烧伤处理及补液课件

烧伤处理及补液烧伤处理及补液1烧伤处理及补液外二科 段世彪1烧伤定义烧伤定义n n由热力所引起的组织损伤统称烧伤。常见因素：火焰、热液、热蒸汽、电流、化学（强酸、强碱）、激光、放射线。我们科室碰到病例大部分为热液及热蒸汽导致，化学烧伤很少遇见。今天主要学习我们平时常见病例处理。2烧伤定义由热力所引起的组织损伤统称烧伤。常见因素：火焰、热液烧伤面积计算烧伤面积计算n n手 掌 法 伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的伤员五指并拢，其手掌面积约为体表面积的l l，用于散在的小面积，用于散在的小面积烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，烧伤（烧伤皮肤取加法）或特大面积烧伤（健康皮肤取减法）很方便，但欠准确。但欠准确。3烧伤面积计算手 掌 法3中国九分法4部位部位 成人各部位面积（成人各部位面积（%）小儿各部位面积小儿各部位面积（%）头额头额 91=991=9（发部（发部3 3面部面部3 3颈部颈部3 3）9+9+（12-12-年龄）年龄）双上肢双上肢 92=1892=18（双手（双手5 5双前臂双前臂6 6双上臂双上臂7 7）92 92 躯干躯干 93=2793=27（腹侧（腹侧1313背侧背侧1313会阴会阴1 1）93 93 双下肢双下肢 95+1=4695+1=46（双臀（双臀5 5双大双大腿腿2121双小腿双小腿1313双足双足7 7）46-46-（12-12-年龄）年龄）中国九分法4部位 成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）55简易口诀简易口诀发部，面，颈，双手，双前，双上臂臀部，双足，双小腿，双大腿；躯干前，躯干后，会阴部三三三，五六七；五七十三二十一；十三十三一。6简易口诀发部，面，颈，6 儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变；以12岁作为年龄分界线；在计算面积时，相应加减年龄因素；头颈部=9+（12-年龄）双下肢=46-（12-年龄）7 儿童则因头部面积相对较大，双下肢相对较小，随年龄而变；以烧伤深度烧伤深度n n通用三度四分法 8烧伤深度通用三度四分法89深度深度 局部体征局部体征 局部感觉局部感觉 预后预后 （红斑）（红斑）仅伤及表皮，仅伤及表皮，生发生发层健在，层健在，局部红肿、局部红肿、干燥，无水疱干燥，无水疱 灼痛感灼痛感 3 35 5天愈合，天愈合，脱细脱细屑，屑，不留瘢痕不留瘢痕 浅浅 伤及部分生发层或伤及部分生发层或真皮乳头层真皮乳头层，水疱，水疱大、壁薄、创面肿大、壁薄、创面肿胀发红胀发红 感觉过敏感觉过敏 1-21-2周可愈合，周可愈合，短短期内可见痕迹或色期内可见痕迹或色素沉着，素沉着，不留瘢痕不留瘢痕 深深 伤及真皮深层，水伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白创面呈浅红或红白相间，可见网状栓相间，可见网状栓塞血管塞血管 感觉迟钝，感觉迟钝，拔毛试拔毛试验微痛。验微痛。3 34 4周愈合，可遗周愈合，可遗留瘢痕增生及挛缩留瘢痕增生及挛缩畸形。畸形。（焦痂）（焦痂）伤及皮肤全层，甚伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温状栓赛血管，皮温低低 消失，消失，拔毛试验易拔毛试验易拔出而不感疼痛。拔出而不感疼痛。伤后伤后2 24 4周焦痂溶周焦痂溶解脱落、形成肉芽解脱落、形成肉芽创面，面积较大的创面，面积较大的多需植皮方可愈合。多需植皮方可愈合。9深度 局部体征 局部感觉 预后（红斑）仅伤及表皮，10101111烧伤严重程度判断及分类烧伤严重程度判断及分类n n依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有无合并伤，伤前的体质强弱，有无内脏器质性疾患等因素综合判断。