新生儿肺动脉高压管理课件

新生儿肺新生儿肺动脉高脉高压治治疗张华张华岩岩,MD,MD美国美国费费城儿童医院新生儿科城儿童医院新生儿科宾宾夕法尼夕法尼亚亚大学大学PerelmanPerelman医学院医学院整理ppt新生儿肺动脉高压治疗张华岩,MD整理ppt1纲要要n nPPHN病理生理n nPPHN治疗手段n n总总体治体治疗疗n n过过度通气及碱性治度通气及碱性治疗疗n n强强心心药应药应用用n n表面活性物表面活性物质质n n血管血管扩张剂扩张剂n n体外循体外循环环整理ppt纲要PPHN病理生理整理ppt2PPHN:PPHN:流行病学流行病学流行病学流行病学 n nn1.91.91.9100010001000活活活产产产(美国大美国大美国大约约约 740074007400例年例年例年)n nn58%58%58%男男男/42%/42%/42%女女n nn50%50%50%有异常胎心有异常胎心有异常胎心监测监测监测史史史n nn50%50%50%有羊水胎有羊水胎有羊水胎粪污粪污粪污染史染史染史n nn54%54%54%有低有低有低ApgarApgarApgar评评评分分分n nn死亡率死亡率死亡率5-10%5-10%5-10%n nn存活者存活者存活者15-20%15-20%15-20%有有有严严严重神重神重神经经经功能缺功能缺功能缺损损损Walsh-Sukys,et.Al:J Pediatr 105:14,2000整理pptPPHN:流行病学1.91000活产(美国大约7403胎儿循胎儿循胎儿循胎儿循环环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉砖形平滑肌细胞，管腔狭窄过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大整理ppt胎儿循环高阻力肺循环整理ppt4宫外循外循环过渡渡脐带结扎扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高通过卵圆孔动脉导管左右分流NO鸟甘酸环化酶腺甘酸环化酶前列环素环氧化酶cAMPcGMP整理ppt宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:通过卵5In PPHNIn PPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环整理pptInPPHN正常肺血管扩张不发生整理ppt6PPHNPPHN分分分分类类与病因与病因与病因与病因分分类类nn生后生后过过度障碍度障碍nn血管肌肉血管肌肉过过度增生度增生nn血管血管发发育不良育不良病因病因nn败败血症肺炎血症肺炎nn围围生期吸生期吸综综合症合症(胎胎粪粪，血，羊水，血，羊水)nn慢性慢性宫宫内缺氧内缺氧nn宫宫内内动动脉脉导导管早管早闭闭nn肺肺发发育不良或畸形育不良或畸形:nn先天性膈疝先天性膈疝nn肺肺发发育不良育不良nn肺泡毛肺泡毛细细血管血管发发育不良育不良整理pptPPHN分类与病因分类病因整理ppt7PPHN危危险因素因素n n胎儿因素胎儿因素n n男男婴婴n n出生体重出生体重9090ththcentilecentilen n晚期早晚期早产产过过期期产产n n母母亲亲因素因素 n n黑人或黑人或亚亚裔裔n n孕前肥胖孕前肥胖n n糖尿病哮喘糖尿病哮喘n n孕期因素孕期因素n n剖腹剖腹产产n n羊水羊水过过少少n n紧张压紧张压力力n n孕晚期用孕晚期用药药n n非甾体非甾体类类抗炎抗炎药药n n5-5-羟羟色胺再色胺再摄摄取抑制取抑制剂剂Hernandez-Diaz S,et al.Pediatrics 2007:1195-201整理pptPPHN危险因素胎儿因素孕期因素Hernandez-Diaz8Lakshminrusimha et al.J Appl Physiol.2011;111:1441整理pptLakshminrusimhaetal.JAppl9Mediators of Vasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径 ET1+整理pptMediatorsofVasodilation一氧化氮途10胎胎粪吸入吸入综合症合症(MAS)n n14%of生产有胎粪羊水污染n n发发生率与孕周直接相关生率与孕周直接相关n n有羊水污染的生产11%会发生胎粪吸入综合症n n1970s1970s前前发发病率病率62%62%n n美国每年25,000例整理ppt胎粪吸入综合症(MAS)14%of生产有胎粪羊水污染整11MAS危危险因素因素Wiswell et al 2000Wiswell et al 2000整理pptMAS危险因素Wiswelletal2000整理ppt12抽吸抽吸预防防MASn n1970s吸引成为标准治疗n n肩娩出口咽部抽吸肩娩出口咽部抽吸n n出生后气管插管声出生后气管插管声带带下抽吸下抽吸Gregory 1974;Ting 1995;Carson 1976Gregory 1974;Ting 