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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床医师应具备的素质优良的专业技术，专业外语良好的医德科学的临床思维方法沟通能力文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。诊断方法的重要性诊断方法的重要性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.收集临床资料收集临床资料2.2.病史（病史（客观而详细的病史资料对诊断有极大的帮客观而详细的病史资料对诊断有极大的帮助的甚至可以解决半数以上的诊断问题助的甚至可以解决半数以上的诊断问题）体格检查（体格检查（在问诊基础上进行全面系统又重点深入在问诊基础上进行全面系统又重点深入的体检，可解决大部分临床诊断问题的体检，可解决大部分临床诊断问题）实验室检查与辅助检查实验室检查与辅助检查(在问诊及体检的基础上选择在问诊及体检的基础上选择适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确适当的辅助检查，使临床诊断更及时而准确)诊诊 断断 步步 骤骤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.分析、评价、整理资料得出初步诊断分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。通过对以上资料的综合分析，过的真实性、系统性和完整性。通过对以上资料的综合分析，抓住主要矛盾，作出初步诊断。抓住主要矛盾，作出初步诊断。结合：结合：已学的理论知识和已往的临床经验已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。是初步诊断。诊断步骤诊断步骤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3.确立及修正诊断确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的唯一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗后确诊。通过对病情变化的细致观察、进一步检查及对治疗疗效的观察，在临床实践中验证或修正诊断。效的观察，在临床实践中验证或修正诊断。诊断步骤诊断步骤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。用到判断特定个体所患疾病的思维过程。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维方法临床思维方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。解决问题。科学思维科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断也就越能尽早作出正确的诊断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法1 1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。间思维过程。推理有前提与结论两个部分。演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。认识并导出结论。归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。推理方法。类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。定其中之一的推理方法。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2、根据所发现的、根据所发现的诊断线索诊断线索(如黑便如黑便)和和信息信息去寻找更多的诊断去寻找更多的诊断依据。依据。3 3、根据病人的临床表现去对照疾病的、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准诊断标准和诊断条件和诊断条件(如如DM)DM)。4 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用但必须和其他思维方法结合应用(如黄疸如黄疸)。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出1212个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.哪种项目最合适？正常范围如何？哪种项目最合适？正常范围如何？2.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.3.各种疾病中检查结果的频率分布？各种疾病中检查结果的频率分布？4.4.确定诊断的概率是多少？确定诊断的概率是多少？5.5.检查对患者的利弊及安全性如何？检查对患者的利弊及安全性如何？6.6.成本效果分析。成本效果分析。部署任何检查时还应考虑一下问题部署任何检查时还应考虑一下问题文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.实事求是原则实事求是原则 努力寻找主要诊断根据努力寻找主要诊断根据,怎样否定某一疾病怎样否定某一疾病,怎样肯定某一疾怎样肯定某一疾病病2.2.简化思维程序原则简化思维程序原则 当当疾疾病病表表现现多多样样，诊诊断断不不明明，尤尤其其是是急急诊诊重重症症时时，应应抓抓住住重重点点、关关键键的的临临床床现现象象，病病人人才才能能得得到到及及时时恰恰当当的的治治疗疗。3 3.“.“一元化一元化”原则原则 尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病结核病”解释，解释，而不用而不用“肺炎，肺肺炎，肺Ca,Ca,上感，肾炎上感，肾炎”等多个疾病来解释。等多个疾病来解释。临床思维的原则临床思维的原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.4.用发病率观点选择诊断的原则用发病率观点选择诊断的原则 首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。而不是首先考虑回盲部肿瘤。5.5.按发病机制和治疗需要选择诊断的原则按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则，以免延误了先考虑器质性疾病，后考虑功能性疾病的原则，以免延误了疾病的治疗时机。在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考疾病的治疗时机。在没有完全确诊为不可治疾病以前，先考虑可治性疾病，这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。虑可治性疾病，这样可最大程度的减少诊断过程中的周折。临床思维的原则临床思维的原则文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床思维中应注意的问题临床思维中应注意的问题1 1、现象与本质：、现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，可闻及湿锣音，X-rayX-ray示片状阴影，血常规示示片状阴影，血常规示WBCWBC增高是现象，增高是现象，提示感染提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右上肺炎（大右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。2、主要矛盾与次要矛盾：主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。要矛盾。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、局部与整体：、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。局部可影响整体，整体也可以表现在局部。4 4、共性与个性：、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自 特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝 对的。对的。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如何培养、建立科学的临床思维如何培养、建立科学的临床思维拓宽自己的知识面拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、病因诊断：病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等；外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因免疫，遗传，代谢等；外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。素等）。如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。导意义，因而是最重要的临床诊断。临床诊断的种类临床诊断的种类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2 2病理解剖诊断：病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等。膜炎，肾小球肾炎等。3 3病理生理诊断：病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。能不全，肝，肾功能障碍等。