第五课-肺结核课件

肺肺 结结 核核Pulmonary tuberculosis全球结核病疫情全球结核病疫情目前目前全球全球1/31/3（约（约2020亿）人口已经感染了结核菌亿）人口已经感染了结核菌现有结核病人现有结核病人20002000万，每万，每1 1秒钟秒钟就会产生一位新的感染者就会产生一位新的感染者每年新发病例每年新发病例800-1000万万平均每平均每7 7个成年人中就有个成年人中就有1 1人死于结核病，人死于结核病，每年死于结核病每年死于结核病300万万其中其中90%结核病病人在发展中国家结核病病人在发展中国家世界卫生组织于世界卫生组织于1993年宣布年宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态”，确，确定每年定每年3月月24日为日为“世界防治结核病日世界防治结核病日”Dr.ZHANG Wei22000年全国结核病流行病学抽样调查年全国结核病流行病学抽样调查 我国我国我国我国全人口结核感染率为全人口结核感染率为全人口结核感染率为全人口结核感染率为44.5%44.5%（5.55.5亿）亿）亿）亿）活动性肺结核病患者活动性肺结核病患者活动性肺结核病患者活动性肺结核病患者367/10367/10万万万万 （约（约（约（约4 4 4 45050万）万）万）万）传染性肺结核病患者传染性肺结核病患者传染性肺结核病患者传染性肺结核病患者196 196 万万万万对异烟肼对异烟肼对异烟肼对异烟肼(H)(H)、链霉素、链霉素、链霉素、链霉素(S)(S)、利福平、利福平、利福平、利福平(R)(R)、乙胺丁醇、乙胺丁醇、乙胺丁醇、乙胺丁醇(E)(E)、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸钠、对氨基水杨酸钠(P)(P)、氨硫脲、氨硫脲、氨硫脲、氨硫脲(T)(T)一种或一种以上药物总耐药率为一种或一种以上药物总耐药率为一种或一种以上药物总耐药率为一种或一种以上药物总耐药率为2727.8%8%每年因患结核病死亡的人数每年因患结核病死亡的人数每年因患结核病死亡的人数每年因患结核病死亡的人数1313万人，列万人，列万人，列万人，列死因的第死因的第死因的第死因的第9 9 位，是各种传染病和寄位，是各种传染病和寄位，是各种传染病和寄位，是各种传染病和寄生虫病死亡总和的生虫病死亡总和的生虫病死亡总和的生虫病死亡总和的2 2 倍倍倍倍如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者如不能有效控制，今后十年我国将新增结核病患者2000200030003000万人万人万人万人中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-7Dr.ZHANG Wei3结核病疫情恶化原因结核病疫情恶化原因 政府的忽视政府的忽视发达国家放松控制工作，发展中国家无力支持发达国家放松控制工作，发展中国家无力支持世界人口增长世界人口增长移民和难民增加移民和难民增加人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染和艾滋病（）感染和艾滋病（AIDSAIDS）流行）流行多药耐药多药耐药(MDR-TB)(MDR-TB)病例增加病例增加Dr.ZHANG Wei41882年由年由Robert Koch发现发现1886年年Lehmann和和Neumann正式命名正式命名放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属包括人型、牛型、非洲型和田鼠型包括人型、牛型、非洲型和田鼠型人型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌-主要致病原，牛型主要致病原，牛型分枝杆菌分枝杆菌2-5%革兰氏染色弱阳性，抗酸染色阳性革兰氏染色弱阳性，抗酸染色阳性（acid fast bacilli）结核分枝杆菌结核分枝杆菌(Mycobacteriun tuberculosis)Dr.ZHANG Wei5传染源与传播途径传染源与传播途径呼吸道：痰结核菌阳性患者，呼吸道：痰结核菌阳性患者，呼吸道：痰结核菌阳性患者，呼吸道：痰结核菌阳性患者，飞沫（飞沫（飞沫（飞沫（1-51-5 mm微滴微滴微滴微滴dropletsdroplets）、）、）、）、痰液痰液痰液痰液咳嗽一次咳嗽一次咳嗽一次咳嗽一次30003000，悬浮室内，悬浮室内，悬浮室内，悬浮室内4-5h4-5hDr.ZHANG