诊断学常见症状课件

症状学SYMPTOMATOLOGY【呕血的学呕血的学习要求要求】一、掌握呕血的概念一、掌握呕血的概念 二、掌握呕血的常二、掌握呕血的常见病因病因 三、熟悉呕血的三、熟悉呕血的问诊要点要点【呕血的学呕血的学习要求要求】四四、熟熟悉悉呕呕血血与与咯咯血血的的鉴别诊断断 五、了解呕血的伴随症状五、了解呕血的伴随症状 概概念念：呕呕血血是是上上消消化化道道疾疾病病（指指屈屈氏氏韧带以以上上的的消消化化器器官官，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠、肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病）或或全全身身性性疾疾病病所所致致的的急急性性上上消消化化道道出出血血，血液血液经口腔呕出。口腔呕出。呕血的病因 1、食管源疾病，如：静脉曲食管源疾病，如：静脉曲张破裂出血；破裂出血；食管食管贲门粘膜撕裂（粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）合征）食道静脉曲张2、胃十二指肠疾病，如：消化性溃疡；急性胃粘膜病变；胃癌；Dieulafoy溃疡等胃溃疡急性胃粘膜病急性胃粘膜病变出血出血CANCERDieulafoyDieulafoy溃疡出血出血HEMORRHAGIC GASTRITIS3、肝胆胰腺疾病出血，通过胆道或胰管进入肠道，如：胆道癌、胰腺癌等4、消化道临近器官出血破入消化道5、全身性疾病血液疾病感染结缔组织其他呕血的常见病因 1、消化性消化性溃疡；2、食管胃底、食管胃底静脉曲静脉曲张破裂出血；破裂出血；3、急性胃粘膜病急性胃粘膜病变；4、胃癌、胃癌呕血的问诊要点 1、确定是否呕血，与咯血、鼻咽部出血鉴别2、呕血的诱因，不洁饮食史、大量饮酒史、毒物及药物接触史 3、呕血的颜色，鲜红色说明未与胃酸作用或作用时间短，咖啡色系与胃酸作用的结果4、呕血量 5、伴随症状。症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。常常见症状症状-发热正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。发热FEVER发热临床分类：感染性发热非感染性发热感染性感染性发热引起发热的最常见原因，各种病原体如细菌、病毒、支原体等均可引起常常见症状症状-发热无菌性组织损伤或坏死：大手术、严重创伤和外伤、内出血、各种恶性肿瘤等。抗原-抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病、血清病，体温37.538之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少体温调节中枢功能异常自主神经功能紊乱，低热为主。常常见症状症状-发热临床表现：发热的分度：低热37.338中等度热38.139高热39.141超高热41以上发热的特点：T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。高热期：皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。T下降期：出汗多、皮肤潮湿。常常见症状症状-发热热型及临床意义：测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。不同的病因所致的热型不同，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。常常见症状症状-发热稽留热（continuedfever），体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎高热期。常常见症状症状-发热弛张热（remittentfever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围不超过2。常见于败血症、重症肺结核及风湿热等。常常见症状症状-发热间歇热（intermittentfever），体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。常常见症状症状-发热波状热（undulantfever），体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。回归热（recurrentfever），体温骤升大39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。不规则热（irregularfever），发热的体温曲线无一定的规律。常常见症状症状-发热问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等常常见症状症状-发热发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病；发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。发热伴有肝脾肿大、淋巴结肿大、皮肤粘膜出血急性白血病。发热伴有昏迷见于中枢神经系统感染、脑出血、巴比妥类中毒。治疗发热的非处方药（治疗发热的非处方药（OTCOTC）对对乙乙酰酰胺胺基基酚酚解解热热作作用用强强，镇镇痛痛作作用用较较弱弱，作作用用缓缓和和而而持持久久，对对胃胃肠肠道道刺刺激激小小，较较为为安安全全有有效效。可可作作为为退退热热药药的的首首选，尤其适宜老年人和儿童服用。选，尤其适宜老年人和儿童服用。成人一次成人一次0.30.30.60.6g g，一日剂量不宜超过，一日剂量不宜超过2 2g g。阿司匹林阿司匹林解热镇痛作用较强。解热镇痛作用较强。布布洛洛芬芬具具有有解解热热镇镇痛痛抗抗炎炎作作用用。其其镇镇痛痛作作用用较较强强，比比阿阿司司匹林强匹林强16163232倍。倍。贝贝诺诺酯酯为为对对乙乙酰酰胺胺基基酚酚与与阿阿司司匹匹林林的的酯酯化化物物。对对胃胃肠肠道道的的刺刺激激小小于于阿阿司司匹匹林林。疗疗效效与与阿阿司司匹匹林林相相似似，作作用用时时间间较较阿阿司司匹林及对乙酰氨基酚长。匹林及对乙酰氨基酚长。用药注意事项用药注意事项使用解热镇痛药可能掩盖病情使用解热镇痛药可能掩盖病情解热镇痛药用于解热一般不超过解热镇痛药用于解热一般不超过3 3日日不宜同时使用两种以上的解热镇痛药不宜同时使用两种以上的解热镇痛药应应严严格格掌掌握握用用量量，避避免免滥滥用用老老年年人人应应适适当当减减量量，并并注注意意两两次次用用药药间间隔隔一一定定时时间间（4 46 6小小时时），同同时时在在解解热热时时，须须多多次次饮饮水水和和及及时时补补充电解质。充电解质。