诊断学教学-神经系统检查课件

第九章 神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据神经系统一般检查神经系统一般检查脑神经检查脑神经检查运动功能检查运动功能检查感觉功能检查感觉功能检查神经反射检查神经反射检查自主神经功能检查自主神经功能检查神经系统检查内容神经系统检查内容脑神经(Cranial nerve)检查询问有无嗅幻觉询问有无嗅幻觉让患者闭目让患者闭目,堵塞一侧鼻堵塞一侧鼻孔孔,用带有花香或其他香味用带有花香或其他香味(非非挥发性及刺激性气味挥发性及刺激性气味)的物的物质如香皂、牙膏、香烟等质如香皂、牙膏、香烟等,置于受检鼻孔置于受检鼻孔,令说出气味令说出气味&做出比较做出比较.嗅神经嗅神经(Olfactoral nerve)嗅觉异常表现和定位嗅觉异常表现和定位(1)嗅觉丧失或减退嗅觉丧失或减退头面部外伤累及嗅神经头面部外伤累及嗅神经前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束前颅凹占位性病变压迫嗅球、嗅束帕金森病帕金森病鼻腔本身疾病鼻腔本身疾病(2)嗅觉过敏：多见于癔症嗅觉过敏：多见于癔症(3)幻嗅幻嗅:颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和颞叶癫痫、精神分裂症、乙醇戒断和AD等等指数与手动视力表光感.视神经视神经(Optic nerve)视力表视力表远视力远视力(Distant vision,5m):采用国采用国际标准视力表际标准视力表;V=d/D(如如5/10-病人在病人在5m处能看清正常人在处能看清正常人在10m处看清的视处看清的视标标,视力为视力为0.5)近视力近视力(Near vision,30cm):常用的常用的有标准视力标，表示为有标准视力标，表示为0.11.5E辨认指数辨认指数眼前手动眼前手动&光感光感失明失明脑神经(Cranial nerve)检查(1)视力视力(Visual acuity)n视野视野:向前方正视能看到空向前方正视能看到空间范围反映周边视力间范围反映周边视力l常用常用手动法手动法(对向法对向法)粗测粗测,与检查者正常视野比较与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约正常视野鼻侧约60，颞，颞侧约侧约90，上方约上方约55，下方，下方 约约70）必要时用必要时用周边视野计周边视野计检查检查.视神经视神经(Optic nerve)脑神经(Cranial nerve)检查(2)视野视野(visual field).视神经视神经(Optic nerve)n患者与检查者约相距患者与检查者约相距1米米,检查者用食指或试标分别从上内、下内检查者用食指或试标分别从上内、下内、上外、下外等方位自周围向中央移动、上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较与检查者正常视野比较,n双眼分别测试双眼分别测试n视野的手动法检查视野的手动法检查.病人左眼与检查者病人左眼与检查者右眼成一直线右眼成一直线.检查内上象限检查内上象限.检查外上象限检查外上象限.检查内下象限检查内下象限.检查外下象限检查外下象限n右眼检查方法相同右眼检查方法相同脑神经(Cranial nerve)检查视野手动检查法脑神经(Cranial nerve)检查X正常视盘圆或椭圆形正常视盘圆或椭圆形X边清楚边清楚,色淡红色淡红,生理凹陷生理凹陷清晰清晰,动脉色红动脉色红,静脉色暗静脉色暗,A-V2:3X记录视盘形状大小、色泽记录视盘形状大小、色泽(视神经萎缩视神经萎缩)、边缘、边缘(视盘视盘水肿水肿)以及视网膜和血管以及视网膜和血管.视神经视神经(Optic nerve)(3)眼底检查眼底检查:正常眼底是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视是否睑裂对称、上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视&同向偏斜等同向偏斜等脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经.动眼神经动眼神经(Oculomotor nerve).滑车神经滑车神经(Trochlear nerve).外展神经外展神经(Abducens nerve)(1)外观外观脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经两眼随检查者手指两眼随检查者手指(上上下下左左右右内上内上内内下下外上外上外下外下)转动转动,并检查辐辏并检查辐辏有否眼球运动受限有否眼球运动受限复视复视&眼震眼震(2)眼球运动眼球运动脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动眼球运动v瞳孔大小、形状、位置、是否瞳孔大小、形状、位置、是否对称对称v正常瞳孔正常瞳孔:圆形、等大、居中、圆形、等大、居中、边缘整齐、直径边缘整齐、直径34mmv5mm为扩大为扩大v儿童瞳孔稍大儿童瞳孔稍大,老年人稍小老年人稍小D直径:34mm脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经(3)瞳孔瞳孔对光反射对光反射光线刺激引起瞳孔收缩光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处患者注视远处,光从侧方光从侧方照射瞳孔照射瞳孔,观察反射是否观察反射是否灵敏灵敏对称对称受检侧视神经损害受检侧视神经损害-直接直接间接光反射均消失间接光反射均消失受检侧动眼神经损害受检侧动眼神经损害直直接光反射消失接光反射消失间接光反射存间接光反射存在在脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经调节反射调节反射两眼注视远处物体两眼注视远处物体再突然注视近物再突然注视近物两眼会聚两眼会聚&瞳孔缩小瞳孔缩小脑神经(Cranial nerve)检查,.动眼滑车外展神经动眼神经麻痹动眼神经麻痹上睑下垂上睑下垂外斜视、复视外斜视、复视眼球运动向内、眼球运动向内、向上及向下活向上及向下活动受限动受限瞳孔散大瞳孔散大光反射消失光反射消失调节反射消失调节反射消失滑车神经麻痹滑车神经麻痹上斜肌麻痹上斜肌麻痹下楼出现复视下楼出现复视外展神经麻痹外展神经麻痹内斜视、复视内斜视、复视眼球不能外展眼球不能外展脑神经(Cranial nerve)检查|嘱患者闭眼，用圆头针嘱患者闭眼，用圆头针棉签棉签盛盛冷热水试管分别测试面部三叉神冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛经分布区皮肤痛温温触觉触觉,两侧两侧&内外对比内外对比|周围性感觉障碍周围性感觉障碍(眼支眼支上颌支上颌支下颌支感觉缺失下颌支感觉缺失)|核性感觉障碍核性感觉障碍(葱皮样分离性葱皮样分离性感觉障碍感觉障碍).