起搏器植入技术-课件1

起搏器植入技术起搏器植入技术起搏器植入技术起搏器植入技术起搏器植入技术概述起搏器植入技术概述设备设备导线放置导线放置阈值测量阈值测量囊袋缝合囊袋缝合3准备准备 设备设备有有PSA程控头的程控仪程控头的程控仪如无如无PSA程控头，则需起搏系统分析仪程控头，则需起搏系统分析仪(PSA)PSA接线接线起搏器起搏器导线导线附件适配器、螺丝刀、钢丝附件适配器、螺丝刀、钢丝 重要忠告重要忠告:任何消毒物品都要有备份任何消毒物品都要有备份4所需设备所需设备透视透视心脏监测心脏监测PSAPhotos courtesy of Malcolm Clarke,M.D.5准备准备2.提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是提前和医生沟通患者是否为起搏器更换，如是应了解原起搏器型号和导线型号应了解原起搏器型号和导线型号通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起通过起搏器百科全书查出原导线接口是否与新植入起搏器兼容，导线是单极还是双极搏器兼容，导线是单极还是双极如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导如果导线是单极，要提前通过程控仪将待装起搏器导线设置调整为单极线设置调整为单极3.术前一周停止使用抗凝药术前一周停止使用抗凝药4.术前建议对双侧前胸均进行消毒术前建议对双侧前胸均进行消毒6起搏器植入技术起搏器植入技术导线放置导线放置手术步骤手术步骤打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋打开锁骨下组织，进行钝性分离，制作起搏器囊袋经静脉进入经静脉进入导线放置导线放置起搏器与导线连接起搏器与导线连接囊袋缝合囊袋缝合8制作囊袋制作囊袋Photos courtesy of Malcolm Clarke,M.D.9静脉入路静脉入路10经静脉入路可选择的静脉经静脉入路可选择的静脉左颈内静脉左颈内静脉左颈外静脉左颈外静脉左锁骨下静脉左锁骨下静脉左侧腋静脉左侧腋静脉左侧头静脉左侧头静脉11左侧左侧经静脉入路经静脉入路右侧右侧经右侧入路经右侧入路导线走向导线走向经左侧入路经左侧入路导线走向导线走向12Subclavian vein经静脉入路（患者静脉迂曲）经静脉入路（患者静脉迂曲）13左侧左侧右侧右侧腹部腹部脉冲发生器植入部位脉冲发生器植入部位141.三角肌胸大肌沟三角肌胸大肌沟2.计划的手术切口计划的手术切口3.锁骨下穿刺的最佳部位锁骨下穿刺的最佳部位4.颈静脉分离切口颈静脉分离切口Source:Markewitz,Hemmer,Manual of Pacemaker Therapy外科切口的选择外科切口的选择消毒铺巾后的手术部位举例消毒铺巾后的手术部位举例15锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术两种可能方法两种可能方法:在囊袋内穿刺在囊袋内穿刺直接穿刺直接穿刺穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点穿刺针必须对准胸骨上切迹的中点锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过锁骨下进入必须尽可能地靠近外侧，以保证导线能通过密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压密集的纤维组织，从而避免导线受到挤压16锁骨下静脉穿刺技术锁骨下静脉穿刺技术通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。通常，与静脉切开相比，穿刺技术的并发症发生率更高。