，血小板，血小板551055109 9/L/L考虑考虑HITHIT，不能用肝素，不能用肝素2024/8/352血运重建的时机第二次IABP10天，血流动力学逐渐稳定202冠脉造影结果冠脉造影结果2024/8/353冠脉造影结果2023/7/2853冠脉造影与血运重建冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄左主干严重狭窄+双支病变双支病变2024/8/354冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄+双支病变2023/7/2不能应用肝素情况下的介入治疗不能应用肝素情况下的介入治疗2024/8/355不能应用肝素情况下的介入治疗2023/7/28552024/8/3562023/7/28562024/8/3572023/7/28572024/8/3582023/7/2858介入治疗的结果介入治疗的结果在不能应用肝素的情况下完成介入治疗2024/8/359介入治疗的结果在不能应用肝素的情况下完成介入治疗2023/7介入治疗后第二天停介入治疗后第二天停IABPIABP第一次第一次IABPIABP第二次第二次IABPIABP2024/8/360介入治疗后第二天停IABP第一次IABP第二次IABP202介入后的药物治疗介入后的药物治疗阿司匹林阿司匹林100mg100mg、氯吡格雷、氯吡格雷75mg75mg硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯20mg q6h20mg q6h琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔200mg/d200mg/d氯沙坦氯沙坦12.5mg/d12.5mg/d辛伐他汀辛伐他汀10mg/d10mg/d速尿速尿40mg qod40mg qod和托拉塞米和托拉塞米20mg qod20mg qod螺内酯螺内酯20mg qd20mg qd氯化钾缓释片氯化钾缓释片华法林（下肢深静脉血栓）华法林（下肢深静脉血栓）2024/8/361介入后的药物治疗阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg2023出院前心电图出院前心电图2024/8/362出院前心电图2023/7/2862出院前检查结果出院前检查结果UCGUCG：左室：左室60mm60mm，LVEF40%LVEF40%血常规：血常规：WBC 5.9110WBC 5.91109 9/L/L、中性粒、中性粒47.7%47.7%、RBC 3.2310RBC 3.23101212/L/L、HB93g/LHB93g/L、血小板血小板28210282109 9/L/L肾功能：肾功能：Cr Cr 132mol/L132mol/L肝功能：肝功能：ALTALT 31IU/L31IU/L、ASTAST 29IU/L29IU/L2024/8/363出院前检查结果UCG：左室60mm，LVEF40%2023/出院前胸片出院前胸片2024/8/364出院前胸片2023/7/2864出院诊断出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗急性前壁心肌梗死死 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常 阵发阵发性房颤性房颤 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性休克 心功能心功能级级（killipkillip）肺部感染肺部感染高血压病高血压病高脂血症高脂血症2 2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病足糖尿病足肾功能不全肾功能不全肝素诱导的血小板减少肝素诱导的血小板减少外周动脉粥样硬化症外周动脉粥样硬化症 右腘动脉闭右腘动脉闭塞塞左下肢深静脉血栓左下肢深静脉血栓低蛋白血症低蛋白血症贫血（轻度）贫血（轻度）陈旧性脑梗陈旧性脑梗2024/8/365出院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病2型糖尿病2023/7/28随访结果随访结果20122012年年2 2月月1 1日出院日出院至今病情稳定，未发至今病情稳定，未发作胸痛、气短等作胸痛、气短等20122012年年9 9月因月因“糖尿糖尿病足病足”行行“右下肢截右下肢截肢手术肢手术”2012-10-232012-10-23日复查心日复查心电电 图图2024/8/366随访结果2012年2月1日出院2023/7/28662012-10-23UCG2012-10-23UCG：左房：左房43mm43mm，左，左室室60mm60mm，EF41%EF41%，节段性室壁运，节段性室壁运动异常动异常 。