运动障碍性疾病课件1

第十二章第十二章 运运动障碍性疾病障碍性疾病运动障碍性疾病运动障碍性疾病(movement disorders),又称为锥体外系疾病又称为锥体外系疾病(extrapyramidal diseases)是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关为主要表现的神经系统疾病，大多与基底节病变有关 概概 述述 定定 义义 概概 述述 与疾病有关的解剖结构与疾病有关的解剖结构 黑质黑质-纹状体纹状体多巴胺能通路多巴胺能通路病变病变 纹状体、丘脑纹状体、丘脑底核病变底核病变 肌强直肌强直 少动少动 多动多动 肌张力肌张力 低下低下 帕金森帕金森综合征综合征 投掷症投掷症 舞蹈症舞蹈症 概概 述述 基底节常见病变基底节常见病变 Parkinsons disease 第一节第一节 帕金森病帕金森病 我国我国65岁人群患病率为岁人群患病率为1000/10万，随年龄增加而升高，男性稍高于女万，随年龄增加而升高，男性稍高于女性性帕金森病（帕金森病（Parkinsons disease,PD）又名震颤麻痹，是一种常见）又名震颤麻痹，是一种常见于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和于中老年的神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征姿势步态障碍为主要特征第一节第一节 帕金森病帕金森病 概概 述述 多因素交互作用多因素交互作用 目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交目前认为帕金森病并非单因素所致，而是多因素交互作用下发病互作用下发病 环境因素环境因素遗传因素遗传因素生理老化生理老化自由基自由基线粒体线粒体功能衰竭功能衰竭钙超载钙超载兴奋氨基酸兴奋氨基酸 细胞凋亡细胞凋亡黑质黑质DA能神能神经元经元死亡死亡临临床床症症状状第一节第一节 帕金森病帕金森病 病因及发病机制病因及发病机制 环境因素环境因素 MPTP（一种嗜神经毒（一种嗜神经毒1-甲基甲基4-苯基苯基1,2,3,6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发四氢吡啶）在人和猴均可诱发典型的帕金森综合征典型的帕金森综合征MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一第一节第一节 帕金森病帕金森病 病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素遗传因素 约约10%有家族史，绝大多数为散发性，目前至少发现有有家族史，绝大多数为散发性，目前至少发现有10个单基因个单基因（Park110）与家族性帕金森病连锁的基因位点，已有）与家族性帕金森病连锁的基因位点，已有6个与家族性帕金森病相个与家族性帕金森病相关的致病基因被克隆关的致病基因被克隆第一节第一节 帕金森病帕金森病 病因及发病机制病因及发病机制 神经系统老化神经系统老化 帕金森病主要发生于中老年人帕金森病主要发生于中老年人有资料显示有资料显示30岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变岁以后，随年龄增长，黑质多巴胺能神经元开始退行性变黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病有关第一节第一节 帕金森病帕金森病 病因及发病机制病因及发病机制 基本病变基本病变 黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量丢失残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（残留的神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewy bodies）主要表现两大病理特征主要表现两大病理特征第一节第一节 帕金森病帕金森病 病理及生化病理病理及生化病理 多巴胺多巴胺 拮抗拮抗乙酰胆碱乙酰胆碱 纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进能相对亢进第一节第一节 帕金森病帕金森病 生化病理生化病理 病理及生化病理病理及生化病理 生化病理生化病理 黑质多巴胺能神经黑质多巴胺能神经元显著变性丢失元显著变性丢失黑质黑质-纹状体多巴纹状体多巴胺能通路变性胺能通路变性纹状体多巴胺递质纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降浓度显著降低（降低低80%以上以上)临临床床症症状状多巴胺递质降多巴胺递质降低的程度与患低的程度与患者的症状严重者的症状严重度相一致度相一致第一节第一节 帕金森病帕金森病 病理及生化病理病理及生化病理 多于多于60岁以后发病，偶有岁以后发病，偶有30岁以下发病者岁以下发病者隐匿起病，缓慢进展隐匿起病，缓慢进展一侧上肢一侧上肢 同侧下肢同侧下肢 对侧上肢及下肢对侧上肢及下肢 第一节第一节 帕金森病帕金森病 临床表现临床表现 主要临床特征主要临床特征 l 运动症状运动症状 1静止性震颤（静止性震颤（static tremor）2肌强直（肌强直（rigidity）3运动迟缓（运动迟缓（bradykinesia）4姿势步态障碍姿势步态障碍 第一节第一节 帕金森病帕金森病 临床表现临床表现 第一节第一节 帕金森病帕金森病 临床表现临床表现 l非运动症状1.感觉障碍2.自主神经功能障碍3.