肌痉挛治疗方法课件

肌痉挛治疗方法肌痉挛治疗方法1肌肌痉挛状状态的的处理理顺序序手手术切断肌肉切断肌肉泵或椎管内用或椎管内用药直直肠电刺激刺激神神经阻滞（肉毒杆菌毒素）阻滞（肉毒杆菌毒素）口服口服药（肌松（肌松剂）夹板支具、理板支具、理疗（电刺激、振刺激、振动、反、反馈）牵伸技伸技术、被、被动活活动、神、神经肌肉促肌肉促进、去除、去除诱因因肌痉挛状态的处理顺序2神神经肌肉促肌肉促进技技术神经肌肉促进技术3神经肌肉促进技术对抗痉挛Rood技技术 皮肤感皮肤感觉抑制技抑制技术：轻扣扣击、拍打、拍打、缓慢慢挤压局局部部施施加加深深重重的的压力力或或柔柔和和的的触触摸摸可可以以抑抑制制肌肌肉肉收收缩或或降降低低肌肌肉肉张力力。轻擦刷擦刷 、触摸、触摸适宜的温度、适宜的温度、强冷冷 在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。慢慢节律、低律、低频率、低率、低强度的特殊感度的特殊感觉刺激刺激神经肌肉促进技术对抗痉挛Rood技术 皮肤感觉抑制技术：4 肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力下降以缓解肌肉痉挛。具体操作方法：l水温为0摄氏度。治疗部位浸入冰水中5秒。l将毛巾浸于冰水中，然后取出并迅即用于难以浸入冰水的身体部位；l用冰块按摩需治疗的部位。可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度，肌肉温度下降速度与皮下脂肪的厚度密切相关，较瘦者一般需15min，而较胖者则需30min左右。其效果常可持续12h。冷疗 肌肉在温度降低时，对肌梭有镇静作用，可使肌张力下降以缓解5热疗可以缓解疼痛，软化结缔组织纤维，使之易被牵拉，并且可短时间地缓解肌肉的痉挛热疗可以缓解疼痛，软化结缔组织纤维，使之易被6神经肌肉促进技术对抗痉挛本体感本体感觉抑制技抑制技术：轻柔挤压关节；持续加压肌腱附着点；缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；缓慢转动体位；中等温度，但不能高于体温。肌肉持续牵伸；远端固定、近端运动；神经肌肉促进技术对抗痉挛本体感觉抑制技术：7神经肌肉促进技术对抗痉挛PNFPNF技技术-节律性启律性启动l方方法：在法：在选择靶原靶原动肌及运肌及运动方向后，依次方向后，依次进行如下运行如下运动：数次被：数次被动运运动、利用病、利用病变较轻肢体肢体或借助滑或借助滑轮重重锤系系统等器械予以患肢数次主等器械予以患肢数次主动-辅助运助运动、患者、患者尝试性主性主动运运动、成功后的、成功后的轻抗阻抗阻运运动l作作用：改善靶原用：改善靶原动肌的定向和肌的定向和发起运起运动的能力，的能力，尤其适用于存有僵硬或尤其适用于存有僵硬或严重重痉挛的患者的患者神经肌肉促进技术对抗痉挛PNF技术-节律性启动8神经肌肉促进技术对抗痉挛BrunnstromBrunnstrom技技术-利用低位中枢反射对抗痉挛举例：右肱二头肌痉挛：l头向右拉弓反射l躯干向左旋腰反射l头后仰紧张性迷路反射神经肌肉促进技术对抗痉挛 Brunnstrom技术-利用低位9神经肌肉促进技术对抗痉挛BobathBobath技技术-l反射性抑制抗痉挛l抗痉挛体位l活动中抗痉挛l控制关键点神经肌肉促进技术对抗痉挛Bobath技术-10反射性抑制抗痉挛l躯干肌躯干肌痉挛：头抬高抬高过伸抑制屈肌伸抑制屈肌痉挛；头屈曲抑制伸肌屈曲抑制伸肌痉挛上上肢肢上上举过头抑抑制制躯躯干干、髋屈屈肌肌痉挛肢体肢体痉挛：肢体内旋抑制肢体伸肌肢体内旋抑制肢体伸肌痉挛；肢体外旋抑制肢体屈肌肢体外旋抑制肢体屈肌痉挛；上臂上臂举过头抑制上肢屈肌抑制上肢屈肌痉挛；l躯干、躯干、头和肢体的伸肌和肢体的伸肌痉挛：旋：旋转躯干（骨盆不躯干（骨盆不动）髋、膝屈及膝屈及髋外展外展反射性抑制抗痉挛躯干肌痉挛：头抬高过伸抑制屈肌痉挛；11对抗痉挛体位 