循证护理--循证护理的理论和实践课件

循证护理循证护理循证护理英国流行病学家Archie CochraneArchie Cochrane(1909-1988),the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 英国流行病学家Archie CochraneArchie C英国流行病学家Archie Cochrancen整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医务界着手系统地总结和传播界着手系统地总结和传播RCTRCT的证据，并将这些的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。质量和效率。n“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施明显效果的医疗保健措施”；n“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任何证据更为可靠何证据更为可靠”（19721972年）年）英国流行病学家Archie Cochrance整个医学界忽视循证护理循证护理(EBN)(Evidence-Based Nursing)护理人员在计划其护理活动过程中审慎护理人员在计划其护理活动过程中审慎(conscientious)、明确明确(explicit)、明智地明智地(judicious)将将科研结论科研结论与与临床经验临床经验、病人愿望病人愿望相结合相结合,获取证据，作为临床护理决策依据的获取证据，作为临床护理决策依据的过程过程循证护理(EBN)护理人员在计划其护理活动过程中审慎(con循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别循证护理实践的基本步骤循证护理实践的基本步骤n n证据综合阶段证据综合阶段n n明确问题明确问题n n搜寻证据（寻）搜寻证据（寻）n n评价文献质量（审）评价文献质量（审）n n汇总证据（合）汇总证据（合）n n证据应用阶段证据应用阶段n n应用证据（用）应用证据（用）n n评价效果（评）评价效果（评）循证护理实践的基本步骤证据综合阶段寻找并提出临床护理问题寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回答的问题如何将其转化为可回答的问题最困难、最重要的一步最困难、最重要的一步寻找并提出临床护理问题如何提出临床护理问题如何将其转化为可回v如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前的护理常规进行质疑的护理常规进行质疑可采用什么护理方法？可采用什么护理方法？该方法的有效性如何？该方法的有效性如何？有什么不良反应？有什么不良反应？还有其他护理手段吗？还有其他护理手段吗？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？患者对护理手段的依从性如何？患者对护理手段的依从性如何？哪一种方法更有效且费用最少？哪一种方法更有效且费用最少？问题的来源问题的来源如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和费用的经济学角v健康问题的相关因素方面问题健康问题的相关因素方面问题 怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？怎样识别健康问题，哪些危险因素与之相关？v预后方面的问题预后方面的问题 如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、结局结局问题的来源问题的来源健康问题的相关因素方面问题问题的来源胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？不利？保留导尿管更换的时间是否为保留导尿管更换的时间是否为2 2周？周？集尿袋需要每天更换吗？集尿袋需要每天更换吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？是否应该对是否应该对ICUICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是否作为重要适用条件考虑？否作为重要适用条件考虑？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？来自临床实践的问题来自临床实践的问题胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么不利？来自v定性研究问题：包括两个基本成分定性研究问题：包括两个基本成分 *干预对象干预对象/病人病人:干预对象干预对象/病人是谁病人是谁?是单个是单个患者患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年龄和性别？有什么样的病情限制吗？龄和性别？有什么样的病情限制吗？*情境情境：在什么样的环境、条件或经历下发生：在什么样的环境、条件或经历下发生？如家庭、医院或诊所等不同环境。？如家庭、医院或诊所等不同环境。