12烧伤严重程度判断及分类依据烧伤的面积、深度、部位、年龄、有n n1、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。n n2、同一部位的皮肤，因年龄、性别和职业等不同，其厚度也不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深度也不一样。n n3、烧伤原因不同，临床表现也不尽一致。n n4、皮肤的隔热作用较大，散热也慢，在一段时间内热力仍可持续渗透，使创面加深。131、人体部位不同，皮肤厚度不一，同一条件下的烧伤引起的损伤深烧伤严重程度分类烧伤严重程度分类严重程度 成 人 小 儿总面积度烧伤面积总面积度烧伤面积轻 10 0 5 0中1130 10 515 5重3150 11201625 50 20 25 10 即使成人和小儿烧伤面积即使成人和小儿烧伤面积未达到重度烧伤面积，但未达到重度烧伤面积，但若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：若有下列情况之一者，仍属重度烧伤：1 1、全身情况较、全身情况较重或已有休克；重或已有休克；2 2、符合伤或中毒；、符合伤或中毒；3 3、中、重度吸入性、中、重度吸入性损伤；损伤；4 4、婴儿头面部烧伤超过、婴儿头面部烧伤超过5 5。14烧伤严重程度分类严重 成 人 创面处理原则原则0 0：保持创面清洁，减轻疼痛保持创面清洁，减轻疼痛0 0 浅浅：防止感染，减轻疼痛，促进愈合防止感染，减轻疼痛，促进愈合0 0 深：深：防止感染，保存残留的皮肤附件，防止感染，保存残留的皮肤附件，去除坏死组织去除坏死组织,促进痂下愈合。促进痂下愈合。0 0：保持焦痂完整，干燥，不受压，不受保持焦痂完整，干燥，不受压，不受 潮，有计划去痂植皮。潮，有计划去痂植皮。15创面处理原则0：保持创面清洁，减轻疼痛0 浅：防烧伤创面处理烧伤创面处理n n 1.1.重要性重要性n n 2.2.清创清创(1)原则原则a.伤后6-8h;b.中、小面积烧伤,入院后全身情况良好,立即清创;c.凡大面积烧伤,d.凡伤后24小时入院或有创面感染者,不予清创,换药简单清除;16烧伤创面处理16(2)方法方法 a.简单清创;b.良好的镇痛、镇静下进行,一般给予杜非;c.具体操作过程;d.浅水泡处理：小水泡，大水泡；e.深和创面表皮处理;17 方法17n 3.清创后创面的处理清创后创面的处理,包扎疗法、暴露包扎疗法、暴露 疗法、半暴露疗法。疗法、半暴露疗法。(1)包扎疗法和暴露疗法 创面应根据烧伤部位、深度、面积、气候、物质条件、感染过程等具体情况分别采用包扎疗法，暴露疗法。18 3.清创后创面的处理,包扎疗法、暴露18包扎疗法、暴露疗法包扎疗法、暴露疗法适应症适应症方方 法法优缺点优缺点包包扎扎疗疗法法四肢、尤其四肢、尤其手、足、躯手、足、躯干浅度、感干浅度、感染不重、中染不重、中小面积、儿小面积、儿童、精神病童、精神病患者、气候、患者、气候、条件，转送。条件，转送。浅浅可不用或凡、可不用或凡、抗生素油纱布；深抗生素油纱布；深、外用外用SD-SD-AgAg，SD-EnSD-En，单层，单层5 5磺胺米隆或碘伏磺胺米隆或碘伏纱布贴于创面，外纱布贴于创面，外用生长因子，速愈用生长因子，速愈平；功能位，指趾平；功能位，指趾尖外露，厚度。尖外露，厚度。保护创面防止污染，保护创面防止污染，免损伤，减轻疼痛，免损伤，减轻疼痛，利于创面用药，利利于创面用药，利于渗液引流，利于于渗液引流，利于创面温、湿度，利创面温、湿度，利于上皮细胞生长，于上皮细胞生长，促进愈合，保暖制促进愈合，保暖制动，转送；工作繁动，转送；工作繁重、耗材、薄易感重、耗材、薄易感染染19包扎疗法、暴露疗法适应症方 法优缺点四肢、尤其手、足、躯干浅适应症适应症方方 法法优缺点优缺点暴暴露露疗疗法法头、面、颈、臀、肛头、面、颈、臀、肛周、会阴深度烧伤周、会阴深度烧伤（深（深、混合）混合）大面积烧伤，污染重，大面积烧伤，污染重，有绿脓杆菌，霉菌感有绿脓杆菌，霉菌感染，炎热夏天，成批染，炎热夏天，成批烧伤，要求：要有一烧伤，要求：要有一定消毒隔离措施，室定消毒隔离措施，室温温28283232,湿度湿度40 40 6060，不够可用烤，不够可用烤箱等。