糖尿病足的诊断治疗课件

糖尿病足的诊断治疗糖尿病足的诊断治疗河北省秦皇岛市卢龙县医院河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友王仁友 糖尿病足的诊断治疗河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友1概述概述 我国患者病情控制差，绝大部分病人临床我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因肾、眼、心脑血管、诊断时已经出现并发症，因肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去糖尿病足是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床感觉或因下肢缺血合并感染的足，其主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。患者致残主要原因之一。概述我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现2糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料在糖尿病患者四种特异性慢性并发症在糖尿病患者四种特异性慢性并发症眼病、眼病、肾病、足病、周围神经病变中，糖尿病足部病变肾病、足病、周围神经病变中，糖尿病足部病变是其中最常见而又严重的并发症之一。是其中最常见而又严重的并发症之一。西方国家西方国家5%-10%5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%,1%的糖尿病患者截肢的糖尿病患者截肢.糖尿病是许多国家截肢首位原因糖尿病是许多国家截肢首位原因.美国每年实施美国每年实施6000060000例非创伤性手术中，例非创伤性手术中，50%50%为糖为糖尿病患者尿病患者.糖尿病足流行病学资料在糖尿病患者四种特异性慢性并发症眼病3糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料糖尿病足是由于周围神经病变、血管障碍（以下肢糖尿病足是由于周围神经病变、血管障碍（以下肢闭塞性动脉硬化为主）、感染等原因，单独或组合闭塞性动脉硬化为主）、感染等原因，单独或组合引起的糖尿病特有的足部病变。引起的糖尿病特有的足部病变。有有5%5%的糖尿病患者因为糖尿病足而截肢，截肢率是的糖尿病患者因为糖尿病足而截肢，截肢率是非糖尿病患者的非糖尿病患者的1515倍。在非外伤患者截肢中，倍。在非外伤患者截肢中，57%57%以以上是糖尿病引起的。上是糖尿病引起的。有些糖尿病足病人不愿截肢，但发展下去，足部的有些糖尿病足病人不愿截肢，但发展下去，足部的感染会通过血液传到全身，引起败血症，最后危及感染会通过血液传到全身，引起败血症，最后危及生命。糖尿病患者一旦有足溃疡，其治疗花费很大，生命。糖尿病患者一旦有足溃疡，其治疗花费很大，往往几千元到数万元不等。美国平均费用为往往几千元到数万元不等。美国平均费用为2500025000美美元元,瑞典瑞典4300043000美元美元.糖尿病足流行病学资料糖尿病足是由于周围神经病变、血管障碍（以4糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 我国资料我国资料 我国住院糖尿病患者的患病率为我国住院糖尿病患者的患病率为1.6%-1.6%-6.4%6.4%近年来近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者正在增加正在增加.糖尿病足流行病学资料我国资料5 糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的两大慢性并发症，即血管病变和神经两大慢性并发症，即血管病变和神经病变。病变。1 1、感觉和运动神经病变、感觉和运动神经病变 2 2、自主神经病变、自主神经病变 3 3、血管病变、血管病变 4 4、感染、感染糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病变基础是糖尿病病人的6糖尿病人糖尿病人糖尿病人7糖尿病足三个主要原因糖尿病足三个主要原因 1.1.糖尿病引起的下肢血管病变。糖尿病引起的下肢血管病变。有微血有微血管病变，也有大血管病变。糖尿病足主要侵犯管病变，也有大血管病变。糖尿病足主要侵犯足背动脉、胫前动脉和腘动脉等，生成斑块，足背动脉、胫前动脉和腘动脉等，生成斑块，进而引起阻塞。微小动脉病变主要是微动脉的进而引起阻塞。微小动脉病变主要是微动脉的栓塞、创伤、感染或痉挛引起的微动脉血栓，栓塞、创伤、感染或痉挛引起的微动脉血栓，影响下肢和足部血液供应，经常表现为小腿抽影响下肢和足部血液供应，经常表现为小腿抽筋。筋。糖尿病足三个主要原因1.