问题的构建问题的构建定性研究问题：包括两个基本成分问题的构建v定量研究问题：包括四个基本要素即定量研究问题：包括四个基本要素即PICOPICO格式格式 *干预对象干预对象/病人病人patientpatient *干预干预措施措施intervention/exposureintervention/exposure：包括一：包括一种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施对照措施controlcontrol *临床结局临床结局clinical outcomeclinical outcome问题的构建问题的构建定量研究问题：包括四个基本要素即PICO格式问题的构建问题的构建实例（定量研究）问题的构建实例（定量研究）v又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目？提供确切的证据来决定是否开展这个项目？最初形成的临床问题最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发：让新生儿游泳可促进生长发育吗？育吗？进一步分析进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺：只提出了干预对象和干预措施。但缺乏有关干预结局方面的信息。乏有关干预结局方面的信息。研究问题研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗？（加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标体重作为新生儿生长发育指标）问题的构建实例（定量研究）又例：最近医院妇产科打算开展新生儿问题的构建实例（定性研究）问题的构建实例（定性研究）v又例：你是一个三甲医院的又例：你是一个三甲医院的ICUICU护士，医院护士，医院ICUICU收治的一般是急收治的一般是急危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么样的经历？样的经历？最初形成的临床问题最初形成的临床问题：ICUICU患者家属有什么样的心理经历？患者家属有什么样的心理经历？进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。（定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景）研究问题研究问题：在：在三甲医院的三甲医院的ICUICU科科，急危重症患者的家属急危重症患者的家属有什么有什么样的心理经历？样的心理经历？问题的构建实例（定性研究）又例：你是一个三甲医院的ICU护士问题的构建实例（定性研究）问题的构建实例（定性研究）v又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。最初形成的临床问题最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测？监测？进一步分析进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 研究问题研究问题：为什么在：为什么在出院的糖尿病患者出院的糖尿病患者中有人中有人不能坚持至少不能坚持至少每日一次的自我血糖监测每日一次的自我血糖监测？问题的构建实例（定性研究）又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我构建问题的注意事项构建问题的注意事项 临床研究人员在选题及构建问题时临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择恰当的问题进行研究合考虑，选择恰当的问题进行研究构建问题的注意事项 临床研究 最佳的研究证据最佳的研究证据有关循证护理实践的证据来源：有关循证护理实践的证据来源：n循证医学杂志循证医学杂志（EvidenceEvidenceBased Based MedicineMedicine）提供临床医学研究的最佳证据，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表的文献摘要并附专家评述为二次发表的文献摘要并附专家评述(http:/cebm.jrzox.ac.uk)http:/cebm.jrzox.ac.uk)；nCochrane LibraryCochrane Library:当前主要提供临床随当前主要提供临床随机对照试验研究证据机对照试验研究证据(randomized randomized controlled trials,RCT)controlled trials,RCT)证据；证据；最佳的研究证据最佳的研究证据最佳的研究证据nBest Practice Information Sheets(最佳护理实践最佳护理实践)nJBI Report期刊期刊nPACES(Practical Application of Clinical Evidence System)（临床证据临床证据应用）应用）nGRIP(Getting Research into Practice)（研究结果应用到实践中）网络研究结果应用到实践中）网络系统系统n循证护理网络资源循证护理网络资源 最佳的研究证据护理证据的评价护理证据的评价证据分级系统证据分级系统n证据水平（证据水平（grade of evidencegrade of evidence）：）：由其可靠由其可靠性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐性决定，而证据的水平又决定了证据的推荐级别（级别（level of recommendationlevel of recommendation）。）