骨肿瘤治疗与护理进展课件

骨肉瘤治骨肉瘤治疗与与护理理进展展 1医学ppt骨肉瘤治疗与护理进展1医学ppt骨骨肉肉瘤瘤(osteosarcoma)osteosarcoma)是是源源于于间叶叶组织的的恶性性肿瘤瘤，以以能能产生生骨骨样组织的的梭梭形形基基质细胞胞为特征。特征。好好发年年龄1010一一3030岁，平平均均1717岁，1010岁以以下下儿童儿童发病在增加病在增加好好发部部位位主主要要在在四四肢肢骨骨，最最常常发生生于于股股骨骨远端端、胫骨骨近近端端和和股股骨骨近近端端，约5050一一6060的病人的病人发生在膝关生在膝关节周周围男女男女发病比病比为1 15 52 2：1 1概念概念2医学ppt骨肉瘤(osteosarcoma)是源于间叶组织的恶性肿瘤，持持续性性局局部部钝痛痛，很很快快发展展为持持续性性剧痛痛、夜夜间痛痛。疼疼痛痛难以以忍忍受，一般止痛受，一般止痛药无效；无效；数数周周后后局局部部可可扪及及肿块，生生长快快，且且有有轻度度压痛；痛；肿瘤瘤表表面面皮皮温温增增高高，静脉曲静脉曲张，体表，体表红肿；3临床表床表现3医学ppt持续性局部钝痛，很快发展为持续性剧痛、夜间痛。疼痛难以忍受，部部分分病病人人出出现病病理理性性骨骨折；折；极极少少数数病病例例中中，肿瘤瘤侵侵及及或穿透骨膜；或穿透骨膜；4临床表床表现4医学ppt部分病人出现病理性骨折；4临床表现4医学ppt一一部部分分病病例例结合合发病病年年龄、部部位位，通通过x x线平片可以作出平片可以作出论断断血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶(ALP)ALP)与与骨骨肉肉瘤瘤发展展程程度密切相关度密切相关5诊断依据断依据5医学ppt一部分病例结合发病年龄、部位，通过x线平片可以作出论断5诊断6骨肉瘤的治骨肉瘤的治疗发展史展史6医学ppt6骨肉瘤的治疗发展史6医学ppt19701970年年以以前前，主主要要的的治治疗方方法法是是单纯手手术，最常用的手，最常用的手术是截肢和关是截肢和关节离断离断术这期期间，外外科科治治疗到到出出现肺肺转移移平平均均时间为8 8个月个月五年生存率小于五年生存率小于25257治治疗发展史展史17医学ppt1970年以前，主要的治疗方法是单纯手术，最常用的手术是截肢进入入2020世世纪7070年年代代，RosenRosen和和JafaeJafae的的化化疗为骨骨肉肉瘤瘤的的治治疗翻翻开开了了新新的的一一页，主主要要治治疗方方法法是是手手术加加术后后化化疗，使使五五年年无无病病生生存存率率(diseasefree diseasefree surviVaIsurviVaI，DFS)DFS)高达高达5050。8治治疗发展史展史28医学ppt进入20世纪70年代，Rosen和Jafae的化疗为骨肉瘤的19781978年年以以后后开开始始术前前化化疗。术前前化化疗可可导致致肿瘤瘤坏坏死死，使使肿瘤瘤缩小小，减减少少血血运运、炎炎症症和和肿瘤瘤的的活活性性，使使肿瘤瘤骨骨化化；可可杀死死已已有的影像学无法捕捉的肺部微小有的影像学无法捕捉的肺部微小转移移综合合治治疗指指多多个个学学科科互互相相学学习、补充充，共共同配合争取使患者达到更加好的治同配合争取使患者达到更加好的治疗效果效果9治治疗发展史展史39医学ppt1978年以后开始术前化疗。