糖尿病引起的下肢血管病8 所以大家一定要当心，抽筋不一定是缺钙，所以大家一定要当心，抽筋不一定是缺钙，而可能是足部病变的一个早期表现。足部苍白、而可能是足部病变的一个早期表现。足部苍白、皮肤温度低，也可能是一只脚热，另一只脚冷。皮肤温度低，也可能是一只脚热，另一只脚冷。若病人的脚已经发黑，即已错过了最佳治疗时若病人的脚已经发黑，即已错过了最佳治疗时期。期。怎样诊断糖尿病足的血管病变？如果足背怎样诊断糖尿病足的血管病变？如果足背动脉搏动减弱或者消失（当然我们经常用的方动脉搏动减弱或者消失（当然我们经常用的方法是两只脚进行比较），那么他可能有糖尿病法是两只脚进行比较），那么他可能有糖尿病引起的足部病变，应该做一次足部彩色引起的足部病变，应该做一次足部彩色B B超检超检查（多普勒检查）。若上述几根主要的血管有查（多普勒检查）。若上述几根主要的血管有阻塞，有巨大斑块形成，就可以诊断为糖尿病阻塞，有巨大斑块形成，就可以诊断为糖尿病足。足。所以大家一定要当心，抽筋不一定是缺钙，而可能是足部病92.2.糖尿病引起的周围神经病变。糖尿病引起的周围神经病变。患者开始症患者开始症状是走一会儿路脚就麻了，后来疼痛，再后来状是走一会儿路脚就麻了，后来疼痛，再后来是很常见的间歇性跛行。为什么会发生间歇性是很常见的间歇性跛行。为什么会发生间歇性跛行？因为血管阻塞或变窄，血供状况变差，跛行？因为血管阻塞或变窄，血供状况变差，走走路就会疼，坐一会儿就好了，但再走一段走走路就会疼，坐一会儿就好了，但再走一段又会疼痛。神经病变最开始的症状是麻木，后又会疼痛。神经病变最开始的症状是麻木，后来是疼痛，再严重一点是痛觉消失，温度觉、来是疼痛，再严重一点是痛觉消失，温度觉、感觉（浅感觉、深感觉）丧失。如果在此基础感觉（浅感觉、深感觉）丧失。如果在此基础上有外部细菌感染，病情就会越来越严重。上有外部细菌感染，病情就会越来越严重。2.糖尿病引起的周围神经病变。患者开始症状是走一会儿路脚就10 周围神经病变典型表现是什么？主要有两周围神经病变典型表现是什么？主要有两大症状：麻木和疼痛。麻木的特点是晚上比白大症状：麻木和疼痛。麻木的特点是晚上比白天多见，下肢比上肢多见，两侧对称。疼痛的天多见，下肢比上肢多见，两侧对称。疼痛的特点一开始是刺痛，如果影响到运动神经，会特点一开始是刺痛，如果影响到运动神经，会有持续的疼痛，再严重可以引起肌无力、肌型有持续的疼痛，再严重可以引起肌无力、肌型痛性痉挛。很多病人感到不舒服，没有力气，痛性痉挛。很多病人感到不舒服，没有力气，这也可能是糖尿病周围神经病变。糖尿病周围这也可能是糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变的确诊要靠肌电图。神经病变的确诊要靠肌电图。早期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、早期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、麻木、燥热、刺痛等症状。可以做一个尼龙丝麻木、燥热、刺痛等症状。可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查（做正中神经、趾神经、感觉检查和电生理检查（做正中神经、趾神经、胫前神经）。胫前神经）。周围神经病变典型表现是什么？主要有两大症状：麻木和疼113.3.感染。感染。糖尿病足很容易受到细菌感染，合并感染糖尿病足很容易受到细菌感染，合并感染是加重坏疽病情发展的始动因素，早期以金黄是加重坏疽病情发展的始动因素，早期以金黄色葡萄球菌、霉菌感染较多，中晚期有肠道菌色葡萄球菌、霉菌感染较多，中晚期有肠道菌群的感染，群的感染，25%25%是厌氧菌感染。细菌大量繁殖，是厌氧菌感染。细菌大量繁殖，必然造成末端组织的缺血缺氧，为厌氧菌生长必然造成末端组织的缺血缺氧，为厌氧菌生长创造了有利条件，可加重病情。创造了有利条件，可加重病情。糖尿病足感染糖尿病足感染G G+球菌和球菌和G G-肠杆菌分别对万古肠杆菌分别对万古霉素和美洛培南最敏感。霉素和美洛培南最敏感。随着糖尿病足随着糖尿病足WagnerWagner分级增高，细菌混合分级增高，细菌混合感染和厌氧感染以及感染和厌氧感染以及MDRMDR株增多，使治疗时间株增多，使治疗时间延长，截肢及死亡率增高，故根据药敏结果选延长，截肢及死亡率增高，故根据药敏结果选择敏感有效抗菌药，是治疗糖尿病足感染的关择敏感有效抗菌药，是治疗糖尿病足感染的关键。键。3.感染。12 糖尿病足临床表现，早期有脚发冷、皮肤糖尿病足临床表现，早期有脚发冷、皮肤苍白、青紫或水肿、抽筋、疼痛，疼痛在行走苍白、青紫或水肿、抽筋、疼痛，疼痛在行走时加重，出现伤口经久难愈，所以预防糖尿病时加重，出现伤口经久难愈，所以预防糖尿病足最关键的是避免出现伤口。如果患者对割伤、足最关键的是避免出现伤口。如果患者对割伤、烧伤、碰伤等损伤没有感觉，发生严重足病的烧伤、碰伤等损伤没有感觉，发生严重足病的风险就大大提高。风险就大大提高。