三叉神经三叉神经(Trigeminal nerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉面部感觉脑神经(Cranial nerve)检查T观察颞肌观察颞肌咬肌有无萎缩咬肌有无萎缩T用双手压紧双侧颞肌用双手压紧双侧颞肌咬肌咬肌,令患者咀嚼令患者咀嚼,感知肌张力感知肌张力肌力肌力&是否对称是否对称T嘱张口判定下颌有无偏斜嘱张口判定下颌有无偏斜.三叉神经(Trigeminal nerve)(2)咀嚼肌运动咀嚼肌运动角膜反射角膜反射(corneal reflex)用棉絮轻触角膜外缘用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动出现瞬目动作作受试侧受试侧-直接直接;对侧对侧-间接角膜反射间接角膜反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射反射反射通路反射通路:角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核双侧面神经核双侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌下颌反射下颌反射l患者略张口患者略张口,轻扣击置于下颌中央轻扣击置于下颌中央的检查者拇指的检查者拇指,引起下颌上提引起下颌上提l正常人不易引出正常人不易引出l脑干上运动神经元病变脑干上运动神经元病变-反射增反射增强强下颌反射下颌反射脑神经(Cranial nerve)检查.三叉神经(Trigeminal nerve)(3)反射反射脑神经(Cranial nerve)检查X支配面部表情肌支配面部表情肌X观察额纹观察额纹眼裂眼裂鼻唇沟鼻唇沟口角口角是否对称是否对称X让患者蹙额让患者蹙额皱眉皱眉瞬目瞬目示齿示齿鼓腮鼓腮吹哨等吹哨等X观察有无瘫痪观察有无瘫痪是否对称是否对称.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动面肌运动中枢性面瘫中枢性面瘫-眼裂以下面瘫眼裂以下面瘫中枢性中枢性面瘫面瘫周围性周围性面瘫面瘫脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(1)面肌运动面肌运动周围性面瘫周围性面瘫-眼裂上眼裂上下表情肌均瘫痪下表情肌均瘫痪中枢性面瘫中枢性面瘫面肌瘫痪-分型&临床表现周围性面瘫周围性面瘫舌前舌前2/3味觉味觉伸舌伸舌,用棉签蘸少许食糖用棉签蘸少许食糖盐盐醋醋奎宁液轻涂舌前一侧奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话不能讲话缩舌缩舌吞咽吞咽用手指出事先写在纸上甜用手指出事先写在纸上甜咸咸酸酸苦四字之一苦四字之一先试可疑侧先试可疑侧,再试另侧再试另侧每试一种溶液需用温水漱口每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranial nerve)检查.面神经(Facial nerve)(2)味觉味觉脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)耳蜗神经耳蜗神经(Cochlear verve)传导听觉传导听觉,损害时出现耳聋损害时出现耳聋耳鸣耳鸣常用耳语常用耳语表声表声音叉检查音叉检查,声音由远及近声音由远及近测量患者单耳测量患者单耳(另侧塞住另侧塞住)听到声音的距离听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确电测听计检测准确Rinne试验试验v骨导骨导(bone conduction,BC)与气导与气导 (air conduction,AC)比较比较v将频率将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后振动音叉置于受试者耳后乳突部乳突部,至骨导不能听到声音后至骨导不能听到声音后,将音叉将音叉置于该侧耳旁置于该侧耳旁,直至气导听不到声音直至气导听不到声音;再检查另侧再检查另侧脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(1)耳蜗神经耳蜗神经(Cochlear verve)传音性耳聋传音性耳聋:气导下降为主气导下降为主感音性耳聋感音性耳聋:气导气导骨导均下降骨导均下降骨导气导Weber试验试验将振动的音叉置于患者额顶将振动的音叉置于患者额顶正中正中,比较双侧骨导比较双侧骨导感音性耳聋:声音偏健侧，Weber试验阴性传音性耳聋:声音偏患侧，Weber试验阳性脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)耳聋耳聋混合性耳聋混合性耳聋传导性传导性&神经性耳聋并存神经性耳聋并存传导性耳聋传导性耳聋(传音性传音性)外耳道和中耳病变外耳道和中耳病变如外耳道异物或耵聍如外耳道异物或耵聍鼓膜穿孔鼓膜穿孔中耳炎等中耳炎等神经性耳聋神经性耳聋(感音性感音性)内耳内耳听神经听神经蜗神经核蜗神经核核上听觉通路病变核上听觉通路病变联系广泛联系广泛受损出现眩晕受损出现眩晕呕吐呕吐眼震眼震平衡障碍等平衡障碍等观察患者自发性症状观察患者自发性症状冷热水冷热水(Barany)试验试验转椅试验转椅试验变温变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震平衡诱发眼震脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经前庭神经(Vestibular nerve)冷热水试验冷热水试验患者仰卧患者仰卧,头抬起头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧冷水快相向对侧正常时眼震持续正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)(2)前庭神经前庭神经(Vestibular nerve)|转椅试验转椅试验:患者闭目坐在旋转椅上头部前屈患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80向一侧快速旋转后突然停止向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约持续约30s,15秒提示前庭功能障碍秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranial nerve)检查.