病毒性心肌炎

心肌炎心肌炎（Myocarditis）概述概述 心肌炎(Myocarditis)指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变，可原发于心肌，也可是全身性疾病的一部分。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。病因有感染、理化因素、药物等，最常见的是病毒性心肌炎病毒性心肌炎。病毒性心肌炎病毒性心肌炎（Viral Myocarditis）l定义l指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。l包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。一、流行病学一、流行病学儿童和儿童和40岁以下成年人居多；岁以下成年人居多；人人人人群群群群成年人发生成年人发生VMC平均年龄平均年龄3135岁；岁；多发于男性。多发于男性。流感病毒流感病毒感染流行感染流行多在冬季多在冬季柯萨奇病毒柯萨奇病毒感染流行多感染流行多见于夏季和见于夏季和初秋初秋l许多病毒感染具有明显的季节分布的特点；许多病毒感染具有明显的季节分布的特点；lVMCVMC的发病率一般以夏季最高，冬季最低。的发病率一般以夏季最高，冬季最低。二、病因二、病因常见常见病毒感染病毒感染孤儿病毒孤儿病毒柯萨奇柯萨奇病毒病毒脊髓灰质脊髓灰质炎病毒炎病毒l尤其是柯萨奇尤其是柯萨奇B B组病毒感染约占组病毒感染约占30%50%。流感流感风疹风疹单纯疱疹单纯疱疹肝炎病毒肝炎病毒HIV其他病毒感染：其他病毒感染：三、发病机制三、发病机制l病毒直接损害心肌细胞（婴幼儿）病毒直接损害心肌细胞（婴幼儿）l细胞介导免疫机制（成人）细胞介导免疫机制（成人）l脂质过氧化物和一氧化氮作用（有待研究）脂质过氧化物和一氧化氮作用（有待研究）病毒直接损害病毒直接损害病毒血症心肌细胞代谢障碍，影响心肌血供心肌病变心肌病变组织坏死组织坏死毒素损害心肌心肌细胞心肌细胞变性水肿变性水肿单核细胞浸润单核细胞浸润巨噬细胞巨噬细胞+NK+NK细胞细胞（3 39 9天）天）T T淋巴细胞淋巴细胞（7 71414天）天）免疫机制免疫机制l这些变化均可损害心肌的结构和这些变化均可损害心肌的结构和功能。功能。l典型病变是心肌间质增生、水肿典型病变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润及充血，内有多量炎性细胞浸润等。等。四、临床表现四、临床表现p 病毒感染症状病毒感染症状p 心脏受累症状心脏受累症状p 主要体征主要体征l取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状，重取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状，重者可致猝死。者可致猝死。病毒感染症状病毒感染症状l约半数病人在发病前约半数病人在发病前13周有病毒感染前驱症状。周有病毒感染前驱症状。发热、全身倦怠发热、全身倦怠感等感等“感冒感冒”样样症状症状恶心、恶心、呕吐、呕吐、腹泻等腹泻等消化道消化道症状症状心脏受累症状心脏受累症状l患者常出现心悸、胸闷、患者常出现心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等呼吸困难、胸痛、乏力等表现。表现。l严重者甚至出现阿严重者甚至出现阿-斯综合斯综合征、心源性休克、猝死。征、心源性休克、猝死。主要体征主要体征肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢水肿等心力衰心脏扩大、下肢水肿等心力衰竭体征。竭体征。可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。或杂音。重重 中中轻轻分分 型型 症状症状转归转归暴发型暴发型猝死、严重心律失猝死、严重心律失常、心源性休克和常、心源性休克和心力衰竭心力衰竭急性期死亡急性期死亡（少）（少）痊愈痊愈（多）（多）慢性心肌炎慢性心肌炎 扩扩张型心肌病张型心肌病（部）（部）轻、中型轻、中型各种心律失常及心各种心律失常及心肌炎、心包炎肌炎、心包炎亚临床型亚临床型无自觉症状无自觉症状五、分型与转归五、分型与转归l急性期急性期3 3个月，恢复期个月，恢复期3 3个月至个月至1 1年，慢性期年，慢性期11年。