最严重的是糖尿病足坏疽：湿性坏疽有水最严重的是糖尿病足坏疽：湿性坏疽有水渗出；干性坏疽时，大块组织像要掉下来。这渗出；干性坏疽时，大块组织像要掉下来。这都是很严重的血管神经并发症。都是很严重的血管神经并发症。糖尿病足临床表现，早期有脚发冷、皮肤苍白、青紫或水肿13糖尿病足的诱发因素糖尿病足的诱发因素常见的诱因常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等损伤及新鞋磨破伤等 糖尿病足的诱发因素常见的诱因：14高危险足的特点高危险足的特点外周神经病变外周神经病变 躯体躯体 自主神经自主神经外周血管病变外周血管病变以往发生过足部病变以往发生过足部病变脚部畸形，如爪形趾、脚部畸形，如爪形趾、CharcotCharcot关节病变关节病变存在有胼胝存在有胼胝失明或视力下降失明或视力下降糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全糖尿病肾病，特别是存在有慢性肾功能不全年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者在没有其他帮助下，无法够到足部在没有其他帮助下，无法够到足部对糖尿病了解较少对糖尿病了解较少足部感觉丧失足部感觉丧失高危险足的特点外周神经病变15糖尿病足的临床表现糖尿病足的临床表现 1.1.一般表现一般表现 2.2.足溃疡足溃疡 3.3.足坏疽：干性坏疽足坏疽：干性坏疽 湿性坏疽湿性坏疽 4.4.缺血足缺血足 根据糖尿病足部病变的性质，可分根据糖尿病足部病变的性质，可分湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临湿性坏疽，干性坏疽和混合性坏疽三种临床类型。见下床类型。见下图：图：糖尿病足的临床表现161.1.湿性坏疽湿性坏疽(图图1)1)1.湿性坏疽(图1)172.2.干性坏疽（图干性坏疽（图2 2）2.干性坏疽（图2）183.3.混合性坏疽（图混合性坏疽（图3 3）3.混合性坏疽（图3）19糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客客观实验观实验运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力 电生理检查电生理检查 踝反射踝反射自主功能自主功能 出汗减少出汗减少 胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖 静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动 多谱勒检查多谱勒检查 苍白苍白 足凉足凉 水肿水肿 TcPo2 TcPo2 糖尿病足病变的有关检查20糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查 客客观实验观实验形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形 足的足的X X片片 跖骨头的突起跖骨头的突起 足的压力足的压力检查检查 Charcot Charcot畸形畸形 胼胼胝胝感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉 Biothesionmeter Biothesionmeter温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉糖尿病足病变的有关检查21缺血的处理缺血的处理认真检查周围动脉，即使对于典型的神经认真检查周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者性病变患者,也要如此。也要如此。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。足背动脉甚至腿部的动脉搏动减弱或消失。神经病变的足，动脉搏动是正常的。多谱神经病变的足，动脉搏动是正常的。多谱勒超声检查腿与足的动脉和测定踝肱动脉勒超声检查腿与足的动脉和测定踝肱动脉血压指数。血压指数。缺血的处理认真检查周围动脉，即使对于典型的神经性病变患者,也22糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查 1.1.踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：结果：方法：结果：正常比值正常比值:1.0-1.4:1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：0.90.9中度供血不足：中度供血不足：0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行重度供血不足：重度供血不足：0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛静息痛极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死糖尿病足的实验室检查1.