头颈-躯干保持中立位，左右对称休息位肢体摆放对抗痉挛活动中对抗痉挛：体位转换、移动、ADLPT 和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）对抗痉挛体位 头颈-躯干保持中立位，左右对称12肌痉挛治疗方法课件13控控制制关关键点点抗抗痉挛肩部肩部头颈部部胸骨柄胸骨柄拇拇指指骨盆骨盆膝部膝部拇趾拇趾控制关键点抗痉挛肩部头颈部胸骨柄拇指骨盆膝部拇趾14牵伸技术牵伸技术15肩部肌肉牵张肩部肌肉牵张161、徒手被动牵张增加肩前屈牵张肩后伸肌群患者仰卧位治疗师上方手从内侧握住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。上方手将肱骨被动前屈到最大范围，以拉长肩后伸肌群。1、徒手被动牵张增加肩前屈17增加肩后伸牵拉肩前屈肌群患者俯卧位治疗师上方手放在肩胛骨上固定肩胛骨，下方手从掌侧握住肘关节。上方手将肱骨被动后伸至最大范围，以拉长肩前屈肌群。增加肩后伸18增加肩外展牵拉肩内收肌群仰卧位治疗师上方手托住肘关节，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨上方手将肱骨被动外展至最大范围，以牵拉肩内收肌群。增加肩外展19增加肩外旋牵拉肩内旋肌群仰卧位治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端外侧手将前臂向床面被动运动至最大范围，以拉长肩内旋肌群。增加肩外旋20增加肩内旋牵拉肩外旋肌群仰卧位，肩外展90，屈肘90。治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端。外侧手将前臂向床面下运动至最大范围，以牵拉肩外旋肌群。增加肩内旋21增加肩水平外展牵拉胸肌仰卧位，上肢外展90。治疗师内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端双手将上肢向地面方向被动运动至最大范围。增加肩水平外展22增加肩胛骨活动牵拉提肩胛肌患者坐位，牵拉侧上肢外展，屈肘，手放于头后治疗师外侧手从前面托住上臂远端，内侧手放在牵拉侧颈肩部交界处。外侧手向上抬，内侧手向下压，同时让患者深吸气后深呼气。增加肩胛骨活动232、自我牵张增加肩前屈牵张肩后伸肌群侧坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜。2、自我牵张增加肩前屈24增加肩后伸牵张肩前屈肌群患者背对桌子而坐牵拉侧上肢后伸，手放在桌子上，伸肘、非牵拉侧手放在肩部，身体向前并向下运动。增加肩后伸25增加肩外展牵张肩内收肌群患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵拉侧手放在上臂上面，身体向下及桌子方向倾斜。增加肩外展26增加肩旋转牵张肩内旋肌群患者坐在桌旁，牵拉侧上肢放在桌上，屈肘，牵拉外旋肌时，肩内旋，前臂掌面向桌面运动。牵拉内旋肌群时，前臂掌面离开桌面。增加肩旋转27增加肩胛骨活动患者靠墙站立牵拉侧上肢外展，屈肘，肘部接触墙，手放在头后面，头部转向非牵拉侧牵拉时身体稍向下蹲，使肩胛骨上旋也可坐在治疗床沿，牵拉侧手抓住床沿，牵拉时双手同时反方向用力，使肩胛骨向下运动。增加肩胛骨活动28肘部肌肉牵张肘部肌肉牵张291、被动徒手牵张伸肘牵拉屈肘肌群患者仰卧位，上肢稍外展治疗师内侧手放在肱骨近端，外侧手握住前臂远端掌侧。被动伸肘至最大范围1、被动徒手牵张伸肘30屈肘牵拉伸肘肌群患者仰卧位，上肢稍外展治疗师上方手握住前臂远端掌侧，下方手托住肘部被动屈曲肘关节至最大范围。