年。六、实验室及其他检查六、实验室及其他检查p血液生化检查：血液生化检查：血沉血沉、C反应蛋白反应蛋白、心肌肌酸激酶、心肌肌酸激酶（CK-MB）、TnT、TnI p病原学检查：病原学检查：血清柯萨奇病毒血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度抗体滴度；心内膜心肌；心内膜心肌活检有助于病原学诊断活检有助于病原学诊断pX线检查：线检查：心影扩大或正常、室壁活动异常（运动减弱、消心影扩大或正常、室壁活动异常（运动减弱、消失甚至矛盾运动）失甚至矛盾运动）p心电图：心电图：常见常见ST-T改变和各型心律失常，严重损害时可出改变和各型心律失常，严重损害时可出现病理性现病理性Q波波p放射性核素检查：放射性核素检查：左心室缩舒功能减弱左心室缩舒功能减弱七、诊断七、诊断l病史与体征：病史与体征：上呼吸道感染、腹泻等病毒感染，上呼吸道感染、腹泻等病毒感染，3 3周内出现心脏特征性表周内出现心脏特征性表现。现。l病毒感染病毒感染3 3周内新发心律失常：周内新发心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞；室性早搏，房性或交界性心动过速；传导阻滞；室性早搏，房性或交界性心动过速；STST段压低、抬高或出现异常段压低、抬高或出现异常Q Q波。波。l心肌损伤的参考指标：心肌损伤的参考指标：病程中病程中TnITnI或或TnTTnT、CK-MBCK-MB明显增高；超声心动图明显增高；超声心动图示心脏扩大、室壁活动异常或核素检查证实左心室舒缩功能减弱。示心脏扩大、室壁活动异常或核素检查证实左心室舒缩功能减弱。l病原学依据：病原学依据：急性期从心肌或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或急性期从心肌或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4 4倍或一次倍或一次抗体效价抗体效价640640者为阳性；病毒特异性者为阳性；病毒特异性IgM1:320IgM1:320者为阳性。者为阳性。具备前具备前3 3项中任何项中任何2 2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎；心肌炎；若同时具备病原学依据，可从病原学上确诊病毒性心肌炎；若同时具备病原学依据，可从病原学上确诊病毒性心肌炎；若仅病毒抗体阳性者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎；若仅病毒抗体阳性者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎；若有阿若有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭、心肌梗死样心电图改变、心源性休斯综合征发作、充血性心力衰竭、心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速表现，诊断为重症病毒性心肌炎。克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速表现，诊断为重症病毒性心肌炎。标标 准准鉴别诊断鉴别诊断急性重症病毒性心肌炎急性重症病毒性心肌炎急性心肌梗死急性心肌梗死人群人群青壮年青壮年中老年男性中老年男性病因病因病毒感染，既往健康病毒感染，既往健康冠心病危险因素冠心病危险因素症状症状乏力、心悸、胸闷、心前区不适；乏力、心悸、胸闷、心前区不适；胸痛较少或较轻。胸痛较少或较轻。胸骨后压榨胸骨后压榨性性疼痛疼痛心电图心电图ST段和段和T波异常，无特异性、固定波异常，无特异性、固定演变规律；演变规律；Q波消失快。波消失快。ST段弓背向上抬高，有特征性演变段弓背向上抬高，有特征性演变规律；规律；Q波随病情逐渐增深、加宽、范围扩波随病情逐渐增深、加宽、范围扩大。大。