。n证据的可靠性：证据的可靠性：主要根据研究设计、方案实主要根据研究设计、方案实施的严谨性、统计方法的应用来衡量。施的严谨性、统计方法的应用来衡量。护理证据的评价证据分级系统证据水平和推荐等级证据水平和推荐等级注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业知识、统计学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有学知识和流行病学知识对证据实用性、科学性、可靠性、有效性进行评价效性进行评价证据水平和推荐等级注：来自文献的证据分级，仍需要根据自己专业临床实践临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库系统地检索相关医学文献数据库(Medline,Cochrane DataBaseMedline,Cochrane DataBase等等)用用EBNEBN方法学的原则评价证据方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据缺乏可靠的证据有可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料评价提供资料(要有严格的方法学保证要有严格的方法学保证)论文投稿论文投稿编辑部审稿编辑部审稿相关相关EBNEBN中心中心直接利用直接利用EBN-EBN-与临床护理实践的关系与临床护理实践的关系临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文循证护理理论和方法介绍循证护理理论和方法介绍循证护理认知与实践调研循证护理认知与实践调研系统评价系统评价制定和评价临床实践指南制定和评价临床实践指南基于循证的个案护理基于循证的个案护理以循证为指导的论文以循证为指导的论文循证护理理论和方法介绍以循证为指导的论文循证护理的理论与实践（系列讲座）循证护理的理论与实践（系列讲座）正确认识循证护理推动护理实践发展正确认识循证护理推动护理实践发展如何做一个好的系统综述和如何做一个好的系统综述和Meta分析分析Meta分析法在护理科研中的应用分析法在护理科研中的应用循证护理资源的获取方法循证护理资源的获取方法临床实践指南的循证评价和应用临床实践指南的循证评价和应用-(一一)循证护理理论及方法介绍循证护理理论及方法介绍循证护理的理论与实践（系列讲座）(一)循证护理理论及方法介绍护理人员循证护理认知现状调查与分析护理人员循证护理认知现状调查与分析护理人员循证护理认知及实施量表的信效度护理人员循证护理认知及实施量表的信效度我国循证护理实践的影响因素及干预现状分析我国循证护理实践的影响因素及干预现状分析我国循证护理实践的发展现状及相关障碍我国循证护理实践的发展现状及相关障碍我国护理人员循证护理素质研究进展我国护理人员循证护理素质研究进展我国循证护理教育现状与展望我国循证护理教育现状与展望(二二)循证护理认知与实践调研循证护理认知与实践调研护理人员循证护理认知现状调查与分析(二)循证护理认知与实践乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价呼吸机管道更换时间与呼吸机相关性肺炎发生呼吸机管道更换时间与呼吸机相关性肺炎发生相关性的相关性的Meta分析分析水中分娩对产妇及新生儿影响的系统评价水中分娩对产妇及新生儿影响的系统评价剖宫产术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复的系剖宫产术后咀嚼口香糖促进肠道功能恢复的系统评价统评价(三三)系统评价系统评价(systematic review)乳腺癌术后患者功能康复训练效果的系统评价(三)系统评价(sy针对一个针对一个具体的具体的临床问题，临床问题，系统全面系统全面地检索文献，按照地检索文献，按照统一统一的评价标准，的评价标准，筛选出筛选出合格的合格的研究，通过综合分析，研究，通过综合分析，得到得到可靠的结论可靠的结论系统评价中的定量分析：系统评价中的定量分析：Meta分析分析Cochrane 协作网提供协作网提供RevMan 软件完软件完成成 http:/cochrane.org系统评价系统评价(systematic review,SR)针对一个具体的临床问题，系统全面地检索文献，按照统一的评价标确立循证问题确立循证问题检索文献检索文献筛选文献筛选文献评价文献质量评价文献质量提取数据提取数据分析资料并形成结果分析资料并形成结果(meta-分析分析)对结果的解释对结果的解释系统评价的步骤系统评价的步骤确立循证问题系统评价的步骤 SR SR与叙述性文献综述的区别与联系与叙述性文献综述的区别与联系 特特 征征 传传 统统 综综 述述 系系 统统 综综 述述研究的问题研究的问题 涉及的范畴常较广泛涉及的范畴常较广泛 