踝肱指数测定：23糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查2.2.血液流便学检查血液流便学检查 全血粘度全血粘度,血浆比粘度血浆比粘度,全血还原粘度全血还原粘度,红细胞聚集指数红细胞聚集指数,红细胞刚性指数红细胞刚性指数,血浆纤血浆纤维蛋白原含量上升维蛋白原含量上升糖尿病足的实验室检查2.血液流便学检查24糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查3.3.下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血管腔狭窄 血流量血流量 加速度加速度/减速度减速度 早期病变：早期病变：25%25%35%35%1.2-1.41.2-1.4 轻度病变：轻度病变：25%-50%25%-50%35%-50%35%-50%1.4-1.61.4-1.6 中度病变：中度病变：50%-75%50%-75%50%-70%50%-70%1.6-1.81.6-1.8 重度病变：重度病变：75%75%70%70%1.8 or 01.8 or 0糖尿病足的实验室检查3.下肢血管彩色多谱勒检查：25糖尿病足的实验室检查 4.4.肌电图及诱发电位：神经传导速度肌电图及诱发电位：神经传导速度减慢，感觉神经受损。减慢，感觉神经受损。5.5.足部足部X-X-线检查：线检查：6.6.动脉造影：动脉造影：7.7.溃疡表面分泌物的培养：溃疡表面分泌物的培养：糖尿病足的实验室检查4.肌电图及诱发电位：神经传导26糖尿病足的诊断糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。述检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。糖尿病足的诊断糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，且上述检查有27糖尿病足溃疡分类糖尿病足溃疡分类1.Wanger:1.Wanger:依依据据创创面面的的深深度度和和坏坏疽疽的的范范围围分分为为6 6级级:0:0级级,无无溃溃疡疡;1;1级级,溃溃疡疡局局限限于于皮皮肤肤;2;2级级,溃溃疡疡深深达达筋筋膜膜;3;3级级,溃溃疡疡累累及及骨骨质质,可可伴伴有有骨骨髓髓炎炎;4;4级级,出出现现干干性性或或湿湿性性坏坏疽疽,可可伴伴有有蜂蜂窝窝织织炎炎;5;5级级,为为组组织织广广泛坏死泛坏死.糖尿病足溃疡分类282.Faster2.Faster：提提出出了了一一种种简简单单易易记记的的糖糖尿尿病病足足分分类类方方法法:1:1级级:正正常常的的足足,2,2级级:高高危危的的足足,3,3级级:溃溃疡疡的的足足,4,4级级:合合感感染染的的足足,5,5级级:坏坏死死的的足足,35,35级级还还可可以以进进一一步步分分为为神神经经性性和和缺缺血血性性.12.12级级主主要要是是预预防防,35,35级级需需积积极极治治疗疗.2.Faster：293.Texas3.Texas大大学学糖糖尿尿病病足足分分级级(分分期期)方方法法：（表表1 1）该该分分类类方方法法的的目目的的是是评评估估足足与与下下肢肢溃溃疡疡的的程程度度并并进进行行分分类类（包包括括溃溃疡疡的的深深度度、感感染染和和缺缺血血的的程程度度）。对对于于病病变变的的深深度度、感感觉觉神神经经病病变变、血血液液供供应应不不同同和和感感染染制制定定了了标标准准化化的的评评估估标标准准。资资料料表表明明，截截肢肢率率随随溃溃疡疡的的深深度度和和分分期期的的严严重重程程度度而而增增加加，非非感感染染性性非非缺缺血血溃溃疡疡在在随访期间无一例截肢，溃疡深及骨组织，截肢率增高。随访期间无一例截肢，溃疡深及骨组织，截肢率增高。3.Texas大学糖尿病足分级(分期)方法：（表1）该30表表1Texas1Texas大学糖尿病足分级（分期）大学糖尿病足分级（分期）方法方法 分级分级 分期分期1 1 足部溃疡病史足部溃疡病史 A A 无感染无缺无感染无缺血血2 2 表浅溃疡表浅溃疡 B B 全并感染全并感染3 3 溃疡深达肌腱溃疡深达肌腱 C C 合并缺血合并缺血4 4 溃疡累及关节溃疡累及关节 D D 合并感染合并感染和缺血和缺血表1Texas大学糖尿病足分级（分期）方法分级31糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环坏疽是组织细胞的死亡。病因上常分为循环性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、性坏疽，如动脉粥样硬化性坏疽、栓塞性坏疽、血栓闭塞性脉管炎，血栓闭塞性脉管炎，雷诺氏病雷诺氏病等引起的坏疽、神等引起的坏疽、神经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，经营养性坏疽，糖尿病性坏疽，机械性，物理性，化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽化学性，损伤及感染性坏疽等。