屈肘31前臂旋前/旋后仰卧位上方手握住前臂远端掌侧，下方手握住肘关节以固定肱骨旋前或旋后至最大范围。前臂旋前/旋后322、自我牵张屈肘分离牵拉：在牵拉侧肘窝处放一毛巾卷，非牵拉侧手握住前臂远端，屈肘至最大范围。扶墙屈肘牵拉：双手平放墙上，上身向前，同时屈肘，借助上身重量达到牵拉目的。伸肘分离牵拉：患者背向床头，双手握住扶手。伸肘，上身向前，借助上身重量牵拉屈肘肌群。2、自我牵张屈肘分离牵拉：33扶墙伸肘下蹲：侧对墙壁站立，屈肘，前臂旋前，手掌平放墙上，下蹲并伸肘。悬吊伸肘牵拉：双手握住单杠，双足悬吊，借助身体重量牵拉肘部肌肉。前臂旋转牵拉：牵拉侧屈肘，非牵拉侧手握住前臂远端，旋前或旋后至最大范围。扶墙伸肘下蹲：34肌痉挛治疗方法课件35腕及手部肌肉腕及手部肌肉361、被动徒手牵张增加伸腕牵拉屈腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动伸腕至最大范围1、被动徒手牵张增加伸腕37增加屈腕牵拉伸腕肌群治疗师一手握住前臂远端固定，一手握住手掌，被动屈腕至最大范围。增加屈腕38增加伸指牵拉屈指肌群治疗师上方手握住前臂远端，下方手放在手指掌侧五指相接触下方手被动伸腕至最大范围，再将手指完全伸直。增加伸指39增加屈指牵拉伸指肌群治疗师上方手握住前臂远端，下方手握住手指下方手被动屈腕至最大范围，再将手指完全屈曲。增加屈指402、自我牵张增加屈腕增加伸腕2、自我牵张增加屈腕增加伸腕41增加桡侧/尺侧偏斜增加桡侧/尺侧偏斜42增加掌指关节屈、伸增加掌指关节屈、伸43增加指间关节屈、伸增加指间关节屈、伸44髋部肌肉髋部肌肉451、被动徒手牵张增加屈膝时的屈髋牵拉臀大肌仰卧位治疗师下方手握住足跟，上方手托住股骨远端。双手托起下肢，被动屈髋屈膝至最大范围。1、被动徒手牵张增加屈膝时的屈髋46增加伸膝时的屈髋牵拉腘绳肌仰卧位治疗师内侧肩部托住患者下肢，双手放在股骨远端以固定股骨及骨盆。保持膝关节伸直，同时尽量屈曲髋关节至最大范围。增加伸膝时的屈髋47增加伸髋（俯卧位）牵拉髂腰肌俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手放在髌骨前方托住大腿下方手将大腿抬离床面，后伸髋至最大范围。也可在仰卧位下进行增加伸髋（俯卧位）48增加髋外展牵拉髋内收肌群仰卧位上方手放在对侧大腿内侧，下方手从腘窝下托住牵拉侧大腿下方手将下肢外展至最大范围。增加髋外展49增加髋内收牵拉髋外展肌群侧卧，牵拉侧在上治疗师上方手放在髂嵴上固定骨盆，下方手放在股骨远端。下方手内收髋至最大范围。增加髋内收50增加髋旋转牵拉髋内旋/外旋肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处增加髋外旋时，下方手将小腿向内转至最大范围；增加髋内旋时，下方手将小腿向外转至最大范围。增加髋旋转512、自我牵张增加屈髋增加伸髋2、自我牵张增加屈髋增加伸髋52交叉伸屈髋增加髋内收交叉伸屈髋增加髋内收53膝部肌肉膝部肌肉541、被动徒手牵拉增加屈膝牵拉伸膝肌群俯卧位治疗师上方手放在臀部固定骨盆，下放手握住小腿远端内外踝处。下方手被动屈膝至最大范围。1、被动徒手牵拉增加屈膝55增加伸膝牵拉屈膝肌群仰卧/俯卧治疗师上方手放在大腿后方固定骨盆及股骨，下放手握住小腿远端内外踝处。下方手将小腿向下压至最大范围。增加伸膝562、自我牵张增加伸膝增加屈膝2、自我牵张增加伸膝增加屈膝57踝部肌肉踝部肌肉581、被动徒手牵张增加踝背伸牵拉踝跖屈肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方受握住足跟，前臂掌侧抵住足底。下方手将足跟向远端牵拉，前臂向近端运动，使踝背伸。1、被动徒手牵张增加踝背伸59增加踝跖屈牵拉踝背伸肌群坐位/仰卧位治疗师上方手握住内外踝处固定小腿，下方手握住足背。