位听神经(Statoacoustical nerve)T发音有否声音嘶哑发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音带鼻音或完全失音T是无呛咳是无呛咳吞咽困难吞咽困难T嘱患者张口嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中观察是否悬雍垂居中双双侧腭弓对称侧腭弓对称T嘱发嘱发“啊啊”音音,观察双侧软腭抬举是否观察双侧软腭抬举是否一致一致,悬雍垂是否偏斜悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranial nerve)检查.迷走神经(Vagal nerve).舌咽神经(Glossopharyngeal nerve)(1)运动运动一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经一侧舌咽迷走神经麻痹双侧麻痹悬雍垂居中软双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能腭抬举受限或不能双侧软腭双侧软腭正常抬举正常抬举脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经双侧舌咽迷走神经麻痹舌咽神经舌咽神经-舌后舌后1/3味觉味觉(检查法同面神经检查法同面神经)脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(2)感觉感觉(3)味觉味觉用棉签用棉签压舌板轻触两侧软腭压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉咽后壁观察有无感觉咽反射咽反射(gag reflex)v嘱患者张口嘱患者张口,用压舌板分用压舌板分别轻触两侧咽后壁别轻触两侧咽后壁v正常咽肌收缩正常咽肌收缩舌后缩舌后缩(作作呕反应呕反应)v舌咽舌咽迷走神经损害迷走神经损害:患侧患侧咽反射减弱或消失咽反射减弱或消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射眼心反射(oculocardiac reflex)检查者用中指与食指在双侧眼球检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压逐渐施压2030s正常人脉搏减少正常人脉搏减少1012/min(三叉三叉神经眼支传入神经眼支传入,迷走神经心神经迷走神经心神经支传出支传出)迷走神经功能亢进迷走神经功能亢进:反射加强反射加强(脉搏减少脉搏减少12次以上次以上)迷走神经麻痹迷走神经麻痹:反射减退反射减退&消失消失脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射颈动脉窦反射颈动脉窦反射(carotid sinus reflex)检查者用食指与中指压迫一侧检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处颈总动脉分叉处,引起心率减慢引起心率减慢(舌咽神经传入舌咽神经传入,迷走神经传出迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者颈动脉窦过敏患者,按压可引起按压可引起心率过缓心率过缓血压下降血压下降&晕厥晕厥,须谨须谨慎行之慎行之心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranial nerve)检查,.舌咽迷走神经(4)反射反射声音嘶哑声音嘶哑构音障碍构音障碍饮水发呛饮水发呛吞咽困难吞咽困难1.真性球麻痹真性球麻痹舌咽舌咽迷走神经核迷走神经核&舌下神经病变所致舌下神经病变所致咽部感觉咽部感觉&咽反射丧失咽反射丧失舌肌萎缩舌肌萎缩,肌束震颤等肌束震颤等2.假性球麻痹假性球麻痹(pseudobulbar palsy)双侧皮质核束损害双侧皮质核束损害强哭强哭强笑强笑下颌下颌掌颏反射亢进掌颏反射亢进延髓麻痹-分类&临床表现不同点不同点共同点共同点X让患者对抗阻力向两侧转让患者对抗阻力向两侧转颈颈&耸肩耸肩X检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌斜方肌上斜方肌上部肌力部肌力,比较双侧收缩力比较双侧收缩力坚实度坚实度脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)X副神经损害副神经损害:向对侧转颈向对侧转颈&同侧耸肩无力同侧耸肩无力不能不能,同侧同侧胸锁乳突肌胸锁乳突肌斜方肌萎缩斜方肌萎缩垂肩垂肩&斜颈斜颈脑神经(Cranial nerve)检查.副神经(Accessorial nerve)副神经损伤|观察舌在口腔内位观察舌在口腔内位置置形态形态伸舌偏斜伸舌偏斜舌舌肌萎缩肌萎缩&肌束颤动肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)|核下性病变核下性病变:伸舌偏向病侧伸舌偏向病侧,伴伴该侧舌肌萎缩该侧舌肌萎缩|双侧麻痹双侧麻痹:舌不能伸出口外舌不能伸出口外|核上性损害核上性损害:伸舌偏向病灶对侧伸舌偏向病灶对侧|核性损害核性损害:可见肌束颤动可见肌束颤动脑神经(Cranial nerve)检查.舌下神经(Hypoglossal nerve)舌下神经损伤运动系统(motor system)检查肌容积肌容积肌张力肌张力肌力肌力不自主运动不自主运动共济运动共济运动姿势与步态姿势与步态运动系统(motor system)检查观察比较双侧对称部肌肉外形观察比较双侧对称部肌肉外形体积体积肌萎缩肌萎缩假肥大假肥大&分布范围分布范围肌萎缩肌萎缩:下运动神经元损害下运动神经元损害&肌肉疾病肌肉疾病假肥大假肥大(外观肥大外观肥大触之坚硬触之坚硬,肌力弱肌力弱):见于进行性肌见于进行性肌营养不良营养不良(腓肠肌腓肠肌三角肌常见三角肌常见)1.肌容积肌容积2.肌张力肌张力(muscular tension)运动系统(motor system)检查q肌肉静息状态下紧张度肌肉静息状态下紧张度&被动运动阻力被动运动阻力q嘱肌肉放松嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力被动屈伸肢体感知阻力肌张力减低肌张力减低:肌肉弛缓柔软肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低被动运动阻力减低.见于见于:l下运动神经元病变下运动神经元病变l小脑病变小脑病变l肌源性病变等肌源性病变等肌张力增高肌张力增高被动运动阻力增加被动运动阻力增加关节活动范围缩小关节活动范围缩小锥体系锥体系锥体外系病变锥体外系病变运动系统(motor system)检查2.