1995;Carson 1976整理ppt抽吸预防MAS1970s吸引成为标准治疗Gregory113鼻咽部抽吸鼻咽部抽吸Vain et al.Lancet.2004;364:597整理ppt鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;14Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引气管吸引整理pptHalliday&Sweet.Cochrane20015PPHN PPHN 临临床表床表床表床表现现n nn低氧血症用低氧血症用O O22无效无效n nn呼吸困呼吸困难难青紫青紫n nn围产围产期窘迫症状期窘迫症状(窒息窒息,低低 Apgar,Apgar,羊水胎羊水胎粪污粪污染染)n nn响亮，无分裂的响亮，无分裂的S2S2或刺耳或刺耳杂杂音音n nn循循环环不好不好/“/“差异性青紫差异性青紫”整理pptPPHN临床表现低氧血症用O2无效整理ppt16PPHN PPHN 诊诊断断断断n nn考考虑虑有有PPHN:PPHN:n nn足月晚期早足月晚期早产产儿生后数小儿生后数小时时之内出之内出现现症状症状n nn严严重缺氧性呼吸衰竭重缺氧性呼吸衰竭n nn临临床分流症状床分流症状n nn高肺高肺动动脉脉压证压证据据n nn心心脏脏超声超声n nnPFO/PDAPFO/PDA右右左分流左分流n nn肺肺动动脉脉压压超超过过1 12 2体循体循环压环压整理pptPPHN诊断考虑有PPHN:整理ppt17PPHN 的治的治疗整理pptPPHN的治疗整理ppt18初始治初始治疗n n监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气n n改善氧合n n避免低体温，低血糖及低血钙n n维持足够血管内容量，避免低血压n n改善肺容量n n减少外界刺激整理ppt初始治疗监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气整理ppt19继续治治疗n n建立动静脉通路n n心脏超声n n排除先心病排除先心病n n衡量心衡量心脏脏功能功能n n头颅B超（如果可能需要ECMO)n n考虑其他治疗n n高高频频通气通气n n表面活性物表面活性物质质n n血管血管扩张剂扩张剂整理ppt继续治疗建立动静脉通路整理ppt20镇静及肌松静及肌松n n好好处处n n减少右减少右左分流左分流n n可能帮助改善通气及氧可能帮助改善通气及氧合合n n坏坏处处n n可能可能导导致血致血压压下降下降n n肌松可能加重肺不肌松可能加重肺不张张n n肌松可能增加死亡率肌松可能增加死亡率n n镇镇静静剂剂可能影响可能影响长长期神期神经发经发育育整理ppt镇静及肌松好处坏处整理ppt21计算氧合指数算氧合指数Example1)HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100%HFOVHz=8,Amp=28,MAP=25,100%ABG:ABG:7.29/54/49/-4Example2)CMV24/7x40,100%,it0.35ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2整理ppt计算氧合指数Example1)HFOVHz=8,A22强心心药的的应用用n n目的目的n n改善心改善心输输出量出量n n维维持足持足够够体循体循环环血量，减少右向左分流血量，减少右向左分流n n治治疗疗n n扩扩容容n n多巴胺多巴胺n n多巴芬丁胺多巴芬丁胺n n肾肾上腺素上腺素n nMilrinoneMilrinone整理ppt强心药的应用目的整理ppt23PPHN:PPHN:治治治治疗选择疗选择Proven TherapyProven TherapyUnproven TherapyUnproven Therapy过过渡通气渡通气渡通气渡通气X X缓缓和通气和通气和通气和通气X X碱性碱性碱性碱性药药X X静脉血管静脉血管静脉血管静脉血管扩张剂扩张剂X X表面活性物表面活性物表面活性物表面活性物质质X X高高高高频频通气通气通气通气X X吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮X X体外膜肺体外膜肺体外膜肺体外膜肺X XWalsh MC,et al.Clin Perinatol 28(3):609-627整理pptPPHN:治疗选择ProvenTherapyUnprov24机械通气机械通气n n改善供氧n n达到理想肺容量n n可能需要高平均气道可能需要高平均气道压压来改善来改善FRCFRC和低氧血症和低氧血症n n防止肺不防止肺不张发张发生生n n避免高或低肺容量避免高或低肺容量对对肺血管阻力的不良影响肺血管阻力的不良影响整理ppt机械通气改善供氧整理ppt25高高频通气通气n n改善肺容量及通气血流比值n n增强iNO的治疗效果n n高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小n