心肌酶心肌酶升高相对不显著，酶峰不明显升高相对不显著，酶峰不明显升高明显，酶峰分布明显升高明显，酶峰分布明显一般治疗一般治疗对症治疗对症治疗改善心肌代谢改善心肌代谢抗病毒治疗抗病毒治疗免疫抑制剂免疫抑制剂中药治疗中药治疗其他其他八、治疗要点八、治疗要点一般治疗一般治疗l急性期应卧床休息，补充富含维生素和蛋白质的食物。可减轻心脏负荷，可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，利于心功能的恢复，防止病情加重或转防止病情加重或转为慢性病程。为慢性病程。对症治疗对症治疗心力衰竭利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（速尿、托拉塞米；依那普利、培哚普利）频发室性期前收缩、快速性心律失常抗心律失常药物（利多卡因、受体阻滞剂、美西律或胺碘酮）完全性房室传导阻滞 临时心脏起搏器改善心肌代谢改善心肌代谢l维生素维生素C氧自由基清除剂氧自由基清除剂抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击抑制炎症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌的破坏抑制炎症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌的破坏降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌修复降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌修复l辅酶辅酶Q10较强的抗氧化性能较强的抗氧化性能保护缺血心肌线粒体的形态与功能保护缺血心肌线粒体的形态与功能维持心肌的能量代谢维持心肌的能量代谢缩小心肌缺血、坏死范围缩小心肌缺血、坏死范围l维生素维生素E、丹参、丹参氧自由基清除剂氧自由基清除剂从多环节阻断氧自由基对心肌细胞的损害从多环节阻断氧自由基对心肌细胞的损害减少病情迁延、提高临床治愈率减少病情迁延、提高临床治愈率l二磷酸果糖二磷酸果糖一种新型能量代谢赋活剂激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶活性细胞内ATP和磷酸肌酸浓度增加促进钾离子内流恢复细胞静息状态有益于缺血缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖利用防止白细胞产生有毒的氧自由基增加红细胞韧性，减少细胞损伤，改善心肌细胞功能抗病毒治疗抗病毒治疗l利巴韦林、干扰素利巴韦林、干扰素广泛抗病毒作用抑制病毒复制，减少心肌损害两者小剂量联合应用可协同作用，减少两种药物的不良反应lWIN 54854一种新型抗病毒药阻止病毒穿入细胞和脱衣壳的作用l抗病毒药往往只有在感染病毒的早期才能有疗效。抗病毒药往往只有在感染病毒的早期才能有疗效。免疫抑制剂免疫抑制剂l肾上腺皮质激素适用于重症病毒性心肌炎；甲泼尼龙80mg/d抑制免疫反应，保护心肌细胞，利于局部炎症和水肿消退；地塞米松1030mg/d改善电活动，减轻细胞病变等。lFTY720一种新型免疫抑制药物。具有抵抗感染病原体的作用；显著减少外周血淋巴细胞数量，阻止其浸润入靶细胞。l急性期应用存在争议。急性期病毒损伤较重，应用会加重病情；急性期应用存在争议。急性期病毒损伤较重，应用会加重病情；慢性期机体自身免疫及细胞免疫反应强烈，应用可保护心肌。慢性期机体自身免疫及细胞免疫反应强烈，应用可保护心肌。中药治疗中药治疗l黄芪抗病毒和免疫调节功能；正性肌力作用；可作为VMC的综合治疗药物。l苦参抗病毒和改善心肌功能。l牛磺酸、能气朗、丹参、生脉饮改善临床症状，增加机体抵抗力。其他药物其他药物lL-精氨酸属于诱导型NO合成酶抑制剂。减轻心肌坏死，抑制炎性细胞浸润。l低分子肝素抑制心肌中胶原纤维沉积，减轻心肌炎性反应。九、案例与护理九、案例与护理床号：床号：1 1床床 姓名：吴邪姓名：吴邪 住院号：住院号：771256771256性别：男性性别：男性 年龄：年龄：1515岁岁 入院诊断：病毒性心肌炎入院诊断：病毒性心肌炎主诉：发热主诉：发热2 2周，阵发性胸闷胸痛周，阵发性胸闷胸痛3 3天。天。