多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用多数解热镇痛药（肠溶剂除外）宜在餐后服用 使使用用解解热热镇镇痛痛药药时时，不不宜宜饮饮酒酒或或饮饮用用含含酒酒精精的的饮料饮料避开禁用避开禁用（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林（孕妇在整个妊娠期应禁用阿司匹林 ）咯血临床症状咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要仔细鉴别。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别体征及其他检查方法进行鉴别【病因与发生机制】咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。肺部疾病支气管疾病心血管疾病其他1 1、支气管疾病支气管疾病 其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。常见有支气管支气管扩张症、支气管肺癌、支症、支气管肺癌、支气管内膜气管内膜结核和慢性支气管炎核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。2 2、肺部疾病肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。3、心血管疾病 其发生机制多因肺瘀血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠暗红色血痰。4、其他 血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等某些急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等风湿性疾病：如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等气管、支气管子宫内膜异位症等【临床表现】1、年龄2、咯血量3、颜色和性状1.年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20以上年)者应高度注意支气管肺癌的可能性c儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。2.咯血量每日咯血量在100ml以内为小量100500ml为中等量500ml以上或一次咯血l00500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。3.颜色和性状颜色为鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病铁诱色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血砖红色胶冻样痰：典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄浆液性粉红色泡沫痰：左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺梗死【伴随症状】1、咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。3、咯血伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。4、咯血伴脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张症则仅表现为反复咯血而无脓痰。5、咯血伴皮肤粘膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6、咯血伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。7、咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。【问诊要点要点】1、确定是否咯血2、发病年龄及咯血性状3、伴随症状4、个人史检查检查3.支气管镜检查 2.X线检查1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。治治 疗 咯血急诊治疗的目的是：制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。一般疗法一般疗法1、镇静、休息和对症治疗。2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。大咯血的大咯血的紧急急处理理 1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素止血止血药物物1 1、垂体后叶素、垂体后叶素 含缩宫素和加压素两种不同的激素加压素可收缩小血管平滑肌，并有抗利尿作用，剂量加大时也有升血压作用，能使肺血管收缩和肺循环血压降低，肺血管破裂处得以血栓形成。用于大量肺咯血、呕血及尿崩症。也可用于产后出血、产后复旧不全，能促进宫缩、引产。禁忌症：(1)对本药过敏(2)妊娠高血压综合症(3)高血压(4)冠状动脉疾病。(5)心力衰竭(6)肺源性心脏病。(7)有骨盆过窄、胎位不正、产道阻碍及剖宫产史者禁用本药引产。2、白眉蛇毒凝血酶本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。有血栓病史者禁用。卡络磺钠本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。【适应症】用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。【不良反应】个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛，未见严重不良反应。疼痛各种损伤性刺激（如化学、机械、温度、生物等因素）作用于痛觉感受器，有感觉神经传入中枢而引起的痛苦感受。概述疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛致痛物致痛物质：引起疼痛的刺激物：引起疼痛的刺激物包括包括:乙酰胆碱、乙酰胆碱、5-5-羟色羟色胺、组织胺、缓激肽及其同类的多胺、组织胺、缓激肽及其同类的多肽类、钾离子、氢离子、酸性产物肽类、钾离子、氢离子、酸性产物等等胸痛胸痛的病因胸痛的病因：1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛痛2.心心脏与大血管疾病与大血管疾病3.呼吸系呼吸系统疾病疾病4.纵隔疾病隔疾病5.其他其他:如痛如痛风、食、食管炎、食管癌、食管裂管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等、脾梗塞等发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。