糖尿病性足坏疽,单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其它坏单从病理变化及坏疽的性质、程度很难与其它坏疽相区别。疽相区别。糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点坏疽是组织细胞的死亡。32 尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具化性坏疽时更难区分。但糖尿病足坏疽患者具有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有有血管病变程度严重，病变进展较快，常伴有周围神经病变及感染等特点。周围神经病变及感染等特点。在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，在临床上还常可遇到足部坏疽久不愈合，检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽检查时才发现糖尿病的病例。应注意分析坏疽的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。的发生，是伴发病还是合并症，加以区别。尤其是中老年糖尿病患者伴发动脉粥样硬化性坏疽时更难区分33糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点糖尿病足坏疽与其它坏疽的鉴别要点34糖尿病足两个共同特点糖尿病足两个共同特点 第一，糖尿病足患者男性比女性多。第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般截肢病人一般40406060岁，且多是单身或岁，且多是单身或离异，家庭对他们的照顾很少。离异，家庭对他们的照顾很少。第二，病人抽烟很厉害。糖尿病足第二，病人抽烟很厉害。糖尿病足病变绝对需要禁烟，因为抽烟会加重血病变绝对需要禁烟，因为抽烟会加重血管病变，加重足溃疡，甚至可能引起败管病变，加重足溃疡，甚至可能引起败血症危及生命。血症危及生命。糖尿病足两个共同特点第一，糖尿病足患者男性比35糖尿病足的预防糖尿病足的预防 1.1.糖尿病人的教育和自我监测；糖尿病人的教育和自我监测；2.2.戒烟；戒烟；3.3.指导患者进行足部护理；指导患者进行足部护理；4.4.消除已知的危险因素；消除已知的危险因素；5.5.严格控制血糖。严格控制血糖。糖尿病足的预防1.糖尿病人的教育和自我监测；36糖尿病足病变的其他危险因素糖尿病足病变的其他危险因素 ReiberReiber等发现等发现,从未接受过从未接受过 糖尿病教育的患者糖尿病教育的患者,他们的溃疡他们的溃疡导致截肢率增加两倍导致截肢率增加两倍.糖尿病足病变的其他危险因素37糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 内科治疗内科治疗 1.1.糖尿病周围神经病变的处理：糖尿病周围神经病变的处理：2.2.糖尿病周围血管病变的处理：糖尿病周围血管病变的处理：川芎嗪，西洛他唑，前列腺素川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E E2 2 3.3.严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压 4.4.严格控制感染。严格控制感染。糖尿病足的治疗内科治疗38三个层次治疗三个层次治疗 糖尿病足治疗用药分为三个层次。糖尿病足治疗用药分为三个层次。1.1.最便宜、简单的层次。用怡开或广乐，最便宜、简单的层次。用怡开或广乐，其成分是胰激肽原酶片，可以用来治疗所有的其成分是胰激肽原酶片，可以用来治疗所有的糖尿病并发症，缺点是针对性比较差。糖尿病并发症，缺点是针对性比较差。2.2.治疗糖尿病足针对性比较强的药。如治疗糖尿病足针对性比较强的药。如西洛他唑（培达），对糖尿病足、糖尿病血管西洛他唑（培达），对糖尿病足、糖尿病血管病变疗效比较好。病变疗效比较好。3.3.如果病情比较严重，血管有闭塞，有如果病情比较严重，血管有闭塞，有比较大的斑块。可用静脉推注的药，如凯时，比较大的斑块。可用静脉推注的药，如凯时，一天一天1 1针，一般用针，一般用1414天。天。糖尿病神经病变怎么治疗？病情较轻的，糖尿病神经病变怎么治疗？病情较轻的，可以用胰激肽原酶片。病情较重时，多用弥可可以用胰激肽原酶片。病情较重时，多用弥可保（为一种维生素保（为一种维生素B12B12制剂）。更好一点，可制剂）。更好一点，可选用腺苷谷胺（瑞丁）。选用腺苷谷胺（瑞丁）。三个层次治疗糖尿病足治疗用药分为三个层次。