精神障碍第一节第一节 帕金森病帕金森病 临床表现临床表现 血、脑脊液常规检查均无异常血、脑脊液常规检查均无异常CT、MRI检查亦无特征性改变检查亦无特征性改变功能性脑影象功能性脑影象PET或或SPECT检查有辅助诊断价值检查有辅助诊断价值嗅觉测试嗅觉测试 经颅超声（经颅超声（transcranial sonography,TCS）探测黑质回声）探测黑质回声心脏交感神经元的功能心脏交感神经元的功能 第一节第一节 帕金森病帕金森病 辅助检查辅助检查 中国帕金森病诊断标准是中国帕金森病诊断标准是 中老年发病，缓慢进展性病程中老年发病，缓慢进展性病程必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项必备运动迟缓及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项左旋多巴治疗敏感左旋多巴治疗敏感 具备上述条件可做出临床诊断具备上述条件可做出临床诊断第一节第一节 帕金森病帕金森病 诊诊 断断 继发性帕金森综合征继发性帕金森综合征药物药物外伤外伤感染感染中毒中毒脑动脉硬化脑动脉硬化有明确病因可寻，如有明确病因可寻，如 相关病史是鉴别诊断的关键相关病史是鉴别诊断的关键 第一节第一节 帕金森病帕金森病 鉴别诊断鉴别诊断 伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征伴发于其他神经变性疾病的帕金森综合征 常以强直、少动为主常以强直、少动为主静止性震颤很少见静止性震颤很少见对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感 所伴发的帕金森症状特点所伴发的帕金森症状特点这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一的帕金森症状外，还有其他症状还有其他症状 第一节第一节 帕金森病帕金森病 鉴别诊断鉴别诊断 早期患者必需与下列疾病鉴别早期患者必需与下列疾病鉴别特发性震颤特发性震颤 抑郁症抑郁症 脑血管病脑血管病 第一节第一节 帕金森病帕金森病 鉴别诊断鉴别诊断 （一）治疗原则（一）治疗原则 1.综合治疗综合治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗康复治疗康复治疗心理治疗心理治疗首选首选只能改善症状，只能改善症状，不能阻止病情的不能阻止病情的发展发展第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 2.用药原则用药原则 不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就不同患者的用药选择不仅要考虑病情特点，而且要考虑患者的年龄、就业状况、经济承受能力等因素业状况、经济承受能力等因素 个体化个体化 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 小剂量开始，缓慢递增小剂量开始，缓慢递增 延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制的年限，同时尽量减少药物的不良反应和并发症物的不良反应和并发症 u治疗的目标治疗的目标 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 1.保护性治疗保护性治疗目的目的 延缓疾病的发展，改善患者的症状延缓疾病的发展，改善患者的症状 药物药物 单胺氧化酶单胺氧化酶B型抑制剂型抑制剂 司来吉兰司来吉兰 雷沙吉兰雷沙吉兰 维生素维生素E 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 辅酶辅酶Q10 （二）药物治疗（二）药物治疗 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 治疗药物治疗药物 1）抗胆碱能药）抗胆碱能药2）金刚烷胺）金刚烷胺3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）左旋多巴）4）多巴胺受体激动剂）多巴胺受体激动剂5）单胺氧化酶）单胺氧化酶B抑制剂抑制剂6）儿茶酚）儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMT）抑制剂）抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 2.症状性治疗症状性治疗u早期帕金森病治疗（早期帕金森病治疗（Hoehn-Yahr I-II级）级）疾病影响患者的日常生活和工作能力疾病影响患者的日常生活和工作能力用药时机用药时机 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 选药原则选药原则 1）老年前期（）老年前期（65岁）患者岁）患者不伴智能减退不伴智能减退2）老年期（）老年期（65岁）患者岁）患者伴智能减退伴智能减退 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 不伴智能减退的老年前期（不伴智能减退的老年前期（65岁）患者岁）患者非麦角类非麦角类DR激动剂激动剂MAO-B抑制剂，或加用维生素抑制剂，或加用维生素E金刚烷胺；若震颤明显而其他抗金刚烷胺；若震颤明显而其他抗PD药物效果不佳则药物效果不佳则可选用抗胆碱能药可选用抗胆碱能药复方左旋多巴复方左旋多巴+儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMT）抑制剂，即达灵复（抑制剂，即达灵复（Stalevo）复方左旋多巴：一般在复方左旋多巴：一般在、方案治疗效果不方案治疗效果不佳时加用佳时加用出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善出现认知功能减退，或因特殊工作之需，需要显著改善运动症状，复方左旋多巴也可作为首选运动症状，复方左旋多巴也可作为首选第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 