消化系统肿瘤的姑息治疗ppt课件

消化系统肿瘤的姑息治疗消化系统肿瘤的姑息治疗1精选课件消化系统肿瘤的姑息治疗1精选课件姑息治疗的定义姑息治疗的定义通过早期识别、积极评估、通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状控制疼痛和其他痛苦症状来预防和舒缓身心痛苦来预防和舒缓身心痛苦目的是提高生活质量目的是提高生活质量可以在疾病可以在疾病的早期与抗肿的早期与抗肿瘤治疗同时瘤治疗同时进行进行姑息姑息治疗治疗2精选课件姑息治疗的定义通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其他痛苦症状缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗过去现在将来 姑息治疗的地位变化姑息治疗的地位变化3精选课件缓解疼痛诊断 目目 录录一、癌痛一、癌痛二、营养治疗二、营养治疗三、恶性腹水三、恶性腹水四、骨转移四、骨转移五、肠梗阻五、肠梗阻4精选课件目 录一、癌痛4精选课件目目 录录一、癌痛一、癌痛二、营养治疗二、营养治疗三、恶性腹水三、恶性腹水四、骨转移四、骨转移五、肠梗阻五、肠梗阻5精选课件目 录一、癌痛5精选课件 Pain the 5th vital signs 体温体温 脉搏脉搏 呼吸呼吸 血压血压 疼痛疼痛 疼痛与四大生命体征之主要区别在于其疼痛与四大生命体征之主要区别在于其主观性主观性 这决定了这决定了评估和监测评估和监测手段的主观性手段的主观性6精选课件 Pain the 5th vital signs 概概 述述疼痛是癌症患者疼痛是癌症患者最常见最常见的症状之一，严重影响癌的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量症患者的生活质量初诊癌症患者疼痛发生率约为初诊癌症患者疼痛发生率约为25%25%；晚期癌症患者；晚期癌症患者的疼痛发生率约为的疼痛发生率约为6060-80-80，其中，其中1/31/3的患者为的患者为重度疼痛重度疼痛癌痛治疗是肿瘤姑息治疗癌痛治疗是肿瘤姑息治疗最重要最重要的组成部分的组成部分7精选课件概 述疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的癌痛机制及分类癌痛机制及分类部位分类部位分类内脏性疼痛内脏性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛病理生理分类病理生理分类伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛时间分类时间分类急性疼痛（短期存在少于急性疼痛（短期存在少于2 2个月）个月）慢性疼痛（持续慢性疼痛（持续3 3个月或以上）个月或以上）8精选课件癌痛机制及分类部位分类8精选课件癌癌痛痛的的原原因因躯躯体体因因素素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化化 疗疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放放 疗疗 后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病射性脊髓病(骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)(癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移织的浸润和转移)癌症治疗相关癌症治疗相关癌症本身引起癌症本身引起与癌症有关与癌症有关(衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等)社社会会心心理理因因素素78.2%78.2%8.2%8.2%6.0%6.0%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%癌痛的原因癌痛的原因9精选课件癌痛的原因躯恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口癌痛对癌症患者及其家属是一种癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降免疫力下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种癌痛，成为一种疾病疾病导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响10精选课件癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者的影响10精选评估不足！评估不足！剂量不足！剂量不足！癌症疼痛治疗原理与实践癌症疼痛治疗原理与实践Winston Winston C.V.ParrisC.V.Parris临床癌症疼痛治疗学临床癌症疼痛治疗学 癌痛癌痛控制不理想的两大问题：控制不理想的两大问题：对上海市对上海市7676家医院医生的调查显示家医院医生的调查显示：11精选课件评估不足！