4 4并发症诊断：并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。产生和导致肌体脏器的进一步损害。5 5伴发病诊断：伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。的疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。例如：例如：病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰度）度）并发症并发症：脑栓塞脑栓塞伴发症伴发症：肠蛔虫肠蛔虫文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基本概念简释基本概念简释诊断诊断 是将问诊、体格检查、实验室检查及其他各项检查所收集到的资料，是将问诊、体格检查、实验室检查及其他各项检查所收集到的资料，经过归纳整理、综合分析和推理判断，所做出的符合病人客观实际经过归纳整理、综合分析和推理判断，所做出的符合病人客观实际的结论。的结论。主要疾病主要疾病 影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病。影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病。并发病并发病 在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病。在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病。伴发病伴发病 在发病机制上与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病。在发病机制上与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大大小小排列，反映诊断的倾向性。排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：如：发热待查：伤寒；伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。恶性组织细胞增多症待排除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l病史资料不完整、不准确病史资料不完整、不准确l观察不细致或检查结果误差较大观察不细致或检查结果误差较大l先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l表现不典型，诊断条件不具备表现不典型，诊断条件不具备常见诊断失误的原因常见诊断失误的原因文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。误诊的主观原因误诊的主观原因1.主观性思维2.静止性思维3.片面性思维4.表观性思维5.习惯性思维文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历书写病历书写文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历及病历书写的概念病历及病历书写的概念1 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。2 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料；学、科研和信息管理的基本资料；病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据；重要法律依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。绩效评价的重要依据。病历的重要性病历的重要性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病历的种类：病历的种类：1 1、门诊病历（包括急诊病历）、门诊病历（包括急诊病历）2 2、住院病历、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。2.2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在历应在7272小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页多（每页5 5处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。病历。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。5 5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。及时书写。6 6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后最迟应于病人入院后2424小时内完成。危重病人的病历应及时完小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6 6小时内小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。资料。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7.7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。术名称应加引号。8.8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（合国际疾病分类（ICD10ICD10）的规范要求。译名应以人民卫）的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。尚无适当译名者，可写外文原名。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。9.9.各项记录必须有完整日期，按各项记录必须有完整日期，按“年、月、日年、月、日”顺序填写。急诊、顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用抢救病人必须注明时、分，采用2424小时制和国际记录方式。如：小时制和国际记录方式。如：20052005年年7 7月月2020日下午日下午3 3点点8 8分，可写成分，可写成2005-07-20,152005-07-20,15：0808。1010、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”“/”或或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。页码。11.11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。12.12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。13.13.规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得规范使用汉字，简化字、异体字以新华字典为准，不得杜撰，消灭错别字。杜撰，消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。数字一律用汉字。14.14.度量单位必须用法定计量单位。度量单位必须用法定计量单位。15.15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。16.16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。构负责人或者被授权的负责人签字。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。人签署同意书。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。医疗性美容应由患者本人或监护人签字。病历书写的基本要求病历书写的基本要求文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门（急）诊病历的书写要求及内容门（急）诊病历的书写要求及内容1.1.门门(急急)诊病历内容包括门诊病历首页诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面门诊手册封面)、病历记录、化验单病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。2.2.门门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。工作单位或住址、药物过敏史等项目。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门（急）诊病历的书写要求及内容门（急）诊病历的书写要求及内容3.3.门门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。门（急）诊病历的书写要求及内容门（急）诊病历的书写要求及内容4.4.门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5.5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。应当书写留观期间的观察记录。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院病历的书写要求及内容住院病历的书写要求及内容 2.2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后2424小小时内完成；出院记录应当于患者出院后时内完成；出院记录应当于患者出院后2424小时内完成，死亡记小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容1 1一般项目：一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：填写要求：年龄要写明年龄要写明“岁岁”，婴幼儿应写，婴幼儿应写“月月”或或“天天”，不得写，不得写“成成”、“孩孩”、“老老”等。