术前化疗可导致肿瘤坏死，使肿瘤缩恶性骨性骨肿瘤的化瘤的化疗已由已由单纯的的术后化后化疗改改为新新辅助化助化疗结合手合手术治治疗是是恶性骨性骨肿瘤治瘤治疗方面的重大突破，极大方面的重大突破，极大地提高了地提高了恶性骨性骨肿瘤患者的生存率瘤患者的生存率目前目前5 5年年DSFDSF最高的接近最高的接近8080，平均，平均5656一一6060(DavZsDavZs等，等，1994)1994)10治治疗发展史展史410医学ppt恶性骨肿瘤的化疗已由单纯的术后化疗改为新辅助化疗结合手术治疗新新辅助化助化疗概念概念11 是是联合用合用药的方法，以最小的的方法，以最小的时间间隔隔应用最大用最大剂量量药物，目的是达到物，目的是达到药物物协同作用、减少同作用、减少肿瘤耐瘤耐药的效果的效果11医学ppt新辅助化疗概念11是联合用药的方法，以最小的时间间隔应新新辅助化助化疗目的目的12化化疗提高提高疗效效尽早消尽早消灭肺内微小肺内微小转移灶移灶术前化前化疗原原发瘤瘤缩小，便于小，便于肿瘤切除干瘤切除干净判断判断肿瘤化瘤化疗坏死率，确定化坏死率，确定化疗方案方案术后化后化疗方案，防止方案，防止肿瘤复瘤复发和和转移移 12医学ppt新辅助化疗目的12化疗提高疗效12医学ppt新新辅助化助化疗目的目的13 正常 化疗前 化疗后13医学ppt新辅助化疗目的13正常化疗前主要的化主要的化疗药物物14表阿霉素、表阿霉素、顺铂和大和大剂量的甲氨喋呤量的甲氨喋呤临床治床治疗结果表明，异果表明，异环磷磷酰胺胺对骨肉瘤骨肉瘤的化的化疗效果效果显著，著，联合表阿霉素的合表阿霉素的强化反化反应率更高率更高许多骨多骨肿瘤治瘤治疗中心已将异中心已将异环磷磷酰胺作胺作为辅助化助化疗的重要的重要药物之一物之一14医学ppt主要的化疗药物14表阿霉素、顺铂和大剂量的甲氨喋呤14医学p病人病人经初步初步检查后行穿刺活后行穿刺活检确确诊对病病变进行行EnnekingEnneking分期分期 -恶性程度、性程度、间室内或室内或间室外，有无肺室外，有无肺转移等移等要求要求对病人行胸部病人行胸部CTCT检查和全身骨和全身骨扫描描化化疗前行血常前行血常规、肝、肝肾功功检查、心、心电图化化疗前前签字字 治治疗前常前常规15医学ppt病人经初步检查后行穿刺活检确诊治疗前常规15医学ppt16 异异环磷磷酰鞍（鞍（IFOIFO）2g/m2g/m2 2 5d5d 甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTXMTX）8g/m8g/m2 2 1d1d 表阿霉素（表阿霉素（EP-ADMEP-ADM）60mg/m60mg/m2 2 1d1d 顺 铂（DDPDDP）120mg/m120mg/m2 2 1d1d所有化所有化疗药物在物在6 6天内天内给药进行行3 3个个术前循前循环和和6 6个个术后循后循环化化疗后注射重后注射重组人粒人粒细胞集落刺激因子胞集落刺激因子（Rh-GSFRh-GSF）3 34 4周重复一次周重复一次骨肉瘤化骨肉瘤化疗方案方案（301301）MMIAMMIA16医学ppt16异环磷酰鞍（IFO）2g/m25d骨肉瘤化疗方案（17化化疗注意的事注意的事项化化疗引起的毒性反引起的毒性反应非常普遍，非常普遍，严重者甚至重者甚至导致死致死亡，文献亡，文献报道并不少道并不少见 在在实施本化施本化疗方案方案时，应严格按照要求做好化格按照要求做好化疗前前检查和准和准备，化，化疗前前1 1天和化天和化疗中碱化和水化，保中碱化和水化，保持每日液体量在持每日液体量在3000ml3000ml左右左右预防感染、支持治防感染、支持治疗、药物刺激骨髓造血物刺激骨髓造血 ，防治，防治严重的并重的并发症症17医学ppt17化疗注意的事项化疗引起的毒性反应非常普遍，严重者甚至导致恶性性肿瘤的治瘤的治疗原原则18保命保命 