139感染的治疗感染的治疗骨髓炎和深部脓肿者骨髓炎和深部脓肿者,常需住院常需住院.尽可能使血糖达到或接近正常尽可能使血糖达到或接近正常.加强抗炎治疗加强抗炎治疗,采用三联抗菌素治疗法采用三联抗菌素治疗法.药物敏感试验药物敏感试验选用合适的抗菌素选用合适的抗菌素.与外科医生加强联系与合作与外科医生加强联系与合作.感染的治疗40糖尿病足溃疡合并感染的处理糖尿病足溃疡合并感染的处理 探针探查疑有感染的溃疡探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道如发现窦道,探探及骨组织及骨组织,要考虑骨髓炎要考虑骨髓炎.取溃疡底部的标本取溃疡底部的标本作细菌培养作细菌培养.X X平片可发现局部组织内的气体平片可发现局部组织内的气体深部感染深部感染 平片上见到骨组织被侵蚀平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎骨髓炎.糖尿病足溃疡合并感染的处理探针探查疑有感染的溃疡,如发41感染的治疗感染的治疗 表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周。物。口服治疗可以持续数周。深部感染深部感染,开始时应从静脉给药，以后开始时应从静脉给药，以后再口服维持用药数周再口服维持用药数周(最长达最长达1212周周)。结合一系列结合一系列X X片来了解治疗的效果，深片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。的骨组织和截肢。感染的治疗表浅的感染，可以采取口服广谱抗菌素，不应单独42神经性水肿神经性水肿 少见的糖尿病并发症少见的糖尿病并发症 可能是由于自主神经病变有关可能是由于自主神经病变有关 水肿通常是影响双足水肿通常是影响双足 严重者的水肿可及大腿严重者的水肿可及大腿 诊断时除外其他水肿原因诊断时除外其他水肿原因,如心衰如心衰 治疗上药物治疗上药物-麻黄素麻黄素神经性水肿少见的糖尿病并发症43糖尿病足糖尿病足的治疗局部处理局部处理 1.1.水泡的处理：水泡的处理：2.2.溃疡的处理：溃疡的处理：表浅的感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/或酿脓链或酿脓链球菌所致球菌所致 骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+G+性菌，性菌，G G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。糖尿病足的治疗局部处理44神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理适当的治疗，适当的治疗，90%90%的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力的矫形器来达到改变患者足压力神经性足溃疡的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合45糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗外科治疗外科治疗1.1.高高压压氧氧治治疗疗:高高压压氧氧可可以以提提高高物物理理溶溶解解氧氧，使使组组织织氧氧分分压压增增高高和和有有效效血血氧氧弥弥散散半半径径扩扩大大，增增加加血血氧氧含含量量及及氧氧储储量量，可可有有效效地地改改善善闭闭塞塞血血管管远远端端组组织织的的缺缺氧氧状状态态，改改善善患患肢肢血血液液循循环环。高高压压氧氧还还能能促促进进毛毛细细血血管管的的开开放放和和功功能能恢恢复复，加加速速毛毛细细血血管管增增生生和和侧侧支支循循环环的的建建立立，增增加加患患肢肢的的血血供供，并并能能使使细细胞胞氧氧合合作作用用增增加加，血血液液粘粘度度和和细细胞胞凝凝聚聚活活性性下下降降，促促进进组组织织修修复复，改改善善神神经组织缺血、缺氧状态。经组织缺血、缺氧状态。2.2.血管搭桥术；动脉重建血管搭桥术；动脉重建 3.3.自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植 4.4.介入技术：介入技术：5.5.截肢。截肢。糖尿病足的治疗外科治疗46 内外科治疗不宜偏废：外科血管重建手术内外科治疗不宜偏废：外科血管重建手术及介入放射学治疗糖尿病足，是近年来的新手及介入放射学治疗糖尿病足，是近年来的新手段之一，主要解决糖尿病大血管病变所引起的段之一，主要解决糖尿病大血管病变所引起的足部坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于足部坏疽。但由于大部分糖尿病足坏疽是由于微小血管病变和神经病变所致，因此，仍要强微小血管病变和神经病变所致，因此，仍要强调内外科综合治疗。调内外科综合治疗。根据病变程度和部位，选择合适的治疗方根据病变程度和部位，选择合适的治疗方法。