n很难说某种高频通气方式最好整理ppt高频通气改善肺容量及通气血流比值整理ppt26酸中毒加重缺氧肺血管收酸中毒加重缺氧肺血管收缩Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ion concentration changes.Rudolph&Yuan J Clin Invest.1966;45:399整理ppt酸中毒加重缺氧肺血管收缩Responseofthepu27多中心多中心应用用过渡通气及碱性治渡通气及碱性治疗的差异的差异Walsh-Sukys M C et al.Pediatrics 2000;105:14-20整理ppt多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-SukysM28Walsh-Sukys M C et al.Pediatrics 2000;105:14-20整理pptWalsh-SukysMCetal.Pediatr29皮皮质激素的激素的应用用n n抗炎作用n n一些随机动物实验效果比较好n n人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降*CDSR 2003CDSR 2003整理ppt皮质激素的应用抗炎作用*CDSR2003整理ppt30表面活性物表面活性物质的的应用用n n随机对照实验的Meta分析n n降低气胸危降低气胸危险险n n降低需要降低需要ECMOECMO的危的危险险n n对总对总体的死亡率没有影响体的死亡率没有影响n n用药方式有争议n n多次用多次用药药*n n持持续输续输入入 n n稀稀释释后灌洗后灌洗*Lotze 1998,Findlay 1996,Lotze 1998,Findlay 1996,Wiswell 2002Wiswell 2002整理ppt表面活性物质的应用随机对照实验的Meta分析*Lotze31Should we give Surfactant(mainly for MAS)?n nTermorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothn nLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMOn nNOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter整理pptShouldwegiveSurfactant(mai32血管血管扩张剂 for PPHN ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins+整理ppt血管扩张剂forPPHNET1sildenafilmi33Nitric Oxide-an endogenously produced gas-a treatment for PPHN整理pptNitricOxide-anendogenously34一氧化氮一氧化氮n n指征：OI25n n大型随机实验：iNO对ECMO的需求n n禁忌症左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，左心发育不良综合征),严重左心室功能不良n n起始剂量-20ppm,缓慢减量整理ppt一氧化氮指征：OI25整理ppt35Delivery of NODontforget-thebagneedsNOtoo!整理pptDeliveryofNODontforget-th36昔多芬昔多芬 for PPHNShah PS,Ohlsson A.Cochrane Database Syst Rev.2011;(8):CD005494整理ppt昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA37体外膜肺氧合法（人工肺）体外膜肺氧合法（人工肺）ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to30%inaUKstudy整理ppt体外膜肺氧合法（人工肺）38VariableOddsofneonataldeathOddsratio95%confidenceinterval PvalueGestationalage37wk1.71.22.50.01pH7.201.51.12.10.02SaO265%1.51.12.10.01ECMOinitiatedDOL5 1.81.22.60.01DurationofECMO7d 3.42.54.770-100PaO270-100n nPCO2low40sPCO2low40sn n供氧供氧n n考考虑虑用表面活性物用表面活性物质质n n考考虑虑使用高使用高频频通气通气n nEchoEcho除外先心除外先心n niNOifOI25iNOifOI25n nOI40OI40考考虑虑使用使用ECMOECMO整理ppt总结减少刺激PaO270-100整理ppt44