癌症疼痛治疗原理与实践Winston C.V疼痛评估原则疼痛评估原则评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提评估依据：患者主诉评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态评估原则：常规、量化、全面、动态12精选课件疼痛评估原则评估意义：是合理、有效进行止痛治疗的前提12精选 疼痛疼痛评估关注点评估关注点疼痛的部位和范围疼痛的部位和范围疼痛的性质和持续时间疼痛的性质和持续时间疼痛的程度疼痛的程度疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响既往止痛治疗情况既往止痛治疗情况 13精选课件 疼痛评估关注点疼痛的部位和范围13精选课件 癌痛癌痛程度常用评估方法程度常用评估方法 数字分级法数字分级法Numerical rating scale,NRS 主诉分级法主诉分级法Verbal rating scale,VRS 目测模拟法目测模拟法Visual analogue scale,VAS 脸谱法脸谱法Wong-Baker脸谱14精选课件 癌痛程度常用评估方法数字分级法 Numerical疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRSNRS评估方法评估方法无痛无痛15精选课件疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度 0 1 7 7岁以下儿童或认知障碍的成年人岁以下儿童或认知障碍的成年人轻度轻度中度中度重度重度16精选课件 7岁以下儿童或认知障碍的成年人轻度中度重度16精选课件1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则17精选课件1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4W口服给药口服给药是主要的、是主要的、首选首选给药途径给药途径简单、经济、易于接受，病人顺应性好简单、经济、易于接受，病人顺应性好稳定的血药浓度稳定的血药浓度与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效医生更易于调整剂量、更有自主性医生更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.18精选课件口服给药是主要的、首选给药途径Portenoy RK:Co按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔1212小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药而不是按需给药保证疼痛连续缓解保证疼痛连续缓解19精选课件按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论按阶梯给药按阶梯给药 非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度 慎用慎用NSAIDNSAID弱化第二阶梯药物弱化第二阶梯药物20精选课件按阶梯给药 非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物强阿片类药物临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAID)(NSAID)-COX-1COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等 -COX-2COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康酮、美洛昔康、尼美舒利、尼美舒利、赛洛昔布等、赛洛昔布等中枢镇痛药：中枢镇痛药：曲马多曲马多阿片类药：阿片类药：可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸盐酸二氢埃托二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡其他其他辅助用药辅助用药-皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松-抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁-三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平等平等21精选课件临床常用的镇痛药物非甾体抗炎药(NSAID)21精选课件 非甾体类药物有非甾体类药物有封顶效应，封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mg一阶梯一阶梯NSAIDNSAIDs s镇痛剂量的天花板效应镇痛剂量的天花板效应22精选课件 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效2024/7/25传传统统：弱弱阿阿片片(如如可可待待因因 曲曲马马多多和和二二氢氢可可待待因因)+)+非非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在现在：低剂量强阿片低剂量强阿片+非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 应被考虑作为弱阿片药物的替代药物应被考虑作为弱阿片药物的替代药物Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012阿片类药物可以应用于：阿片类药物可以应用于：重度疼痛、中度疼痛重度疼痛、中度疼痛 控制困难的轻度疼痛控制困难的轻度疼痛2014年年NCCN指南最新更新指南最新更新低剂量强阿片可用于任何阶梯低剂量强阿片可用于任何阶梯 爬楼梯爬楼梯 坐电梯坐电梯 