颈动脉与颅内支架课件

颈动脉及颅内动脉狭窄的颈动脉及颅内动脉狭窄的血管内支架治疗体会血管内支架治疗体会李慎茂李慎茂北京市脑血管病中心北京市脑血管病中心首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院首都医科大学脑血管病研究所首都医科大学脑血管病研究所E-mail:颈动脉及颅内动脉狭窄的血管内支架治疗体会李慎茂颈动脉狭窄治疗简介-1n动脉硬化n血流动力学因素血流动力学因素n n颈动脉分叉部颈动脉分叉部n末梢梗塞n斑块斑块&血栓脱落血栓脱落颈动脉狭窄治疗简介-1动脉硬化n n1954 Eastcott1954 Eastcott等等 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术(Carotid(Carotid Endaterectomy,CE)Endaterectomy,CE)n n1980 Mullan1980 Mullan和和 Kerber Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术颈动脉经皮腔内血管成形术 (Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)Percutaneous transluminal angioplasty;PTA)n n1986 1986 批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入 (Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting;PTAS)Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting;PTAS)n nDotter 1969Dotter 1969年就用不锈钢支架进行了实验年就用不锈钢支架进行了实验n n19891989 19901990年年MathiasMathias首先使用了首先使用了WallstentWallstent支架行颈动脉置入术支架行颈动脉置入术 TheronTheron首先使用首先使用StrekerStreker支架支架 19931993年年DiethrichDiethrich首次使用首次使用PalmazPalmaz支架行颈动脉支架成形术支架行颈动脉支架成形术颈动脉狭窄治疗简介-21954 Eastcott等 颈动脉内膜切除术(Carotn1996 Theron1996 Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统运用三腔同轴球囊导管保护系统n2001-20022001-2002：Cordis;Boston Cordis;Boston 相继推出脑保护装置相继推出脑保护装置颈动脉狭窄治疗简介-31996 Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统颈动脉狭窄SAPPHIRESx 50%DS,Asx 80%DS,1 co-morbiditySx 50%DS,Asx 80%DS,1 co-morbidityN=723N=723Neurologist,Surgeon,IntervetionalistNeurologist,Surgeon,IntervetionalistSurgical refusalSurgical refusalConsensusConsensusInterventional refusalInterventional refusalCS registryCS registryRandomizationRandomizationCE registryCE registryN=406N=406N=7N=7CSCS CE CEN=159N=159 N=151 N=151SAPPHIRESx 50%DS,Asx 80%DSAPPHIRECSCEPDeath0.6%2.0%0.36Stroke3.8%5.3%0.59MI(Q/non-Q)2.6%7.3%0.07Death/stroke/MI5.8%12.6%0.05TIA3.8%2.0%0.5Major bleeding8.3%10.6%0.56Cranial nerve injury0.0%5.3%30D9(5.7)19(12.6)0.05Cranial n.palsy07(4.6)0.011-1-year randomization datayear randomization dataSAPPHIRECS(N=159)CE(N=151)PDCatheter Cardiovasc Interv.2003 Oct;60(2):259-66.Updated review of the global carotid artery stent registry.Wholey MH,Al-Mubarek N,Wholey MH.Department of Cardiovascular and Interventional Radiology,University of Texas Health Science Center at San Antonio,San Antonio,Texas 78284,USA.wholeyuthscsa.eduCatheter Cardiovasc Interv.20 新增500,000/年卒中患者；2,000,000留有不同程度的残疾 卒中与心脏病，肿瘤并列3大死因 致死率1.5（脑卒中患者1年内死亡率25%）颈动脉的因素 20-30%CEA（50年代）；NASCET/ACAS证实CEA卒中 CAS成为一种CEA的替代治疗 CAS是有效的，安全的 新增500,000/年卒中患者；结论11243 患者12392 血管 1149 双侧病变技术成功率 98.9%(残余狭窄30%）共放12732个支架结论 患者并发症（手术-术后30天;以血管数计算）TIA .381例 3.07%小卒中265例 