随访结果随访结果2024/8/3672012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF小结：病情特点小结：病情特点急性心肌梗死急性心肌梗死2 2大并发症大并发症 急性左心衰（急性肺水肿）急性左心衰（急性肺水肿）心源性休克心源性休克冠脉血管病变重：重度左主干病变冠脉血管病变重：重度左主干病变多种合并症和并发症多种合并症和并发症2024/8/368小结：病情特点急性心肌梗死2大并发症2023/7/2868小结：治疗要点小结：治疗要点急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药心源性休克的治疗：心源性休克的治疗：IABPIABP、血管活性药、呼吸机、血管活性药、呼吸机 IABPIABP的获益：改善心功能，保证冠脉灌注，的获益：改善心功能，保证冠脉灌注，稳定血流动力学稳定血流动力学IABPIABP的风险：感染、出血、血小板减少等的风险：感染、出血、血小板减少等心衰的诱因：感染（抗菌素的选择）心衰的诱因：感染（抗菌素的选择）病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗 阻滞剂和硝酸酯的应用阻滞剂和硝酸酯的应用介入治疗：时机、风险，获益介入治疗：时机、风险，获益2024/8/369小结：治疗要点急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药2023/7急性肺水肿的基本治疗选择急性肺水肿的基本治疗选择（2012 ESC 2012 ESC 心衰指南）心衰指南）静脉襻利尿剂静脉襻利尿剂缺缺氧氧焦虑和紧张焦虑和紧张监测收缩压监测收缩压扩张血管药扩张血管药正性肌力药正性肌力药吸吸氧氧吗啡静脉注射吗啡静脉注射不用血管活性药物不用血管活性药物85mmHg85mmHg85-110mmHg85-110mmHg110mmHg110mmHg2024/8/370急性肺水肿的基本治疗选择（2012 ESC 心衰指南）静脉急性心衰的特殊治疗选择急性心衰的特殊治疗选择（2012ESC2012ESC心衰指南）心衰指南）常规吸氧无效时常规吸氧无效时无创呼吸机无创呼吸机或有创呼吸机或有创呼吸机重新评估患者的状况重新评估患者的状况SpOSpO2 290%90%sBPsBP85mmHg85mmHg尿量尿量20ml/h20ml/h治疗效果治疗效果停用扩张血管药停用扩张血管药停用停用受体阻滞剂受体阻滞剂应用无扩张血管作用应用无扩张血管作用的正性肌力药的正性肌力药留置导尿管留置导尿管增加利尿剂剂量增加利尿剂剂量利尿剂的联合应用利尿剂的联合应用小剂量多巴胺小剂量多巴胺鼻导管吸氧鼻导管吸氧面罩吸氧面罩吸氧麻醉机吸氧麻醉机吸氧机械循环支持机械循环支持无创和有创呼吸机无创和有创呼吸机血液滤过血液滤过2024/8/371急性心衰的特殊治疗选择（2012ESC心衰指南）常规吸氧无ACS合并急性左心衰的治疗（实例1）u利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg iv qod交替、氯化钾缓释片1.0 tidu静脉硝酸酯、rhBNP 40g/h iv 泵入l抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qdl抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12hl硝酸异山梨酯10mg tid+单硝酸异山梨酯50mg Qn l辛伐他汀：20mg QnuACEI：咪达普利 2.5mg qdu受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qdu醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qdn降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，皮下注射2024/8/372ACS合并急性左心衰的治疗（实例1）利尿和补钾：呋塞米60mACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的优势静脉硝酸酯的优势1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿；2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量；3.扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓 2024/8/373ACS合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的优势1.扩张体循环ACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的应用静脉硝酸酯的应用1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，PaO290%A组：“常规剂量利尿剂+大剂量静脉硝酸酯”B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯”主要终点主要终点A A组组（n=52n=52）B B组组（n=52n=52）P P值值住院死亡率2%6%0.61气管插管率13%40%0.0041AMI发生率17%37%0.047联合终点25%46%0.041Lancet 1998;351:389932024/8/374ACS合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的应用1.随机对照研冠脉造影结果冠脉造影结果2024/8/375冠脉造影结果2023/7/2875ACS合并急性心衰的治疗特色（1）l针对ACS的药物治疗1.抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷2.抗凝药：肝素、低分子肝素3.药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（12h）内的STEMI4.硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg）5.他汀类药物2024/8/376ACS合并急性心衰的治疗特色（1）针对ACS的药物治疗202ACS合并急性心衰的治疗特色（2）l针对冠脉病变的非药物治疗血运重建1.急诊PCI：针对STEMI（出现缺血症状12小时内，发生心源性休克和严重心衰时）2.择期PCI：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者3.急诊外科手术：CABG：左主干或三支病变CABG+室间隔修补：室间隔穿孔4.择期外科手术：左主干或三支病变uCABG、或+左室成形术、或+二尖瓣成形2024/8/377ACS合并急性心衰的治疗特色（2）针对冠脉病变的非药物治疗ACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗（3）l改善心衰预后的治疗神经内分泌拮抗剂1.受体阻滞剂：AMI无禁忌症时24小时内开始用，抗心肌缺血，减少猝死，伴心衰时在心衰稳定后尽早用。2.ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，无禁忌症者，24小时内开始使用ACEI；ACEI不能耐受时用ARB替代。3.醛固酮受体阻滞剂：在EF低于40%、或有症状的心衰，在已经用受体阻滞剂和ACEI或ARB且无禁忌症者。2024/8/378ACS合并急性心衰的治疗（3）改善心衰预后的治疗神经内分ACSACS合并急性心衰的治疗合并急性心衰的治疗特色l受体阻滞剂的合理应用，下列情况下用1.心衰时有明确的心肌缺血表现：发作性心绞痛、心电图动态的ST段下移2.心肌缺血发作时伴心率增快（80次/分）和血压升高（收缩压110mmHg）l受体阻滞剂的作用机制1.在严重冠脉狭窄的情况下，心肌供血严重减少。2.心率增快和血压升高，使心肌耗氧量急剧增加。3.上述供需矛盾加剧心肌缺血，使心功能进一步降低4.受体阻滞剂减慢心率和降低血压，可有效缓解心肌缺血、改善心功能2024/8/379ACS合并急性心衰的治疗特色受体阻滞剂的合理应用，下列情况重组人脑钠肽重组人脑钠肽(rh-BNP)(rh-BNP)的作用机制的作用机制 BNP 后负荷后负荷 利尿利尿 醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠 前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难 内皮素内皮素ZJZJ2024/8/380重组人脑钠肽(rh-BNP)的作用机制 BNP 严重冠脉血管病变基础上的心源性休克低灌注和心功能降低形成恶性循环血压降低冠脉灌注不足心肌缺血心功能降低心率增快心肌耗氧增加2024/8/381严重冠脉血管病变基础上的心源性休克低灌注和心功能降低形成恶IABP在心源性休克抢救的价值1.1.血管活性药物：多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素血管活性药物：多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素iviv泵入泵入2.2.机械循环支持：机械循环支持：IABPIABP提高冠脉灌提高冠脉灌注压，保证心室注压，保证心室舒张期冠脉灌注；舒张期冠脉灌注；降低主动脉内收降低主动脉内收缩压，减轻收缩缩压，减轻收缩期心脏负荷期心脏负荷2024/8/382IABP在心源性休克抢救的价值血管活性药物：多巴胺、肾上腺素IABPIABP的治疗效果的治疗效果lIABPIABP支持下，血压迅速稳定，肾上腺素和多巴胺逐渐支持下，血压迅速稳定，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，减量，30h30h后停肾上腺素，多巴胺减至后停肾上腺素，多巴胺减至1000g/min1000g/min。此后血压稳定于此后血压稳定于110-130/60-70mmHg110-130/60-70mmHg，心率，心率90-10590-105次次/分。分。3 3天后多巴胺减量至天后多巴胺减量至300g/min300g/min。l其他综合治疗措施其他综合治疗措施2024/8/383IABP的治疗效果IABP支持下，血压迅速稳定，肾上腺素和多IABP保驾下的血运重建2024/8/384IABP保驾下的血运重建2023/7/2884冠脉血运重建：存活心肌是基础冠脉血运重建：存活心肌是基础荟萃分析：3088例缺血性心衰，平均EF32%，平均随访25月，35%血运重建，65%药物治疗。有存活心肌者血运重建治疗死亡率下降79.6%，无存活心肌者血运重建治疗死亡率无下降。血运重建组，有存活心肌者较无存活心肌者死亡率低。药物治疗组，有存活心肌者较无存活心肌者死亡率高。J Am Coll Cardiol.2002;39:1151-8.2024/8/385冠脉血运重建：存活心肌是基础荟萃分析：3088例缺血性心衰，谢谢！谢谢！2024/8/386谢谢！2023/7/2886