肌张力(muscular tension)E锥体系锥体系:痉挛性肌张力增高痉挛性肌张力增高上肢屈肌上肢屈肌&下肢伸肌增高明显下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大被动运动开始阻力大,终了时终了时变小变小(折刀样增高折刀样增高)E锥体外系锥体外系:强直性肌张力增高强直性肌张力增高伸肌伸肌&屈肌张力均增高屈肌张力均增高各方向被动运动阻力均匀各方向被动运动阻力均匀铅管样铅管样(不伴震颤不伴震颤)或齿轮样或齿轮样(伴震颤伴震颤)增高增高v指肌肉运动时的最大收缩力指肌肉运动时的最大收缩力v以关节为中心检查肌群以关节为中心检查肌群,伸伸屈屈外展外展内收内收旋前旋前旋后等旋后等v上运动神经元病变上运动神经元病变&周围神经损害引起瘫痪周围神经损害引起瘫痪v对单神经损害对单神经损害(如尺如尺正中正中桡桡腓总神经腓总神经)和局限性脊髓前和局限性脊髓前角病变角病变(如脊髓前角灰质炎如脊髓前角灰质炎)需分别检查相应单块肌肉需分别检查相应单块肌肉运动系统(motor system)检查3.肌力肌力(muscle force)0级级-完全瘫痪完全瘫痪1级级-肌肉可收缩肌肉可收缩,但不能产生动作但不能产生动作2级级-肢体能在床面上移动肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力不能抵抗自身重力(不能抬起不能抬起)3级级-肢体能抵抗重力离开床面肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力但不能抵抗阻力4级级-肢体能作抗阻力动作肢体能作抗阻力动作,但不完全但不完全5级级-正常肌力正常肌力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(1)肌力六级记录法肌力六级记录法肩肩:外展外展内收内收肘肘:屈屈伸伸腕腕:屈屈伸伸指指:屈屈伸伸髋髋:屈屈伸伸外展外展内收内收膝膝:屈屈伸伸踝踝:背屈背屈跖屈跖屈趾趾:背屈背屈跖屈跖屈颈颈:前屈前屈后伸后伸躯干躯干:仰卧位仰卧位俯卧位抬俯卧位抬头头&肩肩,观察腹肌观察腹肌脊旁脊旁肌收缩力肌收缩力运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)(2)肌群肌力测定肌群肌力测定上肢平伸试验上肢平伸试验双上肢平举双上肢平举,手心向手心向下轻瘫侧上肢逐渐下下轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前垂和旋前(掌心向外掌心向外)Barre分指试验分指试验相对分开双手五指相对分开双手五指并伸直轻瘫侧手指并伸直轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲逐渐并拢屈曲小指征小指征双上肢平举双上肢平举,手心向下手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展轻瘫侧小指常轻度外展Jackson征征仰卧位双腿伸直仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位轻瘫侧下肢呈外旋位下肢轻瘫试验下肢轻瘫试验仰卧位仰卧位,双膝双膝髋关节髋关节屈曲成直角屈曲成直角,轻瘫侧轻瘫侧小腿逐渐下落小腿逐渐下落(3)轻瘫检查法运动系统(motor system)检查3.肌力(muscle force)指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生指患者意识清楚的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的异常动作的一些无目的异常动作观察患者有无舞蹈样动作观察患者有无舞蹈样动作手足徐动手足徐动肌束颤动肌束颤动颤搐颤搐肌阵挛肌阵挛(静止性静止性动作性动作性姿势性姿势性)震颤等震颤等出现部位出现部位范围范围程度程度规律规律与情绪与情绪动作动作寒冷寒冷饮酒等关系饮酒等关系注意询问家族史注意询问家族史运动系统(motor system)检查4.不自主运动不自主运动主动肌与拮抗肌交替主动肌与拮抗肌交替收缩收缩,引起节律性颤动引起节律性颤动手指搓丸样动作手指搓丸样动作,频率频率46次次/秒秒,静止时出现静止时出现也见于下颌也见于下颌唇唇&四肢四肢1.静止性震颤静止性震颤(static tremor)静止性震颤2.舞蹈症舞蹈症(chorea)肢体及头面部迅速肢体及头面部迅速不规则不规则无节律无节律粗大的动作粗大的动作,不能不能随意控制随意控制舞蹈样动作舞蹈样动作:转颈转颈耸肩耸肩手指间断性屈伸手指间断性屈伸(挤牛奶样抓挤牛奶样抓握握)摆手摆手伸臂伸臂&扮鬼脸动作等扮鬼脸动作等伴肢体张力低伴肢体张力低小舞蹈病小舞蹈病Huntington舞蹈病舞蹈病,药物诱发舞蹈症药物诱发舞蹈症,如神如神经安定剂经安定剂(酚噻嗪类酚噻嗪类氟哌啶醇氟哌啶醇)2.舞蹈症舞蹈症(chorea)3.手足徐动症手足徐动症(athetosis)q肢体远端游走性肌张肢体远端游走性肌张力增高或减低动作力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动样蠕动qHuntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病肝性脑病手足徐动4.偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)q肢体近端粗大无规律投掷样运动肢体近端粗大无规律投掷样运动q对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变(梗塞梗塞出血出血)观察患者日常活动观察患者日常活动吃饭吃饭穿衣穿衣系钮扣系钮扣取物取物书写书写讲话讲话站立站立步态协调步态协调有无震颤有无震颤语言顿挫语言顿挫5.共济运动共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motor system)检查患者用示指触及检查者示指患者用示指触及检查者示指(距距0.5m)再触鼻尖再触鼻尖,两侧比较两侧比较小脑半球病变小脑半球病变-指鼻不准指鼻不准,接近接近目标时动作迟缓或目标时动作迟缓或意向性震颤意向性震颤;常超过目标常超过目标(过指过指)辨距不良辨距不良感觉性共济失调感觉性共济失调-睁眼指鼻无睁眼指鼻无困难困难,闭眼不准闭眼不准5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(1)指鼻试验指鼻试验(finger-to-nose