23精选课件2023/8/17传统：弱阿片(如可待因曲马多和二氢可待因第三阶梯用药第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的镇痛均可推荐作为首选第三的镇痛均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等等)，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在，已研制了许多新剂型（缓释剂型，控释剂型等），在全球范围内的可获得性得到了明显改善全球范围内的可获得性得到了明显改善第三阶梯用药强阿片类药物无好坏之分，但有适宜之别速效吗速效吗啡解救啡解救滴定流程滴定流程25精选课件速效吗啡解救滴定流程25精选课件26精选课件26精选课件停药方法停药方法逐渐减量法逐渐减量法先减量先减量3030两天后再两天后再减少减少2525直到直到每天剂量相当于每天剂量相当于30mg30mg口服吗啡的口服吗啡的药药量量继续继续服用两天后即可停服用两天后即可停药药27精选课件停药方法逐渐减量法27精选课件个体化给药个体化给药 对麻醉药品的对麻醉药品的敏感度敏感度个体间差异很大，所以阿片个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量28精选课件个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物注意具体细节注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应；反应；目的：患者获得最佳疗效而发生的目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用副作用最最小，提高患者的生活质量。小，提高患者的生活质量。29精选课件注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应；29消化道症状消化道症状中枢神经系统中枢神经系统自主神经系统自主神经系统皮肤皮肤恶心恶心呕吐呕吐便秘便秘口干症口干症尿潴留尿潴留体位性低血压体位性低血压嗜睡、幻觉、谵妄嗜睡、幻觉、谵妄呼吸抑制、痛觉过敏、呼吸抑制、痛觉过敏、认知能力下降、认知能力下降、瘙痒瘙痒多汗多汗 阿片阿片类药物不良反应一览表类药物不良反应一览表大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见30精选课件消化道症状中枢神经系统自主神经系统皮肤恶心呕吐便秘口干症嗜睡目目 录录一、癌痛一、癌痛二、营养治疗二、营养治疗三、恶性腹水三、恶性腹水四、骨转移四、骨转移五、肠梗阻五、肠梗阻31精选课件目 录一、癌痛31精选课件肿瘤患者的营养风险筛查及评定肿瘤患者的营养风险筛查及评定 恶性肿瘤营养风险筛查工具恶性肿瘤营养风险筛查工具营养风险筛查量表营养风险筛查量表 （nutritional risk nutritional risk screening 2002screening 2002，NRS 2002NRS 2002综合营养评定综合营养评定32精选课件肿瘤患者的营养风险筛查及评定 恶性肿瘤营养风险筛查工具32精肿瘤患者PG-SGA无营养不良0-1分无需营养干预抗肿瘤治疗中度营养不良4-8分重度营养不良9分可疑营养不良2-3分营养教育抗肿瘤治疗营养治疗抗肿瘤治疗营养治疗1-2周营养治疗抗肿瘤治疗33精选课件肿瘤患者PG-SGA无营养不良无需营养干预中度营养不良重度营营养不良五阶梯治疗模式图营养不良五阶梯治疗模式图34精选课件营养不良五阶梯治疗模式图34精选课件肿肿瘤瘤患患者者营营养养不不良良多多！营营养养不不良良者者生生存存期期短短，生生活活质质量量差差，治治疗疗耐耐受受及及敏敏感感性性低低！营养！营养评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！评估是治疗的前提。营养治疗应该成为最基本、最必需的措施！非非荷荷瘤瘤状状态态下下的的营营养养不不良良，按按良良性性疾疾病病营营养养不不良良处处理理；荷荷瘤瘤状状态态下下的的营营养养不不良良，治疗具有特殊性。治疗具有特殊性。NSTNST应该成为肿瘤应该成为肿瘤MDTMDT核心成员。核心成员。肿肿瘤瘤患患者者的的营营养养支支持持应应满满足足患患者者目目标标需需要要量量，要要求求能能量量及及蛋蛋白白质质双双达达标标；减减少少葡葡萄萄糖糖供供给给，提提高高配配方方中中的的脂脂肪肪供供能能量量，优优先先选选择择N3N3及及N9N9脂脂肪肪酸酸；提提高高蛋蛋白白质质供供给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。给，高支链氨基酸制剂，短肽配方更加有利于肿瘤尤其是进展期肿瘤患者。ENEN与与PNPN不是对立，而是互补。不是对立，而是互补。PEN+PPN PEN+PPN是现实的选择。是现实的选择。主要进展主要进展35精选课件肿瘤患者营养不良多！营养不良者生存期短，生活质量差，治疗耐受围手术期围手术期肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗术前：术前：麻醉前麻醉前2 2小时禁水，小时禁水，6 6小时禁食小时禁食具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给具有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予予10101414天的营养治疗天的营养治疗总总热量宜控制在热量宜控制在202030kcal/(kg30kcal/(kgd)d)，氮量，氮量0.150.150.20g/(kg0.20g/(kgd)d)，糖脂比以，糖脂比以(1(12)2)1 1为为宜宜同时同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。生素。