下方手向下活动足至最大范围，使踝被动跖屈。增加踝跖屈60增加踝的内翻/外翻牵拉内外翻肌群仰卧位治疗师上方手握住内外踝下方的距骨处，下方手握住足跟。牵拉外翻肌群时，将足跟向内转动，牵拉内翻肌群时，将足跟向外转动。增加踝的内翻/外翻612、自我牵张自我牵拉小腿三头肌站立在楔形木块上2、自我牵张自我牵拉小腿三头肌62支具治支具治疗支具治疗63肌痉挛治疗方法课件64电刺激治刺激治疗电刺激治疗65痉挛肌电刺激经皮电刺激(TENS)从短期效果来说,对前臂腕屈肌给予神经肌肉刺激(45Hz,10min),能明显降低被动运动阻力从数周后的效果来说,在腓骨小头部位进行腓神经刺激(99Hz,15 次,60min),2周后痉挛得到明显抑制。用100Hz的高频率TENS刺激8周后评价，对痉挛有明显改善。低频率TENS（1.7Hz,60min,5天/周），三年间评价，并未显现对痉挛有特别的抑制效果。痉挛肌电刺激经皮电刺激(TENS)66拮抗肌电刺激拮抗肌电刺激67口口 服服 药口 服 药68巴氯芬剂量：15mg/日起，逐渐加量至75mg/日，注意个体化作用部位：传入神经的超极化，抑制天门冬氨酸、谷氨酸释放，降低单、多突触传导副作用：头晕，恶心，嗜睡，口干，肝功异常，尿潴留疗效：创伤性脊髓损伤，卒中，脑性瘫痪，多发性硬化，肌张力障碍注意：癫痫是相对禁忌症，要限用酒精，撤药要慢，否则可有发作或幻觉巴氯芬69替扎尼定（tizanidine)剂量：4mg/日起，逐渐加量至24mg/日，与数周内将剂量调整作用部位：具有a2肾上腺素能激动剂作用，能抑制天门冬氨酸释放，增加肌力副作用：嗜睡，眩晕，低血压，系可乐定衍生物与降压药应用，要特别注意疗效：脑与脊髓性痉挛状态注意：第1-6个月最好检测肝功替扎尼定（tizanidine)70丹曲林（dantrolene）剂量：25-50mg/日，最大400-600mg/日作用部位：直接作用于骨骼肌副作用：乏力，腹泻，恶心，头晕，致死性肝炎，治疗剂量即有全身无力疗效：脑源性痉挛状态，创伤性脊髓损伤，多发性硬化注意：曾有肝病者禁用；服用雌激素者慎用复查肝功、血细胞计数丹曲林（dantrolene）剂量：25-50mg/日，最大71妙纳剂量：500mg，3次/日作用部位：骨骼肌张力下降，抑制-运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动副作用：肌肉过度松弛，胃病，恶心，眩晕，厌食，嗜睡等疗效：脑卒中，脊髓病变，脑外伤妙纳剂量：500mg，3次/日72地西泮地西泮l剂量：开始4mg/日；最大40mg/日l作用部位：增加突触前后抑制，神经轴束节端和节端上水平，以降低多突触传导为主。l副作用：嗜睡，困倦，共济失调，依赖性，戒断性发作。l疗效：脊髓病变，多发性硬化，卒中，脑瘫地西泮剂量：开始4mg/日；最大40mg/日73神神经阻滞治阻滞治疗神经阻滞治疗74神经阻滞治疗肉毒毒素酚与乙醇神经阻滞治疗肉毒毒素75肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌产生A、B、C、D、E、F、G型常用的为A型及B型肉毒毒素肉毒毒素由肉毒梭菌产生76A型肉毒毒素的国际上有两种Dysport英国Botox美国Dysport:Botox=3-5:1衡力：Botox=1：1B型肉毒毒素MyoblocMyobloc：Botox=50：1A型肉毒毒素的国际上有两种77BOTOX(A型肉毒毒素型肉毒毒素):结结构构图图=900 kDa150 kDaBOTOX(A型肉毒毒素):结构图=900 kDa15078Botox-A的应用历史l1979年Scott首次在眼肌电仪的监测下将肉毒毒素注入志愿者过度收缩的眼肌，成功地纠正了斜视；l1989年Das和Park第1次使用肉毒毒素治疗中枢神经系统受损引起的继发性肌痉挛后,肯定了其在脑卒中、脑损伤后的肌痉挛中的治疗作用。