箱等。外用以上药外用以上药物要求：要物要求：要暴露就要彻暴露就要彻底、充分，底、充分，四肢外展，四肢外展，深深可外可外涂碘伏，上涂碘伏，上翻身床。随翻身床。随时用棉签拭时用棉签拭干渗液保持干渗液保持干燥。干燥。便于观察创面，便于观察创面，节约敷料，便于节约敷料，便于创面干燥结痂，创面干燥结痂，不利于细菌生长，不利于细菌生长，如绿脓，霉菌；如绿脓，霉菌；缺点：有时可使缺点：有时可使暴露创面加深，暴露创面加深，渗液未及时引流，渗液未及时引流，可致痂下感染。可致痂下感染。20适应症方 法优缺点头、面、颈、臀、肛周、会阴深度烧伤（深(2)半暴露疗法半暴露疗法包扎疗法和暴露疗法之间的过渡阶段包扎疗法和暴露疗法之间的过渡阶段,用单层用单层的抗菌素油纱布外贴创面的抗菌素油纱布外贴创面,暴露于空气中。暴露于空气中。(3 3)换药换药a.a.暴露疗法创面痂分离、溶痂，或发生感染暴露疗法创面痂分离、溶痂，或发生感染 半暴露（分泌物少）；半暴露（分泌物少）；换药（分泌物多）；换药（分泌物多）；b.b.半露疗法创面感染半露疗法创面感染,分泌物多分泌物多换药。换药。21(2)半暴露疗法21c.内层敷料是否更换应遵守以下原则：内层敷料是否更换应遵守以下原则：凡成创面紧贴、粘牢并较干燥的内层纱布应予保留，不必更换，若无变化，直至创面愈合，如其中有个别地方有分泌物可开窗换药，相反如创面分泌物多，根据情况换药。22c.内层敷料是否更换应遵守以下原则：22n 4.环形焦痂切开减压环形焦痂切开减压a.a.适应症适应症:环形焦痂并不仅限于外形环形焦痂并不仅限于外形,而在于内涵：而在于内涵：即焦痂不一定要环行，非环行已产生了张力的焦痂即焦痂不一定要环行，非环行已产生了张力的焦痂也应切开减压，如电烧伤后，不一定时环行，由于也应切开减压，如电烧伤后，不一定时环行，由于深部组织广泛坏死，大量渗液水肿，静脉回流障碍，深部组织广泛坏死，大量渗液水肿，静脉回流障碍，深筋膜压力高，肌肉坏死，又如热压伤。深筋膜压力高，肌肉坏死，又如热压伤。b.b.时间时间:伤后伤后1224h1224hc.c.注意事项：注意事项：一般为肢体两侧，也可正中，切口应一般为肢体两侧，也可正中，切口应足够长超过创面，超过关节（因软组织少易受压）足够长超过创面，超过关节（因软组织少易受压）如腕、踝、肘、膝、胸部、颈部、做两侧切口；深如腕、踝、肘、膝、胸部、颈部、做两侧切口；深度：切开深筋膜或肌膜。创面彻底止血，用碘伏纱度：切开深筋膜或肌膜。创面彻底止血，用碘伏纱布填塞缝合。布填塞缝合。23 4.环形焦痂切开减压23n5.深度烧伤创面的处理深度烧伤创面的处理 深深、混合度烧伤创面。混合度烧伤创面。（1 1）深深创面的处理：削痂术。创面的处理：削痂术。a a.适应症：深适应症：深或混合度烧伤创面。或混合度烧伤创面。b.b.关节功能部位、手、足、肘、腕、踝、膝关节，特关节功能部位、手、足、肘、腕、踝、膝关节，特别是手背。别是手背。c.c.小面积深度创面，只要有供皮区，全身情况允许。小面积深度创面，只要有供皮区，全身情况允许。d.d.大、中面积，用异体、异种、生物膜覆盖创面，最大、中面积，用异体、异种、生物膜覆盖创面，最大限度保护间生态组织，免感染、损伤，促进愈合。大限度保护间生态组织，免感染、损伤，促进愈合。245.深度烧伤创面的处理24e.e.时间：休克期后，创面未感染之前，伤后时间：休克期后，创面未感染之前，伤后3 3 5 5天，如果过早，创面深度、范围判断不清；天，如果过早，创面深度、范围判断不清；过晚，痂皮变硬削痂易偏深，因创面有炎症过晚，痂皮变硬削痂易偏深，因创面有炎症反应或感染，易出血。