2.14%大卒中149例 1.20%死亡手术相关 79例 0.64%手术无关.95例 0.77%卒中+手术相关死亡.3.98%总卒中+死亡率4.75%以总人数计算 总卒中+死亡率5.23%并发症（手术-术后30天;以血管数计算）随访超声随访1-6个月 共9419人 85%再狭窄 12个月 2.7%24个月 2.6%36个月 2.4%48个月 5.6%保护装置 并发症6.04%为2.7%随访超声随访1-6个月宣武医院417例；随访率：随访率：3030天天 87%87%；1 1年年 52%52%30天1年死亡0.56%0.85%卒中0.56%1.41%心梗0.28%1.69%TIA0.85%3.11%出血（过渡灌注）0.85%0.85%颅神经损伤再狭窄率 50%50%0.00%0.00%0.76%0.76%宣武医院417例；随访率：30天 87%；1年 52%30天讨论讨论预防斑块及其附着的血栓脱落预防斑块及其附着的血栓脱落增加脑组织的血供增加脑组织的血供讨论为什么？预防斑块及其附着的血栓脱落增加脑组织的血供全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影全脑血管造影病史：包括既往史和现病史病史：包括既往史和现病史病史：包括既往史和现病史病史：包括既往史和现病史脑功能的评价脑功能的评价脑功能的评价脑功能的评价无创影像学评价无创影像学评价无创影像学评价无创影像学评价手术前预案手术前预案手术前预案手术前预案手手手手 术术术术怎么做？全脑血管造影病史：包括既往史和现病史脑功能的评价无创治疗治疗本组病例有本组病例有134134例使用脑保护装置例使用脑保护装置（Angioquard Filter-Cordis&FilterWire EX-Boston Angioquard Filter-Cordis&FilterWire EX-Boston）在未使用保护装置的在未使用保护装置的283283例中例中有有202202例采取预扩张，占例采取预扩张，占71.38%71.38%（202/283202/283）6666例采取后扩张，占例采取后扩张，占23.32%23.32%（66/28366/283）3 3例未扩张例未扩张上述上述271271例均采用自膨式支架例均采用自膨式支架1212例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用）例采用球囊扩张式支架（球囊扩式支架多为早期使用）本组本组417417例患者，共对例患者，共对489489根颈动脉进行了治疗根颈动脉进行了治疗释放支架释放支架523523枚。枚。上述资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字上述资料不包括同时进行椎动脉、锁骨下动脉和颅内动脉的支架数字治疗结果结果 术后术后3030天计天计 5 5例偏瘫！例偏瘫！2 2例死亡！例死亡！术后出血（过渡灌注）术后出血（过渡灌注）术后出血（过渡灌注）术后出血（过渡灌注）结果 心率下降心率下降心率下降心率下降占占占占84.89%(354/417)84.89%(354/417)，其中，其中，其中，其中25.99%(92/354)25.99%(92/354)因因因因心率低于心率低于心率低于心率低于5050次次次次/min/min，而静脉给与阿托品，多数在，而静脉给与阿托品，多数在，而静脉给与阿托品，多数在，而静脉给与阿托品，多数在10min10min缓解缓解缓解缓解,余未作处理。持续心率减缓超过余未作处理。持续心率减缓超过余未作处理。持续心率减缓超过余未作处理。持续心率减缓超过24h24h的的的的3 3例，其中例，其中例，其中例，其中1 1例为例为例为例为3 3天。天。天。天。一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架一侧颈动脉完全闭塞，另一侧狭窄导致球囊扩张及支架释放时一过性脑缺血，患者释放时一过性脑缺血，患者释放时一过性脑缺血，患者释放时一过性脑缺血，患者躁动躁动躁动躁动5 5例例例例 ,后均为全麻。后均为全麻。后均为全麻。后均为全麻。术中微栓子脱落术中微栓子脱落术中微栓子脱落术中微栓子脱落本组有本组有本组有本组有5 5例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后例术中出现偏瘫失语，即时溶栓后2 2例缓解，未例缓解，未例缓解，未例缓解，未留任何临床症状；另留任何临床症状；另留任何临床症状；另留任何临床症状；另3 3例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，例经溶栓、扩容、高压氧等治疗，2 2例出院时仍留有例出院时仍留有例出院时仍留有例出院时仍留有3 3级肌力级肌力级肌力级肌力,1,1例术后昏迷例术后昏迷例术后昏迷例术后昏迷,CT,CT提示大面积提示大面积提示大面积提示大面积脑梗塞脑梗塞脑梗塞脑梗塞 心率下降占84.89%(354/417)，其中25.99%预防栓子脱落：预防栓子脱落：预防栓子脱落：预防栓子脱落：1 1 1 1、颈外操作、颈外操作、颈外操作、颈外操作 2 2 2 2、衬管技术（长鞘）、衬管技术（长鞘）、衬管技术（长鞘）、衬管技术（长鞘）3 3 3 3、保护伞、保护伞、保护伞、保护伞 4 4 4 4、预扩、预扩、预扩、预扩预防过渡灌注：降压预防过渡灌注：降压预防栓子脱落：1、颈外操作预防过渡灌注：降压手术前准备手术前准备 术前术前3-53-5天口服阿司匹林天口服阿司匹林300 mg/d300 mg/d 抵克力得抵克力得250 mg/d250 mg/d (或波立为或波立为75mg/d)75mg/d)术前术前6 6小时禁食，术前肌肉注射安定小时禁食，术前肌肉注射安定10 mg10 mg手术前准备 早期使用过早期使用过早期使用过早期使用过PalmazPalmaz支架支架支架支架早期使用过Palmaz支架自膨式支架 