36精选课件围手术期肿瘤患者的营养治疗术前：36精选课件围手术期围手术期肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗术后：术后：尽早开始正常食物摄入或肠内尽早开始正常食物摄入或肠内营养营养术前术前NRS NRS 3 3分的消化道肿瘤分的消化道肿瘤手术创伤较大或者术前就有营养不良手术创伤较大或者术前就有营养不良预计术后预计术后7 71010天不能恢复经口饮食天不能恢复经口饮食消化道瘘消化道瘘37精选课件围手术期肿瘤患者的营养治疗术后：37精选课件放化疗放化疗肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营养治疗开始营养治疗的指征：开始营养治疗的指征：放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗放化疗严重影响进食（摄入能量低于能耗6060的情况超过的情况超过1010天或预计患者将有天或预计患者将有7 7天或者以上不天或者以上不能进食）能进食）患者体重下降患者体重下降38精选课件放化疗肿瘤患者的营养治疗没有营养不足的放化疗患者不推荐常规营终末期终末期肿瘤患者的营养治疗肿瘤患者的营养治疗营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生活质量。重度蛋白质重度蛋白质-能量缺乏型营养不良、恶液质患者，能量缺乏型营养不良、恶液质患者，单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未单纯的营养治疗既不能保持机体无脂体重，也未提高患者的平均生存时间及远期生存。提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物接近生命终点时大部分患者，只需极少量的食物和水来减少饥渴感和水来减少饥渴感糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者糖皮质激素和醋酸甲地孕酮增加终末期肿瘤患者食欲疗效确切食欲疗效确切39精选课件终末期肿瘤患者的营养治疗营养治疗可以提高终末期恶性肿瘤患者生营养治疗方式营养治疗方式 首选肠内营养首选肠内营养40精选课件营养治疗方式 首选肠内营养40精选课件1.鼻胃肠管鼻胃肠管2.手术胃肠造口手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口腹腔镜下胃肠造口肠内营养输注途径肠内营养输注途径41精选课件1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透目目 录录一、癌痛一、癌痛二、营养治疗二、营养治疗三、恶性腹水三、恶性腹水四、骨转移四、骨转移五、肠梗阻五、肠梗阻42精选课件目 录一、癌痛42精选课件概概 述述定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：引起恶性腹水的肿瘤按发生顺序依次为：卵巢癌（卵巢癌（37%37%）胰胆管癌（胰胆管癌（21%21%）胃癌（胃癌（18%18%）食管癌（食管癌（4%4%）大肠癌（大肠癌（4%4%）乳腺癌（乳腺癌（3%3%）20%20%的腹水是不明原因的的腹水是不明原因的43精选课件概 述定义：腹腔积液中找到恶性肿瘤细胞43精选课件诊诊 断断腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准 涂片细胞学检测涂片细胞学检测腹水蜡块免疫组化染色腹水蜡块免疫组化染色腹水及血清的肿瘤标志物，如腹水及血清的肿瘤标志物，如CEACEA，CA125 CA125 超声超声:可诊断出可诊断出100cm3100cm3的腹水的腹水 44精选课件诊 断腹水中找到肿瘤细胞是诊断金标准 44精选课件治治 疗疗 没有标准模式没有标准模式 目前常用方法：目前常用方法：利尿、限盐利尿、限盐腹腔穿刺腹腔穿刺腹膜腹膜-静脉内分流静脉内分流腹腔化疗腹腔化疗腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术腹腔热灌注化疗，单独或联合细胞减瘤术其他腹腔灌注药物其他腹腔灌注药物45精选课件治 疗 没有标准模式 45精选课件利尿、限盐利尿、限盐因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效相对有效安体舒通安体舒通 150-450mg/150-450mg/天天配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼配合袢利尿剂，如速尿或布美他尼副反应包括高血钾，肾功衰竭副反应包括高血钾，肾功衰竭 46精选课件利尿、限盐因肝转移瘤导致门脉高压引起的恶性腹水相对有效46精腹腔穿刺腹腔穿刺治疗性的腹腔穿刺可以缓解治疗性的腹腔穿刺可以缓解90%90%患者的症状患者的症状持续置管引流持续置管引流可能不良反应可能不良反应放腹水频率放腹水频率患者需要补充电解质和白蛋白患者需要补充电解质和白蛋白47精选课件腹腔穿刺治疗性的腹腔穿刺可以缓解90%患者的症状47精选课件腹膜腹膜-静脉内分流静脉内分流优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持优点：不会引起电解质紊乱及蛋白丢失，有利于保持体内液体平衡体内液体平衡缺点：生存获益较短（缺点：生存获益较短（30 2.5 cm2.5 cm，或骨皮质病变直径，或骨皮质病变直径 50%50%；脊柱；脊柱不稳定。不稳定。治疗前评估治疗前评估治疗治疗个体化选择治疗个体化选择治疗肿瘤患者的治疗过程治 疗注：治疗前评估治疗个体化选择治疗姑息性放疗姑息性放疗体外照射体外照射骨转移常规放疗方法骨转移常规放疗方法 体外照射适应证：体外照射适应证：有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复有骨疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能功能选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗体外放疗常用的剂量及分割方法：体外放疗常用的剂量及分割方法：300cGy/300cGy/次，共次，共1010次；次；400cGy/400cGy/次，共次，共5 5次；次；800cGy/800cGy/次，共次，共1 1次。