如：如：气胸气胸血胸血胸皮下血肿皮下血肿穿入或损伤动脉穿入或损伤动脉17穿刺技术穿刺技术穿刺设备穿刺设备穿刺针穿刺针(小的内腔小的内腔)注射器注射器带软头的带软头的Seldinger导丝导丝扩张器扩张器穿刺鞘穿刺鞘18穿刺设备穿刺设备1)穿刺鞘穿刺鞘2)扩张器扩张器3)注射器注射器4)穿刺针穿刺针5)导引导丝导引导丝191穿刺，穿刺，2插入插入Seldinger导丝，导丝，3伴扩张器的穿刺鞘，伴扩张器的穿刺鞘，4移去扩张器和移去扩张器和Seldinger导丝，插入导线导丝，插入导线一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术205插入导线插入导线6移去穿刺鞘移去穿刺鞘一根导线插入的穿刺技术一根导线插入的穿刺技术21两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术留置穿刺鞘留置穿刺鞘在第一根导线旁重新插入导引导丝在第一根导线旁重新插入导引导丝从血管内取出鞘，并撕开从血管内取出鞘，并撕开沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起沿导引导丝插入一个带扩张器的新鞘管，并将它们一起送入血管送入血管移去导引导丝和扩张器移去导引导丝和扩张器插入第二根导线插入第二根导线227插入第二根插入第二根Seldinger导丝导丝 8移去第一个穿刺鞘移去第一个穿刺鞘9插入带扩张器的第二个穿刺鞘插入带扩张器的第二个穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术2310插入第二根导线插入第二根导线 11移去穿刺鞘移去穿刺鞘两根导线插入的穿刺技术两根导线插入的穿刺技术24穿刺穿刺25注意事项注意事项导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）导线经过的是静脉通路（绝不可进入动脉）怎么区分静脉和动脉？怎么区分静脉和动脉？穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为穿刺时看血液的颜色（暗红色为静脉血，鲜红色为动脉血）动脉血）导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中导引钢丝要尽量推送至下腔静脉中选择合适大小的穿刺鞘选择合适大小的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘要选择比电极最大外径更大一些的穿刺鞘26穿刺穿刺送入导引钢丝（一）送入导引钢丝（一）27穿刺穿刺送入导引钢丝（二）送入导引钢丝（二）28穿刺穿刺送入导引钢丝（三）：送入导引钢丝（三）：推送入下腔静脉推送入下腔静脉29导线放置导线放置右室导线右室导线右室心尖部右室心尖部(RVA)或右室流出道或右室流出道(RVOT)-心室心动过缓起搏心室心动过缓起搏-感知自身节律感知自身节律心房导线心房导线右心耳或房间隔右心耳或房间隔-心房起搏心房起搏-心房感知心房感知30心室导线放置心室导线放置31心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部32心室导线放置心室导线放置 右室心尖部右室心尖部33心室导线心室导线 右室心尖部（后前位和侧位胸部右室心尖部（后前位和侧位胸部X线）线）心室导线放置心室导线放置 RVOT右室流出道右室流出道LAOPARAO35心房导线的放置心房导线的放置心房导线应该被放置于心耳的侧壁心房导线应该被放置于心耳的侧壁一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现一旦导线被放置于合适的位置上，将呈现“左右摆动左右摆动”的的现象现象36心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置37心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置38心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置不正确的心不正确的心房导线放置房导线放置39心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置心室心室心房心房40心房心内膜导线的放置心房心内膜导线的放置41心房导线心耳（后前位和侧位胸部心房导线心耳（后前位和侧位胸部X线）线）被动导线固定被动导线固定一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会一般被动导线放置到相应位置（右心耳或右室心尖部）会直接钩挂住肌小梁直接钩挂住肌小梁43主动导线固定主动导线固定主动导线使用注意事项：主动导线使用注意事项：植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