法。内外科治疗不宜偏废：外科血管重建手术及介入放射学47日常生活的预防方面日常生活的预防方面足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的防止糖尿病足的发生和发展。有效的防止糖尿病足的发生和发展。（1 1）皮肤的护理）皮肤的护理每晚用温水（不超过每晚用温水（不超过3535度）和中性香皂度）和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防发生微小的皮肤损伤；小的皮肤损伤；擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），擦干后涂上润滑油（润滑乳或营养霜），充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，充分摩擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，防止干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用可每周用75%75%的酒精擦一次；的酒精擦一次；日常生活的预防方面足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重48 按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循环；这样有利于血液循环；若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂（每升若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂（每升水用一汤匙，约水用一汤匙，约1515克），微温水将足浸泡克），微温水将足浸泡3030分，分，软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾软化趾甲，然后用软布按摩足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁；甲周围的干燥清洁；学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑；用的小锉子将趾甲边缘锉圆滑；按摩足部时要从趾尖开始，逐步向上，这样有利于血液循49 冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走；烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走；有些外用药物刺激性太强，必须经医生有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。同意方可足部涂用。冬天要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用50（3 3）挑选一双合适的鞋）挑选一双合适的鞋买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。因为糖尿病人多有周围神样以作为选鞋标准。因为糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能选择布鞋为好，因为布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或较好，可减轻足部出汗，引起足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下降。感染的危险性也相应下降。避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，甚至造成挤压伤或水疱产生。环，甚至造成挤压伤或水疱产生。（3）挑选一双合适的鞋买鞋时要先在纸上画出大小、并剪51 鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。度，避免夹挤而影响末梢循环。购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没看是否有哪个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题发生，可逐步增长穿着的时间。有问题发生，可逐步增长穿着的时间。经常检查鞋子的内部，注意有无粗边、经常检查鞋子的内部，注意有无粗边、裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。裂痕或石子沙砾，应即时修补和清除。鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影52糖尿病足的预防性检查方面糖尿病足的预防性检查方面 （1 1）神经检查：除了传统的温觉、痛觉、）神经检查：除了传统的温觉、痛觉、震动觉及神经传导速度震动觉及神经传导速度(MCV,SCV,F(MCV,SCV,F波波)测定以测定以外，外，SWSW尼龙丝尼龙丝(Simmes Wein steine(Simmes Wein steine monofilament)monofilament)检查是目前国际通用的评价手检查是目前国际通用的评价手段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压段。使用不同直径的尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉。对于那些对足部，判断接触部位有无感觉。对于那些对N05.07(N05.07(压力压力10g)10g)细丝无感觉的患者应视为保细丝无感觉的患者应视为保护性感觉丧失，应及时给以必要的预防治疗。护性感觉丧失，应及时给以必要的预防治疗。糖尿病足的预防性检查方面（1）神经检查：除了传统的温觉53（2 2）循环障碍检查：血压指数）循环障碍检查：血压指数 踝肱比踝肱比(APl)(APl)和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、和超声彩色多普勒检查是近年来开展的无创性、准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。准确性较高的检查方法，已广泛应用于临床。除此之外，下列检查手段对早期发现循环障碍除此之外，下列检查手段对早期发现循环障碍也有很大帮助：也有很大帮助：经皮氧分压测定；经皮氧分压测定；激光血流计；激光血流计；核磁共振血管造影；核磁共振血管造影；选择性血管造影选择性血管造影（2）循环障碍检查：血压指数踝肱比(APl)和超声彩色多54（3 3）其他检查：）其他检查：足底压力测定：应用足底压力平足底压力测定：应用足底压力平板系统或鞋内压力分析系统测定足底异板系统或鞋内压力分析系统测定足底异常压力分布区，早期发现足部的生物力常压力分布区，早期发现足部的生物力学的改变；学的改变；XX线检查：可发现肢端骨质疏松、线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及脱钙、骨髓炎、骨质破坏、骨关节病及动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢动脉硬化，也可发现气性坏疽感染后肢端软组织变化。端软组织变化。（3）其他检查：足底压力测定：应用足底压力平板系统或55 多学科的协作多学科的协作-预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变 糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育医生随访患者并进行皮肤医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育，指导患者选择或定做方面的保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套特制的鞋或矫形鞋套.专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制.多学科的协作-预防糖尿病足病变56 由由于于我我国国患患者者病病情情控控制制差差，绝绝大大部部分分病病人人临临床床诊诊断断时时已已经经出出现现并并发发症症，因因 肾肾、眼眼、心心脑脑血血管管、足足等等病病变变的的致致残残率率及及死死亡亡率率，均均明明显显高高于于国国外外。其其中中缺缺乏乏 糖糖尿尿病病教教育育是是主主要要原原因因之之一一。如如果果开开展展有有效效的的糖糖尿尿病病教教育育，加加强强对对该该病病的的认认识识，那那么么大大部部分分患患者者可可以以获获得得早早期期治治疗疗。现现在在的的许许多多研研究究已已经经证证实实：有有效效的的病病情情控控制制 ，可可以以减减少少或或延延缓缓并并发发症症的的发发生生、发发展展，降降低低致致残残率率，提提高高患患者者的的生生活活质质量量，延延长长患患者者的的寿寿命命。因因此此，有有效效的的教教育育，可可取取得得巨巨大大的的社社会会效效益。益。由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并5720032003年国际糖尿病联盟（年国际糖尿病联盟（IDFIDF）主席）主席AlbertiAlberti教教授授在在巴巴黎黎举举行行的的IDFIDF会会议议开开幕幕式式演演讲讲中中指指出出“预预防防比比治治疗疗更更好好”，并大声呼吁并大声呼吁“预防！预防！预防预防！预防！预防”。可可见见我我们们应应该该把把糖糖尿尿病病足足的的治治疗疗从从医医疗疗机机构构扩扩展展到到社社区区或或更更基基层层去去，建建立立和和扩大糖尿病足的一级预防。扩大糖尿病足的一级预防。2003年国际糖尿病联盟（IDF）主席58糖尿病足的诊断治疗课件59谢谢！谢谢！谢谢！60