胸痛的胸痛的临床表床表现:1.发病年病年龄:青壮年胸青壮年胸痛多见于结核性胸痛多见于结核性胸膜炎、膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等；自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等；中老年人胸痛则应考虑心绞痛、中老年人胸痛则应考虑心绞痛、心肌梗死和肺癌等。心肌梗死和肺癌等。2.胸痛部位胸痛部位:胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位。胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位。皮皮肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛等表现；肤炎症性病变，局部常有红、肿、热、痛等表现；食食管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；管及纵隔疾病所致疼痛多在胸骨后；肋肋间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经的走行分布；间神经痛或带状疱疹所致胸痛多沿肋间神经的走行分布；心心绞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，范围绞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧放射，有的约手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂内侧放射，有的放射至小指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、放射至小指和无名指，有时也可放射到咽部、牙龈、面颊、下颌等处，常误认为牙痛；若为下壁心肌梗死，还可向上下颌等处，常误认为牙痛；若为下壁心肌梗死，还可向上腹部放射。腹部放射。3.胸痛性胸痛性质及持及持续时间:胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；胸膜病变所致者多为刺痛、钝痛或隐痛；心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过心绞痛呈压榨性伴有窒息感，一般不超过1515分钟；分钟；若持续时间超过若持续时间超过3030分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或分钟，疼痛剧烈伴有恐惧感或濒死感，休息或含服硝酸甘油后不能缓解者，应濒死感，休息或含服硝酸甘油后不能缓解者，应考虑急性心肌梗死；考虑急性心肌梗死；夹层主动脉瘤多为突然发生的胸背部难以忍受的夹层主动脉瘤多为突然发生的胸背部难以忍受的撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；肺梗死为突然发作的剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸肺梗死为突然发作的剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难、紫绀和咯血；困难、紫绀和咯血；带状疱疹呈刀割样或烧灼样疼痛；肋间神经痛为带状疱疹呈刀割样或烧灼样疼痛；肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；阵发性灼痛或刺痛；食管炎多为烧灼痛。食管炎多为烧灼痛。4.影响胸痛因素影响胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼吸或咳嗽时加重；胸壁病变在胸廓运动时加重；心绞痛于运动或情绪激动时加重，休息、含服硝酸甘油后多能迅速缓解；心肌梗死于运动或情绪激动时发生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能缓解。伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。腹痛(ABODOMINAL PAIN)多有腹部各脏器疾病引起，但腹腔外及全身性疾病也可引起。腹痛的性质及程度，既受病变性质和刺激程度的影响，也受神经和心理因素的影响。腹痛急性腹痛慢性腹痛急性腹痛1.腹腔器官急性炎症 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎 、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等。急性腹痛3.脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊娠等急性腹痛4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤急性腹痛6.腹壁疾病 腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁带状疱疹急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 尿毒症 铅中毒等。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛2.消化道运动功能障碍：功能性消化不良、肠易激综合征等3.消化性溃疡。4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。腹痛发生可分为三种基本机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛发病机制内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点 疼痛部位不确切，位于中线附近 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛 常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制躯体性腹痛 是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确 痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重内脏性痛与躯体性痛的转化 阑尾炎早期疼痛在脐周（内脏性痛），当炎症波及壁层腹膜时疼痛可转移至右下腹麦氏点（躯体性痛）。发病机制牵涉痛(referred pain)是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.