Botox-A的应用历史1979年Scott 首次在眼肌电仪79肉毒毒素的作用原理肉毒毒素的作用原理80药物的配制药物的配制81常用注射部位屈肘肌常用注射部位屈肘肌82屈腕肌屈腕肌83屈指肌群屈指肌群84肩内收/内旋肌群肩内收/内旋肌群85髋内收肌群髋内收肌群86膝屈曲肌群膝屈曲肌群87踝跖屈肌群-足下垂/足内翻踝跖屈肌群-足下垂/足内翻88踝背伸/拇背伸踝背伸/拇背伸89常用注射剂量成人用量最多500-600IU儿童用量8-20IU/kg常用注射剂量成人用量最多500-600IU90常用肌肉注射剂量肱二头肌50-100IU旋前圆肌25-75IU指浅屈肌25-75IU指深屈肌25-100IU内收肌：75-300IU蝈绳肌：150-350IU小腿三头肌：100-300IU常用肌肉注射剂量肱二头肌 50-100IU91肉毒毒素起效及维持时间3-7天起效一般维持3-6个月肉毒毒素起效及维持时间3-7天起效92肉毒毒素无效的原因原发无效技术问题：靶肌肉选择，注射剂量药物效力已存在抗体抗体交叉反应受体异常继发无效症状变化病人感知：蜜月效应结束、抑郁技术问题：操作者改变，靶肌肉认定肉毒毒素抗体生成受体变化肉毒毒素无效的原因原发无效93肉毒毒素的治疗策略脑卒中后偏瘫一侧上肢痉挛肱桡肌、肱二头肌、指浅屈肌、指深屈肌、尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、拇短屈肌、旋前圆肌、旋前方肌、胸大肌等一侧下肢痉挛小腿三头肌、胫后肌、腘绳肌、股四头肌、股短收肌、股长收肌、胫前肌、伸拇长肌、拇屈肌等一侧躯干痉挛：腹肌、竖躯干肌肉毒毒素的治疗策略脑卒中后偏瘫94功能第一肉毒毒素注射是肉毒毒素注射是为康复康复训练创造条件造条件集中力量在运动关键肌充分考虑控制痉挛的其他手段强调在注射后立即启动主动锻炼可以采用必要的辅助手段系列石膏理疗手法手术理念理念功能第一肉毒毒素注射是为康复训练创造条件理念95关键肌？单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动上肢：屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌。下肢：小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路关键肌？单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动思96关键肌？单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动上肢：屈指肌群是最常见的关键肌。部分患者肱二头肌和肱桡肌是关键肌。下肢：小腿三头肌、胫后肌是最常见的关键肌。少数患者腘绳肌/内收肌参与（屈膝）。直膝状态往往是屈髋肌薄弱的代偿机制，要谨慎对股四头肌采取措施。肩部和髋部肌群往往表现为外周神经损害特征思路思路关键肌？单块肌肉强烈收缩将诱发其他肌肉的联合反应/共同运动思97注射技术电刺激引导：直观、精确、价廉肌电方式：需要特殊设备、直接反映肌电超声方式：解剖定位准确，生理定位？CT/MRI方式：？经验方式：曾经受到推崇，现基本废弃技术技术注射技术电刺激引导：直观、精确、价廉技术98运动点？运动神经终板密集区域？运动神经终末分支穿出密集区域？注射定位注射定位运动点？运动神经终板密集区域？注射定位99运动点分布规律运动点有一定的规律，多为肌腹，但是也可在其它部位。例如缝匠肌、股薄肌和腓肠肌的运动终板分布在整个肌肉。同一肌肉中，肌束的电绝缘现象值得关注。对于特定肌束的肌电和功能独立现象值得关注。例如，食指的独立活动能力提示肌电独立的食指肌群？