常集中于一个临床问题常集中于一个临床问题原始文献来源原始文献来源 常未说明、不全面常未说明、不全面 明确，常为多渠道明确，常为多渠道 检索方法检索方法 常未说明常未说明 有清晰明确的检索策略有清晰明确的检索策略 原始文献选择原始文献选择 常未说明，存在潜在偏倚常未说明，存在潜在偏倚 有明确的选择标准有明确的选择标准 原始文献评价原始文献评价 评价方法不统一评价方法不统一 有严格的评价方法有严格的评价方法 结果的合成结果的合成 多采用定性方法多采用定性方法 多采用定量方法多采用定量方法 结论的推断结论的推断 遵循研究依据方面不足遵循研究依据方面不足 遵循研究依据较严谨遵循研究依据较严谨结果的更新结果的更新 未有定期更新机制未有定期更新机制 定期根据新试验进行更新定期根据新试验进行更新 SR与叙述性文献综述的区别与联系 特 征 乳腺癌术后患者功能康复训练效果乳腺癌术后患者功能康复训练效果 的系统评价的系统评价 研究质量评价由研究质量评价由3位经位经JBI循证卫生保健中心循证卫生保健中心培训的核心研究员完成，每人按照培训的核心研究员完成，每人按照Cochrane Cochrane Handbook for Systematic Reviews of InterventionHandbook for Systematic Reviews of Intervention质质量评价标准量评价标准13对每篇对每篇RCT的质量进行独立评的质量进行独立评价。独立评价文献质量后，价。独立评价文献质量后，3 人根据上述评价人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识标准对每篇文献的质量进行讨论，达成共识后形成最终纳入还是剔除该文献的决定后形成最终纳入还是剔除该文献的决定.乳腺癌术后患者功能康复训练效果 RCT(Cochrane,2011)RCT(Cochrane,2011)系统评价论文系统评价论文2 结果结果2.1 纳入研究的一般情况纳入研究的一般情况 描述文献纳入过程，可用流程图描述文献纳入过程，可用流程图描述文献纳入过程，可用流程图描述文献纳入过程，可用流程图 用表格列出纳入研究的基本特征用表格列出纳入研究的基本特征用表格列出纳入研究的基本特征用表格列出纳入研究的基本特征2.2 方法学质量评价方法学质量评价 用表格列出纳入研究的方法学质量用表格列出纳入研究的方法学质量用表格列出纳入研究的方法学质量用表格列出纳入研究的方法学质量2.3 各结局指标的各结局指标的Meta分析结果分析结果系统评价论文2 结果2.1 纳入研究的一般情况2.1纳入研究的一般情况纳入研究的一般情况初检出初检出232篇，中文篇，中文56篇、英文篇、英文176篇。剔篇。剔除重复发表和交叉的文献及不符合纳入标准除重复发表和交叉的文献及不符合纳入标准者者178篇，经阅读文题和摘要，再排除队列设篇，经阅读文题和摘要，再排除队列设计、病例对照设计、描述性研究后，纳入计、病例对照设计、描述性研究后，纳入54篇篇RCT，通过查找全文、阅读、质量评价，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中的非随机对照试验、无对照组的临排除其中的非随机对照试验、无对照组的临床试验、以及无法判定是否是真正床试验、以及无法判定是否是真正RCT的的36篇文献后，最终纳入篇文献后，最终纳入19篇篇RCT 7,9,14-31，其中，其中中文中文3篇，英文篇，英文16篇。纳入篇。纳入RCT的一般情况详的一般情况详见表见表1。2.1纳入研究的一般情况共检索文献共检索文献1937篇篇 PubMed:150 MEDLINE:108 PubMed:150 MEDLINE:108 CINAHL:332 CBM:1484 CINAHL:332 CBM:1484 CMCC:353 Cochrane:54 CMCC:353 Cochrane:54 812篇篇 剔除重复及明显不符合标准者剔除重复及明显不符合标准者剔除重复及明显不符合标准者剔除重复及明显不符合标准者106篇篇 阅读题目阅读题目阅读题目阅读题目/摘要排除不合标准者摘要排除不合标准者摘要排除不合标准者摘要排除不合标准者29篇篇 阅读全文、质量评价阅读全文、质量评价阅读全文、质量评价阅读全文、质量评价共检索文献1937篇812篇 剔除重复及明显不符合标循证护理-循证护理的理论和实践课件循证护理-循证护理的理论和实践课件图图图图1 1 心理干预对改善心理干预对改善心理干预对改善心理干预对改善PSDPSD患者抑郁的效果患者抑郁的效果患者抑郁的效果患者抑郁的效果 结局指标是计量资料时结局指标是计量资料时图1 心理干预对改善PSD患者抑郁的效果 结局指标是计量图图图图1 1 心理干预对预防心理干预对预防心理干预对预防心理干预对预防PSDPSD患者并发症的效果患者并发症的效果患者并发症的效果患者并发症的效果 结局指标是二分类变量结局指标是二分类变量图1 心理干预对预防PSD患者并发症的效果 结局指标是二 结局指标是二分类变量结局指标是二分类变量图图图图3 3 3 d 3 d 组与组与组与组与7 d 7 d 组组组组VAP VAP 发生率的比较发生率的比较发生率的比较发生率的比较 结局指标是二分类变量图3 3 d 组与7 d 组VA附：系统评价的检索附：系统评价的检索Cochrane Library 