理想削痂应既彻底削反应或感染，易出血。理想削痂应既彻底削除烧坏组织，又最大限度保留直皮深层皮肤除烧坏组织，又最大限度保留直皮深层皮肤附件。附件。f.f.削痂后覆盖问题。削痂后覆盖问题。25e.时间：休克期后，创面未感染之前，伤后3 5天，如果过（2 2）创面的处理：早期切痂植皮术。创面的处理：早期切痂植皮术。a.a.适应症：大、小面积的适应症：大、小面积的，尤其大面，尤其大面 积积 。b.b.切痂时机，范围：切痂时机，范围：轻度烧伤、中度烧伤、重度和特重。轻度烧伤、中度烧伤、重度和特重。c.c.一次切痂面积：每次为一次切痂面积：每次为20203030，如，如条件具备条件具备 （技术、血源），一次可（技术、血源），一次可40405050，力争伤后，力争伤后1 1 周周2 2周大部或全部周大部或全部切完。切完。26（2）创面的处理：早期切痂植皮术。26五、全身抗菌素应用五、全身抗菌素应用（1）中、小面积（2）大面积（3）入院迟，休克严重、休克渡过不平稳，延迟复苏、创面污染重或已有感染者，可尽早使用抗菌素如舒善深，复达欣，君刻单等。六、预防破伤风六、预防破伤风六、预防破伤风六、预防破伤风 T.A.T 1500U i.m T.I.G 250U i.m27五、全身抗菌素应用27化学烧伤化学烧伤化学烧伤（chemical burn)的特点有些化学物质在接触人体后，除立即损伤外，还可继续侵入或被吸收，导致进行性局部损害或全身性中毒。损害程度相关因素：1、化学物质的性质 2、剂量 3、浓度 4、接触时间的长短28化学烧伤化学烧伤（chemical burn)的特点有些化学一般处理原则一般处理原则n n立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗，时间应较长。n n特应注意眼部与五官的冲洗n n早期输液量可稍多，加用利尿剂以排出排出毒素物质。n n已明确为化学毒物致伤者，应选用相应的解毒剂或对抗剂。29一般处理原则立即解脱被化学物质浸渍的衣物，连续大量清水冲洗酸烧伤酸烧伤急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有些腐蚀性酸烧伤：如石炭酸，其脱水作用不如上述强酸，但可吸收进入血循环而损害肾。石炭酸不易溶解于水，清水冲洗后，可以70酒精清洗。又如氢氟酸，其穿透性很强，能溶解脂质，继续向周围和深处侵入，扩大与加深的损害作用明显。立即处理仍为大量清水冲洗，随后用5一10葡萄糖酸钙(05mlcm2)加入1普鲁卡因刨周浸润注射，使残存的氢氟酸化合成氟化钙，可停止其继续扩散与侵人。30酸烧伤急救时用大量清水冲洗伤处，随后按一般烧伤处理。此外，有碱烧伤碱烧伤 急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度碱烧伤适合早期切痴与植皮。碱烧伤中的生石灰(氢氧化钙)和电石(c2Ca)的烧伤必须在清水冲洗前，先去除伤处的颗粒或粉末，以免加水后产热。31碱烧伤 急救时应大量清水冲洗，冲洗时间更应延长。深度磷烧伤磷烧伤 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空气中，以免继续燃烧。应在水下移除磷粒，用l硫酸铜涂布，可形成无毒性的磷化铜，便于识别和移除。但必须控制硫酸铜的浓度不超过1，如浓度过高，反可招致铜中毒。忌用油质敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；适用3一5碳酸氢钠湿敷包扎。深度创面尽早切除与植皮。磷烧伤应特别注意全身中毒问题。32磷烧伤 急救时应将伤处浸入水中，以隔绝氧气，切忌暴露于空烧伤休克及补液烧伤休克及补液n n属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下降n n发生和发展较其它类型的休克来得缓慢。