保肢体保肢体 保功能，重保功能，重视综合治合治疗，以，以新新辅助化助化疗为基基础，提高患者的生存率，提高患者的生存率化化疗方案必方案必须合理，合理，药物达到足物达到足够的的剂量量强度度术前必前必须行行MRIMRI检查，确定精确的病，确定精确的病变边界，以便界，以便肿瘤切除瘤切除彻底底不能保不能保证切除切除彻底的病底的病变，应该补充放充放疗18医学ppt恶性肿瘤的治疗原则18保命保肢体保功能，重视综合治疗，以化化疗常用常用药物物 与与观察察护理理19医学ppt化疗常用药物与观察护理19医学ppt2020医学ppt2020医学ppt21体重（体重（kgkg）2 3.3 5 8 2 3.3 5 8 1010体表面体表面积（m m2 2）0.15 0.2 0.25 0.35 0.15 0.2 0.25 0.35 0.45 0.45 体重体重 15 15 20 30 40 50 60 20 30 40 50 60 7070体表面体表面积 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 0.6 0.8 1.05 1.3 1.5 1.65 1.751.75 小儿体表面小儿体表面积计算公式：算公式：1.1.体表面体表面积（m m2 2）=体重（体重（kgkg）X0.035+0.1X0.035+0.12.2.体表面体表面积（m m2 2）=0.061X=0.061X身高（厘米）身高（厘米）+0.0128+0.0128X X体重（体重（kgkg）-0.1529-0.1529体表面体表面积计算算21医学ppt21体重（kg）2322主要用于骨肉瘤与主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用肉瘤，副作用为心肌心肌损害，一旦害，一旦发生生则无解救方法。累无解救方法。累计剂量量应小于小于550550mg/mmg/m2 2单次次剂量一个量一个疗程程:40-60mg/m 40-60mg/m2 2，1 1次次/3w/3w；或或20-30mg/m20-30mg/m2 2/d/d，连续3d3d，1 1次次/3w/3w 或或20-30mg/m20-30mg/m2 2，1 1次次/w/w，连续3 3w w观察察护理：理：心肌心肌损害常害常发生在停生在停药后后1-61-6个月个月,故需定期故需定期检查心心电图和心肌和心肌酶阿霉素（阿霉素（ADMADM）22医学ppt22主要用于骨肉瘤与软组织肉瘤，副作用为心肌损害，一旦发生则23表阿霉素（表阿霉素（EPIEPI）单药用量用量60-9060-90mg/mmg/m2 2 ，产生心生心脏毒性的毒性的剂量是阿霉素的量是阿霉素的2 2倍，骨髓抑制倍，骨髓抑制较轻，白，白细胞和血小板下降胞和血小板下降较少少观察察护理：理：查看看检验结果，心肌果，心肌酶的指数、的指数、白白细胞和血小板下降数量，血小板低于胞和血小板下降数量，血小板低于0.0.510E9510E9，有出血危，有出血危险23医学ppt23表阿霉素（EPI）单药用量60-90mg/m2，产生心24是阻断是阻断DNADNA合成，主要合成，主要经肾脏代代谢，典型毒性典型毒性为肝肝脏纤维化，化化，化疗前需要水化、碱化前需要水化、碱化国国际公公认的大的大剂量量 成人：成人：200-300 200-300 mg/mmg/m2 2，或，或8 8 g/mg/m2 2；儿；儿童：童：12 12 g/mg/m2 2MTXMTX的致死量的致死量为2-4 2-4 mg/kgmg/kg，故需四故需四氢叶酸叶酸钙（CFCF）解救，解救，一般用量一般用量为MTXMTX的的1-1.5%1-1.5%（9-15 9-15 mg/mg/次），次），1 1次次/6h/6h，共，共1212次。