次。姑息性放疗体外照射骨转移常规放疗方法 姑息性放疗姑息性放疗放射性核素放射性核素选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨转移患者移患者 该治疗发生骨髓抑制的风险较高该治疗发生骨髓抑制的风险较高,而且恢复较而且恢复较慢慢(约约1212周周)用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性用于全身性内照射放疗治疗骨转移的放射性核素：核素：8989Sr,Sr,131131I,I,153153Sa,Sa,3232P,P,185185RhRh，166166Ho-Ho-DOTMP,DOTMP,186186Re-HEDP Re-HEDP 姑息性放疗放射性核素选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛性骨双磷酸盐类药物治疗双磷酸盐类药物治疗适应症和用药时机适应症和用药时机：双磷酸盐类药物治疗适应症和用药时机：双磷酸盐类药物治疗双磷酸盐类药物治疗常用药物用量用法：常用药物用量用法：氯屈膦酸氯屈膦酸1600mg/1600mg/日，口服；或氯膦酸盐日，口服；或氯膦酸盐注射液注射液 300mg/300mg/日，静脉注射日，静脉注射 2 2小时，小时，连续连续5 5天，之后改为口服制剂天，之后改为口服制剂 帕米膦酸帕米膦酸90mg90mg，静脉注射，静脉注射2 2小时，每小时，每334 4周重复周重复唑来膦酸唑来膦酸4mg4mg，静脉注射，静脉注射1515分钟，每分钟，每334 4周重复周重复伊班膦酸伊班膦酸 6mg6mg，静脉注射静脉注射2 2小时小时，每，每334 4周重复周重复双磷酸盐类药物治疗常用药物用量用法：双磷酸盐类药物双磷酸盐类药物不良反应不良反应主要不良反应主要不良反应流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）和肌痛）胃肠道反应胃肠道反应无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等无明显临床症状的低磷血症和低钙血症等肾功能不良是少见的严重不良反应肾功能不良是少见的严重不良反应下颌骨坏死是罕见的严重不良反应下颌骨坏死是罕见的严重不良反应双磷酸盐类药物不良反应主要不良反应手术治疗手术治疗目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理骨折、解除神经压迫防或处理病理骨折、解除神经压迫包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建包括肿瘤病灶清除及骨骼稳定性重建对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对于原发肿瘤治疗效果比较好、预计生存期相对长、对长、孤立转移的病例孤立转移的病例,可以考虑更为积极的可以考虑更为积极的手术方案手术方案,以期达到根治肿瘤的目的以期达到根治肿瘤的目的63精选课件手术治疗目的：延长生命、缓解症状、提高生存质量预防或处理病理目目 录录一、癌痛一、癌痛二、营养治疗二、营养治疗三、恶性腹水三、恶性腹水四、骨转移四、骨转移五、肠梗阻五、肠梗阻64精选课件目 录一、癌痛64精选课件概概 述述概念概念恶性肠梗阻（恶性肠梗阻（Malignant Obstruction,MBOMalignant Obstruction,MBO）是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5 5-43-43常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌常见原发肿瘤为卵巢癌、结直肠癌和胃癌病因病因癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因癌性：是导致机械性肠梗阻的主要原因非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体非癌性：手术或放疗后肠粘连、低钾血症、体弱衰竭所致粪便嵌塞等弱衰竭所致粪便嵌塞等MBOMBO大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻大多缓慢发病，常为不完全性肠梗阻概 述概念诊断要点诊断要点恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗药物治疗症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或症状：间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐，伴或不伴肛门排气或排便不伴肛门排气或排便体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失体征：肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失检查：腹部检查：腹部CTCT或腹部或腹部x x线平片可见肠腔明显扩线平片可见肠腔明显扩张和多个液平面张和多个液平面诊断要点恶性肿瘤病史治治 疗疗治疗目标治疗目标:改善生活质量改善生活质量治疗原则：个体化姑息治疗。治疗原则：个体化姑息治疗。