注意痉挛肌肉并不都是关键的靶肌肉，因为有些痉挛肌肉是代偿性，要特别注意鉴别。注射定位注射定位运动点分布规律运动点有一定的规律，多为肌腹，但是也可在其它部100技术因素动物实验发现，肉毒毒素注射越接近运动终板其效果越显著，注射点离运动终板0.5cm时其作用效果就下降50。电刺激定位注射，可以明确知道靶肌肉及其兴奋点，因此可尽可能将肉毒毒素注射到神经肌肉接头分布最密集的地方，有助于更好地发挥作用。电刺激引导价廉、靶向清晰、操作简便技术因素动物实验发现，肉毒毒素注射越接近运动终板其效果越显著101药物稀释度100u/ml50u/ml25u/ml康复医学科基本采用100u/ml总量多在200-500单位/人次药物稀释度药物稀释度药物稀释度100u/ml药物稀释度102稀释度理论上，增加注射溶液的体积有利于溶剂在组织中更广泛的扩散，作用于更大的范围。动物实验：等剂量时增加容积可增加疗效临床研究：未发现稀释度影响疗效稀释度与总剂量成反比，和肌肉体积成正比稀释度理论上，增加注射溶液的体积有利于溶剂在组织中更广泛的扩103单点药物注射量0.1ml0.3ml0.5ml1.0ml物理扩散度？生物扩散度？内化？药物稀释度药物稀释度单点药物注射量0.1 ml药物稀释度104重复注射？为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。为此，选择恰当的靶肌肉需要从三个月周期考虑，而不仅是考虑注射时的状态。重复注射重复注射重复注射？为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射105注射后处理强化内化作用（internalization）理疗-中频；手法-局部按摩牵张训练-静态畸形关节活动范围训练运动动作训练（站立/转移/平衡动作）肌力训练肌耐力训练步行训练作业训练（ADL，精细动作，）实施实施注射后处理强化内化作用（internalization）实施106注射后处理矫形器系列石膏手术溶神经技术口服药物实施实施注射后处理矫形器实施107康复训练Hesse等对24例脑卒中患者进行BTX-A治疗，与电刺激协同治疗对照，结果结合电刺激组治疗后肌肉张力、关节活动度及日常生活活动比单纯注射组改善更为显著。Bottos对痉挛性双瘫患儿的研究表明注射后配合系列石膏对患儿站立、行走功能的效果较单纯注射更明显。康复训练Hesse 等对24 例脑卒中患者进行BTX-A 治108量效关系10500 U最大剂量6U/kg。单点最大剂量50 U儿童：最大剂量12 U/kg？与肌肉体积的关系？与痉挛程度的关系？儿童为何需要更大的剂量？量效关系量效关系量效关系10500 U量效关系109研究材料与方法48例例痉挛痉挛患者患者系统评估系统评估制定注射制定注射康复目标康复目标电刺激定位电刺激定位BTX-A注射注射复评：复评：ADLADL、Fugl-MeyerFugl-Meyer、康复目标、康复目标高、低剂量组高、低剂量组小腿三头肌（小腿三头肌（A、B）肱二头肌肱二头肌（A、B）屈指肌屈指肌（A A、B B）观察起效时间、最低张力时间观察起效时间、最低张力时间3 3个月后个月后量效关系量效关系研究材料与方法48例系统评估电刺激定位BTX-A注射复评：A110不同剂量组A组：54.320.5 IU B组：172.045.4 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：54.320.5 IU B组：172111不同剂量组A组：119.212.7 IU B组：176.920.9 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：119.212.7 IU B组：1112不同剂量组A组：63.617.5 IU B组：182.526.6 