精神科常见急诊处理课件

精神科急诊常见情况的处理精神科急诊常见情况的处理中山市第三人民医院中山市第三人民医院高玉峰高玉峰精神科急诊常见情况的处理中山市第三人民医院1一：癫痫及其持续状态一：癫痫及其持续状态n n癫痫：发作性神经元群异常放电。n n持续状态表现：癫痫连续多次发作，2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上。n n原因：抗癫痫药物，抗精神病药物。一：癫痫及其持续状态癫痫：发作性神经元群异常放电。2n n处理：n n：紧急处理。n n：终止发作。n n：维持生命体征，防止脑水肿，除外脑出血、降温，防感染（误吸），找病因。n n：纠正电解质紊乱，营养支持。n n：药物维持，防止复发。处理：3控制发作流程控制发作流程安定：起效快1-3分钟起效，有效率85%。用法成人：10-20mg静推。儿童：0.2-0.5mg/kg，MAX2-5mg。劳拉西泮（0.1mg/kg iv 2mg/min)若仍继续发作：苯妥英：20mg/kg,iv 50mg/min。若继续发作预增加5-10mg/kg 若仍继续发作：苯巴比妥10mg/kg iv 50-100mg/min未控制选用：咪唑安定治疗0.15mg/kg iv控制发作流程安定：起效快1-3分钟起效，有效率85%。用法成4二：腹泻二：腹泻n n指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过水分增加，每日排便量超过200g200g，或含未消化食，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。不适、失禁等症状。n n常见腹泻原因：常见腹泻原因：食物中毒；食物中毒；肠道寄生虫感染；肠道寄生虫感染；急性肠道传染病；急性肠道传染病；饮食不当；饮食不当；化学药物：化学药物：泻药、锂盐、泻药、锂盐、丙戊酸盐、某些抗精神病药丙戊酸盐、某些抗精神病药 n n处理：处理：A A：治疗误区：治疗误区：止泻；止泻；止痛；止痛；普普食与禁食。食与禁食。黄连素与抗生素。黄连素与抗生素。二：腹泻指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加5精神科常见急诊处理课件6B：评估与处理：评估与处理：n n补液：三加一（积累丢失，继续丢失，生理需要、调整平衡）n n对症：要谨慎n n营养：流质易消化n n对因：最重要B：评估与处理：补液：三加一（积累丢失，继续丢失，生理需要、7三：高热三：高热n n表现：表现：它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振、恶心、要脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振、恶心、呕吐、便秘，甚至意识不清、惊厥等一系列症状。呕吐、便秘，甚至意识不清、惊厥等一系列症状。n n原因：原因：感染性、非感染性（找病因）感染性、非感染性（找病因）A A精神科疾病：恶精神科疾病：恶性综合症、五羟色胺综合症、癫痫、酒精戒断综合症。性综合症、五羟色胺综合症、癫痫、酒精戒断综合症。B B药物：鲁米那、抗生素、氯氮平等。药物：鲁米那、抗生素、氯氮平等。n n诊断：临床伴随症状、综合评估。诊断：临床伴随症状、综合评估。n n处理：处理：物理降温：冰敷、擦浴（温水、酒精）、冰水物理降温：冰敷、擦浴（温水、酒精）、冰水灌肠、多饮水。灌肠、多饮水。n n非甾体抗炎药（机制）、柴胡、清开灵；非甾体抗炎药（机制）、柴胡、清开灵；n n抗生素？（不经济、干扰阳性率、二重感染、停用？）抗生素？（不经济、干扰阳性率、二重感染、停用？）n n病因病因 三：高热表现：它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要8四：体位性低血压四：体位性低血压n n1表现：表现：n n（1 1）血压降低出现在突然改变体位如由卧位突然）血压降低出现在突然改变体位如由卧位突然转为直立时，病人感到头晕或眩晕、眼花、心慌、转为直立时，病人感到头晕或眩晕、眼花、心慌、甚至晕厥，并晕倒，可查见病人脸色苍白、脉速、甚至晕厥，并晕倒，可查见病人脸色苍白、脉速、血压降低；血压降低；n n（2 2）治疗初期，开始用药一周内，增药过快更易）治疗初期，开始用药一周内，增药过快更易发生；发生；n n（3 3）发生机理主要是阻断了外周的肾上腺素受体；）发生机理主要是阻断了外周的肾上腺素受体；n n（4 4）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺氧化酶抑制剂和阿米替林也可引起；氧化酶抑制剂和阿米替林也可引起；n n（5 5）注射给药、尤其静脉给药，更易发生；）注射给药、尤其静脉给药，更易发生；n n（6 6）基础血压偏低和年老体弱者容易发生。）基础血压偏低和年老体弱者容易发生。