Wei6影响发病的因素影响发病的因素感染结核菌后发病者仅感染结核菌后发病者仅10%10%左右左右结核菌数量（结核菌数量（5-2005-200个）个）结核菌的毒力：结核菌的毒力：菌体成分菌体成分毒力基因毒力基因多次传代降低毒力，动物接种恢复毒力多次传代降低毒力，动物接种恢复毒力Dr.ZHANG Wei7影响发病的因素影响发病的因素机体免疫力（细胞免疫）机体免疫力（细胞免疫）结核病的高危人群结核病的高危人群排菌病人的密切接触者排菌病人的密切接触者HIV感染感染/AIDS病人病人糖尿病、矽肺、白血病、肾功能不全、营养不良病人及老年人糖尿病、矽肺、白血病、肾功能不全、营养不良病人及老年人长期使用糖皮质激素及长期使用糖皮质激素及/或其他免疫抑制剂者或其他免疫抑制剂者贫穷、流动人口贫穷、流动人口既往患肺结核未经彻底治疗者既往患肺结核未经彻底治疗者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年、近期阳转者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年、近期阳转者Dr.ZHANG Wei8科赫（科赫（Koch）现象）现象给健康豚鼠注射结核菌后给健康豚鼠注射结核菌后给健康豚鼠注射结核菌后给健康豚鼠注射结核菌后2-32-3周：局部炎症、溃疡形成、周：局部炎症、溃疡形成、周：局部炎症、溃疡形成、周：局部炎症、溃疡形成、淋巴结肿大、全身播散死亡淋巴结肿大、全身播散死亡淋巴结肿大、全身播散死亡淋巴结肿大、全身播散死亡预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，预先给豚鼠注射弱毒或少量结核菌，6-126-12周后再接种有周后再接种有周后再接种有周后再接种有毒结核菌，毒结核菌，毒结核菌，毒结核菌，2-32-3天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈天后局部剧烈炎症反应、溃疡形成但渐愈合，不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡合，不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡合，不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡合，不发生淋巴结肿大、全身播散及死亡细胞介导免疫（细胞介导免疫（细胞介导免疫（细胞介导免疫（CMICMI）和迟发超敏反应（）和迟发超敏反应（）和迟发超敏反应（）和迟发超敏反应（DTHDTH）Dr.ZHANG Wei9肺结核的发生及发展肺结核的发生及发展肺结核的发生及发展肺结核的发生及发展吸入结核菌吸入结核菌MA吞噬吞噬MA内繁殖内繁殖局部繁殖局部繁殖局部病灶形成局部病灶形成肺门肺门纵隔淋巴结纵隔淋巴结淋淋巴巴管管原发综合征原发综合征排菌排菌CMIDTHPPD（+）潜伏潜伏不发病不发病早期血播早期血播血播血播支播支播钙化钙化继发肺结核继发肺结核内源性内源性“复燃复燃”（endogenous reactivation)外源性再感染外源性再感染 （exogenous reinfection）Dr.ZHANG Wei10结核病的基本病变结核病的基本病变（pathological changes)渗出为主的病变渗出为主的病变增生为主的病变增生为主的病变变质为主的病变变质为主的病变Dr.ZHANG Wei11渗出性病变渗出性病变组织充血水肿，炎症细胞浸润组织充血水肿，炎症细胞浸润淋巴细胞、单核细胞为主，可见多核巨淋巴细胞、单核细胞为主，可见多核巨细胞，中性粒细胞少细胞，中性粒细胞少可吸收、或向增殖、变质转化可吸收、或向增殖、变质转化抗酸染色阳性抗酸染色阳性/干酪样坏死有确诊意义干酪样坏死有确诊意义Dr.ZHANG Wei12增殖性病变增殖性病变结核结节结核结节:中心干酪性坏死中心干酪性坏死上皮样组织细胞上皮样组织细胞多核巨细胞多核巨细胞淋巴细胞淋巴细胞结核性肉芽肿结核性肉芽肿Dr.ZHANG Wei13干酪样坏死干酪样坏死（caseating necrosis）Dr.ZHANG Wei14中国结核病分类中国结核病分类原发性肺结核（原发性肺结核（I型）型）原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核巴结结核血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（II型）型）包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散性肺结核散性肺结核 继发性肺结核（继发性肺结核（III型）型）继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等酪性肺炎等 