次。MTXMTX一般在一般在4 4小小时内静脉内静脉输入，入，间隔隔6 6小小时应用用CFCF解救解救观察察护理：理：定定时、准点、准点、连续肌注肌注CFCF，监测尿尿pHpH值，准确，准确记录出入量出入量甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）24医学ppt24是阻断DNA合成，主要经肾脏代谢，典型毒性为肝脏纤维化25是是铂的的络合物，主要用于骨肉瘤和合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般性黑色素瘤。一般单次次给药120 120 mg/mmg/m2 2。副作用：副作用：肾脏及听力及听力损害，胃害，胃肠道反道反应和骨髓抑制（一般和骨髓抑制（一般先出先出现白白细胞减少，然后血小板减少，最后出胞减少，然后血小板减少，最后出现贫血）血）观察察护理：理：记录尿量液，尿量液，观察尿液察尿液颜色；色；监测听力；呕吐听力；呕吐次数；定次数；定时监测血相血相顺铂（DDPDDP）25医学ppt25是铂的络合物，主要用于骨肉瘤和恶性黑色素瘤。一般单次给药26环磷磷酰胺（胺（CTXCTX）主要用于骨肉瘤、主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉肉瘤和尤文氏肉瘤。瘤。单次最大次最大剂量量1600 1600 mgmg，或，或600 600 mg/mmg/m2 2，连续2 2天。天。副作用：中性粒副作用：中性粒细胞减少和不胞减少和不严重的血小重的血小板减少板减少观察察护理：理：粒粒细胞低于胞低于500500时，引起粒引起粒细胞胞减少性减少性发热症，患者出症，患者出现发烧，给于隔离，于隔离，应用抗生素；用抗生素；严重的血小板减少，可以重的血小板减少，可以输新新鲜血，血，预防性防性应用止血用止血药物物26医学ppt26环磷酰胺（CTX）主要用于骨肉瘤、软组织肉瘤和尤文氏肉瘤27异异环磷磷酰胺（胺（IFOIFO）对实体体肿瘤相当有效，常用瘤相当有效，常用剂量量1.8-2.5 1.8-2.5 g/mg/m2 2/d d，连续用用药5d5d。副作用：副作用：产物之一物之一氯化化醛有神有神经毒性，毒性，经肝肝脏代代谢，有膀，有膀胱毒性。大胱毒性。大剂量有心量有心脏毒性毒性观察察护理：理：膀胱毒性表膀胱毒性表现为出血性膀胱炎。出血性膀胱炎。应该碱化尿液，碱化尿液，补充液体及利尿，确保足充液体及利尿，确保足够的尿量，一般要在的尿量，一般要在3000ml/d3000ml/d，或或100100ml/hml/h以上，使用尿道保以上，使用尿道保护剂；预防性防性应用心肌用心肌营养养药物物，监测心心电图27医学ppt27异环磷酰胺（IFO）对实体肿瘤相当有效，常用剂量1.8-28日常日常护理工作理工作28医学ppt28日常护理工作28医学ppt29化化疗流程流程保肝保肝 止吐止吐药物物平衡液平衡液oror生理生理盐水（冲管水（冲管1 12 2分分钟）斗入第一次膀胱保斗入第一次膀胱保护剂 （平衡液冲管（平衡液冲管1 12 2分分钟后）后）斗入保胃斗入保胃剂 （平衡液冲管（平衡液冲管1 12 2分分钟后）后）输入第一入第一组化化疗药物物 （平衡液冲管（平衡液冲管1 12 2分分钟后）后）输入第二入第二组化化疗药物物 （平衡液冲管（平衡液冲管1 12 