澳大利亚澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循循证护卫生保健数据库证护卫生保健数据库OVID数据库数据库英国英国York大学系统评价与传播中心大学系统评价与传播中心(Centre for Reviews and Dissemination,CRD)全文数据库全文数据库附：系统评价的检索Cochrane Library 网址：网址：http:/ http:/www.cochrane.org 包括以下主要数据库，可免费获取摘要：包括以下主要数据库，可免费获取摘要：Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)-系统评价系统评价Cochrane Central Register of Controlled Trials Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR)(CCTR)-RCT附附1：Cochrane Library网址：http:/www.thecochranelibra附附1：Cochrane Library http:/ 附1：Cochrane Library 点击首页点击首页Advanced Search进入该检索页面进入该检索页面点击首页Advanced Search进入该检索页面输入检索词输入检索词,点击点击Go,可查看检索结果可查看检索结果输入检索词,点击Go,可查看检索结果点击题目可看到摘要点击题目可看到摘要,全文可寻求外部帮助全文可寻求外部帮助点击题目可看到摘要,全文可寻求外部帮助 网址：网址：http:/connect.jbiconnectplus.org/系统评价系统评价(systematic review)最佳实践最佳实践(Best Practice)证据总结证据总结(Evidence Summaries),推荐实践推荐实践(Recommended Practice)附附2：JBI网址：http:/connect.jbiconnectpl附附2：JBI http:/connect.jbiconnectplus.org/附2：JBI http:/connect.jbiconne可检索到系统评价可检索到系统评价(systematic review),最佳实践最佳实践(Best Practice),证据摘要证据摘要(Evidence Summaries),推荐实践推荐实践(Recommended Practice)等等可检索到系统评价(systematic review),最(四四)制定和评价临床实践指南制定和评价临床实践指南(Clinical Practice Guideline)是在循证实践观念下形成的一种直接指是在循证实践观念下形成的一种直接指导临床护理实践的形式。导临床护理实践的形式。由针对某一护理干预措施所作的系统综由针对某一护理干预措施所作的系统综述进行提炼，形成对该干预措施有效性述进行提炼，形成对该干预措施有效性的明确、清晰、有依据的推荐意见的明确、清晰、有依据的推荐意见“住院患者跌倒预防临床实践指南的住院患者跌倒预防临床实践指南的设计和初步应用设计和初步应用”(四)制定和评价临床实践指南是在循证实践观念下形成的一种直接 网址网址:http:/www.guideline.gov/循证医学临床实践指南数据库循证医学临床实践指南数据库收录的临床实践指南分为收录的临床实践指南分为22个专题，几个专题，几乎涵盖临床医学所有学科乎涵盖临床医学所有学科可免费下载到指南的全文可免费下载到指南的全文附附4：美国指南网：美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)网址:http:/www.guideline.gov/附附4：美国指南网：美国指南网(NGC)http:/www.guideline.gov/附4：美国指南网(NGC)点击首页点击首页Advanced Search,输入检索词输入检索词点击首页Advanced Search,输入检索词点击上页底部的点击上页底部的Show Results,看检索结果，看检索结果，可免费下载全文可免费下载全文点击上页底部的Show Results,看检索结果，网址网址:http:/www.rnao.org/致力于制订护理教育和护理临床致力于制订护理教育和护理临床实践的标准和指南实践的标准和指南可免费下载到指南的全文可免费下载到指南的全文附附5：加拿大安大略注册护士协会：加拿大安大略注册护士协会(RNAO)网址:http:/www.rnao.org/附5：附附5：加拿：加拿RNAO http:/www.rnao.org/附5：加拿RNAO http:/www.rnao.o输入检索词后点击输入检索词后点击Search,查看检索结果查看检索结果输入检索词后点击Search,查看检索结果基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式前言：前言：与个案报告相同与个案报告相同 -选择该个案的理由、本文目的）选择该个案的理由、本文目的）1 病例简介：病例简介：与个案报告相同与个案报告相同 -简要介绍该个案的疾病动态经过简要介绍该个案的疾病动态经过 