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IV型）型）临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸渗出性胸膜炎、结核性脓胸其他肺外结核（其他肺外结核（V型）型）其他肺外结核按部位及脏器命名，如：气管支气管结核、骨关节结核、其他肺外结核按部位及脏器命名，如：气管支气管结核、骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等 Dr.ZHANG Wei15全身症状（结核中毒症状）全身症状（结核中毒症状）发热（不规则低热多见）、食欲不振、发热（不规则低热多见）、食欲不振、疲乏、无力、盗汗、体重下降等疲乏、无力、盗汗、体重下降等女性病人可有月经不调、闭经女性病人可有月经不调、闭经儿童：发育迟缓儿童：发育迟缓Dr.ZHANG Wei16呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽咳嗽痰：多为少痰痰：多为少痰咯血咯血胸膜性胸痛胸膜性胸痛呼吸困难呼吸困难Dr.ZHANG Wei17体体 征征可无明显体征可无明显体征患处湿罗音患处湿罗音局限性哮鸣音局限性哮鸣音支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音（并支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音（并发肺实变）发肺实变）肺外结核：相应体征肺外结核：相应体征Dr.ZHANG Wei18胸部胸部X线表现线表现Dr.ZHANG Wei19原发性肺结核原发性肺结核原发性病灶及病灶周围炎原发性病灶及病灶周围炎淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎空洞：少见空洞：少见Dr.ZHANG Wei20血行播散性肺结核血行播散性肺结核急性血播：双肺上中下肺野分布大小、密急性血播：双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的度基本一致的“三均匀三均匀”的的1-3mm的粟粒的粟粒样结节阴影样结节阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主布欠均匀，上中肺野为主Dr.ZHANG Wei21继发性肺结核继发性肺结核好发部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶背段，一侧好发部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶背段，一侧或两侧或两侧病变呈条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞，病变呈条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞，可伴有支气管播散灶、钙化、邻近胸膜增厚粘连、肺可伴有支气管播散灶、钙化、邻近胸膜增厚粘连、肺体积缩小等。常多种形态病灶混合存在体积缩小等。常多种形态病灶混合存在 病变吸收缓慢，短期内无改变病变吸收缓慢，短期内无改变Dr.ZHANG Wei22肺结核的诊断：结核菌检查肺结核的诊断：结核菌检查 痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义痰结核菌检查阳性对肺结核有确诊意义阳性率阳性率30-50%痰菌检查是确定诊断和传染性、疗效的痰菌检查是确定诊断和传染性、疗效的主要指标主要指标Dr.ZHANG Wei23痰涂片找结核菌痰涂片找结核菌Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen抗酸染色：抗酸染色：抗酸染色：抗酸染色：5000/ml5000/ml，可阳性，油镜下，可阳性，油镜下，可阳性，油镜下，可阳性，油镜下200-300200-300个视野，全片个视野，全片个视野，全片个视野，全片2-32-3条为阳性，需除外非结核分枝杆菌条为阳性，需除外非结核分枝杆菌条为阳性，需除外非结核分枝杆菌条为阳性，需除外非结核分枝杆菌荧光染色法：可提高检出率和效率，假阳性高，全片荧光染色法：可提高检出率和效率，假阳性高，全片荧光染色法：可提高检出率和效率，假阳性高，全片荧光染色法：可提高检出率和效率，假阳性高，全片9-109-10条为阳性条为阳性条为阳性条为阳性Dr.ZHANG