2分分钟后）后）输入第入第1 1组营养养药物物 输入第入第2 2组营养养药物物（平衡液冲管（平衡液冲管1 12 2分分钟后）后）封管封管(20(20MLML生理生理盐水水)平衡液（斗入第三次膀胱保平衡液（斗入第三次膀胱保护剂）5 5碳酸碳酸氢钠溶液溶液 输入第入第3 3组营养养药物物 止吐止吐药物物 保肝保肝斗入第二次膀胱保斗入第二次膀胱保护剂（到加（到加药时间时用平衡用平衡液冲管液冲管1 12 2分分钟后后 化疗药物若为MTX，暂时不加第二次美安，MTX输完后再加药，加药时间依次推迟29医学ppt29化疗流程保肝止吐药物化疗药物若为M30化化疗第一天医嘱第一天医嘱30医学ppt30化疗第一天医嘱30医学ppt31用用药时间表表31医学ppt31用药时间表31医学ppt32手手术时间一般在第一般在第3 3个循个循环化化疗结束后束后2 2 3 3周期周期间进行行根据化根据化疗反反应、MRIMRI检查和和ECTECT检查确定手确定手术范范围选择保肢手保肢手术方法以方法以MRIMRI检查和和ECTECT检查确定确定手手术范范围一般一般扩大大5 5 6CM 6CM截除瘤段截除瘤段特制假体置特制假体置换术后后护理理手手术治治疗32医学ppt32手术时间一般在第3个循环化疗结束后23周期间进行手33 肿瘤疫苗瘤疫苗临床床 应用与用与护理理33医学ppt33肿瘤疫苗临床应用与护理33医学ppt34 自从美国自从美国SrivastavaSrivastava于于19861986年年发现热休克蛋白具有抗休克蛋白具有抗肿瘤的免疫作用以来，大量的研究工作表明瘤的免疫作用以来，大量的研究工作表明HSP-70HSP-70，Gp-96Gp-96是一种分子伴是一种分子伴侣,具有具有结合合肿瘤抗原和瘤抗原和递呈抗呈抗原的作用。原的作用。随着生物医学技随着生物医学技术的的飞速速发展展,免疫免疫疗法在国外已逐法在国外已逐步步进入常入常规治治疗。美国已批准美国已批准425425项肿瘤免疫治瘤免疫治疗方案方案进入入临床床试用，用，6565项进入入3 3期期临床床试用。全世界有用。全世界有4 4项肿瘤疫苗瘤疫苗进入市入市场。我科于我科于0404年开始在年开始在临床床应用用背背 景景34医学ppt34自从美国Srivastava于1986年发现热休克蛋白35 热休克蛋白休克蛋白/肽(HSP-70,Gp-96)(HSP-70,Gp-96)携携带有多有多种种肿瘤抗原，能瘤抗原，能够激激发、恢复或增、恢复或增强机体机体抗抗肿瘤的瘤的细胞免疫和体液免疫反胞免疫和体液免疫反应，清除，清除残余和残余和转移的移的肿瘤瘤细胞，阻止或延胞，阻止或延缓肿瘤瘤的复的复发或或转移移。一、概一、概 念念35医学ppt35热休克蛋白/肽(HSP-70,Gp-96)携带有多种肿36 肿瘤疫苗（混合瘤疫苗（混合热休克蛋白休克蛋白/肽）治）治疗肿瘤是主瘤是主动和和被被动免疫。免疫。该方法通方法通过从机体自身从机体自身肿瘤中提取和瘤中提取和肿瘤瘤相关的成分来刺激机体，从而使机体相关的成分来刺激机体，从而使机体产生特异性免疫生特异性免疫力。由于刺激的成分来自于自身的力。由于刺激的成分来自于自身的肿瘤瘤组织，能区分，能区分正常正常细胞和癌胞和癌变细胞，不胞，不杀死无辜的死无辜的“好好细胞胞”，所，所以以这种治种治疗方式副作用小，成方式副作用小，成为肿瘤治瘤治疗中一个极其中一个极其重要的手段。重要的手段。