基于循证的个案论文格式前言：与个案报告相同基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式2 提出临床问题提出临床问题 按按PICO程式，将临床问题具体化程式，将临床问题具体化P(Population)：研究对象：研究对象I(Intervention)：干预方法：干预方法C(Control)：对照：对照O(Outcome)：结局指标：结局指标基于循证的个案论文格式2 提出临床问题按PICO程式，将临床案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：1例例II度以上重度压疮的循证护理度以上重度压疮的循证护理 高血压、糖尿病病史较长的老年病人发生重高血压、糖尿病病史较长的老年病人发生重度大面积压疮是相当危险的，坏死组织侵入真度大面积压疮是相当危险的，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，严重时细菌入血易引起败血症，造成全称感染。严重时细菌入血易引起败血症，造成全称感染。-。基于病人病史和病情，提出以下问题：基于病人病史和病情，提出以下问题：是否可配合使用红外线照射治疗；是否可配合使用红外线照射治疗；是否可是否可给予营养支持；给予营养支持；是否可使用特殊铺垫，如泡是否可使用特殊铺垫，如泡沫垫、气垫、水垫？沫垫、气垫、水垫？案例分析：1例II度以上重度压疮的循证护理基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式3 证据检索证据检索 应交待：应交待：数据库、检索词和检索式、数据库、检索词和检索式、文献纳入范围文献纳入范围循证资源循证资源如系统评价如系统评价、临床实践指南临床实践指南原始研究原始研究中中/英文；文摘型英文；文摘型/全文型数据库全文型数据库基于循证的个案论文格式3 证据检索应交待：数据库、检索词和检案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：1例例II度以上重度压疮的循证护理度以上重度压疮的循证护理 3 证据检索证据检索 计算机检计算机检 索索 Cochrane 图书馆图书馆(2008.1)(2008.1)、MEDLINE(1980-2008.3)MEDLINE(1980-2008.3)、DARE(2008.3)DARE(2008.3)、CCRT(2008.3)、中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)、CNKI全文数据库。全文数据库。检索范围包括检索范围包括所有重度压疮治疗及护理的系统评价所有重度压疮治疗及护理的系统评价(SR)、随机对照试验随机对照试验(RCT)。检索内容为目前对压。检索内容为目前对压疮治疗及护理的非传统治疗措施：营养支持、疮治疗及护理的非传统治疗措施：营养支持、红外线治疗、气垫应用等。红外线治疗、气垫应用等。案例分析：1例II度以上重度压疮的循证护理案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：3.1检索策略：检索策略：3.1.1检索主题词检索主题词 pressure ulcer,infrared rays,nutrition therapy,压疮、红外线治疗、压疮、红外线治疗、营养治疗营养治疗/支持、气垫、水垫、泡沫垫支持、气垫、水垫、泡沫垫。3.1.2检索副主检索副主 题词题词 diet therapy,nursing,prevention&control,radiotherapy案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：3.2 检索结果：检索结果：通过以上检索式查阅到相关外文文献通过以上检索式查阅到相关外文文献 46 篇，中文文献篇，中文文献12 篇篇。阅读全文后。阅读全文后，筛选出筛选出SR 2篇篇4-5、RCT 3 篇篇6-8.案例分析：基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式4 评价证据评价证据 5篇文献中篇文献中，3篇来自篇来自Cochrane图书馆图书馆，2篇篇 来自来自MEDLINE。Stratton与与Cullum的的 系系 统统 评评 价价 纳纳 入入RCT方法学明确方法学明确，证据证据分级为分级为-a级级，推荐级别推荐级别A；另另3篇篇RCT随机随机分组方法明确分组方法明确，组间基线一致组间基线一致，有盲法描有盲法描述述，混杂混杂、沾染和干扰因素控制较好沾染和干扰因素控制较好，真实真实性较高性较高，证据分级为证据分级为I-b级级，推荐级别为推荐级别为A。