导植入前要在体外进行测试，旋出并缩回螺旋以确认导线性能线性能导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线导线到位后，可先不旋出螺旋并保留钢丝，保持导线稳定，测阈值稳定，测阈值固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且固定时，导线内的硬钢丝要达到顶端并保持不动，且通过通过X线确定导线头端螺旋是否完全旋出线确定导线头端螺旋是否完全旋出44主动导线固定主动导线固定旋出时旋出时缩回时缩回时45主动导线固定主动导线固定46起搏器植入技术起搏器植入技术 阈值测量阈值测量阈值测量阈值测量将导线连接至起搏系统分析仪将导线连接至起搏系统分析仪(PSA)注意：测试时要单、双极全部注意：测试时要单、双极全部测试（阈值、阻抗、感知）测试（阈值、阻抗、感知）连接：连接：黑色：阴极黑色：阴极红色：阳极红色：阳极48起搏阈值起搏阈值建议的术中测量值建议的术中测量值 心房心房-小于小于1.5 V心室心室-小于小于1.0 V起搏阻抗起搏阻抗-基于导线类型，基于导线类型，300-1500 49感知阈值感知阈值建议的术中测量值建议的术中测量值心房心房-大于大于2.0 mV心室心室-大于大于5.0 mV 50起搏器植入医生起搏器植入医生囊袋缝合囊袋缝合缝合固定导线的注意事项缝合固定导线的注意事项1.不能去除缝合套管不能去除缝合套管2.尽量多缝合套管上的凹痕尽量多缝合套管上的凹痕3.要采取双重固定（先固定要采取双重固定（先固定套管和导线，再固定套管套管和导线，再固定套管和组织）和组织）4.如果有多根导线，相互之如果有多根导线，相互之间的套管位置要分开间的套管位置要分开52缝合固定导线缝合固定导线 错误的导线错误的导线固定方法固定方法53 何时缝合何时缝合?如何缝合如何缝合?如果如果.所有导线被安全固定，和所有导线被安全固定，和电学测量良好，和电学测量良好，和 患者已从局麻中恢复，和患者已从局麻中恢复，和 已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁已确认正确的起搏器功能（心电监测、应用无菌磁铁），和铁），和 囊袋已被检查没有残余渗血囊袋已被检查没有残余渗血 然后可以缝合脉冲发生器囊袋然后可以缝合脉冲发生器囊袋起搏器囊袋缝合起搏器囊袋缝合54起搏器囊袋起搏器囊袋起搏器起搏器皮肤皮肤皮下组织皮下组织筋膜筋膜胸大肌胸大肌55术后并发症术后并发症血肿血肿/血清肿血清肿感染感染坏疽坏疽/穿孔穿孔导线脱位导线脱位导线断裂导线断裂56连接至起搏器连接至起搏器57连接至起搏器连接至起搏器58导线连接至起搏器注意事项导线连接至起搏器注意事项1.螺丝刀使用方法要正确螺丝刀使用方法要正确固定螺丝时，应斜向固定螺丝时，应斜向45挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然挑开硅胶隔断插入螺丝刀，然后垂直螺丝刀进行旋紧动作后垂直螺丝刀进行旋紧动作59螺丝刀的正确使用方法螺丝刀的正确使用方法60导线连接至起搏器的注意事项导线连接至起搏器的注意事项1.听到听到“咔咔咔咔”声就可以停止声就可以停止2.最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉最后用肉眼看看导线尾端是否已过拧螺丝处，并用手牵拉导线以观察导线是否会滑出导线以观察导线是否会滑出 导线尾端已伸出，正确导线尾端已伸出，正确 导线尾端未伸出，错误导线尾端未伸出，错误61将起搏器放入囊袋将起搏器放入囊袋 将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内将伴有过长导线的起搏器放入囊袋内确保过长的导线放置于起搏器背后确保过长的导线放置于起搏器背后 尽量使脉冲发生器正面向上尽量使脉冲发生器正面向上62缝合切口缝合切口63最后最后ECG分析分析确认起搏器功能是否正确确认起搏器功能是否正确64潜在的围手术期并发症潜在的围手术期并发症出血出血气胸气胸解剖困难解剖困难导线放置困难导线放置困难心律失常心律失常65最后植入步骤最后植入步骤最后最后ECG分析，确认起搏器功能分析，确认起搏器功能术后第一天做胸部术后第一天做胸部X线检查，以确认导线位置线检查，以确认导线位置出院前起搏器随访出院前起搏器随访术后术后6周至周至12个月，安排常规随访个月，安排常规随访66