二、基二、基 本本 原原 理理36医学ppt36肿瘤疫苗（混合热休克蛋白/肽）治疗肿瘤是主动和被动免37 来源于自体来源于自体肿瘤瘤组织的混合的混合热休克蛋白休克蛋白肽 免疫治免疫治疗肿瘤瘤 个体化免疫治个体化免疫治疗37医学ppt37来源于自体肿瘤组织的混合热休克蛋白肽个体化免疫治38 肿瘤疫苗是瘤疫苗是“治治疗性疫苗性疫苗”，即，即肿瘤已瘤已经发生，我生，我们从从肿瘤瘤组织中提取相中提取相应的抗原成分，然后刺激机体的抗原成分，然后刺激机体产生生针对该肿瘤瘤细胞的免疫，从而胞的免疫，从而杀死和清除死和清除肿瘤瘤组织。多价高效性：多价高效性：递呈呈肿瘤抗原瘤抗原肽库中的多种中的多种肽,效果效果优于于单价疫苗价疫苗,同同时活化了特异免疫及非特异免疫活化了特异免疫及非特异免疫长效性效性:记忆性性T T细胞胞产生生安全性：取自个体、无外来添加物、无外来基因、无安全性：取自个体、无外来添加物、无外来基因、无伦理理问题 制制备快速、快速、简便、便、经济三、混合三、混合HSP/HSP/肽疫苗的特点疫苗的特点38医学ppt38肿瘤疫苗是“治疗性疫苗”，即肿瘤已经发生，我们从肿瘤组39 不是所有的不是所有的肿瘤患者都可以瘤患者都可以接受混合接受混合热休克蛋白休克蛋白/肽疫苗疫苗治治疗，我，我们首先要首先要对病人的病人的肿瘤瘤组织进行病理切片和免行病理切片和免疫疫组化化观察，确察，确认肿瘤瘤标本本含有两种以上含有两种以上热休克蛋白成休克蛋白成分分时，才能，才能够接受接受肿瘤疫苗瘤疫苗的治的治疗。四、混合四、混合HSP/HSP/肽疫苗的适疫苗的适应症症39医学ppt39不是所有的肿瘤患者都可以接受混合热休克蛋白/肽疫苗治疗40 疗程程：一年一年 前前1 16 6次：次：1 1次次/周周 第第7 72828次：次：1 1次次/2/2周周五、使 用 方 法40医学ppt40疗程：一年五、使用方法40医学ppt41 注射注射剂量：量：30ug/30ug/次次配置方法：分配置方法：分2 2步步 1 1、每次取一瓶，用、每次取一瓶，用1ml1ml空空针加入加入灭菌注射用水菌注射用水0.5ml0.5ml给予充分溶解；予充分溶解；2 2、重新取重新取1ml1ml空空针加入注射用水加入注射用水0.3ml0.3ml充分溶解；充分溶解；六、注六、注 射射 方方 法与部位法与部位41医学ppt41注射剂量：30ug/次六、注射方法与部位41医学42 注射途径：皮内注射注射途径：皮内注射部位：腋部位：腋窝或腹股沟或腹股沟42医学ppt42注射途径：皮内注射42医学ppt43 1 1、如同皮如同皮试方法；方法；2 2、每次注入、每次注入药液液0.05-0.05-0.08ml,0.08ml,七、操七、操 作作 步步 骤 43医学ppt431、如同皮试方法；七、操作步骤43医学pp44药品性状品性状发生改生改变时不要用不要用注意局部清注意局部清洁应避开腋、股静脉、避开腋、股静脉、动脉脉注射局部有硬注射局部有硬结应更更换部位部位注射后保持外展位注射后保持外展位3030分分钟 八、注八、注 意意 事事 项44医学ppt44八、注意事项44医学ppt45 用用药后可能后可能发生生发热、头痛、乏力疲痛、乏力疲劳等等类感冒症状。个感冒症状。个别的有皮肤的有皮肤红斑、局部硬斑、局部硬结、肌肉疼痛，皮肤刺痛感。如持、肌肉疼痛，皮肤刺痛感。如持续不退，不退，及及时通知医生。通知医生。九、九、不良反不良反应的的观察察 45医学ppt45用药后可能发生发热、头痛、乏力疲劳等类感冒症状。个别的46爱无无边界界 技无止境技无止境46医学ppt46爱无边界技无止境46医学ppt谢谢！47医学ppt谢谢！47医学ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！