test)T患者与检查者对面而坐患者与检查者对面而坐,上肢上肢前伸前伸,用示指从高处指向检查用示指从高处指向检查者伸出的示指者伸出的示指,睁眼睁眼闭眼闭眼&两两侧对比侧对比T正常人闭眼误差不超过正常人闭眼误差不超过2o5o,T一侧小脑病变一侧小脑病变,同侧上肢常向同侧上肢常向病侧偏斜病侧偏斜;前庭病变两上肢均前庭病变两上肢均向病侧偏斜向病侧偏斜5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(2)误指试验误指试验|仰卧位仰卧位,上举一侧下肢上举一侧下肢,用足跟用足跟触及对侧膝盖触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移沿胫骨前缘下移|小脑损害小脑损害:触膝时出现辨距不良触膝时出现辨距不良&意向性震颤意向性震颤,下移时摇晃不稳下移时摇晃不稳|感觉性共济失调闭眼时足跟难感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖寻到膝盖5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(3)跟跟-膝膝-胫试验胫试验(heel-knee-shin test)嘱患者前臂快速旋前嘱患者前臂快速旋前旋后旋后,或一手用手掌或一手用手掌手背连续交替手背连续交替拍打对侧手掌拍打对侧手掌,或用足趾反复或用足趾反复快速叩击地面快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨小脑性共济失调患者动作笨拙拙,节律慢而不协调节律慢而不协调,称快复称快复轮替运动不能轮替运动不能5.共济运动运动系统(motor system)检查(4)快复轮替试验快复轮替试验快复轮替运动不能患者用力屈肘患者用力屈肘,检查者握其腕检查者握其腕部使其伸直部使其伸直,后突然松手后突然松手正常人由于对抗肌的拮抗作正常人由于对抗肌的拮抗作用用,可立即制止前臂屈曲可立即制止前臂屈曲小脑病变患者缺少拮抗作用小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部屈曲的前臂可反击到自己胸部5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(5)反跳试验反跳试验v取仰卧位取仰卧位,双手交叉置于胸前双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起不用支撑试行坐起v正常人躯干屈曲并双腿下压正常人躯干屈曲并双腿下压v小脑病变患者双下肢向上抬离床面小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难起坐困难联合屈曲征联合屈曲征5.共济运动共济运动运动系统(motor system)检查(6)起坐试验起坐试验患者双足并拢站立患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目双手向前平伸闭目后索病变后索病变:出现感觉性共济出现感觉性共济失调失调,睁眼站立稳睁眼站立稳,闭眼时不闭眼时不稳稳-Romberg征征(+)小脑病变小脑病变:睁眼闭眼均不稳睁眼闭眼均不稳,闭闭眼明显眼明显,蚓部病变向前后倾倒蚓部病变向前后倾倒,小小脑半球病变向病侧倾倒脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motor system)检查(7)闭目难立闭目难立(Romberg)征征运动系统(motor system)检查6.姿势姿势&步态异常步态异常v从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等态、起步情况、步幅和速度等常见步态异常1，痉挛性偏瘫步态，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态剪刀步态偏瘫步态r2，慌张步态，慌张步态慌张步态3，小脑性共济失调步态，小脑性共济失调步态v小脑蚓部病变导致躯小脑蚓部病变导致躯干性共济失调干性共济失调v小脑半球病变导致步小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃态不稳或粗大的跳跃动作动作(舞蹈样步态舞蹈样步态)共济失调步态4.跨阈步态跨阈步态见于腓总神经麻痹见于腓总神经麻痹腓腓骨肌萎缩症骨肌萎缩症进行性脊进行性脊肌萎缩症肌萎缩症,胫骨前肌胫骨前肌&腓肠肌无力腓肠肌无力垂足垂足,行走时患肢抬行走时患肢抬高高,跨门槛样跨门槛样跨阈步态感觉系统(sensory system)检查感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强,易产生误差易产生误差患者闭目患者闭目,检查者耐心细致检查者耐心细致,患者充分配合患者充分配合:左右左右&近远端对比近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端自肢体远端查向近端必要时重复检查必要时重复检查避免暗示性提问避免暗示性提问感觉感觉-作用于各感受器的作用于各感受器的各种形式刺激各种形式刺激在人脑中反映在人脑中反映1.一般感觉一般感觉v浅感觉浅感觉(痛痛温温触觉触觉)来自皮肤来自皮肤粘膜粘膜v深感觉深感觉(运动觉运动觉位置觉位置觉&震动觉震动觉)来自肌肉来自肌肉肌腱肌腱骨膜骨膜&关节关节v皮质感觉皮质感觉(复合感觉：实体觉复合感觉：实体觉图形觉图形觉两点辨别觉两点辨别觉定位觉定位觉重量觉重量觉2.特殊感觉特殊感觉-视视听听嗅嗅味味痛觉检查痛觉检查:大头针轻刺皮肤大头针轻刺皮肤触觉触觉:棉签或软纸片轻触皮肤棉签或软纸片轻触皮肤温度觉温度觉:冷水冷水(010C)&热水热水(4050C)玻璃试管分别接触皮肤玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷辨别冷热觉热觉如痛如痛触觉无改变触觉无改变,一般可不必查温度觉一般可不必查温度觉如有感觉障碍如有感觉障碍,应记录部位应记录部位&范围范围感觉系统(sensory system)检查1.浅感觉浅感觉运动觉运动觉患者闭目患者闭目,检查者用手指轻检查者用手指轻夹住患者手指或足趾侧上夹住患者手指或足趾侧上下移动下移动5左右左右让患者辨别让患者辨别“向上向上”“向向下下”感觉不明显感觉不明显,可加大活动幅可加大活动幅度或测试较大关节度或测试较大关节感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉位置觉位置觉T患者闭目患者闭目,检查者将其肢检查者将其肢体摆成某一姿势体摆成某一姿势T请患者描述该姿势或用请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿对侧肢体模仿感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉振动觉振动觉将将C128Hz振动音叉柄置于骨振动音叉柄置于骨隆起处隆起处(手指手指桡尺骨茎突桡尺骨茎突鹰鹰嘴嘴锁骨锁骨足趾足趾内外踝内外踝胫骨胫骨膝膝髂前上棘髂前上棘肋骨肋骨)询问有无振动感询问有无振动感持续时间持续时间,两侧对比两侧对比感觉系统(sensory system)检查2.