等。职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。不能笼统地写为工人、干部。地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。到；车间、班组，机关写明科室。入院时间、记录时间要注明几时几分。入院时间、记录时间要注明几时几分。病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。代诉人姓名及与患者的关系等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容2 2主主 诉诉 主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过诉语言要简洁明了，一般以不超过2020字为宜。不以诊断或检验字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。主次或发生时间的先后分别列出。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容3.3.现病史现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：疗情况。其内容主要包括：（1 1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。病前的一些情况）。（2 2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。及其演变过程。（3 3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3.现病史现病史 （4 4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5 5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6 6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。应另段叙述。（7 7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。大小便、体力和体重的变化等。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容4.4.既往史既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1 1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2 2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3 3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。他接触物过敏史等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容5 5系统回顾系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。史以外的本系统疾病也应记录。（1 1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。史等。（2 2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。厥、高血压等。（3 3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容5.5.系统回顾系统回顾 （4 4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。腰痛、水肿史等。（5 5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。复鼻衄、牙龈出血史等。（6 6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。（7 7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。（8 8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容6 6个人史个人史（1 1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2 2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。（3 3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。程度等。（4 4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5 5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容7 7婚姻、月经及生育史婚姻、月经及生育史（1 1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。（2 2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：下：初潮年龄行经期（天）初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）月经周期（天）末次月经时间末次月经时间（或绝经年龄）（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3 3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。殖系统疾病。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容8 8家族史家族史（1 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。时间。（2 2）对家族性遗传性疾病需问明两系）对家族性遗传性疾病需问明两系级亲属的健康和级亲属的健康和疾病情况。疾病情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容体格检查体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。细检查；不要过多搬动，以免加重病情。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1414专科情况专科情况记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。情况等（参见各专科病历书写要点）。实验室及器械检查实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。做的检查，应注明检查地点及日期。摘要摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初步诊断初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。入院诊断入院诊断入院诊断由主治医师在病人入院后入院诊断由主治医师在病人入院后7272小时内作出。用红墨水小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。定日期并签名。记录审阅者签名记录审阅者签名签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。上级医师审阅、修改后签名。完整住院病历的书写要求及具体内容完整住院病历的书写要求及具体内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院记录书写要求（入院记录书写要求（1 1）由住院医师于病人入院后由住院医师于病人入院后2424小时内完成小时内完成一般项目填写齐全一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主主 诉（一）诉（一）定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起起病病 到到就就诊的时间）。诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3 3个月，咯血个月，咯血2 2天天 3.3.不用诊断用语，不能用病名代症状不用诊断用语，不能用病名代症状 4.4.能反应疾病起病方式能反应疾病起病方式 如：持续时间为如：持续时间为1h 1h 急性急性 持续时间为持续时间为2020年年慢性慢性 5.5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。发展、衍变及诊疗的经过。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急 2 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）：包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的的因素。因素。现现 病病 史（一）史（一）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位
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