治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 其他姑息治疗其他姑息治疗治 疗治疗目标:改善生活质量手术治疗手术治疗手术指征手术指征仅适用于机械性梗阻和仅适用于机械性梗阻和(或或)肿瘤局限、部位肿瘤局限、部位单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿单一的梗阻并且有可能对进一步化疗及抗肿瘤治疗获益的患者瘤治疗获益的患者手术方案手术方案松解粘连松解粘连肠段切除肠段切除肠段吻合肠段吻合肠造瘘肠造瘘手术治疗手术指征药物治疗药物治疗治疗目标治疗目标不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状时，控制恶心、呕吐、腹痛和腹胀等症状常用药物种类常用药物种类止痛药止痛药止吐药止吐药激素类药激素类药抗分泌药抗分泌药药物治疗治疗目标药物治疗药物治疗止痛药止痛药阿片类药阿片类药控制控制MBOMBO腹痛腹痛 最有效的药物，对持续性疼痛和最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效绞痛均有效由于由于MBOMBO患者不能口服药物，故患者不能口服药物，故首选芬太尼透皮首选芬太尼透皮贴剂贴剂 q72h q72h按时应用按时应用；也也可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但可尝试阿片类药物口服制剂经直肠给药，但药代动力学不明，不适应长期应用药代动力学不明，不适应长期应用。出现出现爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直爆发痛时应用速效阿片类药物注射或经直肠给药肠给药解救解救药物治疗止痛药阿片类药药物治疗药物治疗止痛药止痛药抗胆碱药抗胆碱药外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌外周胆碱能受体阻滞剂，缓解胃肠道平滑肌痉挛和抑制蠕动。痉挛和抑制蠕动。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。可用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛。抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪抗胆碱类药物包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。碱等。药物治疗止痛药抗胆碱药药物治疗药物治疗止吐药止吐药促动力药促动力药促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用促进胃蠕动和排空并具有中枢性镇吐作用主要药物：甲氧氯普胺主要药物：甲氧氯普胺(胃复安胃复安)40-120mg/d 40-120mg/d适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻不推荐用于完全性机械性肠梗阻不推荐用于完全性机械性肠梗阻药物治疗止吐药促动力药药物治疗药物治疗止吐药止吐药中枢止吐药中枢止吐药作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器作用于与呕吐反应相关的中枢化学感受器5-HT35-HT3受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，耐受体拮抗剂对常规止吐无效患者有效，耐受性受性良好良好昂丹司琼剂量范围昂丹司琼剂量范围1224 mg/d1224 mg/d神经神经安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯安定类药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪拉嗪抗组胺药，抗组胺药，如苯海拉明、如苯海拉明、塞克利嗪塞克利嗪药物治疗止吐药中枢止吐药药物治疗药物治疗激素类药激素类药激素类药激素类药代表药物为地塞米松，代表药物为地塞米松，单次剂量单次剂量5-15mg5-15mgMetaMeta分析显示它有助于分析显示它有助于MBOMBO自发性缓解自发性缓解存在不良反应的风险，应用时需权衡其利弊存在不良反应的风险，应用时需权衡其利弊药物治疗激素类药激素类药药物治疗药物治疗抗分泌药抗分泌药抗胆碱药物抗胆碱药物抑制胃肠道腺体分泌抑制胃肠道腺体分泌主要有氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等主要有氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等可用于无腹部绞痛的可用于无腹部绞痛的MBOMBO患者患者药物治疗抗分泌药抗胆碱药物药物治疗药物治疗抗分泌药抗分泌药生长抑素类似物生长抑素类似物减少减少胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道胃肠道分泌调节胃肠道功能，降低肠道运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加运动、减少胆道分泌、降低内脏血流、增加肠壁对水和电解质的吸收。肠壁对水和电解质的吸收。奥奥曲肽有效剂量曲肽有效剂量200-600g/d200-600g/d长期应用可引起胆石症和胃炎，偶见高血糖，长期应用可引起胆石症和胃炎，偶见高血糖，糖耐量异常和肝功能异常者糖耐量异常和肝功能异常者长效奥曲肽联合糖皮质激素治疗腹膜转移癌长效奥曲肽联合糖皮质激素治疗腹膜转移癌所致所致MBOMBO安全有效。安全有效。76精选课件药物治疗抗分泌药生长抑素类似物76精选课件其他对症治疗其他对症治疗补液治疗补液治疗全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）自张性金属支架自张性金属支架鼻胃管引流鼻胃管引流胃造瘘胃造瘘77精选课件其他对症治疗补液治疗77精选课件Thank You!