深感觉深感觉定位觉定位觉v患者闭目患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤用手指或棉签轻触病人皮肤v让其指出受触部位让其指出受触部位感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉两点辨别觉两点辨别觉v患者闭目患者闭目,用分开一定距离钝双脚规用分开一定距离钝双脚规接触皮肤接触皮肤v如感觉为两点如感觉为两点,再缩小间距再缩小间距,直至感觉直至感觉为一点为止为一点为止感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉图形觉图形觉v患者闭目患者闭目,用钝针在皮肤上画出用钝针在皮肤上画出简单图形简单图形(三角形三角形圆形圆形)或或1,2,3等数字等数字v让患者辨出让患者辨出,双侧对照双侧对照图形觉感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉实体觉实体觉v患者闭目患者闭目,令用单手触摸常用物品令用单手触摸常用物品(钥匙钥匙钮扣钮扣钢笔钢笔硬币硬币),说出物品说出物品形状形状名称。名称。钢笔实体觉感觉系统(sensory system)检查3.复合复合(皮质皮质)感觉感觉感觉障碍感觉障碍临床表现多样临床表现多样,病变部位不同病变部位不同临床表现各异临床表现各异反射检查比较客观反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响较少受到意识活动的影响检查时患者应保持安静和松驰状态检查时患者应保持安静和松驰状态检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对称称神经反射(reflex)检查反射(reflex)检查|反射中心反射中心C56(肌皮神经传导肌皮神经传导)肘部屈曲成直角肘部屈曲成直角|检查者左拇指检查者左拇指(坐位坐位)或左中指或左中指(卧位卧位)置于患者肘部肱二头肌腱置于患者肘部肱二头肌腱上上,右手叩击左指甲右手叩击左指甲屈肘屈肘1.深反射深反射(1)肱二头肌反射肱二头肌反射(biceps reflex)v刺激骨膜、肌腱经深部感受器完刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射成的反射反射中心反射中心C67,经桡神经传导经桡神经传导患者上臂外展患者上臂外展,肘部半屈肘部半屈,检查检查者托持其上臂者托持其上臂,用叩诊锤直接用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前前臂伸展臂伸展反射(reflex)检查1.深反射深反射(2)肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex)反射中心反射中心C56,经桡神经传导经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位患者前臂半屈半旋前位,检查检查时叩击桡骨下端时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩反射为肱桡肌收缩肘部屈肘部屈曲曲&前臂旋前前臂旋前反射(reflex)检查1.深反射深反射(3)桡反射桡反射反射(reflex)检查1.深反射深反射(4)膝反射膝反射(knee jerk)反射中心反射中心L24,经股神经传导经股神经传导患者取坐位患者取坐位,小腿完全松弛下小腿完全松弛下垂垂,与大腿成直角与大腿成直角卧位卧位:用左手托起双膝关节用左手托起双膝关节,使使小腿屈成小腿屈成120,右手用叩诊锤右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱叩击髌骨下股四头肌腱小腿小腿伸展伸展X反射中心反射中心S12,胫神经传导胫神经传导X(a.仰卧位仰卧位)屈膝约屈膝约90o,使足背使足背屈成直角屈成直角,叩击跟腱叩击跟腱足跖屈足跖屈X(b.俯卧位俯卧位)屈膝屈膝90o,检查者左检查者左手按足跖手按足跖,再叩击跟腱再叩击跟腱X(c.跪位跪位)跪于床边跪于床边,足悬于床足悬于床外外,叩击跟腱叩击跟腱a.仰卧位b.俯卧位反射(reflex)检查1.深反射深反射(5)踝反射踝反射(ankle reflex)c.跪位|腱反射高度亢进表现腱反射高度亢进表现髌阵挛髌阵挛(knee clonus)|患者仰卧患者仰卧,下肢伸直下肢伸直|检查者用拇示两指捏住髌骨检查者用拇示两指捏住髌骨上缘上缘,突然突然&持续向下方推动持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动髌骨连续节律性上下颤动反射(reflex)检查1.深反射深反射(6)阵挛阵挛踝阵挛踝阵挛(ankle clonus)检查者用左手托患者腘窝检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底并用手维持压于足底,跟腱节跟腱节律性收缩律性收缩足部交替性屈伸足部交替性屈伸动作动作反射(reflex)检查1.深反射深反射反射中心反射中心C7T1,正中神经传导正中神经传导腱反射亢进表现腱反射亢进表现,也见于腱反射也见于腱反射活跃正常人活跃正常人患者手指微屈患者手指微屈,检查者左手握患检查者左手握患者腕部者腕部,右手食指右手食指&中指夹住患中指夹住患者中指者中指,以拇指快速向下拨动中以拇指快速向下拨动中指甲指甲,拇指屈曲内收拇指屈曲内收其他各指其他各指屈曲为屈曲为(+)(7)Hoffmann征征反射(reflex)检查1.深反射深反射反射中心反射中心C7T1,经正中神经传导经正中神经传导患者手指微屈患者手指微屈,检查者左手握患者腕部检查者左手握患者腕部,用右手指用右手指快速向上弹快速向上弹,拨中间三个手指尖拨中间三个手指尖(+)反应同反应同Hoffmann征征1.深反射(8)Rossolimo征反射(reflex)检查v刺激皮肤刺激皮肤粘膜粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜等引起肌肉快速收缩反应v角膜角膜咽咽软腭反射软腭反射(见脑神经检查见脑神经检查)2.浅反射浅反射反射(reflex)检查反射中心反射中心T712,经肋间神经传导经肋间神经传导患者仰卧患者仰卧,双下肢略屈曲双下肢略屈曲,沿肋弓下沿肋弓下缘缘(T78)脐孔水平脐孔水平(T910)腹股沟腹股沟上上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤由外向内轻划腹壁皮肤,引起该侧腹肌收缩引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部脐孔向刺激部偏移分别为上偏移分别为上中中下腹壁反射下腹壁反射肥胖者肥胖者&经产妇可引不出经产妇可引不出(1)腹壁反射腹壁反射(abdominal reflexes)反射(reflex)检查2.