基于循证的个案论文格式4 评价证据 5篇基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式5 检索结果分析检索结果分析 基于循证的个案论文格式5 检索结果分析基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式5 检索结果分析检索结果分析 基于循证的个案论文格式5 检索结果分析基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式6 应用证据应用证据 基于循证的个案论文格式6 应用证据基于循证的个案论文格式基于循证的个案论文格式7 效果评价效果评价 基于循证的个案论文格式7 效果评价目前应用循证护理的误区目前应用循证护理的误区循证护理认识上的误区循证护理认识上的误区循证问题太泛循证问题太泛、不明确不明确文献检索过程不详、检索不全文献检索过程不详、检索不全缺乏对文献质量评鉴的报道缺乏对文献质量评鉴的报道不标注证据的来源和等级不标注证据的来源和等级目前应用循证护理的误区循证护理认识上的误区(一一)循证护理认识上的误区循证护理认识上的误区继整体护理之后的新的护理模式继整体护理之后的新的护理模式一门新的护理学科一门新的护理学科已发表的科研文章都是好的证据已发表的科研文章都是好的证据专家经验不能作为决策的证据专家经验不能作为决策的证据开展原始研究就是循证护理开展原始研究就是循证护理开展循证护理就是将文献综述后的结果应开展循证护理就是将文献综述后的结果应用于临床实践用于临床实践(一)循证护理认识上的误区继整体护理之后的新的护理模式(二二)循证问题太泛循证问题太泛、不明确不明确通过动态观察通过动态观察，掌握患者现存或潜掌握患者现存或潜在的危险因素在的危险因素，确定如何预防颅内确定如何预防颅内出血出血、颅内感染颅内感染、应激性溃疡应激性溃疡、肺部肺部感染感染、急性肾衰急性肾衰、压疮等并发症。压疮等并发症。问题太泛，未按问题太泛，未按PICO程式确定循证程式确定循证问题问题(二)循证问题太泛、不明确通过动态观察，掌握患者现存或潜在的(三三)文献检索过程不详或检索不全文献检索过程不详或检索不全 在中国期刊网全文数据库和维普中文期在中国期刊网全文数据库和维普中文期刊数据库中，刊数据库中，查阅关键词为查阅关键词为重型颅重型颅脑损伤脑损伤、护理护理，从检索到的文献题录，从检索到的文献题录中筛选最重要的题录，依此题录查找期中筛选最重要的题录，依此题录查找期刊原文，从中发现证据刊原文，从中发现证据文献检索过程报道太简单，且文献检文献检索过程报道太简单，且文献检索范围过窄，检索词过泛索范围过窄，检索词过泛(三)文献检索过程不详或检索不全 在中国期刊网全文数据(四四)缺乏对文献质量评鉴的报道缺乏对文献质量评鉴的报道 对上述所有文献进行评价，通过评价，对上述所有文献进行评价，通过评价，获得最佳的研究实证，并结合患者的个获得最佳的研究实证，并结合患者的个体需求，制订和实施护理计划。体需求，制订和实施护理计划。对文献质量筛选与评价的过程一带而对文献质量筛选与评价的过程一带而过，未报道如何评价的，过，未报道如何评价的，该部分缺失该部分缺失使全文失去了循证的内涵使全文失去了循证的内涵(四)缺乏对文献质量评鉴的报道 对上述所有文献进行评 重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的循证护理循证护理 9 篇文献中篇文献中 2 篇来自篇来自 PubMed，3 篇来自篇来自 Cochrane，2 篇来自篇来自 MEDLINE，2 篇来自篇来自 CNKI。其中美国心脏病协会其中美国心脏病协会(AHA)发布的发布的指南证据为指南证据为 I级级，推荐级别为推荐级别为 A级级；5 篇篇 RCT 随机分组方法明确随机分组方法明确，组间基线一致组间基线一致，混杂混杂、沾沾染和干扰因素控制较好染和干扰因素控制较好，证据分级为证据分级为I级级，推推荐级别为荐级别为 A 级级；3 篇研究未采用随机对照实篇研究未采用随机对照实验验，证据分级为证据分级为级级，推荐级别为推荐级别为C级。级。重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的(五五)不标注证据来源和等级不标注证据来源和等级 护理干预：护理干预：睡气垫床，建立翻身卡，睡气垫床，建立翻身卡，卧床期间每卧床期间每2h翻身翻身1次，于头枕部、足次，于头枕部、足跟部、肘关节等经常与床垫摩擦处垫海跟部、肘关节等经常与床垫摩擦处垫海绵圈或海绵垫；绵圈或海绵垫；-。未标注措施的证据来源、等级和推荐未标注措施的证据来源、等级和推荐级别，失去了循证应具备的特征。级别，失去了循证应具备的特征。(五)不标注证据来源和等级 护理干预：睡气垫床，建立案例分析：案例分析：案例分析：案例分析：1例缺血性卒中合并高血压房颤例缺血性卒中合并高血压房颤患者的循证治疗患者的循证治疗根据根据2006年美国心脏协会和美国卒中协会年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）缺血性脑卒中和一过性脑缺）缺血性脑卒中和一过性脑缺血（血（TIA）防治指南，对于合并房颤的缺）防治指南，对于合并房颤的缺血性脑卒中患者口服华法林，推荐目标国血性脑卒中患者口服华法林，推荐目标国际化标准比值际化标准比值 为为2.5，范围为，范围为2.0-3.0（I级级证据，证据，A级推荐），对不能耐受华法林的级推荐），对不能耐受华法林的患者可以选择口服阿司匹林，剂量为患者可以选择口服阿司匹林，剂量为325mg/d（I级证据，级证据，A级推荐）。级推荐）。案例分析：1例缺血性卒中合并高血压房颤循证护理循证护理(Evidence-Based Nursing)正确理解循证护理的内涵与方法正确理解循证护理的内涵与方法积极查询现有的循证资源积极查询现有的循证资源尝试应用循证护理尝试应用循证护理循证护理正确理解循证护理的内涵与方法Thank You!Thank You!Thank You!