n n、度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者均有发生休克的可能 33烧伤休克及补液属失血浆性低血容量性休克，循环血量和血浆容量下烧伤休克烧伤休克 表现表现 n n尿量减少：成人30ml/h 小儿120次/min,脉搏细数无力n n口渴n n烦躁不安n n恶心呕吐n n末稍循环不良n n血压和脉压差的变化:脉压差4kPa n n血氧饱和度下降34烧伤休克 表现 尿量减少：成人30ml/h 小儿1m休克期输液公式对比休克期输液公式对比第一个第一个2424h h改进公式改进公式既往公式既往公式电解质电解质+胶体胶体（1:11:1）（1.81.82 2）mlml面积面积体重体重1.51.5mlml面积面积体体重重水分水分（5%5%葡萄糖）葡萄糖）30003000mlml20002000mlml尿量尿量80-10080-100ml/hml/h30-5030-50ml/hml/h35休克期输液公式对比第一个24h改进公式既往公式电解质+胶体（休克期输液公式对比休克期输液公式对比第二个第二个2424h h改进公式改进公式既往公式既往公式电解质电解质+胶体胶体1.51.5mlml面积面积体重体重0.750.75ml ml 面积面积体重体重水分水分（5%5%葡萄糖）葡萄糖）30003000mlml20002000mlml尿量尿量80-10080-100ml/hml/h30-5030-50ml/hml/h36休克期输液公式对比第二个24h改进公式既往公式电解质+胶体1儿童烧伤补液儿童烧伤补液年龄年龄年龄年龄胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（1:11:1）生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需钠量生理需钠量生理需钠量生理需钠量第一个第一个第一个第一个2424小时小时小时小时22岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)2ml(kg)2ml100150 ml/kg100150 ml/kg23 mmol/kg23 mmol/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1.75ml(kg)1.75ml50100 ml/kg50100 ml/kg23 mmol/kg23 mmol/kg第二个第二个第二个第二个2424小时小时小时小时22岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1ml(kg)1ml100150 ml/kg100150 ml/kg23 mmol/kg23 mmol/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)0.88ml(kg)0.88ml50100 ml/kg50100 ml/kg23 mmol/kg23 mmol/kg37儿童烧伤补液年龄胶体液、电解质液（1:1）生理需要水量生理需输液安排输液安排 渗出速率最快的时间段是伤后渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h0.5-2h晶体、胶体、水分循环交替晶体、胶体、水分循环交替伤后伤后3-43-4h h输入输入2424h h量的量的30%30%，伤后伤后8 8h h输入输入总总量的量的60%60%，符合符合“早期渗多补多早期渗多补多”补液规律补液规律38输液安排 渗出速率最快的时间段是伤后0.5-2h38输液公式只作参考输液公式只作参考随时调整随时调整强调强调“个体化个体化”输液输液影响因素：n n体重，面积难以精确n n不同原因，不同深度n n同样深度，不同渗出n n吸入性损伤n n入院前的复苏时间，速度，入量n n个体差异39输液公式只作参考随时调整强调“个体化”输液影响因素