腔镜胃课件

腹腔镜下胃癌根治术腹腔镜下胃癌根治术王宇浩1腹腔镜下胃癌根治术王宇浩1胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。特点：三高（发病率高3070/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%胃癌胃癌2胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死WHATWHAT胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，发病率在不同的国家地区差异很大，日本、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西兰澳大利亚等国家发病较低。我国也属于胃癌高发区3WHAT胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿，发病率在不同的国WHENWHEN胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比例约2:14WHEN胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比HOWHOW环境因素 and 遗传因素内在因素：遗传易感性、血型(A)外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、熏制食品、亚硝酸盐亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。5HOW环境因素 and 遗传因素5症状和体征症状和体征症状上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水6症状和体征症状61.手术治疗（1）根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。（2）姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。2.化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。7治疗方法1.手术治疗7腹腔镜胃癌根治术具有书中出血少，术后疼痛轻、住院时间短、腹壁疤痕小以及对机体免疫功能影响较小等优点，因而在国内外逐步展开8腹腔镜胃癌根治术具有书中出血少，术后疼痛轻、住院时间短、腹壁上腹正中切口，即自剑突向下绕脐2cm.一般情况是20cm左右，有时为了更好暴露手术野再次延长切口。9上腹正中切口，即自剑突向下绕脐2cm.一般情况是20cm左右于剑突下切口46cm作为辅助切口，外加四个0.5mm一个10mm的小切口。10于剑突下切口46cm作为辅助切口，外加四个0.5mm一个1腹腔镜的手术方式腹腔镜的手术方式1.1.腹腔镜胃手术腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。技术要求较高，手术时间相对较长。2.2.腹腔镜辅助胃手术腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。是目前应用最多的手术方式。3.3.手助腹腔镜胃手术手助腹腔镜胃手术：在腹在腹腔镜手术操作过程中，通过腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。助操作完成手术。11腹腔镜的手术方式1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下大腹包、手术衣包、自动拉钩包、大腹包、手术衣包、自动拉钩包、腹腔镜下肾输尿管器械包、腔镜腹腔镜下肾输尿管器械包、腔镜肠钳包、荷包钳、肠钳包、荷包钳、12mm12mm一次性一次性TrocarTrocar、5mm5mm普通普通TrocarTrocar、普通钛、普通钛夹、组织夹、组织夹钳、超声刀、夹、组织夹、组织夹钳、超声刀、一次性切割闭合器、荷包线、腹一次性切割闭合器、荷包线、腹腔镜用纱条、腔镜用纱条、1#1#、4#4#、7#7#板线、板线、4-04-0八根针、八根针、1#1#微乔、洁净袋、吸微乔、洁净袋、吸引器连接管引器连接管3 3个、镜头套三个等。个、镜头套三个等。12用物准备大腹包、手术衣包、自动拉钩包、腹腔镜下肾输尿管器械包1.1.洗手护士提前洗手护士提前30min30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。2.2.按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。3.3.准备好碘伏纱布，上好钛夹及组准备好碘伏纱布，上好钛夹及组织夹以备用织夹以备用4.4.递递1111号刀片在脐孔处行号刀片在脐孔处行10mm10mm戳孔放置镜头戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行左侧腋前线肋缘下行12 mm12 mm戳孔为主操作孔戳孔为主操作孔,脐左脐左5 cm5 cm偏上行偏上行5 mm5 mm戳孔为辅操作孔戳孔为辅操作孔,右侧腋右侧腋前线肋缘下前线肋缘下5 mm5 mm戳孔戳孔,右锁骨中线平脐偏上右锁骨中线平脐偏上5 5 mmmm戳孔（操作孔为戳孔（操作孔为5 5个，个，2 2大大3 3小）。小）。13洗手护士手术配合要点1.洗手护士提前30min洗手，与巡回护5.5.分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。6.6.镜下手术过程中，洗手护士密切镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。关注手术进展情况，及时传递器械。7.7.进腹后根据手术需要将手术器械、进腹后根据手术需要将手术器械、纱布递与主刀纱布递与主刀14洗手护士手术配合要点5.分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹1.1.首先用超声刀沿横结首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤指肠球部，距肿瘤5 5 cmcm，递组织夹及钛夹结，递组织夹及钛夹结扎扎胃网膜右血管胃网膜右血管2.2.近端达胃网膜无近端达胃网膜无血管区，游离小网血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧膜及肝十二指肠韧带，递组织夹及钛带，递组织夹及钛夹结扎夹结扎胃右动脉胃右动脉3.3.剥离裸露腹腔干剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向及肝固有动脉，向近端游离达贲门，近端游离达贲门，递组织夹及钛夹结递组织夹及钛夹结扎扎胃左血管胃左血管4.4.用直线切割吻合器用直线切割吻合器处理十二指肠残端，处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴完成胃的游离和淋巴结清扫结清扫5.5.腹腔内淋巴结腹腔内淋巴结清扫完成后，于清扫完成后，于剑突下切口与脐剑突下切口与脐连线切开连线切开4 46cm6cm作辅助切口，取作辅助切口，取出胃部标本并进出胃部标本并进行吻合行吻合6.6.吻合后，用温吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引洗腹腔并放置引流管流管与巡回护士严格与巡回护士严格物品清点无误后物品清点无误后关腹关腹15手术步骤1.首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，胃分为四个区域：贲门，胃分为四个区域：贲门，胃底，胃体和幽门部。幽胃底，胃体和幽门部。幽门是胃的出口，幽门括约门是胃的出口，幽门括约肌收缩时关闭胃与小肠之肌收缩时关闭胃与小肠之间的通道。间的通道。16解剖胃分为四个区域：贲门，胃底，胃体和幽门部。幽门是胃的出口清扫完成后清扫完成后,上腹正中取长约上腹正中取长约4 46 cm6 cm切口。塑料袋保护切切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外口。先将十二指肠提于切口外,距幽门距幽门3 cm3 cm作荷包缝线切断十作荷包缝线切断十二指肠二指肠;十二指肠残端放入吻十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后合器蘑菇头后;在胃前壁做小在胃前壁做小切口切口,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合,再再用闭合器切断胃。胃十二指肠用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针吻合口间断全层小圆针1#1#线缝线缝合加强。合加强。17毕式吻合清扫完成后,上腹正中取长约46 cm切口。塑料清扫完成后清扫完成后,上腹正中取上腹正中取4 46 6 cmcm长切口。闭合器切断十二长切口。闭合器切断十二指肠指肠,分别以无损伤肠钳抓持分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外出腹腔外,距肿瘤距肿瘤5 cm5 cm以上以以上以闭合器离断胃。将空肠提出闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外腹腔外,在胃大弯侧及空肠对在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔系膜缘分别戳孔,插入吻器完插入吻器完成胃空肠吻合成胃空肠吻合,间断缝合间断缝合18毕式吻合清扫完成后,上腹正中取46 cm长切口。闭合器切腹腔镜下处理胃血管和清扫各腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm4-6cm，保护切口，用闭合器切，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘瘤上缘3cm3cm离断，置入吻合器蘑离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带屈氏韧带15cm15cm处切断，延长远处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合另一端与十二指肠吻合19胃空肠Roux-Y吻合术腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后20谢谢20