现病史：患者现病史：患者2 2周前无明显诱因下出现乏力、发热，最高体温达周前无明显诱因下出现乏力、发热，最高体温达38.538.5，自行口服日夜百服宁无效，自行口服日夜百服宁无效，3 3天前出现胸闷伴轻度胸痛，间断发作，逐天前出现胸闷伴轻度胸痛，间断发作，逐渐加重。现为进一步治疗收治入院，患者精神萎靡，胃纳、睡眠差，渐加重。现为进一步治疗收治入院，患者精神萎靡，胃纳、睡眠差，无明显体重下降。无特殊既往史、过敏史。无明显体重下降。无特殊既往史、过敏史。体格检查：体格检查：T T：3838，P P：120120次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：120/76mmHg120/76mmHg。辅助检查：心肌酶谱增高辅助检查：心肌酶谱增高CKCK、ASTAST、CK-MBCK-MB、LDHLDH不同程度增高，肌钙不同程度增高，肌钙蛋白阳性，血沉增快。蛋白阳性，血沉增快。心电图心电图窦性心动过速，窦性心动过速，STST段抬高。段抬高。护理诊断护理诊断/问题问题疼痛：胸痛，与心肌损伤后缺血有关。疼痛：胸痛，与心肌损伤后缺血有关。活动无耐力活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。焦虑焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。与担心疾病预后、学习和前途有关。知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。护理措施护理措施心理护理l患者容易发生焦虑、患者容易发生焦虑、恐惧等不良情绪。恐惧等不良情绪。l医护人员应安慰患者，医护人员应安慰患者，尊重患者，尊重患者，耐心、耐心、热心、热心、细心的详细介绍与本病相关的知识及细心的详细介绍与本病相关的知识及注意事项，注意事项，从而消除焦虑、从而消除焦虑、恐惧等不良情绪，恐惧等不良情绪，充分发挥患者的主观能动性，充分发挥患者的主观能动性，积极配合治疗，积极配合治疗，提高治愈率。提高治愈率。护理措施护理措施休息与活动急性期急性期卧床休息卧床休息 症状消失、血液学症状消失、血液学 指标等恢复正常指标等恢复正常逐渐增加活动量逐渐增加活动量出院后出院后休息休息36个月，无并发症者可恢复学个月，无并发症者可恢复学习或轻体力工作习或轻体力工作6个月至个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等娠等v1个月（无并发症者）v3个月以上（重症患者）v严密监测心率、心律、血压v若出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征护理措施护理措施饮食护理高蛋白、高维生素、易消化饮食，尤其高蛋白、高维生素、易消化饮食，尤其是补充富含维生素是补充富含维生素C的食物，如新鲜蔬的食物，如新鲜蔬果、水果，以促进心肌代谢与修复。果、水果，以促进心肌代谢与修复。戒烟酒及刺激性食物。戒烟酒及刺激性食物。护理措施护理措施并发症护理心律失常心律失常严密观察心电图变化，及时发现心律失常。严密观察心电图变化，及时发现心律失常。休克休克表现表现面色苍白、大汗、四肢厥冷、脉搏细弱、呼吸急促。面色苍白、大汗、四肢厥冷、脉搏细弱、呼吸急促。观察观察患者神志、生命体征、心率及心律、尿量、皮肤等变化。患者神志、生命体征、心率及心律、尿量、皮肤等变化。措施措施一旦发生，立即通知医生，保暖、吸氧、合理用药等抢救。一旦发生，立即通知医生，保暖、吸氧、合理用药等抢救。心力衰竭心力衰竭观察观察意识、意识、血压、生命体征、血压、生命体征、四肢末端皮肤色泽、四肢末端皮肤色泽、温度和尿量等温度和尿量等;措施措施控制输液量及速度，以免加重心力衰竭。（微量泵）控制输液量及速度，以免加重心力衰竭。（微量泵）急性左心衰竭急性左心衰竭取半卧位或端坐位，取半卧位或端坐位，20%30%酒精湿化给氧，氧酒精湿化给氧，氧流量流量68L/min。应用利尿剂期间应观察尿量，应用利尿剂期间应观察尿量，注意有无低钾表现。注意有无低钾表现。护理措施护理措施自我保健适当锻炼身体，增强机体抵抗力。适当锻炼身体，增强机体抵抗力。注意防寒保暖，预防病毒性感冒。注意防寒保暖，预防病毒性感冒。教会患者及家属测脉率、节律，发现异常或教会患者及家属测脉率、节律，发现异常或有胸闷、心悸等不适及时就诊。有胸闷、心悸等不适及时就诊。