浅反射浅反射反射中心反射中心L12,经生殖股神经传导经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩该侧提睾肌收缩,睾丸上提睾丸上提(2)提睾反射提睾反射(cremasteric reflex)反射(reflex)检查2.浅反射浅反射l反射中心反射中心S12,经胫神经传导经胫神经传导l用竹签轻划足底外侧用竹签轻划足底外侧,自足跟自足跟向前至小趾根部足掌时转向向前至小趾根部足掌时转向内侧内侧足趾跖屈足趾跖屈(3)跖反射跖反射(plantar reflex)反射(reflex)检查2.浅反射浅反射l反射中心反射中心S45,经肛尾神经传导经肛尾神经传导l用竹签轻划肛门周围皮肤用竹签轻划肛门周围皮肤l反射为肛门外括约肌收缩反射为肛门外括约肌收缩(4)肛门反射肛门反射(anal reflex)反射(reflex)检查2.浅反射浅反射v提示锥体束受损v检查方法同跖反射v拇趾背屈其他趾扇形展开为(+),也称跖反射伸性3.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征反射(reflex)检查Chaddock征征:由外踝下方向前划至足背外由外踝下方向前划至足背外侧侧Oppenheim征征:用拇指用拇指&示指沿胫骨前缘示指沿胫骨前缘自上向下用力滑自上向下用力滑Schaeffer征征:用手挤压跟腱用手挤压跟腱Gordon征征:用手挤压腓肠肌用手挤压腓肠肌Gonda征征:用力下压用力下压4,5趾数趾数min,突然放松突然放松Pussep征征:轻划足背外侧缘轻划足背外侧缘,拇趾背屈为拇趾背屈为(+)3.病理反射病理反射反射(reflex)检查(2)Babinski等位征等位征用手指触摸患者手掌时用手指触摸患者手掌时,强直性握住检查者手指强直性握住检查者手指新生儿新生儿:为正常反射为正常反射成人成人:对侧额叶运动前区病变对侧额叶运动前区病变3.病理反射病理反射(3)强握反射强握反射反射(reflex)检查脊髓横贯性病变脊髓横贯性病变:针刺病变平面以下皮肤针刺病变平面以下皮肤,引起单侧引起单侧或双侧髋或双侧髋膝膝踝部屈曲踝部屈曲(三短反射三短反射)&Babinski征征若双侧屈曲若双侧屈曲,伴腹肌收缩伴腹肌收缩膀胱及直肠排空膀胱及直肠排空,病变以下病变以下竖毛竖毛出汗出汗&皮肤发红等皮肤发红等-总体反射总体反射3.病理反射病理反射(4)脊髓自主反射脊髓自主反射反射(reflex)检查(1)屈颈试验屈颈试验:被动屈颈受限被动屈颈受限(颈强颈强)(2)克匿格克匿格(Kernig)征征:仰卧仰卧,髋髋膝关节屈曲成直角膝关节屈曲成直角,被动伸被动伸膝受限膝受限&疼痛疼痛,大、小腿夹角大、小腿夹角135o为为(+)颈强颈强-Kernig征分离征分离(见于后颅窝占位病变见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝)(3)布鲁津斯基布鲁津斯基(Brudzinski)试验试验:仰卧屈颈时仰卧屈颈时双侧髋双侧髋膝部屈曲膝部屈曲(颈部征颈部征)一侧下肢向腹部屈膝一侧下肢向腹部屈膝,对侧下肢亦屈曲对侧下肢亦屈曲(下肢征下肢征)屈颈试验&Brudzinski试验脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)试验脑膜刺激征自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽(苍白苍白潮红潮红发绀发绀红斑红斑色素沉着色素沉着脱失脱失)质地质地(光滑光滑变硬变硬增厚增厚变薄变薄脱屑脱屑干燥干燥潮湿潮湿)温度温度(发热发热发凉发凉)水肿水肿溃疡溃疡褥疮等褥疮等雷诺病(Raynauds disease)苍白青紫潮红红斑水肿干燥、脱屑1.一般观察出汗出汗全身或局部出汗过多全身或局部出汗过多过少过少&无汗等无汗等局部无汗毛发与指甲(hair nail)出汗(sweat)自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查1.一般观察一般观察毛发毛发&指甲指甲多毛多毛少毛少毛局部脱毛局部脱毛指指&趾甲变形松脆等趾甲变形松脆等注意：注意：胃肠功能胃肠功能如胃下垂如胃下垂腹胀腹胀便秘等便秘等排尿排尿排便障碍及性质排便障碍及性质(尿急尿急尿尿频频排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁自自动膀胱等动膀胱等)下腹部膀胱区膨胀程度等下腹部膀胱区膨胀程度等2.内脏内脏&括约肌功能括约肌功能肠麻痹尿潴留自主神经功能自主神经功能(autonomicfunction)检查检查竖毛试验竖毛试验:皮肤受寒冷或搔划刺激皮肤受寒冷或搔划刺激引起竖毛肌引起竖毛肌(由交感神经支配由交感神经支配)收缩收缩局部出现竖毛反应局部出现竖毛反应,逐渐向周围扩散逐渐向周围扩散,至脊髓横贯至脊髓横贯性损害平面停止性损害平面停止刺激后刺激后710s最明显最明显,后逐渐消失后逐渐消失3.自主神经反射自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查皮肤划纹试验皮肤划纹试验钝竹签在两侧胸腹壁划一条线钝竹签在两侧胸腹壁划一条线,数秒数秒钟后出现白线条钟后出现白线条,稍后变为红条纹稍后变为红条纹-正常正常划线后白线条持续较久划线后白线条持续较久-交感神经兴交感神经兴奋性增高奋性增高红条纹持续较久红条纹持续较久,且明显增宽或隆起且明显增宽或隆起-副交感神经兴奋性增高或交感神经副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹麻痹3.自主神经反射自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查3.自主神经反射自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查卧立位实验卧立位实验l由平卧起立后数由平卧起立后数1min脉搏脉搏l如由卧位到立位脉率增加如由卧位到立位脉率增加1012次次/分，提示交感神经分，提示交感神经兴奋性增高兴奋性增高l如由直立变为卧位脉率减少如由直立变为卧位脉率减少1012次次/min提示自主神经提示自主神经兴奋性增高兴奋性增高发汗试验发汗试验(碘淀粉法碘淀粉法)碘液涂满全身碘液涂满全身干后再涂淀粉干后再涂淀粉皮下注射毛果芸香碱皮下注射毛果芸香碱10mg汗液与淀粉、碘发生反应汗液与淀粉、碘发生反应出汗皮肤变蓝，无汗处不变出汗皮肤变蓝，无汗处不变指示交感神经功能障碍范围指示交感神经功能障碍范围交感神经支配交感神经支配头头颈颈上胸部上胸部:C8T1侧角侧角上肢上肢:T28躯干躯干:T512上肢来自上肢来自:T10L3出汗皮肤无汗处发汗实验(perspiring test)碘淀粉法3.