伴智能减退的老年期（伴智能减退的老年期（65岁）患者岁）患者首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、剂、MAO-B抑制剂或抑制剂或COMT抑制剂抑制剂尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤者，除非有严重震颤第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 u中期帕金森病治疗中期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr III级级)早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方抗胆碱能药治疗的患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，首选低剂量复方左旋多巴治疗的患者，发展至中期阶段时，症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体症状改善也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 u晚期帕金森病治疗晚期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr IV-V级级)继续力求改善运动症状继续力求改善运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状处理伴发的运动并发症和非运动症状第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 非运动症状治疗非运动症状治疗 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 精神障碍精神障碍 帕金森病的非运动症状：帕金森病的非运动症状：感觉障碍感觉障碍 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 包括麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、嗅觉障碍等。其中睡眠障碍很常包括麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、嗅觉障碍等。其中睡眠障碍很常见，睡前需加用复方左旋多巴控释片，若伴有见，睡前需加用复方左旋多巴控释片，若伴有RLS者，睡前加用多巴者，睡前加用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片 u感觉障碍的治疗感觉障碍的治疗 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 便秘便秘泌尿障碍泌尿障碍位置性位置性低血压低血压增加饮水量和高纤维含量的食物增加饮水量和高纤维含量的食物停用抗胆碱能药停用抗胆碱能药应用助便药应用助便药减少晚餐后的摄水量减少晚餐后的摄水量也可试用奥昔布宁、莨菪碱等也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药外周抗胆碱能药睡眠应增加盐和水的摄入量睡眠应增加盐和水的摄入量时抬高头位；可穿弹力裤时抬高头位；可穿弹力裤不要快速从卧位起来不要快速从卧位起来米多君治疗有效米多君治疗有效u自主神经功能障碍的治疗自主神经功能障碍的治疗 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 u精神障碍的治疗精神障碍的治疗首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂受体激动剂仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药对经药物调整无效的严重精神症、意识模糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑早期药物治疗显效，而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术治疗手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量剂量（三）手术及干细胞治疗（三）手术及干细胞治疗 手术适应证手术适应证第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证对非原发性帕金森病的帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术的禁忌证对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗对处于早期帕金森病、药物治疗显效的患者，不宜手术治疗 禁忌证禁忌证 第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 手术疗效手术疗效 肢体震颤肢体震颤 肌强直肌强直 躯体性中躯体性中 轴症状轴症状 有效有效 无效无效 手术方法手术方法 神经核毁损术神经核毁损术 脑深部电刺激术脑深部电刺激术（DBS）第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 干细胞治疗干细胞治疗 是正在探索中的一种较有前景的新疗法是正在探索中的一种较有前景的新疗法第一节第一节 帕金森病帕金森病 治治 疗疗 帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力多数患者在疾病的前几年可继续工作，但数年后逐渐丧失工作能力疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最后常死于肺炎等各种并发症各种并发症第一节第一节 帕金森病帕金森病 预预 后后 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield