心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件

急性心肌梗死后心脏性猝死的预防急性心肌梗死后心脏性猝死的预防指南与现实的差距指南与现实的差距指南与现实的差距指南与现实的差距急性心肌梗死后心脏性猝死的预防内容提要 错误地认为猝死少见甚至罕见重视冠脉，忽视心肌、心电及心功能重视2级预防，忽视1.5级、1级预防抗心律失常药物的认识和应用不足ICD应用不足、不规范并存AED的应用严重不足内容提要 错误地认为猝死少见甚至罕见Part1错误地认为猝死少见甚至罕见Part 1猝死的常见原因猝死电解质酸碱平衡失调药物中毒过敏心源性其他雷击电击溺水其他意外猝死的常见原因猝死电解质药物中毒心源性其他雷击其他意外概念心脏性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然发生的由于各种心脏原因，引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后一小时之内。特点：突发性：从发现到死亡在一小时之内隐蔽性：发现之前的24小时是没有预兆的紧迫性：一旦发生，有效营救时间短暂，导致了近99的患者失去了救治的机会而死亡。概念心脏性猝死（Sudden cardiac death,美国SCD的发病情况1 U.S.Census Bureau,Statistical Abstract of the United States:2001.2 American Cancer Society,Inc.,Surveillance Research,Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update,American Heart Association.4 Zheng Z.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌乳腺癌2肺癌肺癌2中风中风3SCD在美国在美国,每年每年SCD 的的发病人数发病人数超过所有超过所有这些疾病这些疾病的总和的总和450,000167,366157,40040,60042,156美国SCD的发病情况1 U.S.Census Burea National Vital Statistics Report.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999.Feb 15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCerebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCD是继所有癌症死亡总和之是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因后的第二大死亡原因Sudden cardiac death(SCD)目前美国主要死亡原因 National Vital Statistics Rep在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一1 MMWR.Vol 51(6)Feb.15,2002.2 Myerberg RJ,Catellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death.In:Braunwald E,ed.Heart Disease:A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th Ed.New York:WB Saunders.1997:742-779.3 Circulation.2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al.J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-1505.SCD的统计情况在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1SCD中国心脏性猝死2013年最新的心脏性猝死流行病学调查结果显示，中国心脏猝死的发生率为41.84例/10万人，以13亿人口推算，国内心脏猝死总人数高达54.4万例/年，同时，中国心脏性猝死的抢救成功率也低，接近0。100个猝死患者个猝死患者75人心性猝死人心性猝死66人心律失常性猝死人心律失常性猝死11人死于致命性人死于致命性缓慢性心律失常缓慢性心律失常55人死于致命性人死于致命性快速性心律失常快速性心律失常9人其他心性猝死人其他心性猝死25人非心性猝死人非心性猝死中国心脏性猝死2013年最新的心脏性猝死流行病学调查结果显示PartII重视冠脉，忽视心肌、心电及心功能Part II每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ,Castellanos A.Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death,in Braunwald E,Zipes DP,Libby P,Heart Disease,A textbook of Cardiovascular Medicine.6th ed.2001.W.B.Saunders,Co.3 Every N,et al.Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease.Am Heart J 2002;144:390-6.美国SCD的发病原因1Circulation.2001;104:2158-21 SCD高危因素-再灌注治疗后，治疗远没有结束LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373 心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件心肌梗死后猝死：指南与现实的差距课件PartIII重视二级预防，忽视1.5级、1级预防Part III心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训全民CPR科学研究工作l l抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）l l埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器（ICDICD）l l 射频消融（射频消融（RFCARFCA）心脏性猝死的干预策略社区家庭教育与培训抗心律失常药物（AAD心脏性猝死预防TrialsICD-预防的有效性CASHCIDSAVID与心脏骤停有关的二级预防试验 心脏性猝死预防 TrialsICD-预防的有效心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验nMUSTTMUSTTnMADIT-IIMADIT-IInMADITMADITn nSCD-HeFTSCD-HeFTSCD-HeFTSCD-HeFTn nCOMPANIONCOMPANIONCOMPANIONCOMPANION 心脏性猝死一级预防与心梗后高危患者有关的试验与心衰高危患者1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-40.2 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-90.3 Moss AJ.N Engl J Med.2002;346:877-834 Moss AJ.Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions,Late Breaking Clinical Trials,March 19,2002.5 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.6 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.7 Connolly S.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%59%20%33%Mortality Reduction w/ICD Rx%Mortality Reduction w/ICD Rx3 Years3 Years3 Years1 Moss AJ.N Engl J Med.1996;猝死1.5级预防-3类需要被关注的患者，4大高危因素要关注的患者（一级预防I类适应证）123EF30%，心功能I级，心梗后40天EF35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病EF40%，陈旧性心梗，NSVT要记住4大危险因素更低的EF值（30%)晕厥或晕厥前兆非持续性室速频发室早猝死1.5级预防-3类需要被关注的患者，4大高危因素要关PartIV抗心律失常药物的认识和应用不足Part IV心脏性猝死的防治技术-AADn n7070年代始经验性应用年代始经验性应用AADAAD减少室性早搏减少室性早搏n nCASTCAST、SWORDSWORD试验试验增加死亡率增加死亡率n nIIIIII类类AADAAD对死亡率呈中性影响对死亡率呈中性影响减少室性心动过速室颤发作减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死预防心脏性猝死(exceptforBB)毒副作用毒副作用？有效性有效性-相对相对有限性有限性-绝对绝对心脏性猝死的防治技术-AAD70年代始经验性应用AAD减少-阻滞剂抗血小板药他汀类降脂药ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂醛固酮拮抗剂AAD仅是SCD的药物预防的其中一环-阻滞剂AAD仅是SCD的药物预防的其中一环受体阻断剂应用存在不足n受体阻断剂是降低心衰患者死亡率证据证据最充分的AADn受体阻断剂使用中，靶心率和靶剂量的达标率都不高受体阻断剂应用存在不足受体阻断剂是降低心衰患者死亡率证据PartVICD应用不足、不规范并存Part V 2016年共植入ICD3317例，较2015年增长16.3%，其中网络直报数据2607例，军队医院229例，省级质控中心核实481例。其中单腔ICD2183例（66%）。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例（51%），二级预防1624例（49%）。基本符合中国现行的ICD指南中植入适应证的要求，且一级预防量逐年增长。但是这个数据与庞大的猝死人群相比，仍差很远。2016年共植入ICD 3317例，较2015年增长16.3LVEF 30%无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，EFEF值越低死亡率越高值越低死亡率越高只要EF 30%都要植入ICD？LVEF 30%无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高现有的研究表明低EF值只是与死亡相关的因素之一对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价并不赞成对EF 30%的病人都植入ICDLVEF心肌梗死心肌梗死室性心律失常室性心律失常(EP Induced(EP Induced)QRS QRS 时间时间现有的研究表明LVEF心肌梗死室性心律失常QRS 时间3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率(%/(%/年年)3003002002001001000 0(x 1000)(x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年)成人总发病率成人总发病率Source:Myerburg RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF二级预防二级预防一一级级预预防防3020105210(%)发病率(%/年)30020010PartVIAED的应用严重不足Part VI abcdn n美国美国CPR+AED+911n n中国中国120 CPR Defibrillation?abcd美国CPR+AED+911CPR training in more cities and citizens67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not as qualification and legislationCPR training in more cities anAED增加心脏骤停患者抢救成功率White RD.Ann Emer Med.96;28:480-485.Cobb LA.Circ.92;85:I98-102.Smith SC.Circ.97;13:1321-1324.Valenzuela TD.N Engl J Med.2000;343:1206-1209.0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%B Bo os st to on n,MMA A24%24%S Se ea at tt tl le e,WWA A29%29%R Ro oc ch he es st te er r,MMN N49%49%Casino StudyCasino Study53%53%N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e5%5%AED增加心脏骤停患者抢救成功率White RD.Ann