Wei24结核菌培养法结核菌培养法检出率高，检出率高，10-100/ml，可阳性，可阳性可作进一步鉴定可作进一步鉴定所需时间长，难以满足临床需求所需时间长，难以满足临床需求新的培养方法新的培养方法Dr.ZHANG Wei25聚合酶链反应聚合酶链反应 (PCR,polymerase chain reaction)快速、敏感快速、敏感可能用于鉴定可能用于鉴定假阳性、假阴性假阳性、假阴性Dr.ZHANG Wei26结核菌素试验结核菌素试验（Purified protein derivative,PPD）PPD5Tu皮内注射后皮内注射后48-72小时小时硬结直径硬结直径5mm为阳性为阳性20mm或出现水泡、坏或出现水泡、坏死或淋巴管炎者为强阳死或淋巴管炎者为强阳性性Dr.ZHANG Wei27结素试验阳性的意义城市居民，城市居民，城市居民，城市居民，5IU5IU结素检查，一结素检查，一结素检查，一结素检查，一般阳性反应意义不大般阳性反应意义不大般阳性反应意义不大般阳性反应意义不大3 3岁以下强阳性反应者，视为岁以下强阳性反应者，视为岁以下强阳性反应者，视为岁以下强阳性反应者，视为新近感染的活动性肺结核新近感染的活动性肺结核新近感染的活动性肺结核新近感染的活动性肺结核成人强阳性反应提示活动性成人强阳性反应提示活动性成人强阳性反应提示活动性成人强阳性反应提示活动性肺结核可能肺结核可能肺结核可能肺结核可能Dr.ZHANG Wei28结素试验阴性的意义无结核菌感染无结核菌感染无结核菌感染无结核菌感染结核菌感染早期结核菌感染早期结核菌感染早期结核菌感染早期服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人淋巴细胞免疫系统缺陷淋巴细胞免疫系统缺陷淋巴细胞免疫系统缺陷淋巴细胞免疫系统缺陷部分老年人部分老年人部分老年人部分老年人Dr.ZHANG Wei29支气管镜检查支气管镜检查协助诊断协助诊断鉴别诊断鉴别诊断提高检查阳性率：提高检查阳性率：“激惹作用激惹作用”局部治疗局部治疗Dr.ZHANG Wei30其他诊断方法其他诊断方法血象、血象、血象、血象、ESRESR活组织检查：病理、抗酸杆菌检查活组织检查：病理、抗酸杆菌检查活组织检查：病理、抗酸杆菌检查活组织检查：病理、抗酸杆菌检查血清结核菌抗体血清结核菌抗体血清结核菌抗体血清结核菌抗体试验性治疗试验性治疗试验性治疗试验性治疗高度怀疑无确切证据者高度怀疑无确切证据者高度怀疑无确切证据者高度怀疑无确切证据者避免广谱抗菌作用药物避免广谱抗菌作用药物避免广谱抗菌作用药物避免广谱抗菌作用药物联合用药联合用药联合用药联合用药注意毒副反应注意毒副反应注意毒副反应注意毒副反应Dr.ZHANG Wei31肺肺 结结 核核 诊诊 断断高危人群高危人群高危人群高危人群结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状+呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状呼吸道症状胸部胸部X X线检查：线检查：好发部位：好发部位：85%-90%85%-90%上叶尖后段，上叶尖后段，9.5%9.5%下叶下叶背段，中下肺野少背段，中下肺野少痰菌痰菌痰菌痰菌检查为主要依据检查为主要依据检查为主要依据检查为主要依据X X X X线线线线健康检查是发现健康检查是发现健康检查是发现健康检查是发现早期早期早期早期 肺结核的主要方法肺结核的主要方法肺结核的主要方法肺结核的主要方法活组织活组织活组织活组织病理、结核菌病理、结核菌病理、结核菌病理、结核菌检查也十分重要检查也十分重要检查也十分重要检查也十分重要Dr.ZHANG Wei32鉴鉴 别别 诊诊 断断肺部阴影肺部阴影肺癌肺炎肺脓肿淋巴瘤结节病症状症状慢性支气管炎支气管扩张Dr.ZHANG Wei33肺结核的治疗肺结核的治疗Dr.ZHANG Wei34肺结核化学治疗肺结核化学治疗(chemotherapy)适应症：活动性肺结核化疗原则：早期、联用、适量、规早期、联用、适量、规律、全程律、全程Dr.ZHANG Wei35基本抗结核药物基本抗结核药物异烟肼（异烟肼（Isoniazid，INH，H）利福平（利福平（Rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA，Z）链霉素（链霉素（streptomycin，SM，S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（Ethambutol，EMB，E）氨硫脲（氨硫脲（Thioacetazone，Tb1，T）Dr.ZHANG Wei36次要抗结核药物次要抗结核药物卡那霉素（卡那霉素（Kanamycin，KM）阿米卡星（阿米卡星（Amikacin，AK）卷曲霉素（卷曲霉素（Capreomycin，CPM）对氨柳酸（对氨柳酸（Para-aminosalicylic