四：体位性低血压1表现：9n n2处理：处理：n n（1 1）紧急处理：让病人就地平卧，取头低脚高位，）紧急处理：让病人就地平卧，取头低脚高位，轻者几分钟血压回升，意识即可恢复；轻者几分钟血压回升，意识即可恢复；n n（2 2）若患者血压持久不升，可用去甲肾上腺素）若患者血压持久不升，可用去甲肾上腺素0.52mg0.52mg加入加入5%5%葡萄糖或生理盐水葡萄糖或生理盐水100ml100ml内静滴；内静滴；n n（3 3）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜用肾上腺素；用肾上腺素；n n（4 4）预防建议起始低剂量、慢增量，用药后让病人）预防建议起始低剂量、慢增量，用药后让病人卧床卧床1212小时，嘱病人不要突然改变体位，站立时宜小时，嘱病人不要突然改变体位，站立时宜缓慢站起，起床时先将双脚放在床外再坐起来，等待缓慢站起，起床时先将双脚放在床外再坐起来，等待一分钟，若觉着发晕就坐下或者躺下，如果病人（尤一分钟，若觉着发晕就坐下或者躺下，如果病人（尤其是老年病人）伴有持久性低血压，可考虑换成高效其是老年病人）伴有持久性低血压，可考虑换成高效价抗精神病药或非典型抗精神病药物，对年老体弱的价抗精神病药或非典型抗精神病药物，对年老体弱的患者最好不用容易引起体位性低血压的药物如氯丙嗪、患者最好不用容易引起体位性低血压的药物如氯丙嗪、氯氮平等。氯氮平等。2处理：10五：急性肌张力障碍五：急性肌张力障碍n n1.特点：特点：是精神科急诊药物常见副作用，典型抗精神病药物中以哌嗪类和丁酰苯类易引起，多发生在用药早期，10%数小时内发生，90%三天内发生。非典型抗精神病药物中也有，如利培酮、再普乐、阿立哌唑，而氯氮平较少发生。五：急性肌张力障碍1.特点：是精神科急诊药物常见副作用，典11n n2.表现：表现：n n（1）个别肌群的持续性痉挛，由于受累的肌群不同，症状表现的也各不相同，如痉挛性斜颈、动眼危象、角弓反张、咬肌痉挛、伸舌或缩舌不能、躯干或四肢扭转性痉挛等；n n（2）伴有焦虑、烦躁、恐惧以及瞳孔散大、心率增快、出汗等植物神经症状；n n（3）历时数分钟至数小时；n n（4）暗示性高，可在暗示和自我暗示下发作或缓解，易误诊为癔症，有时也可误诊为破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎。2.表现：12n n3.处理：处理：n n（1 1）立即肌注东莨菪碱）立即肌注东莨菪碱0.30.3，或苯甲托品，或苯甲托品2 2，一般情况下症状将于几分或十几分钟缓解。一般情况下症状将于几分或十几分钟缓解。n n（2 2）为了防止以后的发作，应同时加用口服抗）为了防止以后的发作，应同时加用口服抗胆碱能药如安坦胆碱能药如安坦2424，2323次次/日；日；n n（3 3）如果加用抗胆碱能药物后仍有急性肌张力）如果加用抗胆碱能药物后仍有急性肌张力发生，应考虑减少抗精神病药物剂量，或者换发生，应考虑减少抗精神病药物剂量，或者换用另外一种锥体外系副反应较小的药物；用另外一种锥体外系副反应较小的药物；n n（4 4）重症肌无力患者和青光眼患者禁用抗胆碱）重症肌无力患者和青光眼患者禁用抗胆碱能药物，可试用抗组胺药，如口服苯海拉明或能药物，可试用抗组胺药，如口服苯海拉明或异丙嗪异丙嗪25502550，2323次次/日。日。3.处理：13六：静坐不能六：静坐不能n n1特点：特点：发生率高，大多发生在用药的第23周。n n2表现：表现：n n（1）烦躁不安、不能静坐，来回走动或原地踏步；n n（2）自我感觉受一内部力量驱使、身不由己的动来动去；n n（3）患者常有躺着又想坐，坐着又想走，走着又想躺，如此反复不停，伴有严重的心慌。六：静坐不能1特点：发生率高，大多发生在用药的第23周。14n n3 3处理：处理：处理：处理：n n（1 1）常用的心得安）常用的心得安10 10 ，2323次次/日，阿普唑仑日，阿普唑仑0.4 0.4，2323次次/日或安定日或安定2.5 mg2.5 mg，2323次次/日，亦可试用日，亦可试用急性肌张力障碍的处理；急性肌张力障碍的处理；n n（2 2）若不能有效的改善，可以考虑减药或换药；）若不能有效的改善，可以考虑减药或换药；n n（3 3）医生应重视此不良反应，否则可有严重后果，）医生应重视此不良反应，否则可有严重后果，例如自杀等；例如自杀等；n n（4 4）此症与精神症状有时较难鉴别，部分患者有不）此症与精神症状有时较难鉴别，部分患者有不安感可导致易激惹或焦虑，而静坐不能的患者还可安感可导致易激惹或焦虑，而静坐不能的患者还可能表现为敌意较强或比较好斗，导致医生作出错误能表现为敌意较强或比较好斗，导致医生作出错误的判断，认为病人需要增加药物剂量，反过来可能的判断，认为病人需要增加药物剂量，反过来可能会进一步加重锥体外系反应。会进一步加重锥体外系反应。八：八：锂中毒锂中毒3处理：15七：排尿困难七：排尿困难n n1 1原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性n n2.2.