发病机制牵涉痛（referred pain）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如：胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛；心绞痛牵涉至左上肢内侧临床表现1.腹痛部位 region2.腹痛性质和程度 quality&severity3.影响腹痛的因素 provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系 temporalcharacteristics临床表现1.腹痛部位 region中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂临床表现腹痛部位 region 弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等临床表现2腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为消化道溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现2腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。临床表现2腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床表现3影响腹痛的因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。临床表现4发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；临床表现4发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。临床表现4发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。常见腹痛疾病腹痛部位腹痛部位腹痛部位腹痛部位 腹痛性质和程腹痛性质和程腹痛性质和程腹痛性质和程度度度度 诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素 发作时间与体位发作时间与体位发作时间与体位发作时间与体位的关系的关系的关系的关系 急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎急性胃肠炎上腹部上腹部上腹部上腹部脐周部脐周部脐周部脐周部持续性急痛伴持续性急痛伴持续性急痛伴持续性急痛伴阵发性加剧。阵发性加剧。阵发性加剧。阵发性加剧。可有不洁可有不洁可有不洁可有不洁饮食史饮食史饮食史饮食史胃、十二指肠胃、十二指肠胃、十二指肠胃、十二指肠溃汤溃汤溃汤溃汤中上腹部中上腹部中上腹部中上腹部持续性隐痛持续性隐痛持续性隐痛持续性隐痛空腹时发作，进空腹时发作，进空腹时发作，进空腹时发作，进食或服制酸剂缓食或服制酸剂缓食或服制酸剂缓食或服制酸剂缓解解解解急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎中腹中腹中腹中腹隐痛伴阵发性隐痛伴阵发性隐痛伴阵发性隐痛伴阵发性加剧加剧加剧加剧数小时后转右下数小时后转右下数小时后转右下数小时后转右下腹痛腹痛腹痛腹痛胆囊炎、胆结胆囊炎、胆结胆囊炎、胆结胆囊炎、胆结石石石石右上腹部、右上腹部、右上腹部、右上腹部、隐痛，并向右隐痛，并向右隐痛，并向右隐痛，并向右肩部放射肩部放射肩部放射肩部放射进食脂肪进食脂肪进食脂肪进食脂肪餐后加剧，餐后加剧，餐后加剧，餐后加剧，急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎中上腹。中上腹。中上腹。中上腹。持续性剧痛持续性剧痛持续性剧痛持续性剧痛饱餐后突饱餐后突饱餐后突饱餐后突然发作然发作然发作然发作伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。伴随症状4.腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。伴随症状6.腹腔外疾病：心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）伴随症状7.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿。问诊要点1.腹痛的起病情况2.腹痛的性质和严重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的时间5.腹痛的伴随症状小结腹痛的分类腹痛的发病机制腹痛的临床表现思考题腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？呼吸困难dyspnea常见症状-呼吸困难患者主观感到空气不足，客观上表现呼吸费力,并有呼吸频率、节律及深度的改变。健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。常见症状-呼吸困难病因：呼吸系统疾病：呼吸道梗阻：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、喉头水肿、气管内异物、肿瘤等肺部疾病：肺实质病变、肺不张、肺淤血等胸壁、胸廓和胸腔疾病：胸廓外伤、气胸、大量胸腔积液等神经肌肉疾病：重症肌无力膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水循环系统疾病：左心或右心衰竭等其他：中毒、血液病、神经精神性疾病常见症状-呼吸困难肺源性呼吸困难：由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难常见症状-呼吸困难吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。常见疾病：气管、主支气管梗阻或狭窄常见症状-呼吸困难呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染、细小支气管痉挛常见症状-呼吸困难混合性呼吸困难：原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍常见症状-呼吸困难心源性呼吸困难：左心或右心衰竭引起。左心衰竭呼吸困难：机制：肺淤血，肺泡弹性降低，肺顺应性下降引起。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘常见症状-呼吸困难劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。