acid，PAS）乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（Ethionamide，ETH）丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（Protionamide，PTH）环丝氨酸（环丝氨酸（Cycloserine，CS）喹诺酮类喹诺酮类Dr.ZHANG Wei37抗结核化疗抗结核化疗菌群假说菌群假说A菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞及渗出病灶内菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞及渗出病灶内B菌群：巨噬细胞内，生长缓慢菌群：巨噬细胞内，生长缓慢C菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长D菌群：完全休眠菌群：完全休眠药物杀菌作用药物杀菌作用早期杀菌作用：早期杀菌作用：INH作用最强，作用最强，RFP、SM次之，次之，2个月强化期个月强化期灭菌作用：灭菌作用：PZA、RFP最强，最强，4-7个月持续期个月持续期预防耐药产生作用，预防耐药产生作用，INH、RFP最强，最强，EMB、SM次之次之杀菌药物和抑菌药物杀菌药物和抑菌药物Cmax/MIC10：杀菌药物，：杀菌药物，INH、RFPCmax/MIC10：抑菌药物：抑菌药物INH、RFP、SM、EMB、PZA均可延缓结核菌生长，可间歇用均可延缓结核菌生长，可间歇用药药Dr.ZHANG Wei38 初治病例化疗方案初治病例化疗方案初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3 2SHRE/7HR2HRE/7HR初治菌阴肺结核初治菌阴肺结核2HRZ/4H3R36HRE复治菌阳肺结核复治菌阳肺结核2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3Z3Dr.ZHANG Wei39直接面视下的短程化疗（直接面视下的短程化疗（DOTS）Dr.ZHANG Wei40抗结核药物的常见副作用抗结核药物的常见副作用INH：肝毒性、末梢神经炎、：肝毒性、末梢神经炎、CNS症状、男子乳房发育症状、男子乳房发育RFP：肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、降低其他药物疗效：肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、降低其他药物疗效PZA：肝毒性、胃肠道反应、肾脏损害：肝毒性、胃肠道反应、肾脏损害SM：第八对颅神经损害、肾损害、过敏：第八对颅神经损害、肾损害、过敏EMB：神神经损害、末梢神经炎：神神经损害、末梢神经炎妊娠妇女慎用：妊娠妇女慎用：RFP、ETH、氨基甙类、喹诺酮类、氨基甙类、喹诺酮类Dr.ZHANG Wei41肺结核的预防肺结核的预防卡介苗（卡介苗（Bacillus of Calmette Guerin Vaccine,BCG）接种：无毒牛型分枝杆菌活疫苗）接种：无毒牛型分枝杆菌活疫苗新疫苗研究新疫苗研究化学预防：化学预防：PPD强阳性者，有密切接触史者，强阳性者，有密切接触史者，PPD近期阳转者近期阳转者Dr.ZHANG Wei42小小 结结 1结合分支杆菌是结核病的主要致病菌结合分支杆菌是结核病的主要致病菌肺结核是结核病最常见的临床类型肺结核是结核病最常见的临床类型痰涂片检查阳性的肺结核病人是主要的传染源痰涂片检查阳性的肺结核病人是主要的传染源主要通过病人咳嗽、咳痰，产生微滴（主要通过病人咳嗽、咳痰，产生微滴（droplets）而引起传播）而引起传播结核病的病理改变常以渗出病变为主，或以增殖病变为主，或以结核病的病理改变常以渗出病变为主，或以增殖病变为主，或以干酪样坏死为主的混合病变干酪样坏死为主的混合病变Dr.ZHANG Wei43 结束语结束语当当你尽了自己的最大努力你尽了自己的最大努力时时，失败失败也是伟大也是伟大的，所的，所以不要放弃，坚持就是正以不要放弃，坚持就是正确的。确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢谢谢大家大家荣幸荣幸这这一路，与你同行一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：演讲人：XXXXXX 时时 间：间：XX年年XX月月XX日日