自主神经反射自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查眼心反射眼心反射(见脑神经检查见脑神经检查)3.自主神经反射自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查Valsalva动作：动作：患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作1015s，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间期的比值。期的比值。正常：大于或等于正常：大于或等于1.4。如小于如小于1.4，提示压力感受器功能不灵敏或其反，提示压力感受器功能不灵敏或其反射弧的传入或传出纤维损害。射弧的传入或传出纤维损害。3.自主神经反射自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查第八章 脊柱与四肢检查运运用用视视、触触和和叩叩诊诊，了了解解弯弯曲曲度度、有有无无畸畸形形、活动范围、有无压痛及叩击痛。活动范围、有无压痛及叩击痛。病病变变表表现现为为疼疼痛痛、形形态态或或姿姿势势异异常常以以及及活活动动度受限等。度受限等。1 1，脊柱弯曲度，脊柱弯曲度 2 2，脊柱活动度，脊柱活动度 3 3，脊柱压痛与叩击痛，脊柱压痛与叩击痛 4 4，脊柱检查的几种特殊试验，脊柱检查的几种特殊试验第一节：脊柱检查第一节：脊柱检查检查方法：被检查者取直立检查方法：被检查者取直立位或坐位，位或坐位，侧面观察脊柱有侧面观察脊柱有无过度的前凸与后凸，后面无过度的前凸与后凸，后面观察脊柱有无侧弯，观察脊柱有无侧弯，观察脊观察脊柱有否侧凸时，用手指沿棘柱有否侧凸时，用手指沿棘突以适当的压力从上向下划突以适当的压力从上向下划压，皮肤上即出现一条红色压，皮肤上即出现一条红色充血线，借此可作出判断。充血线，借此可作出判断。一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度生理弯曲度生理弯曲度 “S S”状状的的四四个个生生理理弯弯曲曲，即即颈颈段段稍稍向向前前凸凸，胸胸段段稍稍向向后后凸凸，腰腰段段明明显显向向前前凸凸，骶骶段段明明显向后凸。显向后凸。脊柱无侧弯。脊柱无侧弯。一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度 病理性变形病理性变形 脊柱后凸：脊柱后凸：驼背，多发生于胸段。驼背，多发生于胸段。1 1）佝佝偻偻病病：小小儿儿，胸胸段段明明显显均均匀匀性性向向后后弯弯曲曲，卧卧位位时时弯曲可消失。弯曲可消失。2 2）脊脊柱柱结结核核：棘棘突突明明显显向向后后凸凸，成成角角畸畸形形，病病变变常常累累及下胸段及腰段。及下胸段及腰段。3 3）强强直直性性脊脊柱柱炎炎：成成年年人人。脊脊柱柱胸胸段段成成弧弧形形后后凸凸，常常有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。4 4）老老年年人人脊脊柱柱后后凸凸：退退行行性性变变，胸胸椎椎椎椎体体被被压压缩缩引引起起。胸椎明显后凸，胸段上半部。胸椎明显后凸，胸段上半部。5 5）其他）其他：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨软骨炎。软骨炎。一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度脊脊柱柱前前凸凸：多多发发生生于于腰腰椎椎。腹腹部部明明显显向向前突，臀部明显向后突。前突，臀部明显向后突。多多见见于于妊妊娠娠晚晚期期、大大量量腹腹水水、腹腹腔腔巨巨大大肿肿瘤瘤、髋髋关关节节结结核核及及先先天天性性髋髋关关节节后脱位等。后脱位等。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱侧凸：脊柱侧凸：胸段、腰段或胸、腰段联合发生。胸段、腰段或胸、腰段联合发生。1 1）姿姿势势性性侧侧凸凸：无无结结构构的的异异常常，平平卧卧或或向向前前弯弯腰腰时时可可使使侧凸消失。侧凸消失。儿儿童童发发育育期期坐坐、立立姿姿势势不不良良、下下肢肢长长短短不不齐齐和和肌肌力力不不平平衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。2 2）器质性侧凸：）器质性侧凸：改变体位不能使侧凸得到纠正。改变体位不能使侧凸得到纠正。颈段脊柱侧凸颈段脊柱侧凸：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。胸段脊柱侧凸胸段脊柱侧凸：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、肺纤维化、胸膜肥厚等。肺纤维化、胸膜肥厚等。腰段脊柱侧凸腰段脊柱侧凸：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。脊柱弯曲度脊柱弯曲度 1 1检查法检查法 颈颈段段活活动动；腰腰段段活活动度。动度。让让患患者者作作前前屈屈 后后伸伸 侧侧弯弯 旋旋转转等等动动作作以以观观察察患患者者脊脊柱柱活活动动情况及有无变形情况及有无变形 若若已已有有外外伤伤性性骨骨折折或或关关节节脱脱位位时时,应应避避免免脊柱活动脊柱活动 二、脊柱活动度二、脊柱活动度 2 2正常活动度正常活动度 前屈前屈 后伸后伸 左右侧弯左右侧弯 旋转度（一侧）旋转度（一侧）颈段颈段 353545 3545 3545 45 6045 45 608080 腰段腰段 757590 30 2090 30 2035 3035 30 二、脊柱活动度二、脊柱活动度 3 3活动受限活动受限 （1 1）软软组组织织损损伤伤：颈颈、腰腰肌肌肌肌纤纤维维织织炎炎，颈颈、腰肌韧带劳损等。腰肌韧带劳损等。（2 2）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。（3 3）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。（4 4）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。（5 5）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。二、脊柱活动度二、脊柱活动度 1 1脊柱压痛脊柱压痛 （1 1）检检查查法法：嘱嘱患患者者取取端端坐坐位位,身身体体稍稍向向前前倾倾,右右手手拇拇指指自自上上而而下下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。（2 2）临临床床意意义义：提提示示压压痛痛部部位位的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。三、脊柱压痛与叩击痛三、脊