常见症状-呼吸困难夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。机制：迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低小支气管收缩，肺泡通气减少肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后1030min症状消失，伴有喘鸣。常见症状-呼吸困难急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。心源性哮喘（cardiacasthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。常见症状-呼吸困难右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎常见症状-呼吸困难中毒性呼吸困难：（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。常见症状-呼吸困难（3）神经精神性呼吸困难，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。（4）精神或心理因素引起，如癔症。特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。（5）血源性呼吸困难贫血呼吸浅心率快常见症状-呼吸困难伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病发绀（CYANOSIS)发绀：HbO2 呈呈鲜红色，去氧后呈紫色，去氧后呈紫蓝色。色。发绀是血液中是血液中还原血原血红蛋白增多，使皮肤、粘蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色，称膜呈青紫色，称为发绀，亦称紫，亦称紫绀。发生机制1、缺氧导致血中还原血红蛋白增多，超过50g/L。发绀长提示缺氧，但缺氧不一定发紫绀。2、异常血红蛋白衍生物增多，入高铁血红蛋白、硫化血红蛋白。1、血液中还原血红蛋白增多（1）中心性发绀（2）周围性发绀（3）混合性发绀2、血液中异常血红蛋白增多（1）高铁血红蛋白血症（2）硫化血红蛋白血症伴随症状1、发绀伴呼吸困难2、发绀伴杵壮指3、发绀伴有意识障碍及衰竭水肿人体组织积聚过多液体使组织肿胀。水肿是等渗液体的积聚，一般不伴有细胞水肿。当细胞外间隙积液在5L以上时，可见显性水肿（皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、指压凹陷），之前常有隐性水肿（少尿、体重增加24Kg）。水肿既是症状又是体征。常见症状-水肿发生机制：钠、水潴留毛细血管滤过压升高毛细血管通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴回流受阻水肿水肿分类部位：全身性和局部性病因：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、炎性水肿等。特点：凹陷性水肿、非凹陷性水肿常见症状-水肿心源性水肿(cardiacedema)：主要是右心衰竭的表现。特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失，水肿为对称性、凹陷性。常伴有颈静脉怒张、肝大，严重时出现胸腔和腹腔积液等右心衰竭的其他表现。常见症状-水肿肾源性水肿（renaledema）原因：肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：球-管失衡特点：组织疏松部位，眼睑及颜面尿改变、高血压、肾功能损害常见疾病：肾炎和肾病综合征常见症状-水肿肝源性水肿（hepaticedema）：原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现常见疾病：肝硬化常见症状-水肿营养不良性水肿（nutritionaledema）慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，伴有消瘦，体重减轻等。粘液性水肿（myxedema）非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。其他类型水肿：药物性水肿（糖皮质激素、胰岛素，甘草制剂等）、血管神经性水肿、特发性水肿等。局限性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。伴随症状水肿伴有肝大、颈静脉怒张：右心衰竭及心包积液等。水肿伴有肝病面容、蜘蛛痣、黄疸：肝硬化。水肿伴有血尿、蛋白尿：见于急、慢性肾炎。常见症状-水肿问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状【呕血的学呕血的学习要求要求】一、掌握呕血的概念一、掌握呕血的概念 二、掌握呕血的常二、掌握呕血的常见病因病因 三、熟悉呕血的三、熟悉呕血的问诊要点要点【呕血的学呕血的学习要求要求】四四、熟熟悉悉呕呕血血与与咯咯血血的的鉴别诊断断 五、了解呕血的伴随症状五、了解呕血的伴随症状 概概念念：呕呕血血是是上上消消化化道道疾疾病病（指指屈屈氏氏韧带以以上上的的消消化化器器官官，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠、肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病）或或全全身身性性疾疾病病所所致致的的急急性性上上消消化化道道出出血血，血液血液经口腔呕出。口腔呕出。呕血的病因 1、食管源疾病，如：静脉曲食管源疾病，如：静脉曲张破裂出血；破裂出血；食管食管贲门粘膜撕裂（粘膜撕裂（Mallory-WeissMallory-Weiss综合征）合征）食道静脉曲张2、胃十二指肠疾病，如：消化性溃疡；急性胃粘膜病变；胃癌；Dieulafoy溃疡等胃溃疡急性胃粘膜病急性胃粘膜病变出血出血CANCERDieulafoyDieulafoy溃疡出血出血HEMORRHAGIC GASTRITIS3、肝胆疾病4、胰腺疾病5、血液病6、急性传染病7、其他临床表现1 1、呕血与黑便；、呕血与黑便；2 2、失血表现；、失血表现；3 3、发热；、发热；4 4、血液学改变；、血液学改变；5 5、氮质血症、氮质血症伴随症状呕血伴上腹痛：见于消化性溃疡、胃癌等；呕血伴肝、脾肿大：见于肝硬化、肝癌等；呕血伴有黄疸：见于胆道疾病、钩段螺旋体病。呕血的问诊要点呕血的问诊要点 1、确定是否呕血，与咯血、鼻咽部出血鉴别2、呕血的诱因，不洁饮食史、大量饮酒史、毒物及药物接触史 3、呕血的颜色，鲜红色说明未与胃酸作用或作用时间短，咖啡色系与胃酸作用的结果4、呕血量 5、伴随症状。谢谢谢谢