IU量效关系量效关系不同剂量组A组：63.617.5 IU B组：182113完完成成例例数数占占比比1 1、上肢大关节的活动、上肢大关节的活动 2 2、手抓握、手抓握3 3、拇指与食指对指、拇指与食指对指 4 4、穿戴、穿戴AFOAFO5 5、站立、站立 6 6、步行的稳定性、步行的稳定性7 7、疼痛的缓解、疼痛的缓解 8 8、便于护理、便于护理量效关系量效关系完成例数占比1、上肢大关节的活动 2、手抓握量效114长期随访4848例例患者患者2020岁岁3434例例4 4例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射3030例例未注射未注射2 2例：前次相同的部位例：前次相同的部位1 1例：手术例：手术2 2例：无水酒精神经干阻滞例：无水酒精神经干阻滞2020岁岁1414例例2 2例：其他痉挛肢体例：其他痉挛肢体 1212例例未注射未注射2 2例再次例再次BTX-ABTX-A注射注射:前次相同的部位前次相同的部位1 1例：手术例：手术(与另一例形成鲜明对比与另一例形成鲜明对比)量效关系量效关系长期随访48例20岁4例再次30例2例：前次相同的部位 1115基础研究外周神经是高度分化的组织，幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板数目并不增多。当肉毒毒素结合了全部靶肌肉的神经肌肉接头后，即使再增加剂量也不会增加作用。基础研究外周神经是高度分化的组织，幼鼠与成年大鼠肌肉运动终板116量效关系肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一。长期以来，人们普遍认为肉毒毒素的作用和剂量成正比。但是Childers等采用BotoxA进行24周多中心随机双盲对照试验，分安慰剂、90单位、180单位、360单位4组，结果在肘、腕、指肌肉张力降低方面存在剂量反应关系，但整体能力的改善并无此影响。量效关系肉毒毒素剂量是影响疗效的关键因素之一。长期以来，人们117量效关系Bakheit等应用Dysport对82例脑卒中后上肢痉挛患者进行随机双盲对照研究，采用安慰剂和500单位、1000单位、1500单位3个剂量的毒素治疗。结果表明最佳治疗剂量为l000单位。Bhakta等的研究也得到相似的结果。量效关系Bakheit等应用Dysport对82例脑卒中后上118本研究提示一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。本研究提示一定剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系119儿童剂量的特殊问题儿童剂量是成人剂量的一倍和其他药物的剂量关系相反原因？儿童剂量的特殊问题儿童剂量是成人剂量的一倍120CP，4岁，双瘫量效关系量效关系注射前注射后CP，4岁，双瘫量效关系注射前注射后121解释动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、区一样的，和肌肉发育的大小无关，仅分布的密度、区域略有差异。域略有差异。推论：在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效推论：在一定的剂量范围内，肉毒毒素注射存在量效反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒反应关系，而当达到一定剂量后，即使再增加肉毒毒素的剂量，疗效也无显著改变。素的剂量，疗效也无显著改变。量效关系量效关系解释动物实验：幼鼠与成年大鼠特定肌肉运动终板数目是一样的，和122影响肉毒毒素疗效的因素量效关系技术因素患者因素康复训练免疫抵抗影响肉毒毒素疗效的因素量效关系123患者因素肌肉痉挛的严重程度与病程的长短受累肌肉的数目和总体积拮抗肌控制能力既往治疗反应与效果患者年龄、治疗费用、经济条件患者因素肌肉痉挛的严重程度与病程的长短124神经溶解术酒精及酚原理通过引起注射局部肌肉坏死，神经鞘膜溶解而起到缓解痉挛的作用神经溶解术 酒精及酚原理125常用注射浓度及剂量酚2-5%的苯酚酒精50%-100%的酒精,单点注射0.5-2ml酒精常用注射浓度及剂量酚126起效及维持时间一般数分钟内见效维持时间数周至数月,最长可达半年起效及维持时间一般数分钟内见效127神神经松解松解术与注射肉毒毒素的比与注射肉毒毒素的比较参数神经松解术（酚、酒精）化学去神经肉毒毒素注射注射点神经（混合或运动分支）肌肉（运动终板优先）技术电刺激严格神经定位肌电图或电刺激定位异常感觉达32%无报道疗效起始时间立即24-72小时疗效维持时间6-12个月或更长3-4个月治疗间隔24小时或更短时间至少3个月病人感觉差些好些阶段治疗费用便宜昂贵神经松解术与注射肉毒毒素的比较参数神经松解术化学去神经注射点128酒精的常用注射神经闭孔神经解决内收肌痉挛注射位点在长收肌肌腱与腹股沟韧带相交处外侧1cm酒精的常用注射神经闭孔神经129胫神经阻滞解决小腿三头肌痉挛位置在蝈窝基底部连线中点上方3cm再偏外侧1cm。胫神经阻滞解决小腿三头肌痉挛130肌皮神经阻滞解决肱二头肌痉挛位置在上臂中线喙肱肌及肱二头肌短头之间，针尖指向胸大肌肌腱的后外侧肌皮神经阻滞解决肱二头肌痉挛131坐骨神经阻滞解决蝈绳肌痉挛及小腿三头肌痉挛定位：股骨大转子上方至骼后上棘连线中点下方3cm，或从坐骨结节至股骨外上髁，两个注射部位（此线上从坐骨结节开始7cm,13cm处）坐骨神经阻滞解决蝈绳肌痉挛及小腿三头肌痉挛132鞘内注射巴鞘内注射巴氯芬（芬（ITBITB）l20世纪80年代才开始应用l1996年获得美国FDA批准应用于脑源性痉挛状态l不同临床实验证实ITB具有疗效并且比较安全l相比之下，口服巴氯芬，脂溶性差，不能有效地通过BBB。lITB治疗包括：病人的选择、种植和维持鞘内注射巴氯芬（ITB）20世纪80年代才开始应用133病人的选择：病人严重痉挛对其他创伤性治疗反映差对ITB巨丸剂反应呈阳性病人的体格要适于安装药泵脑外伤病程1年以上病人无需上肢有任何恢复，延迟治疗又能引起下肢挛缩或其他痉挛并发症时，病程不到1年也可考虑病人的选择：134禁忌症：确实需要下肢痉挛以维持站立体位与转移平衡和活动者本药由肾脏排泄，有肾病者要特别评定妊娠、哺乳、有自主反射异常精神不正常者禁忌症：135筛选试验：腰穿或脊髓导管：50ug/次0.5-1小时起效，4小时达到高峰，持续8小时或更长时间注意：准备呼吸暂停监测仪或脉冲血氧机与复苏装置以便在药物过量或严重副作用时应用Ashworth量表或改良的Ashworth量表减低1分或更多者，适于应用本法筛选试验：136第1次注射临床反应不足24小时后第2次剂量75ug仍不满意，24小时后注射第3次，计量为100ug临床反应仍不充分不适宜用ITB治疗第1次注射临床反应不足137种植与安泵全麻或局麻导管经髓腔至于胸髓，远端由皮下引至泵处泵至于前腹部种植与安泵138维持24小时剂量一般为筛选时维持8小时以上的剂量脑源性痉挛剂量增加应在5-15%间24小时只能调整一次剂量增加，疗效仍不好，要注意复评泵与导管的功能脊髓损伤时，维持量一般在22-1400ug/日每4-12周，药泵须再次加药维持139并发症：病人方面：对巴氯芬过敏对巴氯芬副作用不能耐受药物耐药脑脊液漏血清肿、血肿、感染软组织糜烂疾病发展并发内科病并发症：140与药物有关：超量药量不足与导管相关：扭曲脱开位置改变阻塞与泵有关：程序化错误导致的输注低功能或能源失败与药物有关：超量141外科治外科治疗l脊神经后根切断术l脊髓切开术目前已经很少做外科治疗脊神经后根切断术142