表现：表现：表现：表现：n n（1 1）排尿时需等较长时间才能排出；有时则完全）排尿时需等较长时间才能排出；有时则完全不能排出；不能排出；n n（2 2）排尿时男性有时改成蹲姿，增加腹压；）排尿时男性有时改成蹲姿，增加腹压；n n（3 3）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易发）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易发生；生；n n（4 4）抗胆碱能作用强的药物易发生。）抗胆碱能作用强的药物易发生。七：排尿困难1原因：阻塞性、功能性16n n2处理：处理：n n（1）采用新斯的明0.51mg肌注或毒扁豆碱2mg肌注可以暂时解决病人的排尿困难；n n（2）如果反复发生排尿困难，应减少三环类或其他抗胆碱能药物的剂量，待病人适应之后再增大剂量。2处理：17八：八：锂中毒锂中毒n n1特点：特点：n n（1 1）锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐）锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐中毒多发生于治疗中，偶见顿服大量锂盐中毒者，中毒多发生于治疗中，偶见顿服大量锂盐中毒者，当血锂浓度上升到当血锂浓度上升到1.4mmol/L1.4mmol/L以上，体内积蓄过多以上，体内积蓄过多锂时可出现锂中毒；锂时可出现锂中毒；n n（2 2）有慢性肾脏疾病者易发生锂中毒，老年或易）有慢性肾脏疾病者易发生锂中毒，老年或易感病人血清锂感病人血清锂0.5mmol/L0.5mmol/L时即可出现锂中毒，低盐时即可出现锂中毒，低盐饮食、与某些药物合用如利尿剂、消炎痛、四环饮食、与某些药物合用如利尿剂、消炎痛、四环素等、以及发热、腹泻、脱水均可诱发中毒。素等、以及发热、腹泻、脱水均可诱发中毒。八：锂中毒1特点：18n n2表现表现:n n（1 1）治疗中出现锂中毒往往有先兆或早期中毒症）治疗中出现锂中毒往往有先兆或早期中毒症状，如反复出现呕吐和腹泻，手细颤转为粗颤、状，如反复出现呕吐和腹泻，手细颤转为粗颤、极度无力、困倦、烦躁不安和轻度意识障碍，以极度无力、困倦、烦躁不安和轻度意识障碍，以上这些症状并非同时出现，且不良反应与中毒之上这些症状并非同时出现，且不良反应与中毒之间并无截然分界，严重不良反应可能就是锂中毒间并无截然分界，严重不良反应可能就是锂中毒的先兆了；的先兆了；n n（2 2）典型的中毒表现：程度不同的意识障碍、构）典型的中毒表现：程度不同的意识障碍、构音困难、反射亢进、共济失调、粗颤、肌震挛、音困难、反射亢进、共济失调、粗颤、肌震挛、抽搐，进一步发展可出现昏迷、血压下降、心率抽搐，进一步发展可出现昏迷、血压下降、心率失常、蛋白尿、少尿或无尿；失常、蛋白尿、少尿或无尿；n n（3 3）中毒程度往往与血锂水平呈正相关，）中毒程度往往与血锂水平呈正相关，1.42.0mmol/L1.42.0mmol/L为轻度，为轻度，2.02.5mmol/L2.02.5mmol/L为中度，为中度，2.53.0mmol/L2.53.0mmol/L为重度，为重度，3.0mmol/L3.0mmol/L以上可危及生以上可危及生命。命。2表现:19n n3处理：处理：锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促使锂排泄和支持对症治疗。使锂排泄和支持对症治疗。n n（1 1）顿服大量锂盐者应先行洗胃；）顿服大量锂盐者应先行洗胃；n n（2 2）促进锂的排泄：由于锂几乎都是从肾排出，）促进锂的排泄：由于锂几乎都是从肾排出，故肾功能正常者，应输入足够的液体以增加尿量，故肾功能正常者，应输入足够的液体以增加尿量，从而加速锂的排除，每日输液量可用从而加速锂的排除，每日输液量可用25003000ml25003000ml；由于钠可以促进锂的排出，盐水量可用；由于钠可以促进锂的排出，盐水量可用10001500 ml10001500 ml；n n（3 3）氨茶碱可增加锂的排除；使用利尿剂，但要）氨茶碱可增加锂的排除；使用利尿剂，但要注意电解质紊乱和肺水肿；注意电解质紊乱和肺水肿；n n（4 4）对症和支持治疗：病情严重者可适当使用激）对症和支持治疗：病情严重者可适当使用激素，有心肌损害者可给予素，有心肌损害者可给予ATPATP、辅酶、辅酶A A和细胞色素和细胞色素C C，有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠，有感染，有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠，有感染者，应积极治疗感染，出现脑水肿或肺水肿应积者，应积极治疗感染，出现脑水肿或肺水肿应积极治疗，极治疗，n n（5 5）透析疗法（血液透析或腹膜透析）。）透析疗法（血液透析或腹膜透析）。3处理：锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促使锂排泄和支持对症20总结总结n谢谢大家！谢谢大家！总结谢谢大家！21