Precise(Cordis)自膨式支架颈动脉与颅内支架课件Wallstent(Boston)Wallstent(Boston)缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗颈动脉与颅内支架课件缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗缺血性脑血管病的介入治疗颈动脉与颅内支架课件用保护伞用保护伞/后扩后扩/颈外动脉受损颈外动脉受损用保护伞/后扩/颈外动脉受损颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件预扩的意义预扩的意义再狭窄再狭窄再狭窄颈动脉与颅内支架课件“三明治”技术“三明治”技术斑块脱落斑块脱落斑块脱落颈动脉与颅内支架课件过渡灌注过渡灌注过渡灌注LCARCALCARCA颈动脉与颅内支架课件RCARCALCALCA颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件3D的意义3D的意义颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颅内血管支架-动脉病例选择的标准病例选择的标准病例选择的标准病例选择的标准:（1）临床检查（超声、）临床检查（超声、TCD、MRA、DSA）证实有颅内颈内动）证实有颅内颈内动脉及其远端包括脉及其远端包括MCA及及ACA主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭主干、颅内椎动脉段、基底动脉的狭窄（大于或等于窄（大于或等于70%）；）；（2）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（）临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍（TIAs或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重或中风发作），内科抗凝和抗血小板治疗无效。病变呈逐渐加重的趋势。的趋势。（3）治疗前）治疗前6个月之内出现症状。个月之内出现症状。（4）患者及家属同意。）患者及家属同意。颅内血管支架-动脉病例选择的标准:颅内血管支架-动脉排除的标准：排除的标准：（1）中风后遗留有严重的神经功能障碍；）中风后遗留有严重的神经功能障碍；（2）6个月以上慢性的完全闭塞；个月以上慢性的完全闭塞；（3）慢性的完全闭塞长度大于）慢性的完全闭塞长度大于10mm;（4）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显）慢性的完全闭塞，在造影上看不到闭塞的远端显影。影。（5）MCA、ACA远端及远端及PCA狭窄或闭塞。狭窄或闭塞。（6）狭窄段角度）狭窄段角度300颅内血管支架-动脉排除的标准：术前术后准备：术前术后准备：术前术后准备：术前术后准备：患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以患者术前均由有经验神经内科医师进行全面的神经功能评价，以便术中术后观察、对照。术前行头颅便术中术后观察、对照。术前行头颅MRI、TCD及及SPECT检查来排除检查来排除颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内其他疾患，评价颅内器质和功能状况，行初步血管造影全面评价颅内血管状况。术前颅内血管状况。术前3-7天给予抗血小板药物（抵克力得天给予抗血小板药物（抵克力得250mg/天天+阿阿司匹林司匹林300mg/天），术后维持天），术后维持3个月。防止术中及围手术期血栓形成。个月。防止术中及围手术期血栓形成。手术全部采用全麻，术中肝素化并检测手术全部采用全麻，术中肝素化并检测ACT使其维持在使其维持在250-300秒以上。秒以上。持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平持续给予钙离子通道拮抗剂尼膜地平4ml/小时，以防止血管痉挛。术小时，以防止血管痉挛。术后肝素自然中和。后肝素自然中和。颅内血管支架-动脉术前术后准备：颅内血管支架-动脉颅内血管支架-动脉手术：操作要点手术：操作要点手术：操作要点手术：操作要点 支架选择支架选择支架选择支架选择 正常血管直径正常血管直径正常血管直径正常血管直径 球囊压力球囊压力球囊压力球囊压力 正常标准压力正常标准压力正常标准压力正常标准压力 球囊缓慢加压球囊缓慢加压球囊缓慢加压球囊缓慢加压 球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压球囊加压过程中，停顿，减压，再加压 动脉瘤支架动脉瘤支架动脉瘤支架动脉瘤支架 正常血管直径；正常血管直径；正常血管直径；正常血管直径；支架长度支架长度支架长度支架长度 动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度动脉瘤颈的宽度颅内血管支架-动脉手术：操作要点颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颈动脉与颅内支架课件颅内血管支架颅内血管支架 -动脉动脉颅内血管支架-动脉颅内血管支架-动脉动脉破裂出血动脉破裂出血 支架内血栓形成支架内血栓形成颅内血管支架-动脉并发症动脉破裂出血动脉破裂出血动脉破裂出血 支架内血栓形成支架内血栓形成并发症动脉破裂出血颈动脉与颅内支架课件颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内血管支架-动脉溶栓+支架颅内静脉窦溶栓+支架颅内静脉窦溶栓+支架颅内血管支架-动脉瘤+支架颅内血管支架-动脉瘤+支架颅内血管支架-动脉瘤+支架颅内血管支架-动脉瘤+支架希望各位同志点评知识回顾知识回顾Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！知识回顾Knowledge Review祝您成功！